精神病学教科书/儿童及青少年疾病
儿童不能被视为小大人。儿童及青少年精神病学是一个独特的领域，成人心理健康的典型概念化通常要么没有帮助，例如人格障碍的分类，要么在强调方面不足。例如，虽然成人从业人员会考虑患者的家庭，但在儿童和青少年中，家庭可能是导致症状减轻的解决方案来源，也可能是改变的障碍，甚至可能是儿童表现的原因。
儿童及青少年精神病医生以独特的方式理解他们的患者及其患者的挑战。这侧重于发展和相互关联性的双重概念，即成长过程中发生的改变，以及儿童与其周围人的相互关联性，可以简称为系统视角。
详细地说，婴儿、儿童和青少年的一个基本任务是成长，在成长的过程中学会调节或掌握生理、行为和情绪系统，例如睡眠、进食、自我安慰和控制行为和冲动过度的能力。作为成年人，我们不会也不能像“幼儿”一样生活，很少有成年人会容忍工作同事的脾气暴躁。发展视角使儿童及青少年精神病医生知道，婴儿的陌生人恐惧是正常的，上学头几天分离焦虑也在正常范围内。同样，儿童及青少年精神病医生知道，年轻男孩在课堂上坐立不安和注意力的能力应该逐渐提高。如果不能做到这一点，可能表明存在病理。了解儿童和青少年在年龄、性别和文化期望的影响下应该具备的能力和局限性，对于在这个领域工作至关重要。
一些儿童和青少年疾病的内容表现出发展性表现模式。例如，对焦虑的潜在脆弱性可能会在儿童和青少年发展跨度中以不同的方式表现出来。与焦虑相关的早期问题包括长时间和过度地对陌生人感到害怕；对于年龄较大的儿童来说，则是长时间的与学校相关的分离焦虑。在学龄前儿童中，恐惧症通常表现为害怕动物，在小学低年级儿童中表现为害怕黑暗和/或窃贼，在初中入学年龄表现为学校恐惧症，在青春期表现为社交恐惧症，而在青春期后期表现为广场恐惧症和惊恐障碍。
系统视角强调，婴儿、儿童和青少年不是“孤岛”，事实上，非常年幼的孩子离不开成人的照顾和保护。此外，儿童在系统或社交网络中发展，最明显的是直系亲属和大家庭以及学校环境，后者包括同龄人和老师。这些理解中还包括受文化影响的规则，例如典型家庭的范围。例如，祖父母是否与孩子和父母住在一起是常态；家庭对非家庭影响的开放程度如何，例如宗教或村庄领导人的影响以及媒体的影响。除了家庭所处的一般文化之外，还存在一些互动和信念模式，这些模式可能更多地属于特定家庭，而并非邻居共享。父母可能发生冲突，孩子夹在中间。父母可能长期患病，孩子承担照顾角色。理解个体家庭系统问题和更广泛的文化影响对于以各种方式进行儿童和青少年精神病学实践非常重要。例如，在参与方面，必须知道是否适合进行家访，如何与父母和祖父母交谈，以及哪些类型的表述可能对孩子和家庭有意义。系统视角对于管理也很重要。这在儿童和青少年精神病学中是普遍的，并不局限于以家庭治疗为治疗模式的案例。显然，违反当地或家庭信仰的干预措施不太可能得到家庭的支持，因此也不太可能成功。
尽管在儿童中不太可能导致药物干预，但生物学思维对于儿童和青少年精神病学非常重要。可能影响儿童心理健康表现的生物学结构包括任何可能影响儿童正在发育的大脑的病理过程的历史。例如，怀孕期间的感染和中毒性损伤或分娩或生命最初几分钟的缺氧性脑损伤。儿童及青少年精神病医生会例行询问有关这些问题的病史，并考虑孩子的面部和身体形态是否存在染色体或遗传异常，以及早期是否有任何发育迟缓的迹象。发育迟缓可能是局限性的，但更常见的是可能跨越功能领域，因此需要进行广泛而全面的评估。例如，人们会发现许多有行为问题的儿童也很笨拙。发育问题，即使是由于出生前或出生时的问题造成的，也可能不会立即显现出来。例如，智力低下或特定的学习或言语问题可能要到孩子进入学龄前晚期或小学早期才变得明显。在青春期，出现的生物学问题不太可能是发育性的，而更可能是由于伤害或意外事故造成的不利心理健康影响，或者与糖尿病或药物使用和滥用等急性或慢性疾病的发展有关。
