精神病学教科书/人格障碍

导言

背景

治疗精神病理学需要了解人格。关于 DSM 和 ICD 疾病的研究越来越清楚地表明

1. 焦虑、抑郁、进食障碍、药物滥用、性功能障碍和其他 DSM 轴 I 临床综合征更常出现在人格障碍 (PDs) 的背景下 (Shea, Widiger, & Klein, 1992);

2. 患有多种临床综合征诊断的患者通常患有 PDs (Newman, Moffitt, Caspi, & Silva, 1998); 以及

3. 即使那些缺乏严重到足以诊断为 DSM 或 ICD 人格诊断的人格障碍的患者，也经常出现临床上显着的心理病理，例如亲密关系的困难、侵略或自我主张的管理、拒绝敏感性等 (Westen, 1997)。

毫无疑问，在 DSM 和 ICD 中加入 PD 轴，并通过二十年的研究对其进行完善，是诊断手册演变中至关重要的一步。知道患者患有重度抑郁症当然很重要，但加上“限定词”患者还患有边缘型 PD 同样重要，因为它对预后和治疗具有重大意义。

从历史上看，PDs 在诊断综合征中处于边缘地位，从未在临床精神病学或异常心理学文献中获得显着的认可。在 DSM-III 和 ICD-8 之前，它们是在官方命名法中与其他各种杂乱无章的本质上是次要的综合征一起分类的。今天，PDs 占据了诊断突出的地位，在 DSM 的多轴模式中被赋予了一个情境性作用。人格病理构成 DSM 中两个必需的“精神障碍”轴之一。因此，临床医生不仅必须评估患者的当前症状，即轴 I 上的症状，还必须评估那些表征患者持久人格模式的普遍特征，记录在轴 II 上。实际上，修订后的美国多轴格式要求不再将症状状态评估为与患者终生交往、应对、行为、思维和感觉的更广泛背景隔绝的临床实体——也就是说，他的或她的个性。

人格及其障碍被视为一种潜在的易感性 (Tyrer, 2007)。有一些临床理论家断言，首先应该评估患者的人格；只有其次才考虑患者的临床状态。除了遵守官方分类法要求的实用性之外，还有充分的理由首先关注 PDs。终生的人格特质似乎是理解更鲜明和独特形式的心理病理学的基质和背景。自 20 世纪 60 年代初以来，大多数社会越来越致力于早期识别和预防精神疾病。这种强调促使临床医生关注病前行为迹象和情绪障碍的轻度变异。普通焦虑、轻微的人际冲突和社交不足现在被许多临床医生视为更严重问题的前兆。社区卫生中心的出现为这一运动提供了重要的动力，其注意力集中在较轻度患者的需求上。由于这些发展，临床心理病理学的范围远远超出了其历史上的“医院精神病学”领域。作为一门学科，它现在涵盖了从轻度到重度精神疾病的全谱。以人格为情境基础，诊断学家在理解人格动力学方面变得更加熟练，并且可以更清楚地追踪微妙和戏剧性临床症状展开的顺序。

社会成本

据估计，PDs 影响了至少 10% 的人口，并占精神科医生所见患者的很大比例。然而，与其他诊断不同，PDs 可能与主观症状相关联，也可能不相关联。虽然某些类别表现出与焦虑和抑郁等症状诊断的高度共病性，但某些 PDs 在他人而非患者身上引起痛苦。但无论哪种情况，PDs 患者的总体功能往往是边缘性的，在许多情况下，与精神分裂症等慢性疾病患者的水平相当。

大量研究表明，PDs 是社会成本、发病率和死亡率的未被重视的原因。PDs 与犯罪、药物滥用、残疾、对医疗保健的需求增加、自杀企图、自伤行为、攻击、轴 I 和躯体疾病恢复延迟、机构化、学业成绩低下、就业不足、家庭破裂、虐待儿童和忽视、无家可归、非婚生、贫困、性病、医疗和精神疾病的误诊和误治、医疗事故诉讼、医疗和司法复发、精神病治疗环境的破坏以及对公共救助的依赖有关。PDs 造成的社会成本和破坏程度与其在公众意识、政府研究经费、医学院教育甚至精神科住院医师培训中所受的关注程度不成比例。与处理人格障碍的社会成本一样重要的是，预防性项目在增强人格复原力和适应能力方面潜在的价值。

定义

人格在今天被认为是一种复杂模式，它包含深深嵌入的心理特征，这些特征很大程度上是无意识的，不容易改变，几乎在功能的每个方面自动表达。这些特质是内在的和普遍存在的，它们源于生物倾向和经验学习的复杂矩阵，最终构成了个人感知、感觉、思考、应对和行为的独特模式。

人格是在整个人的矩阵中特征的模式。人格并不局限于单一特征，而是关注人的所有特征的总体配置：人际、认知、心理动力学和生物学。每种特质都会强化其他特质，以保持整个性格结构的稳定性和行为一致性。那么，对于人格障碍来说，因果关系实际上无处不在。每个领域都会相互影响，共同维持整个结构的完整性。

人格障碍不是疾病或疾病，不符合通常意义上的医学疾病。相反，PDs 是用于表示人格系统在与环境相关的适应性方面的各种风格或模式的理论结构。当为实现目标、与他人建立关系以及应对压力而采用的替代策略数量很少且严格执行（适应性不灵活）时，当习惯性的感知、需求和行为 perpetuat 和加剧预先存在的困难（恶性循环）时，以及当个人在压力条件下缺乏韧性（稳定性不稳定）时，我们会说是一种临床适应不良的人格模式，即 PD。

