精神病学/法医精神病学教科书
最初，法医精神科医生是“精神病学家”的一个默默无闻的小群体的一部分，他们致力于研究囚犯中的精神状况及其治疗。目前，他们已成为一个公认的超级专家群体的一部分，他们深入研究了法律的运作机制，并正在改变精神病学的实践。这种有影响力的地位并非没有一些关于法医精神病学作为医学专业的基本身份的疑虑，以及对其效用和伦理的担忧。在定义问题和简要的历史回顾之后，本文将描述该专业的现代发展，并评论围绕其功能的伦理争议。
法医精神病学是精神病学的一个亚专业，而精神病学本身就是医学的一个专业。它通常被定义为“处理精神病学与法律之间接口中出现的问题的精神病学分支”（Gutheil，2004）。尽管这个定义简短、切中要害且简单，但它没有强调法医精神病学工作中的很大一部分是帮助有心理疾病的法律问题患者在三个不同的、有时是敌对的，但相互关联的系统中航行：心理健康、司法和矫正系统。Arboleda-Flórez（2006）提出了一个更全面的定义，涵盖了管理有心理疾病的罪犯的具体问题：“法医精神病学是精神病学的一个分支，处理精神病学与法律之间接口中出现的以及有心理疾病的罪犯在健康和社会系统连续体中的流动问题。”
法医精神病学很广泛。它不仅处理与刑事法有关的事项，还处理与民法、心理健康立法的发展和应用有关的事项。与医学中任何其他专业，包括精神病学不同，在其他专业中，工作是在患者的要求下进行的，并且发生在医师与患者之间高度私密和保密的双边关系范围内，而法医精神病学的工作则是应第三方的要求进行的。法医遭遇发生在一个三角形的关系中，这种关系源于法律的规定，这些规定对患者和医师以及要求评估的机构都有约束力。这些安排以及法医精神科医生进行大部分工作的环境赋予该亚专业三个独特的、明确定义的特征
1. 具体的临床主题和管理注意事项
2. 了解刑事法、民法和立法的法律构造和概念
3. 在三个社会系统（医学、司法和矫正）中处理复杂的关系。
自古以来，精神构造与法律之间就存在着关系，在《巴巴·拉玛》中已经有所体现，这部古籍是对古代文本的编纂。在埃及，法老佐塞的大维齐尔伊姆霍特普可能是第一个“法医专家”。在圣经中，《申命记》提到了罪与罚——上帝对违反祂诫命的人的惩罚是“疯狂、失明和内心惊恐”（狂躁症、痴呆症、昏迷）。
罗马人在《民法大全》中将精神状态与法律之间的密切关系编纂成法典，该法典列出了可以作为刑事责任辩护的精神状况。一些其他罗马法律包括《十二铜表法》，其中规定了对精神病人的监护制度；《阿奎拉法》，该法免除因意外而不是疏忽或恶意而造成损害的人的责任；《科尔内利娅法》，该法免除儿童和精神病人的惩罚。
亨利·德·布拉顿大约在 1256 年可能是第一个试图确定使罪犯免罪所需的法律损害程度的法律学者。在 13 世纪写成的第一部关于英国法的系统性论文中，他指出，“精神病人是指不知道自己在做什么，并且缺乏头脑和理性的人”。
在 15 世纪的博洛尼亚和其他意大利城市以及德国的弗赖堡，法庭程序中使用了医学专家。对犯罪行为的科学理解以及对不当行为的预期法律证明（与传闻证据相对）在《卡罗来纳宪法》（1532 年）中得到了广泛的考虑。1654 年，扎奇亚可能是法医学之父，他用自己的《法医学问题》对《民法大全》进行了升级，供罗马天主教教会最高司法机构圣座使用。1736 年，马修·黑尔出版了他死后的《王权辩论史》，其中他引入了部分精神失常的概念（Prosono，1994）。
布拉顿关于精神失常的法律定义基于“不知道”的概念，仍然在发挥作用，因为它构成了麦克诺顿规则的基本公式，该规则是当前对“因精神失常而无罪”的理解的核心。1843 年的丹尼尔·麦克诺顿案在英语世界创造了历史。麦克诺顿患有妄想症，认为首相皮尔先生正在策划让英国回到罗马教皇的统治之下。在他企图杀死首相的过程中，他错误地杀害了他的私人秘书德拉蒙德先生。麦克诺顿以精神失常为由被判无罪，但并非根据以他的名字命名的规则。这一判决促使女王要求法官小组澄清精神失常辩护无罪的规则，结果导致了麦克诺顿精神失常辩护规则的制定，该规则至今仍在大多数英语世界使用。该规则将精神失常的判定基于“缺乏对行为的认知”。
