精神病学教科书/诊断与分类
本章解释了精神疾病诊断的含义，制定诊断的方法以及诊断可靠性，有效性和效用的各个方面。阐明了精神和躯体共病。它包括一个关于传统医学对世界上大多数人口的影响的部分。它概述了诊断访谈和筛查问卷。
什么是诊断？这个词源于dia（希腊语），意思是通过，gnosis（希腊语），意思是知识，或者确定疾病的性质。制定诊断与医学史一样古老。
古代描述的诊断仍然存在，例如Aretaeus（公元81-138）描述了临床抑郁症，他在罗马和亚历山大城行医。医生Ibn Zohr-Avenzoar（1092-1162）在摩洛哥的临床治疗指南中描述了急性谵妄，忧郁症和痴呆症等其他精神疾病，并报告了已知的第一个关于忧郁症患者自杀的案例。1286年，Le Maristane（医院）Sidi Frej在摩洛哥的非斯建成，用于收容精神病患者，并且是西方世界第一家精神病院的典范，该精神病院于1410年在西班牙的瓦伦西亚建成。
术语神经症是由苏格兰神经学家威廉·库伦在1769年创造的，用于标记那些没有明显器质性原因而出现神经症状的患者。马格努斯·胡斯在1849年的斯德哥尔摩描述了慢性酒精中毒。德国精神科医生和神经病学家威廉·格里辛格（1817-1868）在1845年出版了一篇关于脑部疾病的专著，为现代精神疾病分类奠定了现代基础。他提出了精神病的统一概念。后来，慕尼黑的埃米尔·克雷佩林（1856-1926），当代科学精神病学的鼻祖，根据症状模式将精神病的这种统一概念划分为两种截然不同的形式，他称之为躁郁症和早发性痴呆。瑞士精神病学家欧根·布勒尔（1857-1939）将后者改名为精神分裂症，因为他确定这种疾病并非一定会发展成痴呆症。
法国精神科医生对精神疾病诊断做出了重要的早期贡献。图雷特综合征最初是由神经学家吉尔斯·德拉·图雷特（1857-1904）在1885年描述的。他还描述了神经性厌食症，时间在1890年。保罗·哈滕伯格（1871-1949）在他的专著Les Timides et la timidité（1901年）中雄辩地描述了社交焦虑症。
第二次世界大战结束后，精神疾病诊断的有效性受到美国军方的质疑，因为许多新兵被精神科医生认定为不适合服役。许多战斗士兵因精神原因而退伍。关于如何制定精神疾病诊断没有共识。在没有商定的分类的情况下，流行病学研究是不可能的。
关于制定诊断的优缺点，有许多思想领袖。西格蒙德·弗洛伊德（1856-1939）认为，无意识冲突是精神疾病的根源，而瑞士裔美国精神病学家阿道夫·迈耶（1866-1950）在美国很有影响力，他主张这种疾病是对心理、社会和生物因素的个性反应。在苏格兰，罗纳德·莱昂（1927-1989）在1955年提出了“反精神病学”理念，即精神病是对寒冷的家庭环境的一种反应，这种环境产生了虚假的“自我”，并且他普及了一个描述“精神分裂症母亲”的典型案例历史。他认为，精神疾病诊断是建立在错误的基础上的，因为它们仅仅基于患者的行为，而没有外部验证者。匈牙利裔美国精神分析学家托马斯·萨斯（1920-）提出了精神疾病是一种神话或社会烙印的观点。他在1968年被山达基运动接受，该运动的创始人L. 罗恩·哈伯德（1911-1986）在1950年创造了顺势疗法的业务，即山达基教会的教义，作为精神分析的替代方案。
1950年代和1960年代，精神疾病诊断受到广泛的批评，这一运动与1960年代的民权运动相吻合，特别针对通过诊断进行非自愿精神治疗的理由。在一项实验中，当要求几位精神科医生诊断同一患者时，很明显，他们代表不同的思想流派，并没有共享共同的定义集。对精神病学智力基础的这种挑战对资源分配产生了深远的影响，从美国和欧洲的机构化治疗转变为门诊自愿治疗。1978年，意大利宣布所有非自愿护理为非法。
