精神病学教科书/电休克疗法和经颅磁刺激
神经刺激或脑刺激技术已使用多年，希望它们能帮助减轻精神障碍的症状。一般来说，神经刺激技术可以定义为使用多种不同的方法来刺激大脑。过去，有各种各样的方法被使用，现在已经不再使用，例如卡地唑休克疗法、胰岛素昏迷疗法等。有时这些治疗方法被称为生物治疗，与心理治疗 (心理治疗) 或药物治疗 (精神药理学药物) 相区别。
在本章中，我们将更详细地了解电休克疗法和经颅磁刺激。
电休克疗法 (ECT) 是一种用于治疗精神疾病的成熟疗法。通过使用 2 个电极将电流施加到大脑来诱发抽搐 (癫痫发作)。电极的位置很重要，目前最常用的位置是 (1) 双侧位置，即电极对称地放置在头部两侧。它可以进一步细分为 (a) 双颞位置，即 2 个电极放置在两个颞叶区域，以及 (b) 双额位置，即电极放置在额头上。(2) 电极也可以只放置在头骨的一侧，从而只刺激大脑的一个半球。通常是右侧，因此为右侧单侧 (RUL) 位置。
过去，正弦波电流被广泛使用。最近 20-30 年，这种电流已被改为单相短脉冲电流。
电刺激有几个重要的参数。电流以安培为单位，最常用的范围是 500 到 800 毫安。短脉冲的频率通常在 20 到 120 赫兹 (脉冲/秒) 之间。单个脉冲宽度通常在 0.25 到 2 毫秒之间。刺激持续时间通常在 0.25 到 8 秒或更长时间。一次刺激传递的总电荷以库仑为单位测量，它由不同的刺激参数组合得出。大多数 ECT 设备可以传递高达 1,000 毫库仑或更多的电荷，尽管在美国和加拿大销售的设备通常限制在 600 毫库仑以下。实际传递的能量取决于电荷和阻抗；它以焦耳为单位测量。
另一个重要的参数是所谓的惊厥阈值。惊厥阈值定义为能够产生惊厥的最小电荷 (单个参数的组合)。一旦确定了阈值，实际刺激就可以以低剂量 (在惊厥阈值处) 、中等剂量 (惊厥阈值的 1.5 倍) 、高剂量 (惊厥阈值的 2 倍) 或甚至超阈值 (惊厥阈值的 5 到 6 倍) 进行。
为了减少抽搐 (癫痫发作) 可能造成的创伤和损伤，广泛使用肌肉松弛剂药物来部分瘫痪身体的大肌肉。由于这种瘫痪可能与严重的恐惧和焦虑反应有关，因此将短效全身麻醉纳入了治疗。
每周通常的治疗次数为 2 到 3 次，这两个时间表之间似乎没有显着差异。可能有人建议每周进行 3 次治疗可能会与更快地反应相关，但副作用更多，这可以由个别从业人员使用以确定实际频率。每天进行的治疗，甚至每天进行超过 1 次的治疗，实际上已经不再使用。如果存在明显的认知副作用，一些从业人员会将频率降低到每周 1 次治疗。
总治疗次数差异很大，但一般认为一个疗程通常在 6 到 12 次或更多次治疗之间。
过去，治疗初治患者的反应率报告为 80% 或更高。
在与旧抗抑郁药的直接比较中，ECT 始终提供更好的反应率。缺乏直接比较 ECT 与新型抗抑郁药（如 SSRI 或 SNRI 等）的证据。
ECT 的疗效与其刺激参数密切相关，有确凿的证据支持这一观点。双颞位置通常被认为比单侧位置更有效，但似乎与更多的认知副作用有关。最近，有一些证据表明，超阈值刺激剂量的右侧单侧位置至少与双侧刺激一样有效，但副作用更少。荟萃分析表明，与右侧单侧 ECT 相比，双颞 ECT 与更大的急性认知副作用相关。双额位置的电极评估频率较低。有一些报告表明，双额位置的电极与双颞或右侧单侧一样有效，但也与更少的认知副作用相关。似乎更短的脉冲宽度和/或更低的脉冲频率也可能具有更低的惊厥阈值。