自布拉顿时代以来，法医精神病学得到了飞速发展。当代法医精神病学为评估被认为患有某种精神疾病并在刑事或民事法律程序中被逮捕的人提供了方法。法医精神病学得益于法律精神病学思维中的四个重要时刻：1. 对精神疾病与犯罪关系的认识不断提高。2. 刑事法和民法中法医法律操作的演变。3. 系统交互的发展。4. 对生物医学伦理问题更深入的理解和关注。
这四个时刻是最近法医精神病学从完全与刑事起诉和精神疾病罪犯的治疗有关的问题扩展到其他许多法律和心理健康政策领域的基础。
在世界范围内，对精神状态与犯罪关系的更广泛理解导致了法医专家在不同级别的法律行动中被越来越多的法院使用。法医精神病学与刑法之间的接口方式在刑事诉讼过程中多种多样，从逮捕的那一刻开始，一直到罪犯完成刑期并完全释放回社区。在刑事诉讼的每个阶段，法医精神病学系统都可以被要求与司法/矫正系统携手合作。在逮捕时，警察可以将明显有心理疾病的人转到医院急诊室进行评估和治疗（如有需要，包括可能的住院治疗），或者拘留此人并继续登记以在治安法官或低级法官面前出庭。法官可以将此人关押在监狱中等待决定，或者，根据案件情况，被告人可以被转到高级法院。在这个阶段，被告人可以被判无罪并获释，可以下令进行评估以确定是否适合接受审判或是否有刑事责任（见下文），或者可以判决被告人因精神疾病而没有刑事责任。最后，被告人还可以被判有罪并被判处监禁。
精神卫生系统和法律系统之间存在着多方面的纠葛，这源于传统法律原则和现代公共政策中都承认，存在着一个群体，他们的精神障碍与犯罪行为相关。事实上，在许多司法管辖区，精神卫生法将与精神状况相关的危险性，或对自身或他人造成严重身体伤害的可能性，作为民事拘留的主要标准（Appelbaum，1994；Arboleda-Flórez 和 Copithorne，1998）。大多数国家的刑法也假设精神状态与犯罪行为之间存在着关系，并且这种关系可能是决定拘留听证或刑事审判结果的关键因素。考虑到这两种现象（精神疾病和犯罪行为）之间的某些趋同以及适用于精神病犯罪者的具体法律程序，犯罪与精神病理之间这种推测性的关系究竟是因果关系还是社会便利问题，是一个备受争议的话题。
在谈到趋同性时，重要的是要区分临床病理学和犯罪行为。虽然社会异常行为不应被自动视为精神疾病的表现，但有一些精神障碍，其行为表现本身就是犯罪行为。例如，患有性心理障碍、纵火癖和强迫性盗窃症的人，一旦其症状表现出来，就构成了犯罪，因为症状本身就是犯罪行为。在这些情况下，症状与犯罪之间的趋同性是绝对的。
在许多其他疾病中，症状可以表现出来而不一定违法，比如成瘾、人格障碍或冲动控制障碍。这些疾病中的任何趋同性都通过其他社会和法律考虑因素体现出来。例如，在一些国家，仅仅持有酒精就是一项违法行为。
最后，在大多数情况下，趋同性并不简单。一个例子是严重精神疾病（如精神分裂症或抑郁症）与对他人的暴力行为之间推测性的关系。绝大多数患有这些疾病的人从未实施过暴力行为或犯罪行为。事实上，他们往往是暴力的受害者，而不是施暴者。
在大多数国家，针对被控犯罪但可能患有精神疾病的人，都会适用专门的法律程序。这些程序是刑事法或刑法的一部分，刑事法是法律中处理针对财产或人身犯罪的刑事制裁的部分。由于国家有保护其公民的利益，影响公民的违法行为使国家有义务找到罪犯并将其绳之以法。虽然受损的公民可能没有寻求报复，但重要的是要证明正义得到了伸张，罪犯得到了应有的惩罚。刑法涉及对违法者（无论轻罪还是重罪）制定的法规和制裁，以及精神疾病等免责理由如何用于减轻刑罚的方式。
基于精神状况存在的免责程序，是基于这样一个事实：有时精神疾病会导致法律判定被告人有罪所需的两个要素之一失效。第一个要素是所有相关人员都承认犯罪行为（actus reus）已经发生，被告人很可能就是罪犯。第二个要素是法官独自或在精神卫生专家的帮助下做出经过深思熟虑的决定，即该行为不仅发生了，而且犯罪者在实施该行为时具有完全的意图并且完全意识到了自己在做什么，以及意识到了行为的后果。这被称为具有犯罪意图（mens rea）。如果对被告人在犯罪发生时是否患有精神疾病，或者在出庭时是否患有精神疾病有任何疑问，通常会要求进行法医精神病学评估。