区分正常和异常

正常与病态之间的区别在很大程度上是社会建构或文化产物。正常和病态必须被视为相对的概念；它们代表了连续体或梯度上的任意点——没有明确的界线将正常行为与病态行为区分开来。用于表示正常性的各种明显内容和文化无关的标准包括：自主和胜任地运作的能力、有效和高效地适应社会环境的倾向、主观的满足感和幸福感以及自我实现或在整个生命周期中实现潜力的能力。到老年。

人格障碍的特点是上述能力的不足，或存在积极破坏这些能力的特征。也许这些标准过于西方化或以欧洲为中心，无法普遍适用。例如，在一些亚洲文化中，个人被期望将个人抱负服从于群体共识，自主运作的能力可能值得称赞，但想要这样做的愿望却不然。构成许多人格风格的特征，在某些历史时期或文化中，例如当代西方社会，可能会促进健康的功能（例如，表演型、强迫型、自恋型特征）。同样，在这个社会中，有一些人格风格和特征非常有利于病态功能（例如，回避型、依赖型、受虐型）。还有一些其他的人格模式（例如，分裂型、边缘型、偏执型），在几乎所有文化中，它们落在连续体的正常端的概率都很小。

历史先例

对个人差异描述的兴趣由来已久。在公元前 3 世纪写成的《德谟克利特的品性》中，描述了 32 种不同类型的人类，其中一些对如今的临床医生来说并不陌生（德谟克利特，1998）。在公元前 4 世纪，希波克拉底得出结论，所有疾病都源于四种体液的过量或失衡：黄胆汁、黑胆汁、血液和粘液。希波克拉底确定了四种基本气质，胆汁质、抑郁质、多血质和粘液质；这些分别对应于黄胆汁、黑胆汁、血液和粘液的过量。尽管体液学说已经被抛弃，取而代之的是对神经激素化学等主题的科学研究，但它的术语和含义仍然存在于诸如“多血质”或“脾气好”等当代表达中。

在 19 世纪，病态人格的概念逐渐形成。皮内尔在 1809 年描述了他的“无妄想狂”，即没有疾病症状的精神疾病，后来他又将其称为“理性狂”，即没有精神错乱的疯狂。

J.A. 科赫建议用“精神病劣等”一词取代已有的“道德精神病”标签，科赫使用“精神病”一词，这是一个通用的标签，直到最近几十年才用于描述所有的人格诊断，以表明他认为这些性格缺陷存在物质基础。世纪之交的主要精神病分类学家埃米尔·克雷佩林没有系统化他对人格障碍的思考，但在努力追踪这些综合征的早期过程时，克雷佩林“发现”了两种先兆型：“循环型气质”，表现为四种变异，每种变异都倾向于躁狂抑郁症；以及“孤独症气质”，特别容易患精神分裂症。

最著名的欧洲人格障碍分类是由库尔特·施奈德提出的。施奈德与他的许多同时代人不同，最著名的是现代体质主义的主要代表最著名、也许是概念化最完整的 PD 是由精神动力学理论家制定的。他们的工作对理解导致这些疾病的病因和进展至关重要。是西格蒙德·弗洛伊德及其年轻的同事卡尔·阿布拉罕和威廉·赖希为精神分析性格类型学奠定了基础。

尽管许多分析理论家继续为性格研究做出贡献，但奥托·克恩伯格的当代作品值得特别注意。克恩伯格采取措施发展一种新的精神分析性格学，构建了一个框架来组织人格类型，根据其严重程度来区分“较高、中等和较低水平”的性格病理；中等和较低水平都被称为“边缘型”人格组织。

应该注意另一位利用数学/因子方法构建人格维度的富有成效的人格学家，即雷蒙德·卡特尔（卡特尔，RB（1965））。他的研究让他确定了 16 种主要特征，然后他将这些特征排列成一组两极维度，这些维度将构成人格类型。其他当代定量贡献者包括彼得·泰勒（泰勒，1988）和 W. 约翰·利夫斯利（利夫斯利，1987）。

在一个试图借鉴遗传和神经生物学基础的模型中，罗伯特·克隆宁提出了一个基于几种特征倾向相互关系的复杂理论。另一个使用三对进化极性作为基础的生物社会模型是由西奥多·米伦开发的。在这里，他推导出了一种人格障碍分类法，将依赖型、独立型、矛盾型和疏离型应对方式与活动-被动维度结合起来。值得注意的是，在他们最近的工作中，许多理论家开始将注意力转向积极的心理健康，谈论人格韧性和适应能力。

当前的官方系统，ICD-10 和 DSM-IV TR

如今，国际上公认两种精神障碍分类系统，即《精神障碍诊断与统计手册 - 第四版 - 文本修订版》（DSM-IV-TR）19 和《国际疾病与相关健康问题统计分类》（ICD-10）20。人格障碍在这两种分类中都具有重要地位。DSM-IV-TR 将它们放在其独立的轴 II 中（该分类包括五个这样的轴）。DSM 中的人格障碍被分为三个集群，主要基于经验描述的相似性；这种集群分组尚未（也可能永远不会）得到令人满意的验证，但其广泛使用表明人们经常希望减少类别的数量。集群 A 包括偏执型、回避型和分裂型人格障碍（所谓的古怪或偏心的人），集群 B 包括反社会型、边缘型、表演型和自恋型 PD（明显戏剧化、情绪化或古怪的人），集群 C 包括回避型、依赖型和强迫型 PD（焦虑/恐惧的人）。最后一类是“未特定的人格障碍”，包括不符合上述任何单独人格障碍的特定标准的人格障碍。