ECT 目前用于治疗重度抑郁症、躁狂症、精神分裂症和紧张症。
在重度抑郁发作或障碍中，通常在发生严重自杀企图或非常强烈的急性自杀念头后才考虑将 ECT 作为首选治疗方法。对于伴有精神症状的严重抑郁症，如果由于拒绝食物和水而导致身体状况迅速恶化，也可以考虑 ECT。有时，之前对 ECT 治疗反应良好的患者会要求使用 ECT 作为首选治疗方法，这一点也应该予以考虑。
ECT 在重度抑郁症中的主要用途是用于治疗对其他治疗方法无反应的抗抑郁症。已经充分确立的是，ECT 是一种安全有效的治疗方法，可用于治疗妊娠期间的抑郁症。
ECT 已被用于治疗抗抑郁症的躁狂症。它可用于治疗对氯氮平无反应的精神分裂症，也可用于治疗急性紧张症。也有一些关于治疗其他疾病的病例报告。
ECT 治疗的绝对禁忌症相对很少，这些禁忌症与颅内压升高和占位性病变有关。近期心血管事件也是相对禁忌症。在这种情况下，可能需要咨询内科专家和/或麻醉师。
电休克治疗 (ECT) 是一种安全的程序，死亡率非常低，每 10 万次治疗约为 0.2 次，与全身麻醉的风险相当。副作用是短期的，包括恶心、头痛、肌肉疼痛、牙齿损伤和口腔撕裂以及肌痛。它们似乎是短暂的，可以对症治疗。
更令人担忧的是认知副作用，据报道有短暂的意识混乱。顺行性和逆行性记忆障碍、找词困难和记忆缺陷可能会持续更长时间。似乎将治疗频率从每周 3 次减少到 2 次，使用短脉冲而不是正弦波 ECT 设备，电极的右单侧或双额叶位置而不是双颞叶和较低剂量的刺激，可能会降低认知副作用的频率和强度。
关于 ECT 可能会造成脑损伤的说法一直被反驳。事实上，似乎 ECT 可能会刺激神经生长因子的增加，例如脑源性神经营养因子 (BDNF)，导致祖细胞的迁移和增殖以及海马体中新神经元的生长。这些发现与各种其他抗抑郁治疗具有类似作用的证据一致，并且可能是抗抑郁作用的最终共同通路。
ECT 在公众中有着非常负面的看法，部分原因是它在艺术作品中的刻画，例如奥斯卡获奖作品“飞越疯人院”。
重复经颅磁刺激 (rTMS) 是一种较新的刺激技术，在过去 10 到 15 年中用于研究和临床实践。它涉及应用强磁场，该磁场穿透颅骨（因此称为经颅）并表层地进入大脑，产生一些局部电流。这些电流影响神经元的运作。磁场强度为 1.5 到 2.5 特斯拉，当电流通过线圈时产生（电磁感应）。
目前用于 rTMS 的线圈通常有两种类型，圆形和数字 8（蝴蝶）形状。数字 8 线圈似乎能够产生比圆形线圈更强、更集中的磁场，并且正在被更广泛地使用。所施加的刺激是重复性的，分为两种类型：（1）低频 rTMS，通常指 5 赫兹或以下的刺激。低频刺激似乎会在刺激区域产生皮层兴奋性短暂降低。（2）高频 rTMS 是 5 赫兹或以上的 TMS，通常为 10 到 20 赫兹。高频 TMS 似乎会增加刺激区域的神经元兴奋性。
实际的刺激以持续数秒的序列形式进行，然后是序列间间隔。在每次治疗中可以施加许多连续的序列。治疗通常每天进行一次，每周进行 5 次。早期关于 rTMS 的报告评估了 10 次治疗（持续 2 周）的效果，但最近的试验持续时间为 4 到 6 周。治疗频率有一些进一步的变化，有时它们可以每天进行 2 次治疗或每 2 天或每 3 天进行 1 次治疗。在每次治疗开始时，都会确定运动阈值。运动阈值被定义为能够在对侧拇指外展肌产生肌肉抽搐的最小刺激强度。随后，强度通常设置为该阈值的 90% 到 120%。
