精神病学教科书/酒精中毒和精神活性物质使用障碍

物质使用障碍或 SUD 包括一系列条件，其严重程度从问题使用、滥用和不同程度的轻度到更严重的依赖不等。在过去的半个世纪里，各种药物使用流行病的特点是世界各地不同的群体。随着临床神经科学知识库的扩展，对这些疾病的理解已经从被视为道德弱点发展到被视为影响大脑的复杂生物医学疾病，并在临床上表现为慢性复发性疾病。此外，研究表明，成瘾性疾病的复发率与高血压和糖尿病等医疗疾病的治疗不依从性相当。

流行病学

物质使用趋势因国家而异，并且在不同时间段的患病率波动。流行病学调查物质使用障碍的分布和决定因素；以及药物使用随时间的模式及其与年龄、性别和相关风险因素的关联。流行病学家使用各种定义来定义物质使用和物质使用障碍。物质使用的定义可以从过去一个月或一年中使用一次，终生使用，或者以完全发展成瘾综合征为特征的使用。终生患病率是指一个人一生中至少一次符合特定使用模式（即滥用或依赖）的标准。根据物质使用障碍的性质、慢性程度和相关死亡率，患病率和发病率可能存在显著差异。例如，由于药物依赖的慢性性质，药物依赖的患病率可能明显高于发病率。时期患病率测量，如过去一年患病率，记录了在过去一年中符合诊断标准的患者在全部危险人群中的比例。

患病率

时间/期间的病例总数

时间/期间的全部危险人群

发病率测量是指在特定时间段内新诊断病例的发生率。累积发病率或发病率比例通常表示为在一段时间内（例如，在五年内）每 10,000 人或 100,000 人的新病例总数。或者，发病率或密度也可以表示为危险人群中发生的新病例数量除以观察到的总人年数。

发病率

一段时间内的新病例数

一段时间内全部危险人群（没有疾病）

大多数跨国的大型流行病学样本发现，男性滥用非法物质并发展为物质使用障碍（如滥用或依赖）的可能性至少是女性的 2-3 倍（Brady 和 Randall，1999）。此外，虽然男性在更年轻的年龄开始使用药物，并且需要更长的时间才能发展为完全的依赖综合征；女性往往在生命后期出现成瘾问题，但发展为严重问题的速度更快。然而，有证据表明，物质滥用率的差异正在缩小，尤其是在酒精滥用方面，在年龄更小的群体中；以及在性别角色更加平等和非传统的情况下，男性和女性之间的差异（Grant，1996；Seedat 等，2009）。某些宗教和种族群体也表现出不同的使用模式。在英国，非洲加勒比人，在美国，黑人患者不太可能滥用酒精和非法药物。

在 2001 年至 2003 年间进行的全国合并症复制研究 (NCS-R)（Kessler 等，2005）中，美国普通人群的酒精滥用的终生患病率为 13.2%，酒精依赖的患病率为 5.4%。终生药物滥用的终生患病率为 7.9%，而依赖的患病率为 3%。

在美国，在过去 30 年中，非法物质使用的流行病模式出现了一些变化。虽然大麻使用在 1970 年代中期达到顶峰，但在 1990 年代初至中期有所下降，但在 1990 年代中期迅速回升。可卡因使用流行病在 1980 年代初至中期达到顶峰，随后是 1990 年代初至中期出现的兴奋剂使用流行病。从新千年开始，甲基苯丙胺的使用激增困扰着许多国家，包括美国、日本、澳大利亚、东南亚、东欧和南非。

流行病学研究确定了从首次药物使用开始到发展为依赖的年龄的不同发展趋势。可卡因依赖遵循平均使用年龄在 20 多岁的早期开始的风险轨迹，与其他物质相比，发展为依赖的累积风险较高，在首次使用后的 10 年内高达 15-16%。虽然非法药物首次使用后发展为依赖的高风险时期局限于大麻等药物的青春期后期，可卡因的 20 多岁至 30 多岁早期，发展为酒精依赖的风险在晚年持续存在（Wagner 和 Anthony，2002）。尽管有严格的禁毒立法和执法，但尚未出现这些措施有效的实质性证据。

表 1. 一般人群中物质使用障碍的终生患病率

疾病	研究	终生患病率
酒精滥用	ECA（1980） NCS（1992） NCS-R（2003）	5.8% 9.4% 13.2%
酒精依赖	ECA（1980） NCS（1992） NCS-R（2003）	7.9% 14.1% 5.4%
非法药物滥用	NCS（1992） NCS-R（2003）	4.4% 7.9%
非法药物依赖	NCS（1992） NCS-R（2003）	7.5% 3%

ECA- 流行病学覆盖区研究（美国国家药物滥用研究所和 Helzer，1987）

NCS- 全国合并症调查（Kessler 等，1994）

NCS-R- 全国合并症调查复制（Kessler 等，2005）

发病机理

生物学因素

神经解剖学和病理生理学

药物依赖综合征的发生是多种生物机制以及心理和社会因素相互作用的结果。依赖的特点是反复使用某种物质，最终导致大脑神经适应状态。各种滥用药物作用于不同的受体亚系统，其中许多系统汇聚到与寻求奖励行为相关的最终通路，即中脑边缘多巴胺能通路 (Kalivas 和 Volkow，2005；Koob 和 Volkow，2009)。总的来说，许多神经解剖结构参与了成瘾的病理生理过程。这些包括

a) 寻求奖励系统主要由中脑边缘多巴胺能通路及其子成分组成。这条通路从脑干腹侧被盖区（黑质）的多巴胺能神经元胞体延伸，其轴突投射到腹侧纹状体的伏隔核。这些多巴胺能神经元脉冲式刺激会导致非常愉快的感受

b) 认为前额叶皮层子成分参与了冲动调节和对寻求奖励行为的调节。这些成分包括眶额叶皮层、背外侧前额叶皮层和腹内侧皮层 (VMC)，以及从额叶皮层通过纹状体到丘脑并返回皮层的环路回路（皮质纹状体丘脑皮质回路或 CSTCC）。这些穿过纹状体背侧的回路也与药物成瘾的强迫性方面有关。

c) 扩展的杏仁核（包括杏仁核的中央核、终纹床核和伏隔核的壳）及其与 VTA 和伏隔核的连接，在与药物使用相关的行为的学习和条件反射中发挥着重要作用。扩展的杏仁核对皮质醇等应激激素敏感，并且可能在由环境和精神内在压力因素引起的复发药物服用行为的触发中发挥重要作用。

d) 基底外侧皮层杏仁核。该结构代表了杏仁核的新皮质细胞层，被认为在环境线索检测中发挥重要作用。因此，该结构可能在线索诱发的药物服用行为中很重要。与药物服用相关的药物用具等人物、地点和物体可能会刺激该解剖区域，从而诱发复发。

e) 海马结构中的记忆系统，参与与物质使用相关的事件的记忆巩固。该系统与扩展的杏仁核等相互连接。

病理生理学：物质狂欢/中毒阶段和 1 型渴望（成瘾阶段 I）

物质，尤其是精神兴奋剂，如可卡因和甲基苯丙胺的初始使用，与中脑边缘多巴胺通路中多巴胺释放的激增相关。奖励通路中的主要神经递质是多巴胺，它与 D1 和 D2 受体结合。虽然像可卡因和安非他明这样的药物会导致多巴胺能突触中多巴胺直接激增（在可卡因的情况下通过多巴胺再摄取抑制剂 - DRI - 抑制，在安非他明的情况下通过增加释放），但其他物质，如阿片类药物、酒精和大麻，被认为是通过影响脑干 μ 阿片受体、GABA 抑制性中间神经元和 CB1（大麻素 1 型）受体，间接导致多巴胺释放增加。除了通过多巴胺能系统对学习、条件反射和奖赏动机产生的间接影响外，非兴奋剂类药物如阿片类药物、大麻和酒精也会对谷氨酸能系统、血清素能系统和大麻素系统产生影响，这些影响被认为对成瘾综合征的病理生理学至关重要，独立于多巴胺能系统的影响。基底外侧杏仁核和扩展杏仁核与渴望相关，也称为 1 型渴望，其特征是操作性条件反射，表现为药物使用行为与奖赏感觉之间的正强化配对，以及通过中性刺激与滥用药物配对形成的经典条件反射。