刑事法中的法医法律操作
[edit | edit source]在刑事法中，有三个主要领域需要考虑，因为它们涉及法医精神病医师的参与——是否适合接受审判、刑事责任和危险罪犯申请。
是否适合接受审判是指被告人在审判时的情况，是遵循盎格鲁-撒克逊普通法制度的国家的一项法律要求，但它也存在于其他法律体系中。被告人出庭面对指控时，法律推定每个人都适合（或具有精神能力接受审判），但如果法庭收到被告人可能患有精神疾病的信息，则可以要求进行精神病学检查。如果发现被告人患有严重精神疾病，法庭将下令将其转入精神病院进行住院评估。被告人是否适合接受审判的决定始终由法庭做出，但法医精神病医师被期望就被告人是否患有精神疾病以及精神疾病是否影响是否适合审判的标准提供意见。这些标准比较简单；在大多数国家，只需要确定被告人是否由于精神状况而无法
1. 理解法律程序的性质和目的
2. 理解程序的可能后果，或
3. 与律师沟通。
判定被告人 unfit（或不适合）接受审判，会触发法庭将其转入精神病院的决定，以期治疗能恢复其能力。临床医生面临的问题是使用什么标准来预测恢复能力，这与对治疗的充分反应有关。
是否适合接受审判的评估，或是否具有可处理能力，是要求法医评估的常见原因。在审判时患有精神疾病的人不能接受审判；审判将暂停，直到这个人康复或恢复神智。一个人不能缺席审判，这意味着这个人必须在审判时在场，或者由律师适当代表。在场意味着既要身体在场，又要精神在场，因为假设如果这个人患有精神疾病，就等同于不在诉讼程序中，精神在其他地方。为此，被告人可能会被送回法医机构，预计一旦治疗开始，随着病情好转，被告人将被送回法庭，并被认定为有能力接受审判，审判将继续进行。与许多其他法医职能一样，在诊断方面，问题不在于这个人是否患有特定的精神疾病，而在于当前的症状是否会阻止审判的继续。
刑事责任是一种法律概念，旨在衡量被告人在犯罪时的心理状况。大多数法律体系都根植于一个概念，即在审判时具有精神能力但犯罪时患有精神疾病的罪犯，应该通过与其他任何普通罪犯不同的方式进行管理。为此，一旦决定是否适合接受审判的问题，过程的下一步就是评估被告人是否是犯罪的肇事者。这一步以判定无罪或有罪而告终。假设被告人确实是罪魁祸首，那么过程就会试图确定对违法行为的责任程度。如果被告人能够证明，在犯罪时，他的精神能力由于精神疾病而受损，法庭可能会发现，建立犯罪意图（mens rea）的要求没有得到满足，并继续适用法律规定的精神错乱条例。这些条例包括用于判定精神状况在多大程度上影响了对所指控罪行的性质的了解、理解或认识能力的法律测试。判定被告人的能力受到严重影响会导致宣布其“因精神状况不负刑事责任”，或类似的措辞，如“因精神错乱而无罪”。
法医精神病医师通常被要求就应归于被告人的刑事责任程度向法庭提供建议。判定不负刑事责任意味着被告人实施了行为（actus reus），但尽管如此，在社会眼中，由于没有犯罪意图（mens rea），被告人被免除了责任；这种判定排除了刑事制裁。刑事责任是一种社会建构，无法用科学方法衡量；只有法官或陪审团才能决定将何种程度的责任归于被告人。
在一些国家，法律中的问题是决定被告人是否应该被认为是可归责的。可归责性与刑事责任不同，它指的是被告人由于患有精神疾病，不能被认为有能力实施犯罪。这一概念源于罗马法，其中“demens, furiosus et mentecaptus”（精神错乱、躁狂和智力障碍者），以及不满七岁的婴儿，被认为没有预谋恶意以形成犯罪意图。如果此人缺乏恶意和意图，那么他就不能被归责为犯罪的作者。法医精神病医师通常被要求做出这些诊断决定。
与精神状态是否适合受审类似，判断刑事责任的基本要素并非是在犯罪时是否患有精神疾病。更重要的是要确定这种疾病是否严重到足以导致当事人部分或完全丧失符合刑事责任所需的条件。精神健康专家负责评估被告在犯罪时是否患有精神疾病，但由法庭决定精神疾病是否导致了导致当事人丧失刑事责任的能力。精神健康专家的作用是深入评估当前的个性和精神状况，以及被告在犯罪时患有精神疾病的说法，然后评估其可能导致的无行为能力的严重程度，以便能够适当地向法庭提供建议。