ICD-10 分类包括一个涵盖所有人格异常和持续行为障碍的单独部分。它分为具体命名的个性障碍、混合和其他人格障碍以及持久的人格改变。个人的人格障碍包括偏执型、回避型、反社会型、情绪不稳定型（冲动型和边缘型）、表演型、焦虑型（回避型）、强迫型和依赖型。还有两类是“其他人格障碍”和“人格障碍，未特定”。ICD 分类与 DSM-IV 的分类类似，尽管存在一些值得注意的差异。例如，DSM-IV 中的边缘型人格障碍在 ICD-10 中归类为两种情绪不稳定障碍之一，DSM-IV 中的“强迫型”在 ICD-10 中保留为“强迫型”，而回避型人格障碍只是 ICD-10 焦虑型人格障碍的部分等同物。DSM-IV 官方部分包含的另外两种障碍被排除在 ICD-10 之外；分裂型人格障碍是 ICD-10 中精神分裂症谱系疾病的一种变异，而自恋型人格障碍只在 ICD-10 的“其他人格障碍”部分中提到，没有给出任何具体诊断标准。ICD-10 包含其他一般类别，指的是 DSM-IV 中没有对应物的 PD，例如“混合障碍”和“成人人格和行为的其他障碍”。

诊断评估

有五种广泛的信息来源可以帮助描述临床问题；每种都有其自身的优点和局限性。

第一种包括临床访谈和观察；临床医生观察并提出问题，受试者以口头方式回答，通常采用自由形式的风格。临床医生可以自由地遵循任何想要询问的特定路线，并且通常将标准问题与针对当前问题的特定问题混合在一起。

第二种是结构化或半结构化访谈。开放式、自由形式的临床访谈可能无法提供足够的信息来评估不同的人格障碍。访谈者管理的访谈，结构化或半结构化，系统地解决和评估每个人格障碍标准，使用标准问题或探测。最常用的包括国际人格障碍检查 (IPDE)、用于 DSM-IV 轴 II 人格障碍的结构化临床访谈 (SCID-II) 以及

第三种是正式的评定量表和清单；熟悉受试者的人填写这些表格，以提供客观的视角。评定量表和清单通常用作记忆辅助工具，确保在制定治疗计划时包括与疾病相关的所有内容。评定量表通常比同一综合征的诊断标准有更多项目，并且通常遵循更高的科学严谨标准。由于它们有更多项目，因此可以提供更细致入微的测量，但完成它们也需要更多时间。例如，修订的精神病检查表 (PCL-R) 包含 20 个项目，而 DSM-IV 仅为反社会型 PD 的诊断提供了七个标准。虽然 PCL-R 广泛用于精神病研究，但针对其他 PD 的评定量表很少。

第四个来源是自我报告量表；受试者通过完成一份标准项目清单来实际报告自己。由于自我报告代表了受试者自己的反应，因此在快速识别临床症状方面特别有价值。除非个人有暴力倾向或精神病，否则可以在临床过程中的任何时间进行自我报告量表，通常只需要最少的监督。例如，在治疗开始时获得的概况可以作为基线来评估未来的进展。还有许多其他自我报告工具可用。三维人格问卷 (TPQ)、米伦临床多轴量表 (MCMI-III)、神经质-外向性-开放性-人格问卷修订版 (NEO-PI-R)、人格病理维度评估-基础问卷 (DAPP)、非适应性和适应性人格量表 (SNAP) 是最常用的自我报告评估工具。

第五个信息来源是投射技术，试图获取潜意识结构和过程，这些结构和过程在口头报告层面通常无法被受试者获取。这些技术通过向受试者呈现本质上无结构、模糊或模棱两可的情况，试图揭示内部、通常是潜意识的行为影响。罗夏墨迹测验就是一个经典的例子。受试者依次呈现 10 张墨迹，并被要求报告他们看到了什么。主题统觉测验使用各种人际关系情境的图片。受试者构建一个故事来解释图片中发生的事情、导致这些事件的原因以及事情将如何结束。由于投射工具耗时且在心理测量方面不如自我报告量表可靠，因此近年来其使用已减少，特别是在管理医疗的经济约束下。

最后，使用受试者的知情者（线人），可能是配偶、老师、父母或好朋友，可以提供对问题的见解的人，也可以被认为是另一个重要的信息来源。

当前分类中的问题

正式的分类系统反映了各种与人格相关的议题，这些议题很可能在不久的将来随着这两个系统的修订而得到解决。

首先，在 DSM-IV 中，人格障碍是否应该保留在与临床综合征 (轴 I) 不同的轴 (轴 II) 上。轴 I 和轴 II 之间的划分在某些人看来是武断的，没有得到充分的理由。

第二个持续存在的问题是个人人格障碍类别的分类地位。在 DSM-IV 和 ICD-10 中，诊断人格障碍的标准之间存在很大重叠，这严重影响了它们作为独立疾病的有效性。对疾病进行清晰的区分通常很困难，许多被诊断患有特定人格障碍的人还有其他几种人格障碍，这些障碍似乎并不总是从根本上不同。

第三个问题是某些人格障碍与轴 I 中的疾病重叠。例如，回避型人格障碍和广泛性社交恐惧症之间的关系，两者都针对同一组症状，但没有明确的区分。尽管仍然包含在 DSM-IV 的附录 B 中，但在抑郁型人格障碍 (轴 II) 和轻度抑郁症 (轴 I) 之间似乎存在类似的问题。