病理生理学：戒断和持续戒断/2 型渴望（成瘾阶段 II）

长期使用某种物质会导致神经适应状态。人类影像学研究发现，与慢性药物使用相关的额叶纹状体区域的多巴胺摄取活性下降。这种多巴胺能功能的下调导致奖励系统减弱，并出现耐受性临床现象。此外，反复使用和狂欢会激活由应激反应驱动的下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴 (HPA 轴)，并动员皮质激素释放激素 (CRF) 等激素。神经肽 Y (NPY) 等抗应激激素水平也会下降。应激反应的激活也被概念化为一种抗奖励系统。虽然物质的存在被体验为令人愉快的，但戒断被体验为令人不愉快的，而快感缺失症通常是持续戒断状态的特征。与中毒的积极情绪状态相反，戒断与消极情绪状态相关。这些消极情绪状态被认为会推动药物使用增加。与应激/消极情绪状态相关的药物使用增加被称为 2 型渴望或负强化（Koob，2009）。

病理生理学：复发性阶段（成瘾阶段 III）

除了在递质和受体水平的神经适应外，在药物依赖状态下还会发生细胞内分子变化。这些变化包括激活转录因子，如 CREB（环腺苷酸反应元件结合蛋白）和 delta Fosb。这些转录因子反过来导致编码神经递质受体、参与神经递质合成酶的基因被激活，以及神经递质受体数量的改变（上调或下调）。与阿片类药物、可卡因和酒精使用相关的伏隔核中 cAMP 的增加也与表达 κ 阿片受体增加有关，该受体与引起苦恼的激素强啡肽结合。这种机制被认为是耐受性发展的基础，并且与滥用药物戒断的特征性消极情绪状态相关（Hyman，2005）。这些分子变化导致成瘾，并推动成瘾的复发性。

病理生理学：遗传易感性

基于家族、双胞胎和收养研究的酒精依赖遗传学研究表明，酒精依赖的遗传度可以高达 60%-80%。全基因组关联研究已经确定了许多与酒精依赖症发展相关的基因。特别是，参与酒精代谢的基因被认为起着重要作用。与欧洲人相比，亚洲人群的酒精依赖症发病率较低。亚洲血统的人在摄入酒精后会经历非常不愉快的反应，例如严重的恶心、脸红和心动过速。这种反应是由于酒精代谢产物乙醛的快速积累和蓄积造成的。这一临床观察促使人们寻找与酶的关联，例如将酒精转化为乙醛的醇脱氢酶 (ADH) 和将乙醛转化为乙酸的乙醛脱氢酶。这项研究表明，分别位于 4q 和 12q 染色体上的醇脱氢酶 (ADH) 和乙醛脱氢酶 (ALDH) 基因的变异与之有关。ADH 基因的一种变异体，ADH1B，位于 4q 染色体上，它编码一种更强大的 ADH 酶，导致毒性代谢物乙醛的水平更高，已被证明可以保护中国人免受酒精依赖症，使酒精依赖症的发病率降低高达 80%。反过来，ALDH2 基因的一种变异体，位于 12q 染色体上，它产生较弱的乙醛脱氢酶，已被证明可以使杂合个体的酒精依赖症发病率降低高达 67%。由于酒精是 GABAA 受体的激动剂，因此对编码 GABAA 受体的基因的搜索发现酒精依赖症与 GABRA2 亚基基因之间存在密切关系，该基因位于 4p 染色体上，编码 GABAA 受体的 ?2 亚基。GABAA 受体在介导酒精中毒和戒断的作用中起着重要作用（Hartz 和 Bierut，2010）。

尼古丁依赖症的遗传度估计高达 75%。尼古丁依赖症与编码烟碱型胆碱能受体 (nAChR) 的基因变异体之间存在密切关系。特别是编码烟碱型胆碱能受体的 ?5 亚基的基因 CHRNA5 与之有关。该基因位于 15q 染色体上。烟碱型胆碱能受体分布在纹状体上的多巴胺能神经元上，并与多巴胺能奖励通路中的这些神经元相互作用。反过来，CHRNA5 基因也与可卡因依赖症有关（Hartz 和 Bierut，2010）。最近人们对成瘾性疾病发展中潜在的基因-环境 (GxE) 相互作用的研究很感兴趣。虽然这些发现中的许多代表了各种精神疾病的非特异性风险因素，但它们也可能在成瘾性疾病中发挥作用。基因-环境相互作用研究表明，诸如血清素转运蛋白基因 (5-HTTLPR) 的短变异和长变异体与儿童期虐待和负面家庭关系之间的相互作用；单胺氧化酶 (MAOA-LPR) 基因与儿童期虐待和性虐待之间的相互作用，以及 GABRA2 基因与婚姻状况之间的相互作用。虽然 GXE 研究的发现引人入胜，但其中许多研究尚待重复（van der Zwaluw 和 Engels，2009）。

心理因素

学习、条件反射和认知因素

药物依赖症的发展是由两种不同类型的联想学习驱动的，行为心理学家称之为经典条件反射和操作性条件反射。

经典条件反射（或巴甫洛夫条件反射，指巴甫洛夫对狗的实验）包括将中性刺激与引起生理反射反应（非条件反应）的特定刺激（非条件刺激）反复配对，例如唾液腺的激活或性反应的激活。通过将非条件刺激与中性或条件刺激反复共同施用，中性刺激会成为条件刺激 (CS)，并引起条件反应 (CR)。与吸毒相关的个人、地点和物体可能会变得有条件地引起条件反应，例如在使用前产生渴望，从而重新激活寻求物质的行为。

操作性条件反射是指某种行为之后出现的正强化或负强化，例如吸毒。因此，药物的欣快作用将对吸毒行为产生正强化。与缺乏吸毒行为或戒断相关的负面情感状态将成为负强化，这也将增加进一步的物质使用行为。

除了行为因素外，有成瘾症的人的认知风格也会加剧成瘾行为。由环境线索或内心压力引发的关于吸毒的非理性错误观念也会导致渴望，并因此导致再次陷入吸毒循环。这些观念可能包括诸如“没有喝酒我无法社交”、“我需要一些毒品才能享受自己”、“我能控制自己的饮酒”、“没有毒品我就没有生活，因为我本质上是一个坏人”之类想法。

改变和动机的循环

Prochaska 和 Diclemente 提出了一种成瘾的改变循环模型 (DiClemente et al. 2004)。该模型为理解改变动机提供了一个有用的框架，并构成了动机增强疗法的基础。根据该模型，患者在康复过程中会经历多个阶段。患者可以进入或退出该循环的任何阶段。这些阶段是

a) 准备阶段：一个阶段，在这个阶段，药物不被认为是有问题的，并且对药物的依赖被否认。

b) 沉思阶段：会产生矛盾，即权衡药物的负面影响与感知到的益处，并考虑改变。

c) 准备：在这个阶段，人们制定了实施改变的计划，并加强了他们对承诺于此类计划的动机 c) 决心：客户决心寻求帮助

d) 行动：遵循建议，并遵循康复计划

e) 维持阶段：识别使用诱因，并学习新的应对策略，从而形成新的生活方式。

f) 复发：再次出现吸毒行为不被负面看待，而是被视为未来积极的学习体验。客户可以在这些阶段之间循环往复，并循环往复，直到达到能够实现持续改变的完成水平。研究人员还区分了改变的意愿和接受治疗的意愿。虽然客户可能表现出表明他们准备改变的行为，但这并不一定转化为他们愿意遵循特定的治疗方案。自我效能，即客户对自己改变能力的信心程度，在塑造动机方面发挥着重要作用，而低自我效能可能是复发的一个重要预测因素。

了解成瘾的心理动力学

虽然未经修改的心理动力学技术在大多数有成瘾症的人的治疗中所起的作用有限，但心理动力学理论在理解成瘾者生活中所特有的行为和家庭互动方面非常有用。心理动力学理解也有助于指导其他治疗方式，如认知行为疗法、动机增强疗法和团体疗法。与各种人格障碍的共病在有成瘾症的患者中很常见，多达 73% 的成瘾者被诊断出患有共病人格障碍，这一患病率是精神病患者或没有精神疾病的人的几倍。最常见的人格障碍是边缘型人格障碍和反社会人格障碍，后者在酒精使用障碍患者中尤其普遍 (Verheul, 2001)。

Khantzian 提出的自我用药假设被用来解释吸毒行为 (Khantzian, 1997)。根据该理论，患者滥用药物是为了帮助调节强烈的感情和痛苦的情绪，这些情绪可能会让患者感到不堪重负。此外，药物的良好效果和欣快效果被用作对过去重要他人对自我的正面肯定不足的替代，导致自尊心低下和自我保健能力不足。