圣路易斯华盛顿大学的两位精神科医生随后决定将精神疾病诊断纳入理性：塞缪尔·古兹（1923-2000）和伊莱·罗宾斯（1921-1995）。1970年，他们发表了一篇关于精神分裂症的标准化诊断的论文。这篇文章成为美国精神病学协会于1980年出版的第三版《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-III）的智力基础。这种全新的分类基于临床标准的共识。此外，DSM-III没有假设病因因素；它基于学术精神科医生对疾病典型症状及其预后的共识。1987年和1994年，这种分类进行了修订，基于150份文献调查和12项包括6000多次诊断访谈的实地研究。其第五版的编写工作正在进行中，预计将在2012年出版（http://www.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV/DSMV.aspx）。
DSM分类从五个方面来观察患者：第一轴疾病（例如重度抑郁症发作，神经性厌食症），第二轴人格障碍和神经发育障碍），第三轴躯体疾病（例如糖尿病，外伤性脑损伤），第四轴当前压力源（例如被强奸，丧亲之痛），第五轴功能全球评估。
修订DSM分类的一个当前目标是更加关注种族，以了解症状如何呈现。还将阐明性别差异。DSM-V中最重要的变化是诊断中包含维度；例如，患者患精神分裂症或抑郁症的严重程度。
根据国际惯例，大多数国家在常规医疗保健中使用国际疾病分类（ICD）进行所有诊断（躯体和精神）。该分类由世界卫生组织制作。目前的ICD-10分类与DSM-IV非常相似。世卫组织目前正在进行其ICD的第11次修订。在精神疾病诊断方面，与DSM-V开发人员一起努力使用相似的原则和标准。修订过程于2007年制定，草案将在实地试验中进行测试（http://www.who.int/classifications/icd/ICDRevision/en/index.html）。
这些努力将精神疾病诊断的可靠性提高到与其他学科类似的标准。近年来，外部验证方法已经出现。例如，功能性磁共振成像（fMRI）和其他体内成像技术允许研究杏仁核如何对患有焦虑症的受试者进行焦虑刺激做出反应。成像技术揭示了精神分裂症患者的中央神经系统网络紊乱，以及颞叶和额叶外侧和内侧部分的明显结构异常。未经治疗的抑郁症已被证明会导致大脑萎缩。血清素能药物的疗效取决于神经发生。快速眼动睡眠潜伏期与抑郁症的临床症状相关。淀粉样蛋白（阿尔茨海默病斑块中的蛋白质）已在PET研究中在体内患者中检测到。抗精神病药和抗抑郁药治疗的效果可以与症状减轻，脑血流和脑代谢物比率相关。
DSM-IV分类中的标准并不总是对疾病具有特异性。因此，流行病学研究会产生很高的共病精神疾病比率，尤其是在纵向而非横断面监测受试者时（终身或12个月患病率与现患率）。这些是基于标准的分类的结果，需要在选择研究和治疗的受试者时加以考虑。
患有原发性焦虑症的受试者可能会出现继发性抑郁症，导致他们寻求治疗。治疗抑郁症会揭示潜在的原发性疾病。焦虑症患者也可能会用酒精和其他具有抗焦虑作用的物质进行自我治疗，并被诊断出患有物质使用障碍。患有精神分裂症的患者可能会出现抑郁症，除非得到正确诊断，否则抗精神病药物可能会不必要地增加。患有反复发作性抑郁症的患者最终可能会出现躁狂发作，从而将诊断从单极抑郁症改为双相情感障碍。物质使用障碍患者可能会对例如大麻或苯丙胺产生精神反应，这种反应可能模仿精神分裂症。由于精神分裂症患者倾向于寻求各种药物效果，大麻或酒精的影响本身可能会导致精神症状。还有许多其他需要了解的共病实例。
DSM-IV 分类中，轴 I 疾病和轴 II 人格障碍之间的区分存在问题。根据收养和双胞胎研究，人格、认知风格和社会态度具有中等或高度遗传性。甚至宗教或反社会行为，以及观看电视的时间长短，也存在遗传因素！人格特质在一生中是稳定且由基因决定的，只有在严重影响的情况下才能改变，例如神经退行性疾病、严重物质使用、外伤性脑损伤、脑肿瘤或严重全身性疾病。一个著名的案例是菲尼亚斯·盖奇，一位铁路工人，在 1848 年经历了一根铁棍穿过他的额叶，导致了明显的人格变化。