第四个问题是，在两种分类系统中，有多少人格障碍值得单独描述？对于构成人格障碍基础的标准类型及其对每种诊断所需的标准数量，也不确定。这两个分类系统主要基于历史传统和委员会共识，而不是基于经验数据或完善的理论基础。每个分类系统的许多假设是隐含或隐蔽的，需要被揭露，以便诊断能够一致地进行并接受系统性测试。第五，关于“正常”人格和人格障碍之间的划分，也有许多问题需要回答，以及是否明智地进行划分。

第六，该领域另一个主要的争议是类别/维度/原型争议，我们将在稍后进行讨论。另一个问题是当前分类系统中使用的多标准清单；这些清单会导致相当大的组内变异，因此两个被诊断出患有相同 PD 的人可能会表现出非常不同的特征，因为他们在不同的部分得分。

最后第七，如前所述，PD 与文化变量的联系远远大于轴 I 中的临床疾病，在跨文化诊断这类疾病时造成了困难，这是一个我们将在后面的部分讨论的话题。

鉴于需要为人格障碍制定一个清晰、明确的官方分类系统，以及人们对当前两个系统的失望，DSM-V 和 ICD-11 在人格障碍分类方面可能会发生重大变化。也许最重要的一个问题是：“我们如何提高人格障碍分类的临床效用，使其在各个层面的决策中得到认可？”

每种人格障碍

人格障碍根据描述的相似性分为三个集群。

A 类包括偏执型、回避型和分裂型人格障碍（所谓古怪或怪异的个人），B 类包括反社会型、边缘型、表演型和自恋型人格障碍（明显的戏剧性、情绪化或古怪的个人），C 类包括回避型、依赖型和强迫型人格障碍（焦虑/恐惧的个人）。

DSM-IV-R 和 ICD-10 中提供了人格障碍的一般定义。它对精神科医生和临床心理学家很有用，因为临床实践中最常见的诊断是“未明确指明的其他”诊断（Clark 等人，1995 年）。

人格障碍的一般诊断标准 (ICD-10)

特定人格障碍是个人性格特征和行为倾向的严重障碍，通常涉及人格的多个方面，并且几乎总是与相当大的个人和社会混乱相关。人格障碍往往出现在儿童后期或青春期，并持续到成年期。因此，在 16 或 17 岁之前，人格障碍的诊断不太可能适用。以下列出了适用于所有人格障碍的一般诊断指南；每个亚型的补充描述都将提供。

诊断指南

不直接归因于严重脑损伤或疾病，或归因于其他精神疾病的状况，符合以下标准：

(a) 明显不协调的态度和行为，通常涉及多个功能领域，例如情感、唤醒、冲动控制、感知和思考的方式以及与他人的交往方式；

(b) 反常的行为模式是持久的，是长期存在的，并且不局限于精神疾病发作；

(c) 反常的行为模式是普遍存在的，对广泛的个人和社会情况明显具有适应不良性；

(d) 上述表现始终出现在儿童期或青春期，并持续到成年期；

(e) 该疾病会导致相当大的个人痛苦，但这可能只在其病程后期才变得明显；

(f) 该疾病通常，但并非总是，与职业和社会功能方面存在重大问题相关。

对于不同的文化，可能需要根据社会规范、规则和义务制定特定的标准集。为了诊断下面列出的大多数亚型，通常需要明确的证据证明至少存在临床描述中提到的三种特征或行为。

A 类

有关其他信息和参考资料，请参见 Simonsen E、Ronningstam E、Millon T（编）。（2007 年）。世界精神病学协会人格障碍国际学会人格障碍教育项目。www.wpanet.org/education/education.shtml: Henning Sass & Reinhild Schwarte: 回避型人格障碍 (第 129-133 页) 回避型人格障碍。Svenn Torgersen: 分裂型人格障碍 (第 134-141 页)。Elizabeth Iskander & Larry J. Siever. 偏执型人格障碍 (第 110-116 页)

回避型人格障碍

(部分改编自 Henning Sass & Reinhild Schwarte)

案例描述

雅各布是一个 26 岁的男人。尽管智力超群，但约翰无法完成或参加任何教育项目。他希望拥有一个正常的家庭和朋友的生活，但他认为自己无根，他感觉其他人认为他很奇怪或古怪。他觉得自己被孤立了。他小时候因为父母搬家而换过很多学校。他被认为是孤狼，不参加社交活动或与同伴一起玩体育运动。在课堂上，他经常心不在焉，沉浸在自己的思绪和幻想中。从十三岁左右开始，他开始对计算机感兴趣，并且在数学理解方面相当先进。他变得非常孤立，计算机成为他唯一的伙伴。

这个回避型人格障碍的描述说明了如何与重要他人（如同伴和家人）建立稳定关系的困难。人们通常认为，患有回避型人格障碍的人抱怨自己被孤立是不同寻常的。相反，许多回避型患者声称对自己的孤独感到很满意，而且他希望拥有一个家庭的情况相当罕见。回避型的人通常也接受自己的处境，甚至否认他们对更亲密关系的渴望。