在准备阶段和沉思阶段的早期，客户可能不会将药物依赖视为问题，原始的自我防御机制是个人防御风格的特征。这些防御机制包括否认成瘾、将客体、家庭成员和所爱的人分成完全好或完全坏，以及投射性认同，即家庭成员往往会无意识地认同客户投射给其他人的令人不安的内部自我表征，因此成为好的人，即“仁慈的救助者”或“惩罚性的坏家庭成员”。

有成瘾症的人的特点是主观上感到不堪重负的无力感。除了仁慈的救助者和恶毒的惩罚者角色之外，无助感也经常投射给家庭成员，他们无意识地认同这种失控和无力的感觉，并可能防御性地坚持不必要的、不恰当的限制性措施，甚至惩罚措施。因此，需要在设定界限（一种可取的治疗措施）和惩罚（不可取，可能会加剧成瘾）以及救助行为之间做出重要的区别，这种行为将消除药物使用对成瘾个体生活的影响，并免除他们责任，从而进一步促使吸毒行为。除了更原始的防御机制之外，更成熟的神经症防御机制，如合理化和智力化，也是某些有成瘾症个体的特征。在药物使用障碍中，具有更成熟和神经症性防御人格结构的高功能人格尤其多见。

现象学

症状和分类

DSM-IV-TR 或 ICD-10 诊断分类中没有正式认可“成瘾”一词。对 DSM-IV-TR 的拟议修订是重新引入该术语，以区分抗抑郁药和β受体阻滞剂等药物的良性依赖状态与毒品和酒精依赖所特有的恶性和功能障碍状态。术语“成瘾”有时与诊断系统中描述的物质依赖类别互换使用。物质依赖或成瘾综合征随着时间的推移和反复使用物质而发展，并伴随着大脑神经适应性变化。物质使用障碍的诊断是通过患者和旁证访谈临床确定的，并且是基于各种症状的集中在一起。用于诊断成瘾的最常用的诊断系统是 DSM-IV (美国精神病学协会，2005 年) 和 ICD-10 (世界卫生组织日内瓦，1992 年)。参见表 X 以了解 ICD-10 诊断标准。这些疾病分类系统设定了特定的操作标准，在对药物滥用或依赖做出诊断之前，必须满足这些标准。在自我报告或旁证信息来源的可靠性存在疑问时，物质使用障碍的实验室检查可以用作确认工具。

物质滥用（在 DSM-IV 中称为）或有害使用（在 ICD-10 中称为）包括在物质影响下出现行为，导致对所涉及的人造成不利的社会、心理、法律或身体后果。(参见表 2 以了解 ICD-10 诊断研究标准) ICD-10 与 DSM-IV 不同，滥用被称为“有害使用”，标准不如 DSM-IV 具体，并且要求症状持续至少一个月或在 12 个月内反复出现。DSM-IV-TR 指定了与未能履行社会和职业责任相关的某些标准，在危险的环境中使用物质（例如醉酒驾驶）、人际关系中的负面后果以及由于物质使用而经常遇到法律麻烦。

表 2. DSM-IV 及其等效的 ICD-10 物质使用障碍

ICD-10	DSM-IV-TR
"物质使用障碍" 有害使用物质依赖综合征	"由于精神活性物质滥用导致的障碍" 物质滥用物质依赖

物质依赖是一种综合征，其特点是对物质的强迫性使用和对物质使用行为的控制力丧失。它可能伴随着物质耐受现象和物质特异性戒断综合征。耐受性是指需要增加物质用量才能达到相同的预期效果，或相同剂量不会产生预期效果。戒断的特征是停止使用物质或减少物质使用量后出现的一系列特征性症状。如果存在耐受性或戒断现象，ICD-10 和 DSM-IV 允许记录生理依赖或身体依赖的亚型说明。物质依赖者也会花费越来越多的时间参与物质使用行为，并且可能会放弃以前喜欢的其他活动以使用物质。即使物质使用对个人的心理或身体健康造成不利后果，物质使用也会继续强迫性地进行。

表 3 列出了 ICD-10 和 DSM-IV 物质依赖诊断标准的关键异同点。

如上所述，术语“成瘾”通常与物质依赖互换使用。成瘾可以被定义为一种慢性的复发性医疗疾病，其特点是

a) 对物质摄入的控制力丧失

b) 以及与之相关的强迫性药物使用

c) 神经适应性的发展，导致

d) 当物质被戒断时出现负面情绪状态。

表 3. ICD-10 有害使用和依赖标准

有害使用在 12 个月内，与物质使用相关的判断力受损导致的精神或身体伤害。 A) 必须有明确的证据表明物质使用是造成（或对物质造成很大贡献）身体或心理伤害的原因，包括判断力受损或行为功能障碍。 B) 伤害的性质应该很容易识别（并具体说明）。 C) 使用模式至少持续了一个月或在 12 个月内反复出现。 D) 该疾病不符合该时间段内与同种药物相关的任何其他精神或行为疾病的标准（急性中毒除外）。
依赖综合征以下三种或三种以上表现应该共同发生至少一个月，或者，如果持续不到一个月，应该在 12 个月内反复发生 1) 强烈的渴望或强迫性地使用物质。 2) 受损的能力控制物质摄入行为的开始、结束或使用水平，表现为物质的摄入量经常比预期更大，持续时间更长，或有持续的愿望或无法成功地减少或控制物质使用。 3) 当物质使用减少或停止时出现的生理戒断状态，表现为物质的典型戒断综合征，或使用相同（或密切相关）的物质，目的是缓解或避免戒断症状。 4) 对物质作用的耐受性证据，例如，需要明显增加物质用量才能达到醉酒或预期效果，或者持续使用相同剂量的物质，其效果明显减弱。 5) 对物质使用的关注，表现为重要的替代乐趣或兴趣因物质使用而被放弃或减少；或花费大量时间进行必要的活动，以获取、服用或从物质的影响中恢复过来。 6) 尽管有明显的证据表明存在有害后果，但仍坚持使用物质，表现为，尽管个人实际上意识到，或者可以预期会意识到损害的性质和程度，但仍然继续使用物质。

表 4. ICD-10 和 DSM-IV 对物质滥用和依赖的标准之间的差异和相似之处

ICD-10	DSM-IV-TR
有害使用：在 12 个月内，可能与受损判断力相关的精神或身体伤害，这些判断力明显是由使用物质造成的。	滥用：定义的操作标准，在 12 个月内，至少必须存在 4 个标准中的一个。这些标准指的是，尽管存在有害的人际关系后果，但仍然继续使用物质；未能履行主要社会和职业角色；在危险的情况下使用物质；以及法律后果，例如因受物质影响的行为而被逮捕。
依赖综合征 1. 在 12 个月内，至少有 3 个症状标准必须同时存在至少 1 个月，或者如果少于 1 个月，则重复出现。 2. 包括渴望和强迫使用的概念。 3. ICD-10 和 DSM-IV 中的进一步标准与某些标准是独立的还是作为同一结构存在的差异重叠。	依赖 1. 还具体说明在 12 个月内，从操作集合中，至少有 3 个症状标准必须存在，但不必同时存在。 2. 不涉及使用欲望或强迫使用（渴望）。 3. 这些本质上是相同的，区别在于某些标准被独立地对待，而不是作为一种结构。

物质中毒综合征

中毒综合征是特定于滥用物质的，反映了每种物质的使用特征。中毒通常被定义为一种物质特异性的综合征，它在摄入物质期间或之后立即发展，其特征是由于物质对中枢神经系统的影响而产生的适应不良的行为或心理变化。滥用药物可以大体上分为“兴奋剂”和“抑制剂”，滥用药物成瘾者通常使用兴奋剂和抑制剂的混合物。在“抑制剂”组中，包括酒精、大麻、海洛因和镇静催眠药物等物质。兴奋剂包括安非他明、甲基安非他明和可卡因等兴奋剂，以及摇头丸等俱乐部药物。第三类指定物质包括致幻剂，包括 LSD、麦角碱和裸盖菇碱等物质。每个综合征的具体特征取决于每种物质对大脑受体系统的独特影响，以及物质的半衰期，它决定了与物质相关的效果的持续时间。