自希波克拉底以来，有许多理论试图解释人格是如何形成的。目前的解释模型是五因素模型，它描述了个人在五个不同维度上的表现，例如好奇或固执、可靠或粗心，以及自信、固执、害羞和外向的程度。在 DSM-IV 分类中，人格障碍的评估是分类式的，基于对认知、情感、人际功能和冲动控制的临床评估。如果一个人表现出与其种族群体规范不同的稳定特质，他们可能被认为患有人格障碍。DSM-IV 中有 11 种人格障碍，分为三个集群。人格障碍在人口样本中约占 10%，在临床样本中约占三分之一。
轴 I 和轴 II 疾病之间的区别有时并不清晰。患有严重轴 I 疾病的患者可能符合人格障碍诊断的标准，例如，如果社会焦虑症持续时间长，并造成严重障碍，则可能被视为恐惧症人格障碍。然而，这样的患者可能对治疗反应良好。具有高功能自闭症或亚斯伯格综合征的患者可能被认为患有精神分裂型人格障碍。注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 可能与反社会人格障碍混淆。在 DSM-V 工作组中，这些问题可能会导致处理轴 II 人格障碍的根本变化。
躯体合并症
[edit | edit source]躯体疾病可能会引起或加重精神疾病。例如，一位糖尿病患者服用过量胰岛素，可能会在急诊室表现出意识混乱或躁动，因为他的血糖过低。患有甲状腺功能减退症或甲状腺功能亢进症或甲状旁腺功能亢进症的患者通常会表现出焦虑或抑郁症状。急性间歇性卟啉症患者可能会出现精神病症状，并且总是感到焦虑。抑郁症被认为是急性心肌梗死的危险因素，并且会增加心血管并发症的风险。中风患者常出现焦虑和抑郁。这些躯体疾病的表现很重要，在 DSM-IV 中被诊断为轴 III。
经前焦虑症是一种间歇性的症状群，其中易怒和情绪低落最为困扰。它在排卵后发展，并在月经来潮前达到峰值，显然受到月经周期激素变化的影响。
多发性硬化症可表现出精神病症状和情绪高涨，包括欣快症。威尔逊病是一种铜代谢紊乱疾病，会导致情绪波动和认知功能障碍。系统性红斑狼疮 (SLE) 可表现出意识混乱和精神病症状。恶性贫血（维生素 B12 缺乏）可能表现出抑郁症状、记忆缺陷和有时意识混乱。
医学模式——它有用吗？
[edit | edit source]科学界认为，精神病理学存在分子基础，并且可以通过采访和观察受试者来引发、量化和分类产生的症状。这种医学模式在 1950 年代和 1960 年代受到批评，导致思想领袖主张外部原因而不是脑部疾病。精神病学也被用于政治目的。苏联的政治异见人士被法院判处诊断并被关押在精神病院，并被注射镇静剂（对于某些人来说，这可能比监禁更好）。
早期对医学模式的支持来自双胞胎研究，该研究表明精神分裂症和双相情感障碍的遗传因素很强。神经梅毒，首次定义于 1672 年，被认为是一种不道德的疾病，在 1913 年被确定为一种传染病。奥地利精神病学家 Julius Wagner-Jauregg 由于证明神经梅毒可以通过感染疟疾来治疗而获得了 1927 年的诺贝尔奖，并且在 1943 年，患者开始接受青霉素治疗。锂对躁狂症的显着效果在 1950 年代得到阐明。氯丙嗪对精神分裂症妄想症和幻觉的同样显着效果也在 1950 年代被发现。关于焦虑症，1964 年的一项突破是 Donald F. Klein 的发现，他发现丙咪嗪可以消除惊恐发作，此前认为惊恐发作源于潜意识的父母冲突。
