专业/霍尼韦尔巴吞鲁日制冷剂工厂的有毒气体泄漏

背景

霍尼韦尔工业是一家大型跨国企业集团。他们服务于许多不同的市场，如航空航天和国防;然而，巴吞鲁日工厂生产的是特种材料：特别是含氟碳的制冷剂和氯化钙。他们现场使用的主要原料是氯气和氟化氢。该工厂还设有一个用于气体运输容器的回收和再利用中心。

三起事故

7 月 20 日氯气泄漏

7 月 20 日，14,400 磅氯气从工厂泄漏到周围环境中。液氯是该工厂生产的制冷剂的主要成分。它正在通过冷却系统泵送时，壳管式冷却器泄漏，导致氯气逸出到中央冷却系统中。从发出警报到手动关闭气体泄漏花了 3.5 个小时。尽管维护符合公司标准，并且未发现任何故障（通过视觉检查和磁通泄漏分别进行每年和每两年检查），但外部检查人员发现这些方法达不到标准，需要更好的检查方法，因为在事件发生后发现了三个孔。氯气扩散，导致 7 人住院;不过，其中许多症状相当轻微。

7 月 29 日五氯化锑泄漏

尽管大部分工厂因维修而关闭，但回收和再利用设施仍在运营。一个据称是废弃的“r-22”制冷剂容器没有正常排放，一名工人决定亲自处理。他松开一个阀门以帮助气瓶排放;然而，它实际上是一个装满五氯化锑的罐子：一种剧毒的有机化学反应催化剂。该工人被吞噬，后来去世了。

8 月 13 日氟化氢泄漏

在最初事件发生三周后，工厂几乎恢复了正常。需要从机器中排放剩余的液体，特别是氟化氢 (HF) 蒸发器。自动排放系统处于离线状态;因此，使用文丘里管进行手动排放。一名工人看到管子没有有效排放，于是他们增加了泵压以增加排放量。但是，这导致文丘里管从保持装置中抬起，并向附近的工作人员喷洒 HF 气体。两名工人受伤。

后果与调查

CSB 调查

2005 年 8 月 10 日，美国化学安全与危害调查委员会 (CSB) 发布了对其调查三起事件的最终报告。该报告称，由于 7 月 20 日的事件足够严重，导致员工受伤并发布了躲避指令，因此 CSB 发起了调查，以确定根本原因和促成原因，并提出建议以帮助防止类似事件的发生。7 月 29 日的事件发生在调查的早期阶段，由于第二次事件导致人员死亡，因此 CSB 扩大了调查范围。尽管 8 月 13 日事件的后果没有那么严重，但 CSB 认为 - 由于三起事件在不到 4 周的时间内发生 - 将对所有三起事件进行调查，以确定它们之间是否存在关联。

人员伤亡

在 7 月 20 日的氯气泄漏事件中，七名工厂工人在疏散过程中受伤。在 7 月 29 日的五氯化锑污染暴露事件中，导致泄漏的拔塞工人于第二天去世。8 月 13 日的 HF 泄漏导致一名员工受伤，并使一名操作员暴露。

对邻近社区的危害

在调查 7 月 20 日的事件时，CSB 采访了应急响应人员，他们报告在 Plank 和 Prescott 路附近，距离超过 1.5 英里的地方有强烈的氯气气味。一些市民还在霍尼韦尔工厂北部的 110 号州际公路上闻到了浓烈的氯气气味。十名公众成员在当地急诊室寻求治疗 - 三人最初寻求治疗，七人在当天寻求治疗。他们抱怨头痛和喉咙痛，并接受了治疗或观察，然后从急诊室被释放。

在 7 月 29 日的事件中，CSB 采访的霍尼韦尔员工表示，他们立即识别出五氯化锑的气味。云层充满了气瓶架周围的区域，并且可以在场外看到。位于工厂东南方向的邻居注意到一股浓烈的气味。在看到云层后不久，工厂人员启动了附近的喷水塔，以将其击倒。工厂员工被疏散，工厂应急响应小组身着合适的个人防护装备 (PPE) 进入该区域，以堵住气瓶。

8 月 13 日的事件没有造成对邻近社区的损害，因为情况很快得到控制。

对环境的危害

所有事故都没有造成类似塑料或核废料污染的对周围环境的长期损害，因为释放的化学物质在几天内就完全消散了。

刑事起诉

化学与金属工业公司 (C&MI) 从位于加州埃尔塞贡多的一家霍尼韦尔工厂收到该气瓶作为危险废物。该气瓶被重新贴上标签并运往霍尼韦尔在巴吞鲁日的工厂存放了 5 年，直到它被 Delvin Henry 打开，他在 7 月 29 日的事故中丧生。C&MI 被指控违反了 RCRA {42 U.S.C. 6928(d)(2)(A) - 非法储存危险废物}，以及违反了《清洁空气法》(CAA) {42 U.S.C. 7413(c)(4)}。C&MI 被判处 24 个月的缓刑，并被勒令支付 100 万美元的罚款和 200 万美元的赔偿金给受害者家属。

