专业精神/Wisheart, Dhasmana 和 Roylance 的案例

背景

在 1980 年代中期到 1990 年代，英格兰布里斯托尔发生了一起令人震惊的婴儿死亡事件，原因是他们在布里斯托尔皇家医院 (BRI) 做了心脏手术。Dhasmana 医生和 Wisheart 医生是为患有“蓝色婴儿”的儿童进行“转换”手术的心脏外科医生，这些儿童出生时有两条主要的心脏动脉移位。尽管他们的死亡率大约为 3 比 2，而全国平均死亡率为 10 比 1，但他们的老板 Roylance 医生，即联合布里斯托尔医疗保健国民保健服务 (NHS) 信托基金的首席执行官，却允许他们继续手术。直到 Stephen Bolsin 医生 于 1988 年以麻醉师的身份来到 BRI，工作人员才开始担心外科医生或 Roylance，担心他们会因为批评有影响力的医生而被解雇或受到其他惩罚。Bolsin 从 1993 年 10 月开始记录死亡率，以证实他的说法，即 Dhasmana 和 Wisheart 不应该担任儿科心脏外科医生，从而引起了人们对 BRI 的关注，但由于 NHS 体系内的系统性缺陷，未能带来任何有意义的改变。最终，在 Dhasmana 在 BRI 暂停进行转换手术期间，推荐了一位患者进行转换手术，因此引发了一系列调查，最终导致了英国总医师委员会 (GMC) 听证会。Wisheart 和 Dhasmana 被发现犯有职业行为不端。

举报者

Bolsin 加入 BRI 担任顾问麻醉师后，很快就注意到外科医生完成手术的时间远远超过附近医院的同事。“当你对心脏进行手术时，”Bolsin 在一次采访中解释道，“你切断了心脏的血供，心脏就会开始死亡。显然，当心脏没有血供时，手术时间越长，手术后心脏恢复工作能力的可能性就越小。所以时间至关重要。” 在 Bolsin 上班的第一天，他帮助 Wisheart 医生为两名患者进行了儿科心脏手术，这在布朗普顿医院只需要一个上午的时间，但 Bolsin 直到晚上 9 点以后才回家。当晚晚些时候，Bolsin 回去看望这两名儿童，发现他们手术后情况都很糟糕。

1990 年 8 月，Bolsin 就他对 BRI 死亡率的担忧写信给 Roylance 医生。作为回应，他收到了 Roylance 的一通轻蔑的电话，并因将他的投诉告知心脏科之外的人而受到 Wisheart 的斥责。 然后，在 1993 年 10 月，Bolsin 开始跟踪医院儿童死亡人数，发现 BRI 的死亡率是全国平均死亡率的两倍。当他将非正式的审计提交给布里斯托尔大学心脏外科教授 Gianni Angelini 时，Angelini 质问了 Wisheart 和 Roylance。当转换手术和高死亡率继续下去时，高级医务人员 Peter Doyle 医生要求医院信托基金对心脏外科进行审查。在人们的担忧不断蔓延，BRI 的心脏科被戏称为“死亡田野”之后，该医院的心脏手术暂时停止。

临界点

18 个月大的 Joshua Loveday 的死亡最终引起了人们对 BRI 状况的关注。1995 年 1 月，举行了一次紧急会议，讨论 Loveday 严重的心脏病，需要进行动脉转换手术。尽管 Dhasmana 的这些手术的存活率低于全国平均水平，但他还是被指定为外科医生。Bolsin 试图阻止手术，因为他知道这孩子很可能会死。他牵涉到了卫生部，卫生部派官员与 Roylance 联系，Roylance 却无视了这一要求，允许 Wisheart 和 Dhasmana 进行手术。

在手术前一天晚上，Loveday 夫妇见到了 Dhasmana，Dhasmana 直接从会议赶来，在会上决定对 Joshua 进行手术，但没有提到这次激烈的会议。Joshua 的父亲 Bert Loveday 问 Dhasmana：“你能做吗？”Dhasmana 回答说这手术并不简单，但他已经做了很多，知道自己在做什么。Joshua 的母亲 Mandy Evans 表示，她有一种不好的预感，感觉无法把儿子送进手术室。据 Evans 说，一位医院工作人员脸上露出害怕的表情，但没有人说话。 Joshua 的父母从未被告知过 BRI 的糟糕记录，他在手术台上死亡，引发了全国范围内的轰动。

被 Joshua 的死所困扰，Bert Loveday 越来越抑郁。尽管他以前从未惹过法律麻烦，但他参与了一起持械抢劫，被判处三年监禁，期间他自杀了。他是四位“布里斯托尔父母”中自杀的一位。