近年来，医学模式得到了神经影像学研究的支持。该模型已被证明是有用的，因为心理治疗和精神药物的益处和危害已在随机对照试验中得到证实，这些试验选择了患有这些诊断的受试者。世界各地的监管机构将其研究方案和营销审批基于 ICD-10 和 DSM-IV 分类体系。良好临床实践是进行治疗研究的准则，它假设受试者是根据结构化诊断访谈选择的，并且应用了经过验证的症状和功能变化测量（见下文）。法院根据医学模式对法医精神病学评估做出判决。医学模式是研究精神疾病的遗传学、病因学、发病机制、流行病学、治疗和结果的临床研究的基础。
医学模式往往被政治、行政和媒体的普通民众误解。它受到山达基运动和其他反精神病学运动的攻击，这些运动拒绝承认精神疾病的科学依据。难怪公众如此困惑，并且许多社会对精神疾病的耻辱如此普遍。传统医学 本段简要介绍传统医学及其与精神疾病诊断的关系。并给出了这种联系的例子。
世界人口的绝大多数将主要在传统医学中接受诊断和治疗，这些传统医学是由土著人民在当地发展起来的。
传统医学是指基于不同文化中土著的理论、信仰和经验，无论是可解释的还是不可解释的，在维持健康以及预防、诊断、改善或治疗身心疾病中使用的所有知识、技能和实践的总和。（世界卫生组织，2000 年）。
补充和替代医学 (CAM) 是最近发展起来的疗法，通常与循证医学相抵触。
… 这是一个广泛的治疗资源领域，涵盖所有医疗系统、模式和实践，以及它们伴随的理论和信仰，除了在一个特定历史时期特定社会或文化中占主导地位的政治医疗系统所固有的那些之外。（Cochrane 协作，2000 年）。
中国有大约 50 万名注册的中医从业人员，此外还有民间草药师和“巫医”，服务于 56 个民族，他们对疾病成因的看法差异很大，并且对精神疾病有很深的耻辱感。虽然明显行为紊乱的患者会被送往精神病院，但那些病情较轻的患者主要在中医治疗。诊断灵活，一天到一天，并基于听诊、观察、提问和脉诊。宗教治疗师虽然被禁止，但可能会进行算命、笔迹分析和手掌阅读。他们试图抵御邪灵并修复与祖先的关系。2001 年，中国出版了用中文和英文撰写的《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3），其中包括大约 40 个民族诊断。其中一个是神经衰弱，它强调躯体症状和疲劳，如 ICD 诊断神经衰弱。另一个是“鬼剃头”（一种对生殖器和乳房缩回体内的过度恐惧）。
在印度的圣地，例如拉贾斯坦邦的巴拉吉神庙，大多数受试者患有可诊断的精神疾病，包括精神病和严重的抑郁症发作。治疗师称之为“灵病”，并在寺庙和家中开具供品和仪式。
在日本，森田疗法是由一位精神科医生发明的，源于禅宗佛教，旨在让人们接受自己的命运，并与类似于 DSM-IV 中社会焦虑症的症状一起生活。首先是绝对休息阶段，然后是轻度工作阶段，最后是正常工作阶段。在研究中，超过一半的患者，包括精神分裂症患者，在寻求精神科治疗之前已经去看过传统治疗师或萨满巫师 (yuta)。“对人恐怖症”是一种文化特异性综合征，源于对别人的体贴，对群体的忠诚，保护等级社会，相互依赖，责任感和同理心。
在南非的科萨族，amafufuynana 和 ukuthwasa 是文化特异性综合征，与 DSM-IV 中精神分裂症的标准重叠。两者都包括妄想症、幻觉和怪异行为。患有 ukuthwasa 的年轻人有成为传统治疗师的潜质，因为他们可以与祖先交流，抵抗这种召唤可能会导致疾病。在患有 ukuthwasa 的人中，精神分裂症和其他精神疾病的家族史很常见。amafufuynana 被认为是由巫术引起的。
在南美洲的印第安人国家奎楚亚语中，根据DSM分类，患有焦虑症或抑郁症的人会被诊断为巫术或邪灵的受害者。
在英国，包括来自巴基斯坦的穆斯林在内的南亚患者经常寻求传统治疗师（哈基姆），他们实践源于德黑兰南部君士坦丁堡的乌纳尼提比亚医学。精神疾病用草药、饮食和带有古兰经神圣词语的护身符治疗，或者患者会被转介给穆拉。这种治疗通常与生物医学治疗同时进行。非洲加勒比患者采取的对策包括宗教仪式和魔法（奥比阿 - 巫术），他们在咨询了五旬节派或其他教会的神圣治疗师后才这样做。