在每个国家的法律中都可以找到关于确定刑事责任程度或类似法律概念的立法。在许多遵循普通法体系的国家，刑事责任的测试遵循麦纳特根精神错乱规则或其变体。其中最重要的规则是：为了在精神错乱的理由上建立辩护，必须明确证明，在实施行为时，被告方由于精神疾病导致的理智缺陷，以至于不知道其正在实施的行为的性质和质量；或者，如果他确实知道，他不知道他在做的事情是错误的。
被告不负刑事责任的判决会触发特殊处置措施的适用。许多国家的立法规定，被判不负刑事责任的人应被送往“精神病犯罪者”的特殊设施接受治疗，据推测，直到此人康复为止。在实践中，此人是否已经改善到足以释放回社区的决定，由半自治的准司法委员会、法院、政治任命者或像一些国家那样，由精神病院法医病房的医生负责。一旦观察到充分的改善，此人就可以被释放，但预计他会按照社区的治疗安排进行治疗，并在发生复发或不遵守治疗的情况下强制遵守返回医院的条件。在一些先进的精神卫生系统中，根据犯罪的严重程度和精神状况的严重程度，法庭可能会决定不将被告送往医院，而是发布社区治疗令，被告必须按照法庭指定的治疗方案进行治疗，并接受准司法机构的控制。
除了非常年幼的孩子，由于情感和神经发育不成熟，被认为没有形成有罪心智的必要条件外，其他所有人都被认为负有责任，除非根据某些精神状况的存在证明情况并非如此。法律为刑事责任提供了一个梯度，从完全没有责任到完全负责 (Arboleda-Flórez 和 Deynaka，1999)。
要点
[edit | edit source]精神状态是否适合受审
刑事责任
1. 审判时的精神疾病
2. 除非证明情况并非如此，否则所有人均被认为适合受审
3. 存在两个要素——精神疾病和由此产生的无行为能力
4. 无行为能力是决定因素
5. 基本要素与审判时理解基本法律问题的能力有关，例如诉讼的性质以及可能由此产生的后果，以及与律师进行沟通的能力
6. 如果当事人被发现不适合受审且没有危险，可以终止或暂停对轻罪的法律诉讼
7. 否则，审判停止，被告被还押接受治疗，直到身体状况足够好才能返回受审
1. 犯罪时的精神疾病
2. 除非证明情况并非如此，否则所有人均被认为具有犯罪意图
3. 存在两个要素——精神疾病和由此产生的无行为能力
4. 无行为能力是决定因素
5. 基本要素与犯罪时精神状况的严重程度有关，足以导致当事人无法知道或意识到自己在犯罪，或无法形成具体的犯罪意图
6. 根据精神状况和犯罪的严重程度，当事人被送往医院接受治疗或接受社区治疗令
7. 最终，此人可能从国家控制中被释放。
最后，刑事诉讼中第三个重要的功能，也是需要法医精神病专家高度参与的功能，是确定特定罪犯是否危险。危险罪犯申请要求法医专家具有高度专业知识，他们需要向法庭提供关于风险评估和预测未来暴力行为的专业和科学信息，尤其是危险性侵犯。危险性认定很大程度上依赖于对罪犯个性的彻底评估，包括暴力行为史和对旨在衡量风险的特定量表的反应。许多临床医生认为，在某些类型的个性中，再次犯罪的可能性特别高，尤其是当最后一次犯罪是相同暴力行为模式的延续，并且在频率和严重程度方面不断升级。在这些申请中，重点是暴力行为史以及暴力行为在未来持续发生的可能性，而不是特定精神状况的诊断，尽管再次诊断某些精神疾病可能是进入该系统的先决条件。未来暴力行为的可能性是通过深入的法医精神病评估确定的，包括彻底的法医检查、神经学检查、神经影像学和一系列专门仪器的应用，形式为测试和量表。其中两种仪器已受到世界范围的关注，即 Hare (1991) 反社会人格量表 (PCL-R) 和 Webster (1996) 设计的 HCR-20 (历史、临床、风险 - 20 个问题)。虽然前者更适合对反社会人格罪犯进行长期预测，但后者更常用于临床环境中管理常规精神病人。尽管声称更加客观，但这些仪器与使用临床和预测变量的其他预测仪器一样，很大程度上依赖于临床医生的临床洞察力和技术技能。