本章后面将讨论与儿童和青少年精神病学相关的疾病分类问题。前面介绍性的评论可能导致一些读者远离主要基于分类的分类，例如ICD-10和DSM系统。这些分类在儿童和青少年精神病学中很重要，有助于良好的沟通、研究和服务规划。然而，儿童和青少年精神病医生同样受到心理病理学维度观点的影响，并对此感到满意。例如，孩子在注意力缺陷的维度上所处的位置与孩子是否患有注意力缺陷多动障碍一样重要。维度观点还有助于减少“病态化”，因为这种方法的内在理解是，健康儿童也有一定的“无论是什么”（即注意力缺陷），但要么拥有更多“健康的”程度，要么更能应对。从这种角度来看，儿童及青少年精神病医生不会寻求治愈分类性疾病，而是会努力帮助孩子和家庭朝着更有效的发展轨迹前进。例如，在注意力缺陷儿童的案例中，可能会更多地关注实现教育的需要，而不是治疗症状。例如，这可能会导致制定一种药物方案，以便在孩子上学时最大限度地提高注意力。
儿童和青少年心理健康中经常使用的一种有用的维度分类法是内部化和外部化症状之间的区别。这个术语正式来源于儿童行为量表 (CBCL: Achenbach, 1991) 及其相关量表的评分系统，现在已经进入更广泛的用法。外部化症状是明显可见或报告的，观察者很容易发现，孩子会“外部化”假设的感觉状态、认知或表现出缺乏年龄适当的调节。典型症状包括愤怒、攻击性和过度活跃。内部化症状不那么明显，事实上，如果没有适当的询问，可能不会被报告。典型的内部化症状包括抑郁情绪和特定的和普遍的恐惧。
许多国家和文化群体的基于人群的调查记录了儿童和青少年的心理健康障碍患病率在 15% 到 20% 之间。方法学和设计问题包括研究是否主要是父母报告，导致外部化疾病的患病率更高；儿童和青少年自我报告，提供对内部化疾病的更好估计；或者更稳健的设计，包括来自多个信息来源的信息。总体趋势包括男性外部化疾病的患病率更高，而女性内部化疾病的患病率更高。通常情况下，就像抑郁症一样，在青春期前，基于性别的患病率是相似的。青春期后，女性的抑郁症患病率更高。一些疾病在特定的发展阶段出现，例如早期精神病在青春期中期之前很少见，或者表现出明显的发展关系或进展。后者的一个例子是儿童反抗性违抗障碍 (ODD) 到青少年行为障碍 (CD) 的常见轨迹。
导致跨文化间特定疾病患病率差异的原因可能有很多。一个原因是疾病/障碍的患病率会受到当地环境的影响；厌食症在富裕的发达国家更为常见。另一个原因是诊断意愿取决于文化；在一些西方社会中，被视为淘气的行为现在被诊断为ODD（对立违抗症）或ADHD（注意力缺陷多动障碍）。考虑到这些注意事项，有用的流行率估计包括抑郁症的诊断率约为 3%、厌食症 0.5%、ADHD 6%、ODD 和 CD（行为障碍）6-10%（随着年龄增长而增加）和自闭症 0.1%。需要注意的是，不能简单地将这些流行率数据加在一起，然后得出结论说大多数孩子都有心理健康问题。疾病经常共病，一个人有时会同时患有两种或三种心理健康疾病。
另一个需要考虑的因素是损害。许多症状，如轻度焦虑、短暂的情绪低落或创伤事件后的噩梦，通常是正常的。诊断和后续管理计划的关键是日常生活功能受损。如果症状干扰了孩子的家庭或同伴关系，或阻碍了他们上学和其他活动的参与和学习，例如，如果症状妨碍了正常功能或正常发展，那么这种情况就比较严重，需要干预。衡量损害的一种方法是失能调整生命年 (DALY) 方法。最近将这种方法应用于儿童和青少年心理健康领域，结果表明，儿童神经精神疾病的损害负担将在 2020 年翻一番。