临床描述

诊断标准 ICD-10

F60.1 回避型人格障碍

符合以下描述的人格障碍：

(a) 很少，如果有的话，活动能带来快乐；

(b) 情感冷漠、疏离或情感平淡；

(c) 对他人表达温暖、温柔的情感或愤怒的能力有限；

(d) 对赞扬或批评漠不关心；

(e) 对与他人发生性行为兴趣很小（考虑到年龄）；

(f) 几乎总是偏爱独处活动；

(g) 过度沉迷于幻想和内省；

(h) 缺乏亲密朋友或信赖关系（或只有一位）以及对这种关系的渴望；

(i) 对普遍的社会规范和习俗明显不敏感。

排除：阿斯伯格综合征（F84.5）妄想症（F22.0）儿童精神分裂症（F84.5）精神分裂症（F20. - ）精神分裂型人格障碍（F21）

精神分裂型人格障碍 (SPD) 的核心特征是普遍的社会疏离和在社交场合有限的情感表达。DSM-IV 对 SPD 的标准在三个标准上与 ICD-10 的诊断标准有所不同。两者都通过七个标准描述了 SPD，其中至少三个必须适用。SPD 最清楚地定义在人际关系中。患有这种疾病的个体在建立人际关系或以情感意义的方式对他人做出反应的能力方面存在严重缺陷，并且似乎缺乏对亲密关系的渴望。他们性格内向、冷淡、孤僻，选择不包含太多与他人互动的活动。这种生活方式很容易导致社会孤立。

鉴别诊断

SPD 的鉴别诊断包括

1. 对独处活动的正常偏好，不符合精神分裂型人格障碍的标准；

2. 精神分裂症（其中出现其他特征性的阴性或阳性症状）；SPD 似乎反映了精神分裂症的阴性症状，例如社会、人际和情感缺陷，例如情感淡漠、能量低下、快感缺失、对人际关系的胆怯、害羞或疏离。

3. 精神分裂型人格障碍（其中存在认知和感知扭曲）；与精神分裂型人格障碍不同，SPD 不包括精神病性认知/感知扭曲。

4. 偏执型人格障碍（患者表现出猜疑和偏执想法）；

5. 避免型人格障碍（患者害怕被羞辱或感到力不从心，过度预期被拒绝）；

6. 强迫型人格障碍（患者可能表现出明显的社会疏离，源于对工作的奉献和对情绪的不适；亲密关系能力通常得以保留）；

7. 社会互动严重受损、行为刻板和兴趣有限的疾病（例如自闭症、阿斯伯格综合征）；

8. 由一般性躯体疾病引起的人格改变（例如颞叶癫痫）；源于长期物质滥用的个性症状（Sass, 2007）。

合并症

与 SPD 最常合并出现的其他人格障碍是精神分裂型人格障碍和避免型人格障碍，以及程度较轻的偏执型、反社会型和边缘型人格障碍（Kalus 等人，Livesley, 1995, p.65）。合并出现的最高频率可能是由于两个标准集之间的高度重叠。例如，SPD 和精神分裂型人格障碍共用社会孤立和情感受限的重要标准。避免型人格障碍也可能寻求孤立，但患有 SPD 的个体能够舒适地忍受分离，而患有避免型人格障碍的个体则会感到痛苦和孤独。SPD 可以是精神分裂症、重度抑郁症、轻度抑郁症或妄想症的前兆疾病。此外，它与社交恐惧症和广场恐惧症具有高度合并症。如果患有 SPD 的人与支持性家庭分离，他们往往会沉迷于毒品和酒精。

患病率

SPD 在临床治疗环境中并不常见。SPD 在男性中诊断得更频繁，男性似乎比患有 SPD 的女性功能障碍更严重。

病因

SPD 的病因尚未确定。有人提出与精神分裂症有密切的遗传关系，但这一点值得怀疑。相反，内向已被证明是一种高度可遗传的性格特质。心理理论表明，社会文化因素是该疾病产生的原因：在心理动力学方法中，SPD 源于与父母形象的早期关系中的不足。认知方法认为，功能失调行为和情感的最重要来源在于人们做出的错误归因。

治疗

由于患有 SPD 的患者很少抱怨，并且不寻求人际关系的背景来解决他们的问题，因此他们很少寻求治疗。该疾病最有可能在干预其他疾病的过程中、对急性应激反应时或由于家庭影响而引起医生的注意。其他接受治疗的人是被家人甚至法律系统所强迫的。急性应激情况往往需要危机干预。长期心理治疗干预的目标是维持稳定和支持，改善社交技能和舒适度，帮助最大限度地提高孤立的生活方式的质量。在治疗过程中，患有 SPD 的客户通过缺乏反应来挑战服务提供者。由于他们对情感杠杆没有反应，治疗师很容易感到沮丧和无能为力。治疗师和患者之间的联系应该是治疗的重要组成部分。治疗的一个重要步骤应该是敞开心扉，让患者获得新的体验和改变（Saß 和 Jünemann, 2001）。治疗师应意识到，性格结构的重大改变和修正是不可能的。治疗的目标应该是使社会孤立程度适度降低，并促进对新情况的更有效适应（Kalus 等人，Livesley, 1995）。行为心理治疗对某些患者可能有所帮助，例如，包括解决问题、社交技能训练或角色扮演等方法。教育策略在帮助患有 SPD 的个体识别以下方面可能有效：（1）他们自己的情绪；（2）他们在他人身上激发的情绪；（3）与他们相关的人可能的情感状态。对患有 SPD 的个体的干预可能包括认知治疗方法，例如，探索他们的自我概念以及他们在世界中的归属感。对抗应该澄清情绪与思维的关系，并鼓励这些客户面对现实。个人精神动力学取向的心理治疗不太可能成功（Kalus 等人，Livesley, 1995, p.66）。大多数精神药理学干预适用于合并症，例如抑郁症或焦虑症。

精神分裂型人格障碍

(部分采用自 Svenn Torgersen)