表 5 包含各种物质中毒综合征的详细信息。

表 5. 物质中毒综合征

滥用物质	行为、心理和生理影响	半衰期以及作用的开始和持续时间	受影响的主要受体和神经系统
酒精	抑制、判断力受损、爱争论、侵略性、情绪不稳定。高剂量会导致镇静、协调障碍、言语含糊、面部潮红和昏迷状态。	遵循零级动力学，分解酶在一定水平达到饱和，血液水平呈指数级增长。与血液水平下降时相比，血液水平上升时效果更明显。	GABA_A 受体的变构调节剂。影响神经膜的完整性。作用于阿片类和多巴胺系统。
大麻	欣快、抑制、焦虑、激动、食欲增加、协调障碍、轻度欣快、镇静、非真实感、人格解体、时间减慢（时间过得更慢）结膜充血。	开始后 10 分钟达到峰值，并在 1 小时后下降。由于被摄入脂肪组织，其作用可能会延长。在大量、长期使用者中，尿液中可检测到长达 4 周。	大麻素受体 (CB1、CB2)、多巴胺受体
安非他明	欣快、兴高采烈、自我价值感膨胀、夸大、食欲下降、虐待和侵略性、爱争论、重复刻板的动作、妄想、伴有完整感觉的幻觉、心动过速、瞳孔放大、高血压、心律失常。	“快感”或“兴奋”通常比其他兴奋剂更强烈，持续 8-12 小时。甲基安非他明的半衰期长达 20 小时。	多巴胺突触前神经元、囊泡单胺转运蛋白 (VMAT2)、多巴胺转运蛋白 (DAT) 和受体
可卡因	欣快、精力充沛、自我价值感膨胀、夸大、伴有完整感觉的幻觉、高度警惕、食欲下降、虐待和侵略性、爱争论、重复刻板的行为、妄想、心动过速、瞳孔放大、高血压、心律失常、体重减轻。	“快感”或“兴奋”在摄入后持续几分钟。半衰期为 30 到 90 分钟不等。	多巴胺转运蛋白 (DAT) 和受体
海洛因	短暂的欣快感，然后是冷漠和镇静、精神运动迟缓、注意力和判断力受损、个人功能受损、瞳孔缩小、嗜睡。	欣快感仅持续几分钟。在 4 小时后作用消失，戒断症状和体征在 8 到 12 小时后开始。	μ (µ) 阿片类受体、κ 阿片类受体、多巴胺神经元间接作用
致幻剂 (LSD、麦角碱)	焦虑、视觉、听觉或触觉幻觉，在清醒和警觉时出现，人格解体、非真实感、联想性妄想、妄想、情绪不稳定、冲动行为、心动过速、视力模糊、心悸、协调障碍	作用在 6 到 12 小时后消退。	血清素能和多巴胺能神经系统
取代安非他明 (MDMA，“摇头丸”)	兴奋剂和致幻剂的混合作用：情绪高涨、自信心增强、感觉敏感、平静感，同时伴随着洞察力、移情作用和与他人的亲密感。	作用持续 4 到 8 小时。	血清素能和多巴胺能神经系统。

物质戒断综合征

酒精戒断

根据依赖综合征的严重程度，酒精戒断的范围可以从轻微的自发缓解状态到严重的、可能危及生命的狀態。轻度戒断的特征是胃肠道症状，如恶心、呕吐、交感神经亢进，表现为出汗、心动过速、震颤和失眠。在大多数情况下，轻度到中度戒断状态可以通过门诊解毒方案进行管理。不到 5-10% 的酒精依赖患者会发展为复杂的戒断，也称为震颤谵妄。复杂的戒断的危险因素包括：

a) 以前有复杂的戒断史 b) 有戒断性癫痫发作史 c) 严重的营养缺乏（维生素 B 和硫胺素） d) 潜在的医疗并发症，如胰腺炎、肝脏损伤、消化性溃疡或食道静脉曲张。

震颤谵妄通常在停止饮酒后 48 到 72 小时内出现，其特征是意识模糊、严重震颤、视觉和触觉幻觉，通常表现为小型动物或昆虫的形状、激动和坐立不安，以及恶心和呕吐。戒断性癫痫发作也可能在最后一次饮酒后 48 到 72 小时内出现。震颤谵妄被认为是医疗紧急情况，需要在专门用于管理医疗病人疾病的设施中进行治疗。

韦尼克脑病是酒精戒断的另一个潜在并发症。这种病症可能是由于硫胺素营养耗竭而引起的，导致在谵妄的背景下出现一系列神经系统症状。韦尼克脑病的体征包括眼肌麻痹，伴有颅神经 III 和 VI 麻痹，以及共济失调。只有 10% 的韦尼克脑病患者会出现意识障碍、共济失调和眼球震颤这三种经典表现。颅神经体征也仅在约 25% 的患者中出现。因此，在酒精戒断的背景下出现意识水平改变的患者中，应始终考虑韦尼克脑病的诊断。未经治疗的韦尼克脑病会导致高达 20% 的死亡率，多达 20% 的患者会继续在间脑脑区（如丘脑背内侧核、中脑导水管周围灰质以及下丘脑乳头体）出现神经元损伤。这些神经解剖区域的损伤会导致顺行性遗忘症，其特征是无法学习新信息。这种形式的记忆丧失也被称为间脑性遗忘症，是根据 DSM-IV 诊断为“酒精诱发的持续性遗忘症”。

阿片类戒断

戒断海洛因和其他阿片类衍生物的特征是明显的戒断综合征。虽然非常令人不适，但与酒精戒断不同的是，海洛因戒断很少与危及生命的并发症有关。戒断综合征的特征是严重的情绪低落、渴望海洛因、激动、打哈欠、多汗、流泪、毛发竖立（鸡皮疙瘩）、瞳孔散大、肌肉和腹部痉挛以及腹泻。对于像海洛因这样作用时间短的药物，急性戒断综合征通常在 48 到 72 小时后达到峰值，并在 7 到 10 天后消退。

兴奋剂戒断（可卡因和甲基苯丙胺）

对于可卡因、安非他明和甲基苯丙胺等兴奋剂，已描述了特征性的戒断综合征。急性戒断综合征通常在最后一次用药后的 12 到 24 小时内发作。急性戒断综合征有时被描述为“崩溃”，发生在兴奋期过后。这种综合征的特征是强烈的悲伤和抑郁情绪、严重疲劳以及过度睡眠和进食的倾向。急性戒断综合征通常在 10 到 14 天后消退。此后，从戒断后第 2 周到第 8 周，会出现一个以精力恢复和对戒断的新信心为特征的时期。这段时间也被称为“蜜月期”，在此期间，人们通常会相信自己能够独自戒断兴奋剂。在治疗环境中，这通常会导致治疗中途放弃。在戒断药物后 2 个月，有时会描述一个第三阶段，称为“墙”。这一阶段的特征是严重疲劳和失去体验快乐的能力（快感缺乏症）。体验快乐的常规途径通常与药物有关。正在康复的瘾君子经常会体验到这个阶段，并且感到非常孤立。

合并症

据报道，在严重精神疾病患者（如精神分裂症）的治疗环境中，物质使用障碍的发生率高达 75%。NCS 研究报告称，物质使用障碍患者发生双相情感障碍的优势比高达 6.8。同样，在寻求治疗的物质使用障碍者中，高达一半的人患有重度抑郁症，而诊断为重度抑郁症的人群中物质使用障碍的发生率是普通人群的 2-3 倍（Kessler 等，1996）。患有焦虑症，尤其是惊恐障碍、强迫症和创伤后应激障碍的患者，比普通人群更容易出现伴随的物质或酒精使用障碍。虽然患有酒精依赖症的女性比男性更容易合并焦虑症和情绪障碍，但男性反过来更容易合并注意力缺陷多动障碍、行为障碍和反社会人格障碍（Brady 和 Randall，1999）。