最常见的刺激目标区域是左右背外侧前额叶皮层 (DLPFC)。rTMS 的应用主要在抑郁症的治疗中进行了研究，最有力的证据是针对左或右背外侧前额叶皮层的治疗。最成功的抑郁症治疗证据表明，高频 rTMS 刺激左背外侧前额叶皮层时会发生，尽管也研究了低频右背外侧前额叶皮层和两种刺激的不同组合。
与 ECT 不同，rTMS 的施加不会引起癫痫发作，患者在治疗过程中保持清醒。不需要麻醉或任何其他额外的干预。与 ECT 相比，rTMS 似乎在公众中获得更积极的看法。还有证据表明，rTMS 产生的认知副作用远少于 ECT，如果有的话。
关于 rTMS 对抑郁症的疗效存在一些争议，因为 rTMS 主要是在抑郁症中进行研究的。自 1993 年第一份病例报告以来，已经进行了许多开放标签和随机双盲对照试验，评估了 rTMS 对抑郁症治疗的效果。由于所用刺激参数的巨大差异以及各种方法，对单独研究进行直接比较很困难。早期的荟萃分析并不令人信服，但最近随着更多更大规模研究的积累，已经表明 rTMS 是一种对抑郁症有效、安全且耐受性良好的治疗方法。
rTMS 已被用于治疗难治性抑郁症，最近的一项荟萃分析发现，与安慰剂相比，活性治疗组的应答率和缓解率显着更高，尽管这些比率通常低于其他难治性抑郁症治疗方法。有趣的是，似乎最近的研究能够发现更高的总体应答率和缓解率。这可以用刺激施加部位的改善和精度以及治疗次数的增加来解释。
关于直接 ECT 与 rTMS 比较的信息有限，但现有数据似乎表明 ECT 有些优势，不幸的是，是以认知副作用频率更高为代价的。
与 ECT 相似，rTMS 在急性治疗结束后，随之而来的是高比例的复发。在许多中心，偶尔会提供某种形式的继续和/或维持 rTMS，但对这些方法没有系统的评估。
如上所述，rTMS 主要在患有抑郁症的患者中进行研究，无论是重度抑郁症还是双相情感障碍。似乎患有更严重疾病的患者可能是 rTMS 治疗的更好候选者，但同时，较高的先前治疗抵抗水平是未来应答的负面预测因素。许多研究还表明，患有抑郁症合并帕金森病、疼痛症状、血管性抑郁症以及晚年抑郁症的患者也有一些良好的应答。
rTMS 似乎耐受性良好，据报道的副作用并不多。最常见的副作用是刺激部位疼痛、头痛，这些通常可以轻松地用传统对症治疗解决。关于机器产生的响亮咔嗒声会导致听力损失的担忧已通过在治疗期间使用耳塞（提供 30 分贝的保护）来解决，患者和治疗人员都这样做。
迄今为止，全球已有 12 例关于 rTMS 期间发生癫痫发作的病例报告。许多这些癫痫发作是由于潜在的神经系统疾病引起的。通过良好的筛查和限制 rTMS 刺激的强度，这种情况可以在很大程度上避免。
绝对禁忌症包括存在动脉瘤夹、颅骨植入物、脑刺激器或电极或头部中任何其他由铁磁材料制成的设备，口腔除外。颅内压升高、癫痫、严重心血管疾病和其他医疗状况也是禁忌症。心脏起搏器不构成禁忌症！！由于没有关于强磁场对胎儿影响的数据，因此孕妇禁用 rTMS。
总之，ECT 和 rTMS 都是治疗抑郁症和其他疾病的治疗方法库中有效的补充。