精神病人传统上被认为容易暴力，但研究结果表明，精神疾病本身是否会导致暴力，或者暴力是否只是通过年龄、性别或社会经济地位等多种变量与精神疾病相关联，尚未得出明确的答案。然而，人们承认，一些精神病人，他们只患有特定精神疾病，或者与物质滥用症合并，或者合并反社会人格障碍，或者他们的精神症状超过个人控制，可能会比其他精神病人或整个人群更暴力。
法院希望法医精神病专家能够就罪犯被发现不适合受审、因精神疾病而不负刑事责任或被认定为危险后，如何进行处置提供建议。在这些情况下，法医精神病专家的任务是衡量系统接口水平，并将其与不同类型的接收和治疗机构联系起来。精神病犯罪者医院、民事强制精神病院、精神病犯人监狱医院以及当地监狱的医院病房都是精神卫生系统的一部分，为了系统整合和预算，必须承认它们的相互依赖性。精神病人如何在监狱系统中得到管理也是一个重大问题。威慑、惩罚、康复、报应和 incapacitation 是人们通常提出的需要判刑的原因。其中，最直接涉及精神卫生专业人员的是康复，尤其是因为精神疾病在监狱中非常普遍，许多监狱或监狱实际上是精神卫生系统的延伸 (Konrad，2002)。特别是，一些社区的监狱是当地精神卫生系统的一部分。在某些系统中，囚犯中精神疾病的患病率估计在任何一年都高达 65%。脱机构化的政策被指责为监狱中精神病人数量众多，因为精神病院关闭后，社区没有为他们提供替代方案。因此，真正的罪魁祸首似乎不是将精神病人重新安置到社区的实际政策，而是这些政策的实施不当以及缺乏足够的资源。
除了囚犯中常见的精神状况，其中许多人在被判处监禁之前就已经患有精神疾病，监狱环境确实会产生特殊的精神问题。对这些问题的研究有着悠久的历史。19 世纪的德国在监狱自杀、囚犯中精神状况的患病率以及监狱环境作为精神疾病风险因素的影响方面做了大量工作。术语“监狱精神病”起源于这项研究；它描述了由于监狱高度紧张的环境而导致的急性精神崩溃。同样，德国监狱研究中的同一学派成员描述了 Ganser 综合征，这是一种奇特的综合征，其中患者表现出困惑和精神病，并给出近似或“超过”问题的答案，例如回答椅子有三条腿而不是四条腿。这种综合征是暂时的，已被归类为一种假性痴呆形式。
监狱环境中严重精神疾病患者的比例很高，这是一个重大的管理问题。精神病囚犯必须被安置在一个通常没有授权或资金提供临床服务的机构中。他们的需求与监狱中许多更紧迫的需求相竞争，必须分配资源，这些资源会从系统内的其他健康优先事项中抽走，例如艾滋病、肝炎、肺结核或性病患者的治疗。精神病人通常需要专门的矫正措施来保护他们免受自杀行为、被其他囚犯虐待或攻击，或攻击他人。一般而言，监狱中的精神病人需要额外的服务和更高的员工比例，但他们获得的关注与精神病院或综合医院的精神科病房的护理质量无法相比。
法医精神病专家通常负责对精神病囚犯进行评估和治疗，但他们的工作在囚犯被释放到社区后会继续。在离开法律矫正系统后，法医精神病专家预计会提供有关以下方面的专业知识：假释准备情况、再次犯罪预测、适用于即将被释放的罪犯的强制拘留立法、监狱和医院中精神病人双重旋转门现象以及社区中前囚犯的治疗。
在所有这些司法/矫正活动中，对法医精神病学服务的需要是由这两个系统多年来发展起来的紧密关系决定的，这种关系源于人们认识到，精神病学和矫正机构服务的人口往往是相同的。这些情况引发了许多伦理、政治和人权问题，但在系统的适当控制和保障下，可以在法医环境和长期精神病院中制定和实施富有同情心和开明的计划，同时可以寻求社区替代方案（例如中途之家）来取代长期机构化，而不会影响公众安全。