临床评估

物质使用史和精神状态检查

在常规临床环境中，彻底的物质使用史应包括以下内容：

a）使用的各种不同物质，包括首选物质。

b）首次使用年龄、随着时间的推移使用频率和使用量。

c）最后一次使用的日期。

d）花在物质上的金额。

e）每天花在吸毒上的时间。

f）戒断尝试，以及戒断期的持续时间。

g）包括过量服药在内的医疗/身体并发症史。这包括冒险行为史，这会使个人有感染艾滋病毒或乙型肝炎等传染病的风险。

h）对物质使用带来的社会和人际关系后果的评估。

i）筛查可能与吸毒同时出现的 mood、焦虑、精神病和其他心理症状。

j）家庭吸毒史。

k）详细的刑事史和任何法律纠纷史。

l）详细的个人史和与重要依恋对象以及重要发展任务的关系质量。

诊断和筛查工具

酒精使用障碍识别测试或 AUDIT（Saunders 等，1993）是一种简短（2-3 分钟）的 10 项筛查工具，特别适用于初级保健、全科医疗环境。它包括自我报告和临床医生管理的版本，这些版本根据 4 点李克特量表（“从不”到“每天或几乎每天”）对与饮酒模式、有害使用和依赖的不同方面相关的项目进行评分。该量表的总分超过 8 分表明与酒精相关的问题，需要进一步深入的诊断性访谈。对于女性人群，建议使用低于 8 分的临界值。该工具在包括严重精神疾病的精神病患者和初级保健患者在内的各种人群中表现出良好的敏感性，敏感性在 0.76 到 0.92 之间，特异性在 0.70 到 0.92 之间（Reinert 和 Allen，2002）。

密歇根酒精中毒筛查测试 (MAST)（Selzer，1971）是一种更全面的工具，它除了评估当前的酒精使用情况外，还评估受试者一生中的酒精使用情况。这种自我报告筛查工具包含 25 个是或否的问题，并提供两个较短的 13 项和 10 项版本。它适用于各种临床和非临床环境。除了评估酒精使用情况外，它还询问有关酒精滥用的许多相关后果，例如医疗、心理、精神病学、社会、人际关系和职业并发症（Selzer，2008）。尽管它在全面性方面具有优势，但它不太适合忙碌且时间紧迫的临床环境。

药物滥用筛查测试 (DAST)（Skinner，1982）是一种基于 MAST 的自我报告工具，但专门针对非法药物使用。与 MAST 相似，它评估与非法非医疗药物使用相关的各种社会、职业、人际关系和医疗后果。根据临界值，DAST 的 20 项、28 项和 10 项版本对检测 DSM-III-R 诊断的物质使用障碍诊断具有很高的敏感性和特异性，涵盖了各种环境，包括严重精神疾病患者。该工具适用于非治疗寻求者，评估所有药物的总体后果，包括混合药物使用，并且没有具体说明哪些药物更容易导致特定的后果。完成和评分测试需要不到 10 分钟。

识别酒精相关疾病的一种简短且有临床意义的工具是 CAGE 问卷（Ewing，1984）。这种非常简短的工具只需不到 1 分钟即可完成，并且包含 4 个简短的问题，这些问题包含在缩略词“CAGE”中。减少- 指的是需要减少或减少饮酒量；烦恼- 指的是对他人关于过度饮酒的批评感到烦恼；内疚- 指的是对饮酒感到内疚或不好；开胃酒- 指的是需要在早上第一件事就喝酒。该测试的总分是 4 分。1/4 的临界值具有很高的敏感性，从 0.86 到 0.90 不等，但特异性较低（因此误报率较高），从 0.52 到 0.53 不等，以检测达到临床阈值的酒精使用障碍（DSM 或 ICD-10 标准确定的滥用和依赖）。因此，有人建议使用 2/4 的临界值来识别滥用或依赖，因为这样特异性更高，因此误报率更低。临床医生还需要意识到它在某些人群中的局限性，因为研究表明，它在白人女性、孕妇和倾向于暴饮暴食的大学生中是一个不太准确的工具（Dhalla 和 Kopec，2007）。

与 CAGE 类似的测试是 TWEAK 测试（Russell 等，1991）。这种简短的 5 项自我或临床医生评分工具专门为女性样本（包括孕妇）设计和验证。量表的名称来自代表主要测量构成的字母的缩写。在为暴饮暴食人群设计的 TWEAK-HOLD 版本中，耐受性是指一个人能承受的酒量。在 TWEAK-HIGH 版本中，问题是“需要喝三杯或更多才能感到兴奋吗？” 担心- 指的是朋友或亲近的亲属在过去一年中对患者饮酒表达的抱怨或担心。开胃酒- 指的是在早上第一件事就喝酒。健忘- 指的是其他人报告的断片，即在饮酒时忘记了事件或对话。K 指的是减少或需要减少饮酒量。前两项如果评分为正则分配 2 分，其余项目都评分为 1 分，使整个测试的总分为 7 分。临界值 2 分或更高已证明与怀孕期间的有害饮酒有关，而有害饮酒会明显降低出生体重、头围、APGAR 评分和 6 岁时的认知能力。3 分或更高的临界值的特点是具有良好的敏感性和特异性，可以检测一般人群和急诊室环境中女性的酒精依赖症（Russell 等，2008）。TWEAK 在初级保健环境中表现不佳，难以检测有害饮酒，而 AUDIT 可能是一个更有效的测试（Bush 等，2003）。

除了 ICD-10 和 DSM-IV 等非结构化临床诊断分类系统外，还存在更结构化的工具来帮助诊断物质滥用和依赖。DSM-IV 结构化临床访谈或 SCID-I（First 等，1994）是一种半结构化的临床访谈，旨在根据 DSM-IV 诊断标准生成类别诊断。这种访谈有临床医生和研究版本，根据患者因素和临床医生经验，平均需要 90-120 分钟才能完成。需要进行正式培训，临床工作经验和背景有利，但并非成功进行访谈的必要条件。该工具包含几个模块，除了物质使用障碍外，还评估各种精神障碍，并且根据需要和研究设计或临床需要，这些模块包括或排除在内，其中包含评估物质使用障碍的模块。

迷你国际神经精神疾病访谈(MINI)(Sheehan 等人，1998) 是一种比 SCID-I 更简短的诊断工具，可以生成多种诊断，包括物质和酒精使用障碍类别。MINI 可用多种语言，包括英语，完成大约需要 15 到 20 分钟。MINI 有三个版本：MINI、MINI-plus 和 MINI kid。MINI 评估了 17 种轴 I 疾病的存在，其中 MINI plus 包含 8 种额外疾病。访谈者需要接受一些培训才能进行管理（2-3 小时的培训），非临床医生需要更广泛的培训。MINI 问题的设计是逐字传递的，并且有是/否的结果。该工具旨在最大限度地提高敏感性，从而可能出现假阳性，因此需要临床医生在需要最大化阳性预测值（阳性筛查代表真正阳性的可能性）的情况下进行更深入的探查。在成瘾治疗环境中，测量成瘾严重程度最广泛使用的量表是成瘾严重程度指数或 ASI(McLellan 等人，1992)。这种多维工具测量了药物使用对 7 个领域的影响。这些领域包括对药物和酒精使用、医疗后果、精神障碍、对就业和支持的影响、家族史、家庭和社会支持以及法律状况的评估。该量表需要进行管理方面的培训，完成需要 40-60 分钟。严重程度可以通过计算综合评分以及通过临床医生评定的每个测量领域的严重程度量表来计算。它可以用来跟踪治疗过程中的进展。其局限性包括在某些人群中（如双重障碍、严重精神疾病患者和无家可归者）的重测信度低，以及在训练不足的访谈者中评分者间信度较低。在后续研究中，建议计算综合评分，而不是临床医生评定的严重程度量表 (McLellan 等人，2008；Makela，2004)。

实验室检查

在临床环境中，重要的是要意识到实验室检查只能检测到最近的物质使用情况，而不能诊断为滥用、依赖或成瘾。在诊断检查过程中，只有当对患者使用情况的可靠性存疑时，才应使用实验室检查。反过来，例行的随机、不经宣布的检测在治疗环境中起着重要作用，在那里，奖励或限制设定可能取决于尿液检测结果。

实验室检查通常基于尿液样本，但也可以使用头发、血液、唾液和汗液样本。廉价的现场、即时采集快速尿液药物检测的可用性使例行检测对许多治疗机构来说更加实用。尿液免疫分析检测通常具有较短的检测范围，从 1-3 天不等，所有典型的滥用药物通常在 48 小时内从体内消除。一个例外是慢性大量使用大麻的人，尿液检测可以持续长达 1 个月。毛发分析通过气相色谱-质谱法 (GCMS) 进行，检测范围更广，从 7-90 多天不等。毛发分析虽然在被动摄入物质的情况下容易出现假阳性，但也可以量化药物使用的严重程度，因为含有滥用药物的头发长度与使用频率相关。此外，毛发检测可能对鸦片成瘾患者有用，这些患者声称尿液检测呈假阳性，因为他们吃了罂粟籽，或者对那些作弊或逃避尿液药物检测的患者有用 (Dolan 等人，2004)。