儿童和青少年精神病学与成人精神病学实践的一个主要区别在于症状的内容在儿童和青少年的整个发展跨度中有所不同。以抑郁症为例。青少年晚期的症状往往与成人抑郁症的主要标准相同，例如，普遍的情绪低落，通常伴有昼夜情绪变化，快感缺失，睡眠、食欲、体重和能量的植物神经变化，以及典型的抑郁症认知，如无助感、绝望感，以及可能的自杀念头。这与幼童的表现截然不同。例如，一个 8 岁的孩子可能会陷入极度的抑郁情绪，而没有多少抑郁症的认知，也不太可能报告自杀念头。非常年幼的孩子可能会显得悲伤，但没有多少言语上的表达，相对沉默，明显退缩，对玩耍或其他典型的童年活动没有兴趣。过去，以及可能现在也是如此，对于年幼的孩子是否具有类似于青少年晚期的成人类型抑郁症的低落情绪，存在着不确定性，这导致了在较年轻年龄段进行有效诊断的困难。
另一组显示出相当大年龄差异的疾病是焦虑症。对黑暗的恐惧在非常年幼的孩子中很常见，几乎是正常的。然而，随着年龄的增长，恐惧变得更多地与社会交往有关，例如，害怕被问问题或在课堂上做演示，与同伴交谈的困难，或者在试图购买食物、衣服或公交车票时与成年人交谈的困难。同样，在反社会领域也观察到年龄差异；年幼的孩子很少会使用武器进行攻击或强迫他人进行性活动，这些都是青少年晚期行为障碍的特点。
临床医生通常会询问有关典型外部化和内部化症状的筛查问题。考虑到前者，具有破坏性的幼童具有反抗性、蔑视性、易怒、持续或严重的脾气暴躁，以及积极地违抗权威人物。青少年会进行攻击行为：打架、欺凌，有时会使用武器，虐待动物或强迫他人进行性活动。他们也可能会偷窃或破坏财产。在较年轻年龄段观察到的对立违抗行为也可能会持续到青春期。其他常见的行为表现是注意力不集中和/或过度活跃的行为，这些行为可能单独发生，也可能与攻击性或反抗性行为同时发生。有这些症状的孩子可能会在保持年龄适当的注意力和集中力方面存在问题，在控制冲动方面存在问题，或表现出过度活跃的行为。“年龄适当”是一个关键的概念，因为孩子的实际行为与父母的期望之间可能存在很大差距。父母可能过于放纵，也可能对孩子的发育阶段要求过高。这些症状在课堂环境中通常很突出；如果这些症状出现在多个环境中，通常包括家庭和学校，则意义更大。过度活跃的症状包括感觉孩子总是动来动去，即使是令人愉快的活动也无法静止，这种行为可能导致危险的玩耍，从而造成受伤风险。另一组行为表现是刻板的、重复性的行为，例如在自闭症和普遍性发展障碍儿童中观察到的扭手指或拍手，以及非典型的举止。这些行为没有功能上的意义，从很小的时候就开始，而且通常会持续下去。这些行为应该与抽动症区别开来，例如，在图雷特综合征中观察到的，或与某些抗精神病药物的副作用区别开来，例如某些抗精神病药物可能引起的副作用。自闭症儿童也可能表现出过度活跃和攻击性行为。