案例描述

一名 37 岁的失业男子声称自己反复出现非理性思维、强迫行为和社会孤立。自幼时起，他一直古怪、孤僻，没有真正的朋友，焦虑地害怕更亲密的关系，沉迷于阅读关于德古拉和其他神话的故事。他从不与任何人分享他的内心想法或感受，包括他的父母。他没有完成学业，但在工厂工作，通常是在晚上。几年前，他开始怀疑他的工作是否足够准确。虽然他意识到这些想法是不理性的，但他开始花很多时间反复检查自己的工作。很快，这些强迫性的控制占据了太多时间，以至于他无法完成工作，他不断被生动的同性恋影像所困扰，他几乎对家中的一切都充满了疑虑，而且他不得不持续地注视人们，以确保他能够记住他们的形象。他开始害怕人们会注意到他的行为，他感到陌生人正在盯着他，而且他们暗地里嘲笑他。他抱怨说自己无法向他人透露自己的感受和想法，并感到孤立。他开始饮酒来控制日益加重的焦虑。他采用了不同的奇特策略，最终导致新的强迫症状和猜疑的恶性循环。

该案例被诊断为强迫症 (OCD)、酒精滥用和精神分裂型人格障碍。在 OCD 症状出现之前，他长期存在性格困难，例如猜疑、古怪行为和社交焦虑。精神分裂型人格障碍中经常出现合并症，通常是轴 I 疾病导致患者接受治疗。

临床描述

精神分裂型人格障碍 (STPD) 的历史根源是精神分裂症谱系中的非精神病性人格综合征。

精神分裂型人格障碍的定义在 DSM 的修订过程中基本保持一致，在 DSM-IV 中包括以下标准

(1) 牵连观念（不包括牵连妄想），(2) 奇特的信念和魔法思维影响行为，与亚文化规范不一致（例如迷信、相信透视、心灵感应或“第六感”；在儿童和青少年中，奇特的幻想或沉迷），(3) 异常的感知体验，包括躯体幻觉，(4) 奇特的思维和言语（例如含糊、冗长、比喻、过于详细或刻板），(5) 猜疑或偏执想法，(6) 不恰当或受限的情感，(7) 奇特、古怪或反常的行为或外表，(8) 除了直系亲属之外，缺乏亲密朋友或知己，(9) 过度的社交焦虑，这种焦虑不会随着熟悉程度的增加而减轻，并且往往与偏执恐惧而不是对自身的负面判断有关。

ICD-10 将精神分裂型人格障碍归入精神病，并将其定义为部分类似于 DSM，部分不同于 DSM。DSM-IV 与 ICD-10 之间的唯一区别在于 DSM-IV 包括“牵连观念”和“过度社交焦虑”，而 ICD-10 包括强迫性沉思和微型精神病。然而，牵连观念与猜疑非常接近，微型精神病与异常的感知体验非常接近，因此唯一的真正区别是社交焦虑和强迫性沉思。

鉴别诊断

精神分裂症谱系疾病的演变，使得精神分裂型人格障碍和精神分裂症之间的界限难以界定。精神分裂症的先兆症状与精神分裂型人格障碍相似。因此，根据 DSM-IV，在回顾性分析中可以将“先兆”添加到 STPD 中。当在一月内出现完全发展起来的幻觉和妄想时，诊断为精神分裂症。然而，具有妄想或幻觉以及负面症状的人可能会表现出类似于 STPD 的临床特征；即使如此，如果满足持续时间要求，精神分裂症才是正确的诊断。在 ICD-10 中，将单纯型精神分裂症和 STPD 区分开来更难。在实践中，区分是不可能的，因为单纯型精神分裂症的标准，即人格改变、负面症状以及社会功能下降，与 STPD 的早期发展阶段无法区分。然而，单纯型精神分裂症需要发生改变，而 STPD 则意味着没有明确的起点。

然而，STPD 可能的早期开始可能使 STPD 与较轻的广泛性发育障碍（自闭症）难以区分。至于其他精神病性疾病，完全妄想（不仅仅是被害妄想和疑心病）和幻觉（不仅仅是错觉）的表现排除了任何 STPD 的诊断。

当然，STPD 和边缘型人格障碍之间的界限很难划定，因为这两种人格障碍都源于同一个边缘性精神病的概念。它们有共同的假性精神病和偏执特征，并且相当多的人可能过着不稳定和动荡的生活，类似于患有边缘型人格障碍的人。即使如此，边缘型人格障碍中的冲动性、情感强度和变异性并不属于 STPD 标准集。此外，患有边缘型人格障碍的人预计不会表现出 STPD 的社会不适应和长期退缩模式。相反，一些患有边缘型人格障碍的人可能会随着年龄的增长而退缩，这是因为他们耗尽了熟人的耐心，并且在他们的人际关系和交往中经历了太多失望。

STPD 与精神分裂症人格障碍密切相关。这两种疾病都有共同的社会孤立和情感压抑。然而，STPD 除了有怪异和假性精神病特征。同样，患有偏执型人格障碍的人与 STPD 具有偏执特征，但不具有退缩、怪异和假性精神病特征。STPD 与回避型人格障碍具有共同的社交焦虑和退缩倾向，但不具有怪异、偏执特征和错觉。

合并症

回避型、偏执型和边缘型人格障碍与 STPD 的相关性尤其高。STPD 与包括精神分裂症在内的精神病性疾病相关。此外，似乎与强迫症和恐惧症相关。还可能与抑郁症、惊恐症、躯体形式障碍和进食障碍相关。