2008 年，霍尼韦尔承认了其在事故中的责任，承认了根据《清洁空气法》犯有疏忽性危害罪，并被判处支付 800 万美元的刑事罚款，200 万美元的赔偿金给亨利的三个孩子，75 万美元的社区赔偿金给路易斯安那州环境质量部，价值 75 万美元的社区赔偿金给路易斯安那州警察危险材料部门，以及价值 50 万美元的社区赔偿金给路易斯安那州警察应急行动中心。 总计 1200 万美元的罚款是路易斯安那州中区历史上最大的刑事罚款金额。

存在的问题和可避免的危险

调查后发现，有毒气体释放归咎于管理体系的薄弱环节，该体系本应识别出每次事故中潜在的问题，并在发生事故时制定相应的应急措施。

危害识别

在氯气泄漏事件中，霍尼韦尔未能遵守针对氯气系统外部公用设施的强制性过程安全管理标准。霍尼韦尔进行的过程危险分析没有考虑到冷却系统和控制室公用设施，即使这是强制要求的。如果遵循这些流程，可能在氯气首次泄漏到控制室后就启动了调查，这本可以识别出存在的问题。相反，他们只是清理了泄漏并将其遗忘。

在五氯化锑泄漏事件中，霍尼韦尔巴吞鲁日工厂和一家化学与金属工业设施都没有识别出气瓶中的内容物。化学与金属工业将五氯化锑气瓶中的内容物描述为“一种类似焦油的固体，只有少量液体”，并将气瓶重新贴上标签为 R-22。霍尼韦尔工厂的工作人员没有意识到该气瓶比装满的制冷剂气瓶要重，按照惯例，尽管有书面程序说明不要像其他制冷剂那样排放 R-22，但他们还是对该气瓶进行了排放。

在移除氟化氢的过程中，装置（一个文丘里管）只用一根悬挂的绳索固定。这除了让文丘里管悬挂外，没有提供任何结构支撑。此外，同样按照惯例，操作员在安装文丘里管后卸下了防护装备，尽管他知道要处理的是危险物品。

可避免性

在每一次事故中，准确识别潜在危害本可以导致发现问题，并能够避免造成的损害。

2003 年 7 月 20 日并不是氯气首次进入控制室。如果在事故发生之前进行调查以确定氯气是如何进入的，那么可以改善 HVAC 系统，保护控制室中的工作人员免受氯气释放的影响。成功识别氯气泄漏还可以让霍尼韦尔改进其冷却系统。

没有系统可以确保气瓶的标签反映实际内容。如果进行了正确实别，7 月 29 日的操作员就不会错误地认为他正在排放 R-22。这本可以挽救他的生命。此外，如果霍尼韦尔工厂的操作员遵循书面指示，不要像其他制冷剂那样排放 R-22，这场悲剧也可以避免。为了加快工作流程而放松程序的惯例助长了这场悲剧的发生。

在氟化氢泄漏事件中，未能遵守安全政策的惯例再次成为造成人员受伤的根本原因。操作员在安装好文丘里管后，就脱下了防护装备，包括他的呼吸器和防护服。这些防护装备很可能会防止由于氟化氢泄漏而导致他手臂上的红色痕迹以及呼吸道问题。

巴吞鲁日工厂中事故的可避免性在充分考虑之后是显而易见的。在头三次泄漏事件之后，2003 年又发生了氯气泄漏。然而，由于新实施的安全机制，这次泄漏只持续了 45 秒，没有造成人员受伤。

伦理考量

缺乏问责制导致霍尼韦尔制冷剂工厂的管理人员和操作员忽视了潜在的问题。管理人员有责任为其员工创造安全的生产环境，并确保设计符合标准。对于像霍尼韦尔工厂那样的化学品，事故会导致死亡。然而，即使负有责任，工厂的管理人员仍然表示“设计、检查和测试”是足够的保障措施，而不是进行进一步调查。

操作员在未能遵守书面指示时进一步危及自身安全。在五氯化锑和氟化氢泄漏事件中，操作员都使用了危险的惯例，这些惯例以牺牲安全为代价，为他们提供了更高的舒适度和速度，导致了人员死亡。工作质量不应该以牺牲质量为代价。这种观点在所有事故后报告中都有提及，但往往被所有相关方所忽视。

最后，管理人员和操作员在工厂运营过程中都未能考虑其行为对自身和他人的后果。鉴于工厂周围有一个居住着居民的社区，管理人员应该采取额外的措施来确保工厂事故不会影响社区。当然，这一点并没有被考虑。操作员在排放五氯化锑和氟化氢时，未能考虑由于不遵守书面指示而可能导致周围人员面临的风险。

结论

权宜之计不是解决方案。如果不对主要问题的根源进行解决，它们就会一直存在，并产生叠加的后果。我们必须从错误中吸取教训，因为正如你所看到的，如果我们不从历史中吸取教训，我们注定会重蹈覆辙。