内部化症状通常被认为是焦虑和抑郁症状的同义词。然而，更广泛的定义可能更有用。例如，这将包括饮食失调中典型的身体形象障碍。本章先前已经提到了许多内部化症状。儿童恐惧症很常见。在年幼的孩子中，这些通常是表达不清的恐惧情绪。随着年龄的增长，它们可能与典型的恐慌认知相关联，例如，在事件发生前希望避免这种情况，或感觉心悸等症状是即将出现身体疾病或死亡的证据。儿童的其他常见焦虑症状包括强迫性思维，特别是关于细菌或毒药的思维，对学校的恐惧，以及在创伤后应激障碍 (PTSD) 中观察到的噩梦。与焦虑一样，抑郁症状也会随着年龄而变化。在年幼的孩子中，这些症状并不具体，而且通常表现为一种想要退缩和独处的愿望，以及一种普遍的情绪低落。随着年龄的增长，孩子可能会变得更加悲观、绝望，并感到自己毫无价值或无能。从青春中期开始，自杀念头很常见。如果这些念头伴随着详细的计划和执行计划的愿望，那么它们就更令人担忧。在儿童和青少年中，识别快感缺失 (anhedonia) 的症状是有用的（典型的快乐反应消失）。小学生年龄的孩子通常不会回避聚会或活动，也不会失去与朋友互动的兴趣。青少年通常可以描述一种改变的快感感；年幼的孩子可能无法描述这种变化。然而，父母通常能够报告这种现象作为行为改变——父母注意到孩子不再像以前那样享受他们通常喜欢的活动。
讨论儿童青少年精神病学实践中观察到的所有症状超出了本章的范围。许多低流行率疾病有典型的或特异性的症状，例如，食用非营养性物质 (异食癖)，尽管拥有正常的言语和发声器官，但在家庭环境之外却持续沉默 (选择性缄默症)，在互惠的社会意识和行为方面存在缺陷 (自闭症和普遍性发展障碍)，抽动症，粪便失禁，遗尿症，以及依恋障碍等。建议查阅全面的儿童青少年心理健康教材以进一步学习这些疾病。
与依恋相关的症状很常见，需要一些评论。婴儿，包括非常年幼的孩子，天生具有社会性，从出生起就表现出一系列促进与父母、主要照顾者和其他成年人建立依恋的行为。正常、适应性、"安全" 的依恋行为表现为婴儿保持与父母适当的距离，愿意探索环境，同时反复寻求保证，以及在短暂的分离期间发展自我安慰的能力。在依恋类型中，婴儿更加焦虑、矛盾或混乱，包括那些过度警惕和过度警觉的婴儿，那些过度退缩的婴儿，或那些在发展上适当的社会互动方面不一致的婴儿。这些行为更容易导致当前在建立饮食和睡眠以及其他常规方面出现困难，以及婴儿在以后的童年时期更容易出现心理健康问题。
如前所述，作为一个普遍现象，儿童生活在家庭环境中，因此通常从与整个家庭进行访谈开始。如果没有亲生父母，则与孩子的通常照顾者一起进行访谈；对于孤儿，则与负责照顾他们的成年人一起进行访谈。同样，从业者需要了解孩子的发育阶段，以及这个年龄段的孩子的正常能力和技能。重要的是，这包括对预期沟通方式和能力的了解。一些从业者很幸运，他们曾在非临床环境中亲自接触过照顾幼童。如果不是这种情况，从业者可以参考不同年龄和年级儿童的典型学校活动类型来进行指导。例如，在学校环境中，非常年幼的孩子通常会参加创造性的活动。玩耍是年幼孩子的主要沟通方式。年长的孩子会画画、涂色或与玩具人物进行想象中的游戏。在小学快结束时，孩子们更容易参与对话，尽管他们通常不会自发地提供很多细节。通过引导对话，使用图画、时间轴或活动，可以获得更多细节。青少年通常会进行更多的自我反省和长时间的对话，并且通常在其他家庭成员之前进行访谈，以强调他们从家庭中独立的进程。在考虑哪些信息应该来自父亲或母亲，以及孩子是否应该单独接受访谈，还是只有在其他家庭成员在场的情况下才能接受访谈时，文化问题很重要。
发病机制
[edit | edit source]在许多精神病学领域中，人们普遍采用生物-心理-社会-文化模式。这种模式强调儿童生活在一个家庭、学校、当地环境的背景下，要获得成功的结果，可能需要对个人和社会生态系统的各个部分进行干预。本节将采取一种超越发展的观点，将这些不同的生态影响融入不同的发展阶段，而不是分别考虑婴儿、儿童、青少年早期和晚期阶段的生物-心理-社会-文化因素。