患病率

关于一般人群中患病率的研究相对较少。样本很少具有代表性，并且根据不同版本的 DSM 应用了结构不同的访谈。最有代表性的研究显示患病率为 0.7（Maier 等人，1992 年）和 0.6（Torgersen 等人，2001 年）。与具有较少精神分裂型特质的人相比，具有更多精神分裂型特质的人受教育程度较低，并且更常住在市中心独居。因此，STPD 在临床样本中男性中似乎更为普遍。

诊断评估

对所谓的“大五”人格特质和人格障碍的荟萃分析表明，具有 STPD 的人的特征首先是神经质，其次是内向，第三是不合群。这种模式在神经质和不合群方面与偏执型和边缘型人格障碍相似，在神经质和内向方面与回避型人格障碍相似。此外，STPD 在内向方面与精神分裂症人格障碍相似，在不合群方面与反社会型和自恋型人格障碍相似，在神经质方面与依赖型人格障碍相似。与表演型和强迫型人格障碍没有相似之处。与边缘型人格障碍一样，具有 STPD 的人在大多数人格障碍中都表现出极端，五个维度中的三个。

关于 STPD 和人格维度的关系研究结果与 STPD 和偏执型、回避型和边缘型人格障碍之间的大量重叠相吻合。一项关于人格障碍与克隆宁的性格和气质量表之间关系的研究表明，STPD 与自我导向和合作呈负相关，与自我超越呈正相关。结果说明了 STPD 的脆弱、退缩和精神病样方面。即使 STPD 与常见的人格维度相关，也不能直接得出结论，认为 STPD 是基于这些维度的结构。可能是那些具有精神分裂型特质的人在使用问卷测量这些维度时，只是以极端的方式作答。

然后我们来探讨精神分裂型特征的分类或维度性质问题。一些统计分析表明，潜在的不连续性是精神分裂型特质变异的基础（Lenzenweger & Korfine，1995 年）。另一些人则更相信精神分裂型的一种维度模型，功能较差的人在维度的这一端，而功能较好的人则在精神分裂型量表上得分稍低的人中（Goulding，2004 年）。那些功能较差的人更容易出现快感缺乏和认知障碍，而那些功能较好的人则更以不真实的体验为特征。

病因

STPD 与其他人格障碍一样，受遗传影响（Torgersen 1986 年；Torgersen 等人 2000 年；Kendler & Hewitt，1992 年）。儿童的精神分裂型特质也是如此（Coolidge 等人 2001 年）。然而，特别重要的是与其他精神疾病的遗传关系。一些研究表明，STPD 与整个精神病领域之间存在家族关系（Squires-Wheeler 等人 1989 年；Kendler 等人 1995 年）。由于 STPD 源于家族性精神分裂症谱系，因此与精神分裂症的遗传关系特别令人关注。对精神分裂症患者的同卵双胞胎（Torgersen，1992 年）以及被领养的精神分裂症患者的生物亲属（Kendler & Gruenberg，1984 年）的研究证实了 STPD 和精神分裂症之间特定的家族和遗传关系。其他人格障碍似乎与精神分裂症没有一致的关系。

然而，DSM 定义的 STPD 似乎没有充分涵盖与精神分裂症相关的 STPD。那些被领养的精神分裂症后代中，那些发展出人格障碍的人，除了退缩和情感压抑外，似乎还经常出现躯体形式抱怨和社会功能低下（Gunderson 等人 1983 年）。事实上，STPD 包含两个可能独立遗传的综合征（Siever，1995 年；Kendler 和 Hewitt，1992 年），一个是收缩/怪异综合征，其特征是外貌和行为、思想和交流怪异和古怪；另一个是精神病样综合征，其特征是被害妄想、迷信思维、错觉和人格解体/现实解体。前者似乎与精神分裂症有遗传关系（Torgersen，1993 年），而后者则没有。即使 STPD 与情感障碍之间可能存在家族关系，但与重度抑郁症的遗传关系尚未得到证实。

我们不知道哪些环境因素影响 STPD 的发展。一项回顾性研究表明，患有 STPD 的人更常报告父母双方忽视的养育方式，这意味着很少的爱和很少的控制（Torgersen & Alnæs，1992 年）。患有边缘型人格障碍的人更常报告无情控制，这意味着很少的爱和大量的控制。其他人格障碍的人更常经历充满爱的约束；大量的爱和大量的控制，而没有人格障碍的人则报告了最佳的养育方式；大量的爱和很少的控制。

病程和预后

一项挪威双胞胎研究表明，患有 STPD 的人在社会和职业适应方面都很差（Torgersen，1986 年）。Skodol 等人（2002 年）发现，患有精神分裂型人格障碍的人在与父母、兄弟姐妹和朋友的关系、职业功能以及与较远亲属的关系方面都存在功能障碍。患有 STPD 的人的生活质量也下降了（Cramer 等人 2003 年）。他们主观幸福感较差，自我实现程度较低，与朋友和家人的联系较少，社会支持较少，负面生活事件较多，社区环境质量较差，总体生活质量比一般人群中没有 STPD 的人差。在人格障碍中，没有人的生活质量比患有 STPD 的人更差。

STPD 的神经心理学和生物学基础远未确定。即使如此，也有一些结果正在出现。收缩/怪异型 STPD 综合征和精神病样 STPD 综合征之间似乎存在差异。测量注意力和信息处理的神经心理学测试观察到患有收缩/怪异型特质的人存在损伤（Siever，1995 年）。例如，通过低浓度的同型香草酸 (HVA) 可以发现患有收缩/怪异型综合征的人的低多巴胺水平的迹象。适当的多巴胺活性对于维持工作记忆至关重要，工作记忆对于社会参与以及其他执行功能至关重要。