公开调查

1996 年，那些在布里斯托尔接受心脏手术的孩子的父母组织起来，呼吁进行公开调查。调查直到 1998 年才正式开始，直到 2001 年才公布。报告强调了团队合作不力以及“权力过于集中在少数人手中”。报告还指出，医院的物理布局效率低下且存在危险，外科医生就在现场，但儿科心脏病专家却在几百米外的儿童医院。此外，手术室和重症监护室位于不同的楼层，在可能出现时间敏感情况时，需要乘坐繁忙的电梯进行运输。报告最后得出结论：“在很大程度上，布里斯托尔的缺陷和失败存在于医院内部，存在于它的组织和文化中，也存在于当时的更广泛的 NHS 体系中。尽管如此，也有一些人本可以并且应该采取不同的行动。”

GMC 听证会和结果

1995 年 4 月

英国皇家医院（BRI）的转换手术死亡率为 66%，而全国平均水平仅为 10%。 这些信息被卫生官员压制，他们担心法律诉讼，只有一名外科医生被送去重新培训。 英国皇家医院停止使用这种技术。

1997 年 3 月

卫生大臣史蒂芬·多雷尔宣布对 BRI 的心脏手术进行调查。 一项独立审查发现，威斯哈特的心脏开放手术患者的死亡风险是其同行的四倍。

1997 年 4 月

罗伊兰斯、威斯哈特和达斯马纳被传唤向 GMC 调查提供证据，涉及 1988 年至 1995 年间对婴儿的 53 次手术。 这些患者中有 29 人死亡，4 人留下了严重且终生的脑损伤。

1998 年 5 月至 6 月

罗伊兰斯、威斯哈特和达斯马纳被发现犯有严重的职业不当行为。 威斯哈特和罗伊兰斯此时已退休，没有受到严重的职业影响。 威斯哈特和罗伊兰斯被从医师注册处除名。 达斯马纳被禁止对儿童进行手术三年，并失去了在布里斯托尔皇家医院的工作。 卫生大臣弗兰克·多布森宣布对 RBI 的儿科心脏手术进行公开调查。

1998 年 10 月

NHS 向死者的父母提供 20,000 英镑的赔偿，但父母拒绝了这笔钱，并表示这“侮辱人”。

2001 年 6 月

对达斯马纳对儿童进行手术的禁令得到更新； 但是，他现在可以在直接监督下对成人进行手术。

总体结果

此案例表明，在医疗领域需要改变，重点关注职业自律、临床能力和医疗保健质量。 在 GMC 调查后的全科医生世界大会上，人们从被动接受者转变为所有决策中的积极伙伴。 此外，GMC 调查引发了向患者提供关于医生和整个医院绩效数据的运动。 未来仍然是重点的领域包括对清晰的临床试验的需求、培训医生进行高级手术、改善医生向患者解释风险的方式，以及医生在同行遇到困难时尽早采取行动的需求。

职业道德

威斯哈特、达斯马纳和罗伊兰斯为了自私地证明他们与邻近医院的外科医生一样合格，而忽视了他们为患者提供适当标准护理的职业责任。

虽然博尔辛最终牺牲了他在英国的职业生涯以阻止儿童不必要地死亡，但一名真正的专业人士本应该在案件开始引起家长要求公开调查的关注之前就停止威斯哈特和达斯马纳的行为。 同样，丹·阿普莱盖特，康维尔（麦克唐纳·道格拉斯的子公司）的产品工程总监，有机会警告公众，如果不对DC-10飞机的门闩锁定机制进行妥善修复，可能会产生灾难性的后果。 相反，他选择只向他的上级报告他对设计问题的担忧，他认为这些问题会导致灾难性的故障，但这些担忧没有产生任何改变，因为高层管理人员认为进行更改会大幅提高成本。 1974 年 3 月 3 日，一架 DC-10 飞机的货舱门突然打开，导致当时“商业航空史上最严重的一次坠毁事故”，没有幸存者。 研究人员认为，如果他的备忘录传到了媒体手中，它将使所有 DC-10 飞机停飞，直到它们被安全制造，从而完全避免坠毁和死亡。

达斯马纳在回顾手术时说：“不幸的是，当时没有明确的指南。 每个外科医生都在尽力做到最好的实践。” 虽然在首次引入手术时，所有医院的死亡率都在上升，但除了 BRI 之外，所有医院的死亡率都在下降。 达斯马纳的这段话与沙利度胺悲剧发生后发布的正式非道歉声明惊人地相似。 2012 年，格林泰尔首席执行官哈拉尔德·斯塔克首次向受害者家属道歉，他为沙利度胺沙利度胺的受害者揭幕了一座纪念雕像。 尽管他道歉了，但他拒绝承认其公司制造的药物的任何法律责任，声称沙利度胺是根据当时的标准进行测试的，没有人意识到药物可以穿过胎盘屏障。 在这两种情况下，责任人声称他们已经按照当时的标准做了一切，从未真正为随之而来的痛苦道歉。

由伊恩·肯尼迪教授领导的一份关于 BRI 心脏手术的报告将责任归咎于医院外科医生的“俱乐部文化”，或权力失衡，少数人的手中掌握着太多权力。 易受伤害的儿童在 BRI 或整个 NHS 中都不是优先考虑的。 该报告还指责威斯哈特医生采用乐观而非现实的态度来为糟糕的手术结果辩护。