民法被定义为在普通法国家中的一系列法律裁决，或在遵循罗马-日耳曼法体系的国家中的一系列规则和条例，这些法律规范着个人之间的关系。通常情况下，一个人违反这些规则对另一个人造成的违反会导致冲突，这些冲突通常最终会诉诸法庭进行裁决。精神科医生和其他心理健康专家经常被要求进行评估，以确定一方是否存在心理或情绪问题。然而，大多数源于民法并需要心理健康评估的问题都与个人丧失管理特定情况或履行特定职能的能力有关。起作用的是两个主要概念：能力和资格。尽管存在将这两个概念互换使用的倾向，但它们并不相同。一般来说，能力专门指做出决定或采取行动所需的生理、情绪和认知能力。另一方面，资格更具体地指的是缺乏能力的法律后果。在这些定义中，“能力”是一种医疗功能，而“资格”是一种法律决定；能力指的是影响个人的症状，而资格指的是这些症状可能对法律和社会地位的影响。能力也被定义为在特定决定方面做出明智选择的的能力，而资格则是处理和理解信息并根据该理解做出明确决定的能力。很明显，这些定义将这两个概念归因于法律决定论以及预期的目的论后果。但是，无论定义如何，最终，导致资格认定无效的无能力认定成为一种社会控制的手段，用于使将社会限制应用于个人合法化。
在多种情况下需要对能力和资格进行评估，从在机动车事故中需要进行精神病评估以确定对第三方的影响和情绪影响的案件，到立遗嘱或订立合同的能力。这些认定也可以适用于心理尸检，以评估自杀案件或猝死案件的遗嘱能力，或对工作能力和无工作能力的评估，以及最近在许多国家中，对确定残疾保险中设想的福利获得权的评估。在大多数情况下，问题在于确定执行某些职能的能力和资格，或评估精神病患者、残疾人或脑损伤或痴呆症患者的自主决策能力。
《联合国人权宣言》第 6 段规定，人人有权在任何地方被法律承认为人。然而，拥有内在的法律权利与拥有从这些权利中受益的法律能力并不相同，因为这种能力可能会在患有精神障碍的人群中受到损害。鉴于能够并被允许行使自己的权利作为个人自主权的主张的重要性，任何废除这种权力通常都需要司法裁决。因此，在大多数情况下（医疗治疗环境有时构成例外），关于个人丧失能力的医疗决定只有在完成法律上无资格认定后才生效。
总是存在能力推定；除非有相反的证据证明，否则假定一个人能够且有资格做出决定。决策能力要求能够理解、认识和推理与个人所面临的相关信息或情况，做出明智的选择并能够表达出来。临床医生依靠他们的临床知识、判断和特殊量表来进行这些评估。然而，主要精神或身体状况的存在本身并不会导致一般或特定功能的无能力。即使存在可能影响能力的状况，一个人仍然可能具备执行某些功能的能力，不仅因为能力会不时波动，而且因为资格不是一个全有或全无的概念。资格与要完成的具体决定或功能相关联。例如，中风可能会使一个人丧失驾驶机动车的资格，因此，无资格驾驶，但该人仍然可能具备签订合同或管理个人财务的能力。随着时间的推移和适当的康复，该人可能能够恢复驾驶能力。鉴于无能力通常是有限时的，因此应在适当的间隔内审查无资格认定。尽管能力评估的主题应被告知评估的目的，但通常不需要征得同意才能完成评估。能力评估是漫长的，需要时间，因此建议使用能力筛查测试，只有在该人未能通过筛查测试的情况下才进行全面评估。如果通过了筛查测试，这将减轻评估对象和评估者双方的负担。与刑法一样，在民法中，重要的不是诊断——这里甚至可能不需要作为阈值决定——而是由医疗状况症状引起的执行某些功能的无能力。例如，患有严重双相情感障碍的人可能会在躁狂行为期间进行可疑的商业交易，或愚蠢地花费个人或家庭财产。在这种情况下，该人可以被宣布为无资格做出财务决定，直到躁狂症状得到控制。不采取此步骤可能会使医疗从业人员因疏忽而面临诉讼。
资格的法律测试通常在广泛的法律条款中定义，这些条款有时难以操作。在进行无能力评估时，临床医生应检查患者是否
a) 了解问题是什么
b) 了解潜在诉讼中的事项及其原因
c) 了解与所质疑事项相关的事实（无论是财务、子女监护、健康等）d) 能够以事实和理性的方式处理信息，以及
e) 能够在其正常环境中发挥作用。
然后，临床医生应评估环境对该人的要求，信息的来源是否充分，以及是否需要进行更多检查或测试。评估的要点不仅在于确定是否存在无能力，还在于评估该人在这些情况下如何才能最好地应对，需要哪些辅助手段才能帮助该人更好地应对，以及如何才能最好地保护该人的利益和权利。因此，资格评估需要专家对临床知识的检验，以及他或她的道德品质以及对社区中可用系统和资源的了解。
对无能力的认定（医疗功能）可能导致对无资格的认定（法律决定），使对个人做出自主决定的权力的限制合法化。鉴于对一个人自主权的无资格决定的严重后果，临床医生有道德义务以最好的临床证据为基础做出决定。