在意大利，教皇批准的天主教卡里斯马复兴运动起源于五旬节派教派，拥有 300 000 名信徒。根据 2000 年的天主教教义，疾病与邪恶密切相关；它可能是上帝对罪孽的惩罚，可以通过产生令人振奋的拯救和欢欣鼓舞的集体祈祷获得上帝的医治。
这些只是世界上大多数人口所使用的众多传统解释和治疗方法的几个简短例子。传统治疗师是全球精神卫生领域的主要力量，因为他们约 40% 的客户患有精神疾病。因此，接受循证医学培训的精神科医生需要了解这些信仰对患有精神疾病的患者的巨大影响，即使是在技术发达的社会中，也需要对此进行调整，以建立治疗联盟并提高获得良好结果的机会。
多年来，许多结构化诊断访谈都经过了测试。第一个是 1950 年代在英国进行的现状评估 (PSE)，该评估被整合到神经精神病学临床评估量表 (SCAN，见下文) 中。精神状态检查是在 1960 年代在美国开发的。
诊断访谈在范围、访谈员的资格以及基于 ICD 或 DSM 分类方面有所不同。有些访谈是全面的，旨在找出一般人群样本、初级保健或三级保健中的所有精神疾病。其他访谈主要涉及例如情感障碍、物质使用障碍或人格障碍。正在开发基于网络的病例发现问卷，以鼓励人们寻求治疗，因为大多数患有可治疗疾病（例如物质使用障碍、焦虑症、抑郁症）的人没有接受任何形式的治疗。自我评定症状量表可用于在例如门诊部的接待区进行病例发现，或在治疗研究中评估症状变化。
以下是目前使用的一些工具的简短说明。
MINI 神经精神病访谈是由大卫·希汉和伊夫·勒克鲁比尔开发的，作为一种高效的工具，供经验丰富的精神卫生工作者在约 30 分钟的访谈中寻找 15 种精神疾病诊断：情感、焦虑、精神病、物质使用、进食和反社会人格障碍以及当前的自杀倾向。受试者被指示对每个问题简单地回答是或否。每个部分有一个或几个引导问题，以及在出现积极回应时进行深入的问题。至关重要的是，受试者要理解这些问题，因此访谈员可能需要重复或解释这些问题。这些问题故意包罗万象（假阳性），以避免错过病例。至关重要的是，访谈员要具有临床判断力，以评估受试者回应的价值。由于躯体疾病可能导致症状（例如脑肿瘤、甲状腺疾病或药物和物质的不良反应），医生必须验证访谈结果。经验丰富的护士或心理学家或精神卫生工作者可以进行实际的访谈。MINI 是药物治疗研究中最常见的访谈，有 40 多种语言版本。英语版 MINI 6.0 于 2009 年更新。可以从 www.medical-outcomes.com 免费下载。
综合国际诊断访谈 3.0 (CIDI) 是一种完全结构化的非临床访谈，旨在用于一般人群调查 [1]。
CIDI-SAM（SAM 代表物质滥用模块）是一种结构化访谈，用于确定 DSM-III、DSM-III-R、Feighner、RDC 和 ICD-10 对酒精、烟草和九类精神活性药物的诊断。它是应世界卫生组织的要求而设计的，用于扩展 CIDI 的物质滥用部分。SAM 模块平均需要 45 分钟才能完成。 [2]
神经精神病学临床评估量表 (SCAN) 是一种半结构化的临床访谈，用于评估主要精神疾病 [3] 在临床环境中。
情感障碍和精神分裂症量表 (SADS) 自 1975 年以来已制作了多个版本，由经过培训的临床医生完成需要长达 3 个小时。它是诊断结构化临床访谈 (SCID I 和 SCID II) 的基础，也是一种专家工具。
人格诊断问卷 (PDQ-4) 包含 99 个是非题，用于筛选 11 种 DSM-IV 人格障碍 [4]。