血液检测在治疗酒精依赖患者中也很有用。最敏感和最特异的检测是血清 γ-谷氨酰转肽酶 (GGT) 和碳水化合物缺乏转铁蛋白 (CDT)。虽然 GGT 是最敏感的标志物，但它也受年龄和肥胖的影响，并且由于肝脏疾病和药物治疗等多种慢性疾病，可能会出现假阳性。CDT 虽然在女性患者中不太可靠，但对高水平的酒精摄入量具有特异性，并且与 GGT 结合使用时会提高敏感性和特异性。这些标志物在停止饮酒后最多可保持阳性 2-3 周。红细胞平均体积 (MCV) 是另一个敏感的标志物，特别是在女性患者中，在开始戒酒后最多可保持阳性 2-4 个月 (Niemela，2007)。

治疗

治疗环境和照护级别

成瘾性疾病的后果涵盖了各种潜在的生物心理社会并发症。因此，成瘾者的治疗需求涵盖了医疗、精神、心理、法律、社会职业和财务领域。由于治疗需求的多维性，许多医疗服务提供者可能参与治疗过程。治疗提供者可以包括医疗服务、专门的精神科服务、社会服务、刑事司法系统和心理服务。由于患者的治疗需求高度异质，治疗强度和治疗模式需要与个别患者的需求相匹配。这需要治疗过程中的各种角色扮演者之间频繁有效地互动。确定所需治疗级别和强度的标准化入院评估程序对于确保综合且适当的治疗至关重要。研究表明，治疗强度匹配不当的患者更容易退出治疗，并且复发时间更早 (Deck 等人，2003)。一种这样的标准化评估程序是美国成瘾医学协会 (ASAM) 批准的治疗物质相关疾病的患者安置标准 (PPC-2R) 修订版 (Mee-Lee 等人，2001)。该系统允许患者安置在五个主要照护级别，在修订系统中进一步细化。这些级别包括早期干预级别 (级别 0.5)、门诊护理 (级别 I)、强化门诊或部分住院护理 (级别 II)、住院护理 (级别 III) 以及医疗管理住院服务 (级别 IV)。此外，护理类型还沿六个维度进一步确定：急性中毒或戒断潜力；生物医学状况或并发症；情绪、行为或认知状况和并发症；改变的意愿；复发、持续使用或持续问题潜力以及康复环境。

治疗阶段

治疗可以根据客户的准备阶段进行阶段化。但是，这些阶段不应被视为僵化的，因为治疗干预可能适用于不同的动机阶段。心理和药理干预在不同阶段的变化中有所不同。

a) 考虑前、考虑和早期决心阶段

心理干预

在早期阶段，依赖综合征、否认药物使用存在问题的现实可能比例外情况更为普遍。动机增强治疗及其相关干预（如简短干预）在表现出高度抵制改变意愿并表现出否认药物和酒精问题的患者中特别有效。在此早期阶段，两种技术有助于激发患者走向康复

简短动机干预

这是一种适合初级保健和急诊室从业人员的干预，他们通常只能花几分钟时间与客户交谈。在咨询有成瘾问题的患者时，关键原则是无评判性和同理心。Bien 等人 (Bien 等人，1993) 描述了它，可以用助记符“FRAMES”总结，它包括以下内容：

F-反馈：从业人员提供有关该物质对客户的生理健康、人际关系和职业角色产生的负面影响的反馈。

R-责任：强调停止使用的责任仍然是客户的责任。

A-建议- 给出建议，即许多问题的根源与药物使用有关，并且建议戒除或减少使用。探索可以促进康复的可能选择，并给出实际建议。

M-改变菜单：表示愿意帮助患者康复，并讨论各种选择和途径，例如转介到康复专家中心。

E-同理心：咨询风格以一种温暖和关怀的风格为特征，这种风格富有同理心且不带评判。

S-自我效能：通过鼓励和强调患者有能力和力量改变来灌输希望。

动机增强治疗 (MET)

这是一种咨询干预措施，比简短干预需要更多的技巧和培训。它主要是一种以客户为中心的方案，强调非评判性的同理心式访谈和沟通方式。在这方面，它不同于更具对抗性的技巧，如明尼苏达模式和 12 步促进，尽管不应将其视为与这些技巧不兼容，而是互补的。治疗师在成瘾治疗中的作用可能会根据改变的准备阶段、治疗环境和背景而有所不同，治疗师需要在成瘾治疗中的一系列角色扮演者网络中灵活地调整自己的角色，这些角色扮演者可能包括治疗师，也可能包括家庭成员、雇主和其他专业人士。动机增强疗法特别针对那些有很强否认情绪和抗拒改变的人。虽然是以客户为中心，但动机增强疗法并非被动，事实上，它在选择性地关注客户沟通中的细节方面具有微妙的引导性。在医学模式下接受过培训的从业人员通常会在开始时发现这种方法很困难，因为医学模式的访谈通常需要更多封闭式问题和更积极的信息收集练习。

以下是这种技巧的原则：

a) 表达同理心

b) 避免争论

c) 发展差异

d) 与抗拒共处

e) 增强自我效能

这种访谈技巧或沟通方式的目的是同理心地反思吸毒行为对个人生活造成的影响，并找出个人当前生活状态与个人理想生活状态之间的差异，并指明这些差异。最终目标是增加客户的矛盾情绪，并培养一种差异感和认知失调，从而推动改变的动机。这种沟通方式中的一个重要原则就是避免争论（即，当患者否认或合理化他们的吸毒行为时）。相反，对改变的抗拒会以反思和同理心的聆听方式来应对。各种反思式聆听技巧被用来调动最初的抗拒，从而通过自我反思将抗拒转变为改变的动机。引发出自激励的陈述，治疗师既对想要改变的客户部分表示同情，也对抗拒的部分表示同情，同时指出客户目标和实际行为之间的差异。重要的是要灌输希望，因为自我效能或客户对他们改变能力的信心是成功康复的一个重要因素。

b) 沉思、考虑和早期决心阶段

药物治疗

停止吸毒会伴随着物质特异性戒断综合征。这些综合征通常由非常令人不适的症状组成。对于某些物质，如酒精、苯二氮卓类药物、镇静催眠药和阿片类药物，这些综合征通常更为明显，需要在门诊或在住院的情况下进行药物治疗。大多数戒断方案包括用激动剂药物替代滥用药物，这些药物作用于与滥用药物相同的受体部位，但不具有典型的欣快作用。虽然存在多种戒断方案，但重要的是使用评分量表客观地衡量戒断综合征的存在，并根据戒断的症状严重程度调整替代疗法的剂量。

酒精戒断：无并发症、轻度酒精戒断

大多数患者 (75-85%) 仅会经历较轻程度的酒精戒断症状。症状通常包括恶心、震颤、出汗和心动过速。无并发症、轻度戒断可以在没有药物治疗的情况下进行管理，可能只需要在门诊情况下按需服用苯二氮卓类药物治疗。药物治疗应限制在 5-7 天的减量方案中。长效苯二氮卓类药物更可取，如氯氮卓或地西泮，短效药物如劳拉西泮和奥沙西泮仅保留给肝功能受损的患者。硫胺素替代疗法应始终伴随戒断治疗。

酒精戒断：中度、重度和复杂性酒精戒断。在所有酒精依赖患者中，多达 25% 的患者可能会经历症状上严重的戒断综合征，而 5-15% 的所有酒精依赖患者可能会经历复杂性戒断综合征。过去有戒断性癫痫发作史、肝脏、心脏或胰腺疾病等躯体疾病史、幻觉和精神病症状或震颤谵妄应被视为潜在复杂性戒断的指标。复杂性酒精戒断具有高死亡率，具有潜在危险，最好在配备齐全并有能力定期监测患者躯体状况的门诊情况下进行管理。文献中描述了三种启动苯二氮卓类药物戒断方案的方法 (Saitz 和 O'Malley，1997)。前负荷方法包括让患者在初始阶段服用高剂量（20 毫克地西泮），每 2 小时重复一次，以防止戒断。第二种方法，固定剂量方案，包括处方 6 小时一次的苯二氮卓类药物（通常为 20 毫克地西泮），在两次用药之间按需服用以缓解突破症状。第三种方法“症状触发”方法包括定期监测戒断症状，并在临床症状达到 CIWA-Ar 量表中 8 分以上的阈值时给予苯二氮卓类药物。有一些证据表明，在症状出现后启动药物治疗（症状触发方法）在症状缓解方面产生更好的（但无显著差异）结果 (Ntais 等人，2005)。然而，从业人员应该灵活地根据症状的严重程度来治疗患者。应避免苯二氮卓类药物的不足或过度治疗。静脉注射或肌肉注射硫胺素替代治疗应始终伴随戒断治疗，并在给予葡萄糖之前给予，因为在给予硫胺素之前给予葡萄糖会导致神经元硫胺素的快速消耗，并导致韦尼克脑病。静脉注射硫胺素的管理应受到监测，因为存在罕见的过敏反应并发症的可能性。在急性戒断阶段应避免使用抗精神病药，因为它们会通过降低癫痫发作阈值来诱发戒断性癫痫发作。在某些情况下，例如震颤谵妄，可以谨慎地使用抗精神病药治疗严重的躁动和幻觉，但要注意不要使用低效药物，因为这些药物更有可能诱发癫痫发作。