精神病患者在精神机构和监狱之间循环往复的双重旋转门现象，使法医精神科医生深刻地认识到精神卫生系统中的互动以及该系统与司法和矫正系统的联系。由于参与法律事务，法医精神科医生对起草和应用精神卫生立法产生了浓厚的兴趣，尤其是在自愿承诺问题上，在许多国家，自愿承诺是基于对危险性的认定（警察权的适用）而不是仅仅是治疗需求（国家监护权）概念。此外，法医精神科医生被要求在管理精神病犯人和评估无资格者的法律保护方面提供专业知识。鉴于其专业知识的一个主要领域是通过风险评估和风险管理方法评估危险性来评估暴力和未来暴力行为的可能性，法医精神科医生通常被要求对暴力民事拘留患者构成的风险做出决定。在这些评估中，强迫和保护精神病患者人权的问题往往是需要考虑的重要因素（Arboleda-Flórez，2008）。保护人权和接受剥夺自由应作为最后手段，这导致一些司法管辖区实施了针对门诊承诺的特殊法律。这些法规要求患者接受并遵守特殊条件以保持自由，例如接受社区治疗。
立法与完善精神卫生系统以及机构或社区中的医疗服务提供之间存在密切的互动。即使是短期承诺，精神卫生立法中过于严格的承诺条款，由于旧精神病院的关闭而导致的非机构化，医疗服务提供系统向普通精神病科病房的短期入院和随后的社区治疗转变，以及大量最终进入监狱的精神病患者，在许多国家创造了一种精神卫生系统处于漂泊状态的感觉。法医精神病学的增长可能是由于法律的变化和对精神病对行为解释的更宽容的接受，但更直接的原因可能是法医设施、监狱、监狱和拘留所中的大量精神病患者。因此，一般精神卫生系统的失败可能是法医精神病学越来越重要的根源。
正如以上各节所述，法医精神科医生参与许多社会、临床和法律领域，引发了一些伦理问题。关于在如此多的法医功能和干预过程中可能被践踏的正当性和伦理要求，引发了大量的伦理辩论。例如，斯通 (Stone) (1984) 对可能发生的事情感到担忧，甚至认为法医精神科医生出现在法律论坛上是不合适的，这样做表明他们没有以医生的身份行事。斯通挥舞着这种被逐出医学界的威胁，迫使法医精神科医生放弃所有法律前提。相反，格里菲斯 (Griffith) (1998) 认为，这样做将对弱势群体造成灾难性的后果，可能会让他们遭受不必要的困难和可能的虐待。阿佩尔鲍姆 (Appelbaum) (1997) 采取了一种更为调和的路径，试图通过建立一个基于真相告知原则的模型来满足斯通所表现出的不安和担忧，该模型基于在法医遭遇开始时的真相告知原则，以及随后对接受评估者（Arboleda-Flórez，2005）的尊重。
这些关于法医精神病学伦理的理论思考固然重要，但本文仅考虑三个实际问题——与专家证词相关的三个实际问题，包括专家的道德美德和技能以及专业知识的质量，来自双重代理情况的问题以及对囚犯进行研究的问题。
专家证词要求法医精神科医生有义务不断更新临床知识和有关特定案件主题研究的最新成果。法医专家被认为是医法方法的专家，该方法需要深入了解医疗问题和法律操作。法律报告的准备，尤其是口头证据的陈述，相当于在公众面前检验从业人员的知识深度和实际应用能力。专家证据也要求法医专家了解研究问题和技术辅助，如实验室检测或心理量表，这些技术经常用于做出诊断。法医从业人员应详细了解这些技术的科学基础。
知识本身不能保证专家是一个道德的人，因为这种美德来自于从业者人格构成的其他因素，然而，值得一提的是，在应用医法方法时预期的一些美德。预期法医精神病学专家意识到专家角色的重要性，需要认真准备和系统探索替代结论，以及需要预测在法庭上交叉盘问中可能遇到的挑战。此外，专家还应努力体现以下品质：
a. 对物质证据的客观解释
b. 不管冲突各方的利益如何，都公正地阐明真相
c. 真实性，无论社会、政治或法律后果如何
d. 临床评估的知识和技能
e. 将临床发现与法律问题相关联的分析能力
f. 常识和简约法则（奥卡姆剃刀）的应用
g. 强烈的批判能力，以避免采取极端立场，过早地关闭替代解释，或相信自己临床发现的无误性
h. 扎实的生物学、医学和社会科学基础
i. 理解法律概念和术语
j. 了解法医精神病学的伦理冲突。