发展性方法承认儿童在生物、情绪、认知和行为系统整合方面存在差异，以及同龄人和家庭互动在整个生命周期中存在差异。发展理论强调，正是这些因素的相互作用决定了发展是否接近正常轨迹，或者是否出现偏差。后者，如果显著，与症状和障碍的存在同义。“正常轨迹”并不意味着通往特定结果的路径是唯一的。生物-心理-社会框架的关键方面是必要的，例如完整的中央神经系统，至少有一个依恋对象，以及一个能够提供至少食物和住所的环境。发展背景下的其他有用概念是保护因素、复原力或脆弱性因素。我们将参考主要发展时期（胎儿期、婴儿期、儿童期和青春期）的描述符，尽管有些人对不同阶段何时开始和结束存在争议。毕竟，发展是连续的。
影响后期心理健康的胎儿生物决定因素包括有毒的胎儿环境因素以及母亲营养不良的不利影响。有毒的影响可能来自感染（如风疹、疱疹、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒和弓形虫病）；母亲过量饮酒和缺乏状态，如叶酸缺乏，后者通常继发于营养不良。控制主要器官发生的基因在胎儿期起作用，该阶段的有毒影响可能是灾难性的，包括中枢神经系统发育不良。虽然出生体重可以提供一些关于妊娠期的成功和创伤的线索，但它是一个非常粗略且非特异性的指标。然而，宫内生长迟缓（其衡量指标包括出生体重和孕龄）是后期多动症、学业成绩以及可能其他结果的有用预测指标。胎儿期重要的社会心理因素包括母亲对社会支持的感知、对发育中胎儿的依恋发展以及更广泛的系统（如父亲、祖父母和更广泛的社区）是否参与或支持。
婴儿期显然受到持续的胎儿因素的影响。从心理健康的角度来看，这个阶段一个非常重要的心理建构是依恋。依恋理论本质上要么取代了以前持有的精神动力学和学习范式，要么导致了这些范式的深刻改变。随着最近认知和发展心理学研究发现婴儿的认知能力在比以前认为的更早的年龄就更强，人们对依恋的理解也取得了进展。早期的行为包括婴儿出生后数小时内能够认出母亲的声音，以及在两个月大时出现偏好的眼睛跟踪。必须记住，依恋不是单向的，而是与婴儿和主要照顾者之间的关系有关。依恋与心理健康之间存在横断面和纵向联系。高达 80% 的抑郁母亲的后代表现出不安全依恋。这种依恋方式也与儿童的语言表达和认知发展延迟有关。
正如预期的那样，儿童期继续发展婴儿期，包括在那个时候建立的依恋模式。儿童期是一个持续的认知、言语、语言和心理发展时期，其基础是持续的突触形成、持续的（CNS）重组和神经元回路的成熟。这是一个自我效能感、能力和掌握更复杂社会环境意识不断增强的时间。社会发展包括从独处游戏到平行游戏再到合作游戏，接触的中心不再仅仅局限于家庭。与非家庭成员（如校友）的关系变得更加普遍、复杂，并融入越来越多的想象力和幻想。同龄人和群体成员关系变得重要，同龄人排斥的经历会产生重大后果，包括焦虑症的发展和情绪低落。事实上，儿童可以发展出一定程度的抑郁症和焦虑症，这足以证明专业干预的必要性。后果可能包括社会关系受损、社会支持减少、自尊心降低以及违反行为增加。然后，这些反过来会导致儿童心理状态进一步恶化，从而导致恶性循环。相反，童年时期可能是自我效能感、能力和掌握更复杂社会环境（如学校领域中的互动）意识不断增强的时间。
青春期的定义各不相同，并且通常与文化相关。有人可能会争论，青春期，或者至少是将其作为一个重要的发展阶段加以认识，是一个相对较新的现象，并且与富裕的发达世界最为相关。在许多社会中，工作、婚姻以及承担成人责任（不幸的是包括参战）发生在西方典型青少年沉迷于青春期实验并且与这些事情相去甚远的年龄段。