一般健康问卷 (GHQ-12) 是在 1970 年代开发的，用于在初级保健、公共卫生调查和其他心理病理程度较低的环境中进行自我筛查。GHQ-12 询问在最近几周内，12 种症状是否比平时更频繁地出现、比平时多一些、不比平时多或根本没有出现。使用李克特方法 (3-2-1-0) 得出的总分范围从 36 到零，分数越高表示病态程度越高。在众多初级保健和医院环境中进行测试时，它已被证明是可靠、稳定和有效的，与 CIDI 相比，在临界点 11/12 处的敏感性和特异性分别为 79% 和 77%。
另一个自我筛查问卷是医院焦虑抑郁量表 (HADS)，该量表是在英国开发的，用于找出有焦虑和抑郁症状的病例。它包含 14 个项目，受试者可以在几分钟内做出反应，例如在去看医生之前。
临床访谈量表 (CIS) 是为了评估焦虑、抑郁和躯体化而开发的。修订版 (CIS-R) 已被用于由非专业访谈员进行的人口调查。
凯斯勒心理困扰量表 (K-10) 检查在过去 4 周内，10 种精神症状是否一直存在、大部分时间存在、偶尔存在、很少存在或根本没有存在。它是为在一般健康调查中使用而设计的，并在美国和澳大利亚的调查中被证明是可靠和有效的 [5]。
大多数社会的法庭在判决之前会考虑精神疾病的诊断。通常，法庭会下令对受试者进行法医精神病学检查，以确定是否存在严重的精神疾病，以及受试者是否对其行为负责。患有精神分裂症或反社会人格障碍的受试者是否理解其行为对他人和社会的影响？母亲是否因为抑郁症杀害了孩子，还是因为她受到幻听的影响？如果存在无可争议的有机脑病，受试者是否应为犯罪行为负责？这些评估需要经验丰富、专业、全面且高度规范的精神病学评估。法律在各个国家之间有所不同，法庭可能下令将受试者送往精神病护理机构，或判处监禁，或两者兼而有之。
在许多社会中，医生有法律责任报告患者是否被认为不适合拥有枪支、不适合拥有驾驶执照或不适合抚养孩子。这些报告需要进行仔细的精神疾病诊断。
在大多数国家，病史和精神健康状况检查应得出对患者的临床评估和至少一种精神疾病诊断，所有这些都构成患者医疗记录（病历）的核心。这可能是一个初步诊断或明确诊断。例如，出现典型精神分裂症症状的患者可以被给予初步诊断，并在 6 个月后确认，因为 DSM-IV 中有持续时间标准。
如果诊断程序没有被正确记录，医生可能会被纪律委员会追究责任。诊断是为治疗和可能进行非自愿护理提供依据的基础。
在许多国家，记录仍然是手工书写或打字。在欧洲和美国，电子病历的使用越来越普遍。这是为了让管理人员和监管机构能够追究医生的责任，并提高患者的安全。保险公司对精神疾病的诊断非常关注，因为这关系到评估潜在投保人或退休计划参与者的风险。如果记录中包含关于患者诊断、治疗、自杀风险和攻击风险的有效且可靠的信息，将提高医疗质量。如果所有与患者相关的医疗机构（急诊室、初级保健部门、精神科诊所）都能阅读患者的记录，将提高患者安全，并减少不必要的调查程序。此外，电子病历还为纵向病例研究、研究和医疗资源分配提供了机会。
统一的电子病历的潜在缺点是，它将以牺牲个人完整性和隐私为代价。特别是，精神病记录包含高度敏感的信息，这些信息不应该被保险公司和雇主访问。患者应该有权拒绝这种统一的医疗记录，因为这种记录可以被所有授权用户访问。
Anne Farmer, Peter McGuffin, Julie Williams. 测量精神病理学. 牛津大学出版社，2002年。
Samuel B. Guze. 为什么精神病学是医学的一个分支. 牛津大学出版社，1992年。
Mario Incayawar, Ronald Wintrob, Lise Bouchard, Goffredo Bartocci (eds.). 精神科医生和传统治疗师. 全球精神卫生中的无意合作伙伴. Wiley-Blackwell, 2009年。
Donald W. Goodwin, Samuel B. Guze. 精神疾病诊断 - 第四版. 牛津大学出版社，1989年。