无知相关医学或法律事实、无法保持中立、不诚实以及对医法工作伦理困境的无知，都与专家角色不符。
知识是决定专家带给评估的技能质量的先决条件，包括能够选择评估所需的最优工具，以及努力识别专家或被评估者获得的次要收益。因此，法医精神科医生需要通过第三方（包括证人、家人和朋友）的信息来验证他们的结论，这些信息可以描述被告或诉讼人的行为、精神病史以及相关时间段的精神状态。应努力获取学校、军队和医院记录，以及任何其他可能阐明症状的发展和存在以及客户真实性的文件。同样，为了寻求诊断公式的客观性，通常需要使用诊断辅助工具，例如脑电图、诊断成像、实验室检测和心理检测。专家越是以客观信息为基础得出结论，诊断和结论就越有可能有扎实的基础。最后，专业知识的质量涉及精神病学法律报告的准备和呈现质量。
双重代理是指法医专家通常会见由某个要求评估的机构转介的客户。最常见的情况是，该人被转介并处于某种强迫接受评估的压力下，或者期望会为转介机构制作一份报告。通常情况下，评估费用由该机构支付，或者法医专家受雇于该机构。这使得不可能不产生双重忠诚，一个有道德的从业者应该在评估开始时就向患者明确说明这一点。预计从业者已经与该机构澄清了其参与情况，并要求在评估的进行方式和得出结论的方式上完全独立，通过系统搜索答案并呈现答案，即使答案对雇用机构不利。法医精神科医生应始终意识到，无论雇主提出什么要求，他们都不能违反伦理规则。低于这个水平将使从业者成为一个简单的雇佣枪手或不择手段的操作者。
最后，关于囚犯中的医学研究，应牢记，研究是一个在历史上发生过重大伦理侵犯的领域。关于医学伦理的书籍充斥着关于虐待患者的例子，这些患者同时是研究对象，通常是他们自己的治疗医生的手笔。利用囚犯作为研究对象也并非例外。囚犯被视为潜在的研究对象，并被利用，通过提供相当于小饰品的激励措施，或利用他们作为弱势群体的身份，因为他们处于被征服的状态，生活在一个自主决策可能受到质疑的环境中。囚犯可能具有做出成为研究对象的决定的能力，但可能会对这种决定是否完全自愿提出质疑。
一种认为科学的利益高于少数人的剥夺和苦难的意识形态，似乎是利用囚犯作为研究对象的兴趣的根源。这种意识形态将证明在没有对人类自主权的必要尊重的情况下，对人类进行实验的行为是合理的。这种意识形态一直存在到第二次世界大战结束，当纳粹医生所实施的恐怖行为的影响下（Aziz，1976），开始采取措施控制囚犯中的研究，并建立约束研究人员的伦理准则。例如，在美国，对利用囚犯进行研究的担忧导致在 1976 年任命了国家生物医学和行为研究人类受试者保护委员会。该委员会的建议包括：只有那些具有高度开放性的监狱才能允许其囚犯参与研究，囚犯研究对象应享有高度自愿的权利，以及囚犯不应因其作为弱势群体而被剥夺获得实验药物的权利。最后一条建议对于在保护囚犯作为研究对象和其做出参与研究的权衡决定的能力和能力之间取得公正的平衡至关重要。囚犯的弱势地位并不妨碍其参与研究，只要有适当的保障措施来防止虐待。当这么多囚犯（如前一节所述）也患有精神疾病时，囚犯成为研究对象的问题变得更加复杂。在这些情况下，将存在双重脆弱性，精神疾病可能会影响能力和胜任能力的决定，而监禁可能会影响他们自愿做出这些决定。监狱管理人员应更加警惕，并采取额外预防措施，防止对患有精神疾病的囚犯作为研究对象可能发生的虐待行为。
结论
[edit | edit source]本文在对法医精神病学发展历程进行回顾的基础上，探讨了该专业的范围以及其从业者面临的伦理问题。本文列举了法医学思维发展中的四个阶段。前两个阶段——对精神疾病与犯罪之间关系的理解和认识的演变以及精神疾病对合法行为的影响——被用来强调法医精神病学在刑法几乎所有领域以及民法中大量情况下的应用范围不断扩大。关于系统交互的第三阶段考察了精神病罪犯在医学、司法和矫正三个系统中如何航行的相关问题。最后，关于伦理问题的最后一个阶段，本文探讨了法医精神科医生作为专家证人的职责所产生的问题、双重代理问题以及在对囚犯进行研究时可能发生的虐待行为。
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