从生物学的角度来看，青春期的开始是由青春期荷尔蒙的变化以及这些变化对身体形态的影响所定义的，包括性征的发展。行为在一定程度上是性别特异性的，男性攻击性更高，女性抑郁症更多。青春期阶段的生物学影响不仅限于生理成熟过程。环境毒素包括接触非法药物和合法物质，如香烟、酒精和不恰当地使用非处方药。
心理因素包括自我反思能力的增强和更复杂自我意识的发展。更健全的自我认同与个人价值观的形成有关，其中可能包括道德、政治、性、宗教或精神价值观，以及未来的教育和职业目标。许多心理发展都发生在学校环境中。
为了结束关于病因学的讨论，应该承认，一些因素不是特定于发展阶段的，而是跨发展阶段起作用的因素。家庭的资源：经济、情感和文化，以及社会经济阶层（SEC）是具有影响力的发展因素。社会经济劣势和贫困不仅与儿童和青少年的行为问题和行为障碍有关，而且与更多生物行为过程有关，例如儿童接触口语和书面语言以及早期给予儿童的鼓励和劝阻的数量。请注意，将病因归因于家庭 SEC 是过于简单化的，而这实际上是对各种复杂结构的总结，例如可能包括父母的心理健康、父母的可用性、与大家庭资源的分离以及获得丰富儿童发展的其他资源的机会。
生物学影响可以跨越整个生命周期起作用，例如一些遗传因素，例如与 Velocardiofacial 综合征相关的基因突变的存在或出生时脑缺氧损伤导致的问题的持续存在。父母的影响也是持续的发展影响。例如，那些采用强制性育儿方式的父母会继续表现出这种育儿方式，除非他们得到帮助才能改变。反过来，强制性育儿与对立违抗障碍的发展以及后来的行为障碍有关。
最后，在任何病因学分析中都必须考虑儿童和家庭的文化。文化影响着许多健康决定因素，以及对特定现象是否属于健康问题的理解。例如，一些文化更愿意承认青少年自杀。虽然这显然会影响数据和统计分析，但在个人层面上，自杀青少年的求助行为可能会受到社会对这个问题的看法的影响。文化通常被视为一种强大的发展延续性。然而，对于发展中国家的某些国家来说，文化变化很快，并对儿童产生了深远的影响，一个例子是由于成年人追随城市主要地区的就业机会而导致父母长期缺席。
治疗
[edit | edit source]药物治疗
[edit | edit source]在讨论药物治疗之前，审慎的做法是讨论围绕药物使用进行决策的过程，特别是考虑到该领域取得的快速进展以及现在可用的药物种类。虽然在一些中心，可以轻松获得资深同事的建议，但作为默认策略，这通常是不可持续的，并且显然在区域医院或农村和偏远地区行不通。为此，从业者需要熟练地从专业组织（例如，N.I.C.E.）、Cochrane 综述、其他已发表的荟萃分析和系统综述中获取当代临床实践指南。药物治疗文本通常很有信息量，政府机构通常也会出版药典；但需要注意的是，一些信息可能会过时。技术时代也让许多人可以使用远程通信，因此即使在地域上遥远的地方，也可以通过电子邮件或电话获得建议。在线讨论组也越来越受欢迎。
如果这些策略没有提供所需的答案，那么应该考虑该领域一项开创性研究的结论。在接受一项开创性研究的结果之前，从业者应该确定该研究的方法学是否合理，是否具有足够的效力，包括男性和女性以及各种族裔和社会经济群体作为参与者，从而使研究结果能够推广到各种实践环境中。最后，结论应该是保守的，因为它们与方法学严谨性和分析力度一致。
