外科手术/酸碱失衡

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酸碱失衡

一般来说 : H+ = 24 × PCO2/HCO3–
(通常在临床实践中，H+浓度用pH表示。)

• 正常pH值 = 7.35–7.45。
  • 酸血症 = pH < 7.35。
  • 碱血症 = pH > 7.45。
• PaCO2（动脉CO2浓度正常值 = 35–45 mm Hg）。
• HCO3–（血清电解质正常值 = 22–31 mmol/liter）。

酸中毒-碱中毒

• 酸中毒是导致酸积累的过程。
• 碱中毒是导致碱积累的过程。

呼吸性酸中毒-碱中毒

最初改变动脉PCO2（动脉CO2浓度）的疾病被称为呼吸性酸中毒-碱中毒。

代谢性酸中毒-碱中毒

最初影响HCO3–（血清电解质）浓度的疾病被称为代谢性酸中毒-碱中毒。

代谢性碱中毒

原因

1. 氯反应性。
   • 外科手术中最常见的原因包括
     • 利尿剂治疗（例如，收缩性碱中毒）。
     • 通过胃肠道分泌物丢失酸（例如，胃管抽吸，呕吐）。
     • 外源性给予HCO3–或HCO3–前体（例如，血液中的柠檬酸盐）。
2. 氯非反应性代谢性碱中毒相对不常见，包括
   • 高醛固酮症
   • 严重低钾血症
   • 肾功能衰竭
   • 肾小管Cl–丢失（巴特综合征）
   • 水肿状态。

诊断

测量尿氯浓度。

• 如果尿Cl–浓度<15 mmol/liter，则表明代谢性碱中毒的原因是
  • 呕吐。
  • 胃管抽吸。
  • 利尿剂给药后。
  • 高碳酸血症后。
• 如果尿Cl–浓度> 20 mmol/liter，则表明代谢性碱中毒的原因是
  • 矿物质皮质激素过多。
  • 碱性负荷。
  • 同时使用利尿剂
  • 存在严重低钾血症。

代谢性碱中毒的治疗原则

治疗目标可以是

1. 消除和识别潜在病因，停止外源性碱性物质的补充，纠正Cl–、K+和容量缺失。
2. 纠正容量缺失（可以使用0.9% NaCl）和低钾血症。
3. 呕吐或胃管抽吸后可以使用H2受体拮抗剂或其他抑制酸分泌的药物。
4. 如果有水肿
   • 可以使用乙酰唑胺（5 mg/kg/天 IV或PO）。
     • 促进液体动员，同时减少肾脏HCO3–的再吸收。
     • 2-3天后可能会对这种利尿剂产生耐受性。
5. 严重碱血症（HCO3– >40 mmol/liter；速度不超过5 ml/分钟）可以使用氯化铵（NH4Cl）。
   • 通常给予计算量的NH4Cl的一半，并重新检查酸碱状态和Cl–浓度，以确定是否需要进一步治疗。
   • 肝功能衰竭是使用NH4Cl的禁忌症。
6. HCl更快速地纠正代谢性碱中毒。
7. 透析
   • 对于存在容量过负荷、肾功能衰竭和难治性代谢性碱中毒的情况，可以考虑使用透析。

估计H+需求量

可以使用以下公式估计要给予的H+量
H+(mmol) = 0.5 × wt (kg) × [103 – 血清Cl– (mmol/liter)]

估计NH4Cl需求量

可以使用以下公式估计：NH4Cl (mmol) = 0.2 × wt (kg) × [103 – 血清Cl– (mmol/liter)]

代谢性酸中毒

(低pH值，低CO2含量)

• 血浆碳酸氢盐减少，导致H+升高。
• PaCO2继发性降低，这是由于过度通气，可以减轻H+的升高。

原因

如果出现以下情况，则会导致代谢性酸中毒

• 非挥发性酸积累。
• 肾脏酸排泄减少。
• 碱性物质丢失。

记忆术

MUD PILES

1. 甲醇。 2. 尿毒症。 3. 糖尿病酮症酸中毒 4. 巴比妥类中毒。 5. 缺血。 6. 乳酸性酸中毒。 7. 乙二醇酒精摄入。 8. 水杨酸中毒。

其他最常见的原因是

• 向血浆中添加过量的酸。
  • 酮症酸中毒，乳酸性酸中毒。
  • 甲醇、乙二醇和水杨酸中毒。
• 无法排泄酸
  • 慢性肾功能衰竭。
  • 急性肾功能衰竭等
• 碳酸氢盐（碱）的损失
  • 来自消化道
    • 腹泻。
    • 瘘。
  • 在尿液中
  • 近端肾小管性酸中毒。
  • 碳酸酐酶抑制剂。

临床特征

1. 通常在严重的情况下会出现库斯毛呼吸。
2. 当H+ >70 mmol/L时，
   • 心输出量下降。
   • 血压下降。
   • 频繁意识混乱。
   • 嗜睡。

诊断分类（阴离子间隙）

阴离子间隙（AG：正常，3–11 mmol/升）
AG（mmol/升）= Na+（mmol/升）– [Cl–（mmol/升）+ HCO3–（mmol/升）]

在诊断上，将代谢性酸中毒分为

1. AG升高的代谢性酸中毒。
2. AG正常的代谢性酸中毒。

根据阴离子间隙分类的原因

阴离子间隙升高的代谢性酸中毒

1. 酸生成增加
   1. 酮症酸中毒
      1. 糖尿病
      2. 酒精
      3. 饥饿
   2. 乳酸性酸中毒
   3. 毒物摄入
      1. 水杨酸盐。
      2. 乙二醇。
      3. 甲醇。
2. 肾衰竭。

阴离子间隙正常（高氯血症）代谢性酸中毒

1. 肾小管功能障碍
   1. 肾小管性酸中毒。
   2. 醛固酮减低症。
   3. 保钾利尿剂。
2. 碱性物质丢失。
   1. 腹泻。
   2. 输尿管膀胱造口术。
   3. 碳酸酐酶抑制剂。
3. 使用盐酸（氯化铵，阳离子氨基酸）。

代谢性酸中毒的管理/治疗

• 主要针对酸碱失衡的根本原因。
• 根据病因，在中度至重度代谢性酸中毒时，考虑使用碳酸氢盐治疗。

1. 静脉滴注NaHCO3，当H+正常时停止。
2. 监测H+和HCO3-
3. 治疗根本原因。

HCO3–缺失（mmol/升）可以通过以下公式估算

HCO3–缺失（mmol/升）= 体重（公斤）× 0.4 × [目标HCO3–（mmol/升）– 实测HCO3–（mmol/升）]

（此公式仅作为粗略估计）。

HCO3–的目标

• 将动脉血pH值提高到7.00或HDRO3–浓度提高到10 mmol/升。
  • 碳酸氢盐治疗的风险
    • 高钠血症。
    • 高碳酸血症。
    • 脑脊液酸中毒。
    • 过度碱中毒。

应获得连续动脉血气分析和血清电解质，以评估对HCO3–治疗的反应。

HCO3–替代率

• 在非紧急情况下
  • 连续静脉输液4–8小时（50毫升8.4% NaHCO3溶液提供50 mmol HCO3–）可以添加到1升D5W或0.45% NaCl中。
• 在紧急情况下
  • 缺失量可以在几分钟内以一次性剂量的方式给药。