阿片类药物戒断和解毒

停止使用阿片类药物的阿片类药物依赖者，其特点是出现一种非常令人不适的戒断综合征，包括焦虑、出汗增加、烦躁不安、躁动、渴望、易怒、瞳孔扩大、流泪、鼻漏、肌肉痉挛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、血压升高和心率加快 (美国精神病学协会，2005)。虽然除海洛因以外的其他阿片类药物也会出现较轻的戒断综合征，但以下讨论将集中在海洛因的解毒上。与酒精戒断代表一种具有相当大发病率和死亡率的情况不同，阿片类药物戒断很少有危险。急性综合征在使用阿片类药物后的最后一次剂量 48-72 小时达到峰值，并在 7 到 10 天内消退 (Mattick 和 Hall，1996) 医疗辅助阿片类药物戒断的目标始终应该是为患者准备持续的门诊或住院心理社会康复。没有伴随康复的阿片类药物解毒意义不大。用于阿片类药物解毒的药物是 μ 阿片受体部位的完全激动剂或部分激动剂。具有良好证据基础支持其有效性的最常用药物是丁丙诺啡和美沙酮。丁丙诺啡是 μ 阿片受体部位的部分激动剂，而美沙酮则是完全激动剂。这两种药物都是长效药物，可以减轻与停止使用阿片类药物相关的令人不适的戒断症状。丁丙诺啡的药效持续时间长，可以实现一次或甚至隔天给药。与美沙酮不同，丁丙诺啡的镇静作用较小，在较高剂量下几乎不干扰 QTc 间期和心脏传导。这种特性以及其在较高剂量下的效顶作用（由于其部分激动剂活性的内在活性较低），使其在过量服用时更安全，并使其成为门诊、办公室基于解毒治疗的一种有吸引力的药物。由于丁丙诺啡由于其部分激动剂作用可能会诱发戒断，因此重要的是仅在戒断症状出现后才开始使用这种药物，通常是在最后一次使用海洛因后的 12 小时。

c) 决心、行动和维持阶段

心理干预

十二步促进 (TSF)

十二步促进是一种基于手册的疗法，旨在促进和鼓励患者参与社区自助的十二步计划，如匿名戒酒会和匿名戒毒会。十二步促进可以以时间限制的方式每周进行，持续 12 周，或者在许多情况下作为持续干预进行数月甚至数年。十二步促进治疗师需要精通十二步手册以及十二步计划（如 AA 和 NA）背后的原则。这意味着阅读 AA 手册、十二步手册以及以专业访客身份参加几个 12 步会议（在治疗师不是康复瘾君子时）。治疗师充当教育者，向患者介绍 12 步原则，阐明 12 步会议的结构和运作方式、定期参加会议的重要性以及赞助人的作用。治疗师应该积极鼓励患者参加 12 步会议，并探讨患者对 12 步原则的看法，例如精神性的相关作用以及更高力量的概念。十二步促进的核心是成瘾是一种疾病，具有躯体、情感以及精神方面的成分。在 12 步模式中，戒除成瘾并非被视为一种现实的选择，而是对持续性慢性疾病的管理，其中戒除毒品和酒精被视为一项核心治疗目标。屈服于更高的力量，这可能以治疗原则、结构和哲学或更具精神意义的概念（如上帝）为象征，被视为治疗的关键步骤。患者需要记录他们的会议出席情况以及会议上讨论的问题。反过来，治疗师以非评判的方式面对患者，如果出现抗拒或否认毒品和酒精相关问题的迹象。否认可能表现为不参加会议以及对无法参加会议的原因进行合理化。重要的是让治疗师探索患者对 12 步会议的经历，以便确定每个患者对 12 步计划的独特观点和信念。这将使治疗师能够探索与否认或关于 12 步计划的非理性或错误信念相关的問題，并提出解决这些问题的建议。在大型多中心随机对照试验“项目 MATCH”中，1 年和 3 年随访发现，12 步计划在减少饮酒量方面与认知行为疗法和动机增强疗法一样有效。反过来，十二步促进在促进戒酒以及在后续护理环境中提高 AA 和 NA 出席率方面显示出略微优越的结果 (Humphreys，1999)。

用于复发预防的 CBT

认知行为疗法基于学习理论的原理，其主要目标之一是促进认知和行为，以打破通过经典和操作性条件作用机制编码的习得性吸毒行为循环。它是一种高度结构化的、时间有限的（12-24 周）疗法，其特点是治疗师与患者之间合作关系。它构成治疗周期中的积极治疗和维持阶段的一部分，其主要目标是获得必要的技能，以防止复发吸毒行为。会议结构严谨，首先是反馈和家庭作业，然后是关于技能和行为的教学讨论，最后是设定目标。治疗中一个重要的工具是与吸毒相关的行为的功能分析。在这种分析中，会识别内部（情绪和认知）和外部（环境）触发因素，并学习如何管理和应对这些触发因素的技能和技巧。功能分析的方面包括识别与内部触发因素（如渴望）相关的想法和感受，以及可能驱动吸毒功能障碍信念的环境触发因素。技能培训包括学习应对渴望和社会压力的技巧，可能包括转移注意力技巧和自信训练。CBT 已被证明对多种物质使用障碍（包括可卡因、酒精、大麻、尼古丁和海洛因成瘾）的复发预防治疗有效（Magill 和 Ray，2009 年）。CBT 也已被证明对患有共病精神疾病（如抑郁症）的患者提供额外益处。Project Match 的研究结果表明，一项针对酒精依赖患者的大型多中心随机对照试验，调查了十二步促进（TSF）、认知行为疗法（CBT）和动机强化疗法（MET）的疗效，证明 CBT 在减少饮酒方面有效（Project MATCH Research Group，1998a；Project MATCH Research Group，1998b）。早期对药物成瘾的 CBT 研究证明的一个重要影响是治疗结束后持续存在的影响（Carroll 等人，1994 年）。当 CBT 与行为治疗（如意外管理）结合使用时，这种影响特别有用，行为治疗通常在治疗初期显示出强大的效果，但随着治疗的停止而逐渐消失（Rawson 等人，2006 年）。此外，最近的研究表明，与患有可卡因依赖的患者的依恋疗法（IPT）相比，CBT 的结果更优（Carroll 等人，2004 年）。CBT 疗效的一个重要潜在活性成分被证明是对额外会议和家庭作业的依从性很高。因此，那些更加勤奋地完成家庭作业的患者，在 CBT 中的结果也更好（Carroll 等人，1994 年；Carroll 等人，2005 年）。虽然治疗项目可能急于推出手动化的 CBT 治疗形式，但与积极的逐个会议的直接个人监督相关的治疗师培训已被证明与 CBT 标准的更高保真度显着相关。