许多作者发表了与儿童和青少年相关的精神药理学实践建议。总的原则是，药物处方应在进行充分评估和制定方案后才进行。广泛的方案将确定家庭系统或当地生态环境中是否存在持续的因果因素或维持因素。许多从业人员发现“易感因素、诱发因素和维持因素”的启发式方法很有帮助。例如，如果孩子仍然遭受身体虐待，就不应该开具焦虑症的药物。在这种情况下，治疗是促进提供安全的环境。一个普遍的处方原则是从低剂量开始。儿童和父母的依从性可能会因早期不良副作用而被彻底破坏，因此缓慢增加药物剂量并同时预测典型的不良事件是谨慎的做法。在可能的情况下，剂量方案应取决于儿童的体重。对于兴奋剂药物、一些非典型抗精神病药物、三环类抗抑郁药（如用于强迫症的氯米帕明）和丙戊酸钠，有足够的毫克（药物）/公斤（儿童体重）剂量方案。一旦决定处方，那么药物试验应继续，并进行定期监测，直到在一个足够的时间段内尝试了足够的剂量。过早停止会造成不确定性，即某种药物是否有益。如果可能并且没有经济限制，新的药物是可取的，尤其是考虑到它们更高的安全性概况和更少的副作用。良好的处方需要考虑是否存在影响药物生物利用度的物理因素，例如伴随的肝脏或肾脏疾病，以及在癫痫患者中，一些药物（尤其是抗精神病药物）会降低发作阈值。药物相互作用可能会发生，尤其是在同时使用影响相同神经递质途径的药物时。
在进行儿童和青少年精神病学或行为儿科实践时，家长或老师可能会施加压力，要求将药物剂量增加到正常参数之外，或者开具额外的药物来控制症状。这可能是整体病例管理中的一个严重问题。家庭功能障碍，包括父母之间的争吵或学校停学的威胁，不是增加儿童药物剂量的正当理由。例如在注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 领域，有令人信服的研究发现，将心理干预与药物相结合与较低的药物剂量有关。人们假设联合治疗还可以减少所需的药物数量。症状恶化是以下情况的理由：(a) 重新评估诊断，(b) 重新评估障碍和维持因素，(c) 寻找新的致病因素，(d) 重新评估与孩子和家庭的治疗联盟，以及 (e) 考虑合并症。后者可能是继发于最初的呈现，例如，一个与慢性神经性厌食症作斗争的青少年患有抑郁症。在考虑完这些因素后，增加剂量或考虑第二种药物是合理的。谨慎的从业人员还将决定使用少数几种药物，他们对这些药物非常熟悉并优先使用。使用少数几种药物可以更好地了解典型的剂量方案、副作用和相互作用特征，还可以让从业人员准备好并随时访问患者信息手册。
心理治疗
[edit | edit source]对儿童和青少年的心理治疗可以分为个体、家庭和团体方法。个体治疗通常是精神动力学导向的，或者是一种认知行为干预，通常根据孩子的年龄、认知能力以及精神科医生的经验和培训，对认知或行为干预进行变体。跨越各种心理治疗类型的关键要素包括：旨在适合儿童发展阶段的治疗，所有治疗都在家庭结构中进行（不仅仅是“家庭治疗”），以及治疗师经过适当的培训，他们的工作与已知的理论框架相关。
行为疗法通常以症状为中心，其中症状是一种有问题的行为。治疗通常很简短，可能涉及父母作为“教练”，帮助促进理想的行为并消除问题行为。虽然最初是在诊所或医院进行，但行为疗法在现实世界中效果很好，可以解决实际的困难症状，例如广场恐惧症或社交恐惧症。治疗倾向于实际、”当下“，并且很少强调认知或动态见解。行为治疗的一个例子是通过帮助父母带孩子上学，然后将孩子留在教师那里，用分离焦虑症 ”淹没“ 孩子。或者，如果以更渐进的方式进行，则可能更类似于脱敏。认知行为疗法 (CBT) 通过添加识别有问题的想法或认知模式并引入直接挑战有害想法并将它们替换为更有帮助的认知的干预措施，来扩展行为疗法。在 CBT 中，关于治疗在多大程度上侧重于行为、认知甚至形成症状性想法和行为的肥沃土壤的潜在思维和关系模式，存在相当大的差异。CBT 是积极的，通常是”当下“ 导向的，并且依赖于孩子在治疗之外的工作，通常在父母的帮助下。家庭作业是 CBT 的一个特点。一些 CBT 干预措施是手册化的，这极大地帮助了它们的形式研究评估。事实上，许多 CBT 计划的证据基础比其他形式的心理治疗更强大。存在针对经历抑郁症和不同类型焦虑症（如强迫症、惊恐症广场恐惧症和社交恐惧症）的儿童的 CBT 套件。也许正是这些形式的治疗的手册化、不断增长的证据基础以及相对简短的时间，导致了近年来它们的流行度迅速增长。
精神动力学心理治疗通常是长期的。虽然存在呈现的问题是治疗的刺激，但治疗通常更侧重于帮助患者获得洞察力，了解他们思维、感受和关系中的模式，这些模式会导致反复的困难，并能够以更健康的方式进行沟通。虽然精神动力学心理治疗的描述可能类似于其他治疗方法，例如模式认知行为疗法，但它与这些方法的区别在于其标志性技术，即侧重于患者与治疗师以及患者无意识心理材料之间的关系。对”潜在“ 的关注可能是有问题的，如果治疗似乎与呈现的症状没有足够的相关性，但如果症状在以后再次出现，则有可能实现个人成长和复原。动态方法在儿童和青少年跨度中有所不同。在较小的年龄段，治疗师会采用更多创造性的技巧，例如绘画和玩耍。
事实上，艺术和游戏治疗通常是精神动力学导向的，需要额外的培训和督导。长期策略非常有价值，尤其是对于经常处于危机状态且无法利用 CBT 内在结构和所需动机的严重受虐儿童和青少年。对于这些个人，精神动力学导向的支持和控制非常有帮助。随着改善，精神动力学治疗的重点可以从支持转变为更具洞察力的技巧，或结合 CBT 的元素。存在许多家庭治疗学派，并且这些学派之间存在许多差异。它们的共同点是，它们将焦点从孩子或青少年的内心世界（虽然对于某些学派来说，这一点仍然很重要）转移到家庭以及患者生活和运作的其他社会系统中的关系、沟通模式和共同信念。发展生命周期视角对于理解家庭与思考个人一样不可或缺。一些呈现可以最好地理解为在谈判家庭生命周期阶段中的困难，例如，青少年变得更加独立并最终离开家，以及这对其他家庭成员和关系意味着什么。一种叙事方法的家庭治疗可能会探索家庭成员如何理解他们的困难，以及是否存在可能导致新可能的替代理解。家庭咨询和心理教育也是家庭干预的一部分，通常是为了帮助家庭应对可能主要是生物性的而不是家庭动态起源的呈现，例如，在应对自闭症儿童的行为时提供帮助。关于家庭治疗中谁是患者可能会引起混淆。一些带着确定的患者的家庭乐于接受整个家庭是患者，并且家庭中的所有人都需要改变的观点。另一些人则发现这是一个陌生的概念，并且在推荐家庭治疗来解决一个他们认为问题存在于一个成员内部的问题时，感到受到指责。探索这一点并解决帮助家庭帮助其成员与将家庭视为患者的问题可能是很有帮助的。
联合治疗
[edit | edit source]在儿童和青少年心理健康呈现的管理中，通常从单一疗法开始；通常采用一种”谈话“ 疗法。在各种方法中，心理治疗不仅有助于减轻症状，还有助于增强复原能力。大多数治疗算法都指出，对于某些疾病，添加药物治疗可能是有益的。从这个意义上说，药物是补充主要的 психотерапевтических 干预措施。例如，在厌食症或强迫症中，将 SSRI 药物添加到心理治疗中，在单独的心理治疗效果不足的情况下，是合理的，并且有证据基础。此外，一些研究，包括那些关于 ADHD 的研究，得出结论，将药物与心理治疗相结合减少了最终所需的药物剂量。联合治疗还可以潜在地导致更快的症状减轻，并且更具成本效益。