综合心理社会模式：矩阵模型

矩阵治疗模型是一种针对成瘾性疾病的密集、手动化、门诊为基础的治疗模型。虽然它起源于 20 世纪 80 年代美国可卡因流行期间，但它已被发展成为一种治疗甲基苯丙胺成瘾以及其他非兴奋剂成瘾的治疗方法（Obert 等人，2000 年；Rawson 等人，1995 年）。这种折衷治疗模型结合了各种循证心理社会干预措施，如动机强化疗法、12 步促进、认知行为疗法、意外管理和家庭治疗。一个典型的治疗项目包括一个高度结构化的为期 4 个月的、每周 3 次的密集门诊为基础的项目，随后是一个结构不太严格的为期 8 个月的持续护理项目。治疗的结构根据恢复阶段，包括早期恢复阶段的早期恢复小组，以及更高级阶段的复发预防和社会支持小组。关于成瘾的性质和康复过程的信息也将在治疗初期给出，家庭心理教育小组构成治疗的重要组成部分。早期恢复小组专注于患者在治疗初期如何戒除。复发预防小组侧重于识别复发的外部和内部触发因素，以及应对这些触发因素的方法。社会支持小组旨在帮助客户发展非吸毒者的社会和人际支持。该项目的一个重要部分是促进融入 12 步自助小组。个人咨询和支持也与团体治疗同时进行。与更具对抗性的住院为基础的模型相比，治疗师的风格是不具对抗性的，并且严格基于动机性面谈的原则。但是，治疗师不是被动的，他们会以一种非对抗性、关怀的方式积极地追随不配合的患者。每周进行尿检，对阴性结果给予奖励。一些项目还使用结构化的意外管理奖励计划（Obert 等人，2002 年）。

d) 决心、行动和维持阶段

药物治疗干预

酒精依赖

双硫仑

双硫仑是乙醛脱氢酶的不可逆抑制剂。双硫仑的给药会导致乙醛的积累，乙醛是酒精代谢中的一种有毒分解产物。这会导致一种非常不愉快的反应，其特征是面部潮红、严重恶心和呕吐、低血压和头痛。这种反应被认为是一种强大的负强化剂，促进戒酒。然而，研究表明，这种药物的疗效高度依赖于对该药物的依从性，而依从性可能非常差（Fuller 等人，1986 年）。最近的研究表明，由吸毒者的家庭成员监督服用双硫仑改善了结果（De Sousa 等人，2008 年；Laaksonen 等人，2008 年）。双硫仑治疗必须谨慎开始，因为这种药物在患有肝脏、肾脏和心脏疾病的酒精依赖者中禁忌。据报道，双硫仑治疗也与精神病症状的发展有关。

纳曲酮

酒精产生其强化作用的一种假设机制是通过增加内源性阿片类物质的释放。内源性阿片类物质分泌通过刺激伏隔核直接增加多巴胺的释放，或者通过抑制伏隔核中 GABA 神经元对多巴胺神经元的紧张性抑制作用间接增加多巴胺的释放（Gianoulakis，2009 年）。来自随机对照试验和荟萃分析的证据支持在酒精依赖的维持治疗中使用纳曲酮，纳曲酮是一种 μ 阿片受体拮抗剂（Srisurapanont 和 Jarusuraisin，2005 年）。还有证据表明，纳曲酮可以帮助防止从饮酒过量变成完全复发。作为 μ 阿片受体的拮抗剂，纳曲酮阻断了 β 内啡肽对阿片受体的刺激，从而被认为会导致伏隔核中多巴胺释放减少。通过这种机制，酒精的正强化欣快作用减弱，类型 1 渴望减弱。大多数患者对纳曲酮耐受性良好。禁忌症包括肝功能异常和共病阿片类物质依赖。监测要求包括基线和随访肝酶。应避免同时使用可能对肝脏有毒的药物（如双硫仑）。与含阿片类物质的止痛药一起使用是禁忌的。纳曲酮也有长效缓释制剂（XR-NLX），可以每月一次给药。

阿坎酸

阿坎酸与牛磺酸有关。阿坎酸通过其对兴奋性 NMDA 受体的抑制作用和对 GABA 功能的促进作用，调节急性及长期酒精戒断的过度谷氨酸能状态。长期戒断阶段的特征是兴奋性谷氨酸能神经传递增加，这是由于在酒精水平高的情况下，中毒阶段发生的 NMDA 受体上调引起的。阿坎酸通过其对 NMDA 受体的抑制作用，抑制与令人不快的戒断症状相关的负面或类型 2 渴望。研究表明，阿坎酸在预防复发大量饮酒方面有效。这种效果在那些更有动力保持戒酒的患者中可能更明显（Johnson 等人，2007 年；Johnson 等人，2008 年）。

托吡酯

酒精依赖维持治疗中的其他候选药物包括托吡酯，这是一种被认为既能增强伏隔核中多巴胺的正强化作用（类型 1 渴望）上的 GABA_A 抑制活性，又能通过其对 AMPA 谷氨酸能受体的作用（类型 2 渴望）减弱谷氨酸能过度活跃的药物。反过来，人们认为谷氨酸能活性的降低会导致伏隔核中多巴胺释放的减少（Kenna 等人，2009 年）。两项随机对照试验，其中一项是多中心试验，已经证明了托吡酯优于安慰剂对多项结果指标的效果，例如戒酒时间、自我报告饮酒水平、对酒精的强迫性渴望以及改善的身体和心理社会福祉（Johnson 等人，2003 年；Johnson 等人，2007 年；Johnson 等人，2008 年）。

巴氯芬

近年来，巴氯芬，一种 GABAB 受体激动剂，在酒精维持的药物治疗试验中受到越来越多的关注（Addolorato 等人，2009 年）。由于它不会在肝脏中代谢，使其成为患有酒精依赖和已有肝损伤的患者的理想替代品（Garbutt 和 Flannery，2007 年）。迄今为止已经进行了三项随机对照试验，其中两项显示出与安慰剂相比，在减少酒精摄入和延长戒酒时间方面显着优势（Addolorato 等人，2002 年；Addolorato 等人，2007 年；Garbutt 等人，2007 年）。在美国进行的第三项试验未能复制这些发现，需要进一步的研究来阐明巴氯芬在酒精依赖治疗中的作用（Garbutt 等人，2007 年）。

阿片类物质依赖

前瞻性队列研究表明，长期戒断为基础的社区居住康复计划对阿片类药物依赖患者是有效的，在5年随访中，高达50%的患者成功戒断（Gossop 等人，2003）。然而，一小部分严重海洛因依赖患者不太可能通过传统的戒断治疗方法成功，可能需要伤害降低方法，包括阿片类药物替代维持治疗。替代维持治疗的主要目的是减少非法海洛因的使用，进而减少与海洛因成瘾相关的发病率和犯罪行为。表 6 总结了阿片类药物替代治疗的一些目标。

表 6. 阿片类药物替代治疗的目标

1. 减少非法海洛因使用
2. 减少与海洛因使用相关的犯罪行为
3. 减少与海洛因使用相关的发病率，例如高危性行为和共用针头（HIV、乙肝和丙肝传播）
4. 减少与海洛因过量服用相关的死亡率
5. 创造有利于解决社会和职业问题的环境

在替代维持治疗期间，患者有机会重建生活，改善心理社会和职业功能，以获得更大的稳定性。维持治疗可以在 12 到 24 个月内限时进行，但也可以作为一种长期的治疗选择。

替代维持计划中使用的主要药物是美沙酮，一种完全的μ受体激动剂，和丁丙诺啡，一种部分μ受体激动剂。研究表明，美沙酮，尤其是高剂量美沙酮维持治疗，在减少非法海洛因使用方面略优于丁丙诺啡。然而，由于美沙酮的副作用包括轻度过度镇静和嗜睡，两种药物均建议作为维持计划中的治疗选择。替代维持计划必须遵循一定的标准才能有效。这些标准包括经过培训和有经验的替代药物处方人员。所有开始替代治疗的患者都必须进行每日监督服用，包括完整的治疗前医疗检查（包括 HIV 和肝炎检测）。对于服用丁丙诺啡或丁丙诺啡-纳洛酮联合用药的患者，每日监督服用不太重要，但在治疗的早期稳定阶段仍然建议进行。还必须进行随机尿液测试，检测海洛因。治疗医生和患者之间签订的治疗前协议，规定阳性尿液测试的后果也很重要。一个特殊的临床问题是注射替代药物以获得高剂量，或出售这些药物（称为转移）以筹集非法海洛因的资金。在一些国家，已经推出了电子美沙酮处方监控服务，以防止患者在不同的药房重复获取处方。另一种应对转移和注射行为的策略是使用舒宝，一种按 4:1 比例混合了丁丙诺啡（阿片类激动剂）和纳洛酮（阿片类拮抗剂）的药物。当舌下服用时，纳洛酮的生物利用度不足以产生任何临床效果。然而，在转移行为和静脉滥用替代药物的情况下，纳洛酮的生物利用度很高，导致令人不快的戒断反应，因此对注射行为起到阻止作用。

维持治疗的患者可能过早地想要停止服用阿片类药物替代药物，以戒除药物，变得独立。需要根据每个个体的优势和持续复发的风险，仔细审查每种个案。在考虑是否应从阿片类药物替代药物中逐渐减量时，需要考虑到可能导致复发的因素，例如人际关系、职业或生活环境不稳定。

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