信息处理不足可能导致患有 STPD 的人出现社会退缩、情感压抑和怪异。另一方面，患有精神病样综合征的人似乎具有异常高的多巴胺活性，正如高浓度的 HVA 所示。多巴胺活性增加可以解释精神病样特质，如错觉、被害妄想等。

治疗

患有偏执型人格障碍的患者通常会采用心理治疗方法。目前还没有发表任何对照研究结果。然而，从临床经验来看，有一些注意事项需要牢记。一些经验不足的临床医生可能会对偏执型人格障碍患者产生的所有怪诞和富含象征意义的材料感到着迷。他们表现出兴趣，询问细节，并鼓励患者多说。这对临床医生来说可能很棒，但对患者几乎没有帮助。患者可能会更深地陷入令人不安的内心幻想中。更好的方法是淡化奇怪的思想和画面，不要拒绝，如果患者积极地讲述，不要回避对材料表现出强烈的兴趣。相反，重要的是让患者学习社交技巧，讨论人际交往中出现的问题，以及哪些行为是常见和合适的。

关于药物治疗，最好的方法是在患有偏执型人格障碍的患者同时患有轴 I 疾病的情况下治疗轴 I 疾病。如果临床表现以精神病样特征为主，则抗精神病药可能是首选治疗方法。有一些迹象表明，阻断多巴胺能激活可能有助于患有精神病样特征的患者。另一方面，具有收缩/古怪特征的患者可能受益于具有类似安非他命作用的药物——释放多巴胺并阻断其再摄取。

偏执型人格障碍

(部分改编自 Elizabeth Iskander & Larry J. Siever)

案例描述

一位 36 岁的离婚工人因被解雇而陷入严重的抑郁，随后出现了严重的酒精问题。他以躯体症状、焦虑、强迫性洗手、疲劳、对他人有令人不安的内心仇恨感为由向全科医生求诊。他的麻烦始于童年。他报告说他对他人的孩子非常具有攻击性，而且他卷入了反复的冲突。在家，他总是处于戒备状态。在他的工作关系中，他卷入了严重的人际冲突，对最轻微的冒犯做出攻击性的反应。他工作了几年，一直与同事发生冲突。在他与一位女同事短暂接触后，该女同事与他终止了关系。他唯一保持朋友关系的人是住在 100 公里外的姐夫。这个例子说明了偏执型人格的重要问题和特征。首先，他们除非处于危机（被解雇）或由于其他病理（抑郁）才会寻求治疗。其次，当他们失代偿时，他们最常出现抑郁、惊恐发作、强迫症、躯体形式障碍，就像在这种情况下一样，或者在其他情况下，会出现额外的酒精滥用。第三，这个例子可能支持对他人格功能的关键要素的心理动力学解释。他的人格病理是过度攻击和不信任。

临床描述 诊断标准 ICD-10

F60.0 偏执型人格障碍

以以下特征为特点的人格障碍

(a) 对挫折和拒绝过度敏感；

(b) 有持续怀恨在心的倾向，即拒绝原谅侮辱和伤害或轻蔑；

(c) 猜疑和普遍倾向于歪曲经验，将他人的中立或友好的行为曲解为敌意或轻蔑；

(d) 一种好斗而固执的个人权利意识，与实际情况不相符；

(e) 经常怀疑配偶或性伴侣的性忠诚度，没有正当理由；

(f) 有过分自大的倾向，表现为持续的自恋态度；

(g) 沉迷于毫无根据的“阴谋论”解释，既包括患者自身遇到的事件，也包括世界上的重大事件。

包括：膨胀型偏执、狂热型、爱抱怨型和敏感型偏执人格（障碍）

不包括：妄想症（F22. - ）精神分裂症（F20. - ）

偏执型人格障碍是一种临床认可的疾病，但并没有得到广泛的研究。尽管在 19 世纪后期精神科医生的著作中有所提及，但直到 1921 年，克拉佩林才首次将其称为“偏执型人格”（Akhtar，1990）。

关于偏执型人格障碍 (PPD) 的标志性标准是不信任和猜疑他人，认为他人有意图以某种方式伤害自己，而没有任何证据表明情况确实如此。患有偏执型人格障碍的人也可能对他人非常挑剔，爱争辩，并且在信念上很固执，这同样源于对周围人的无端猜疑。这常常导致人际关系问题，包括个人关系和工作关系。

ICD-10 列出了七项标准（见上文），其中只需要满足三项。目前诊断偏执型人格障碍的 DSM IV-TR 标准包括七个症状，其中至少要满足四个。大多数标准与 ICD 标准基本相同。这些标准包括怀疑他人正在以某种方式伤害或欺骗自己，对朋友的忠诚度抱有疑虑，不愿向他人吐露心声，因为害怕信息会被用来对付自己，将良性事件解读为威胁性含义，对侮辱或轻蔑怀恨在心，对被认为是针对自己性格的攻击反应迅速而愤怒，以及对配偶或伴侣的忠诚度抱有无端的怀疑。

有一个标准在 DSM IV 中不存在，即“有体验过度自大的倾向，表现为持续的自恋态度”。这个项目，基本上暗示了一种夸大的程度，在 DSM III 或 III-R 版本中也不存在。

鉴别诊断

必须排除精神分裂症或任何其他精神病性疾病，包括情绪障碍背景下的精神病，才能诊断偏执型人格障碍。如果偏执型人格障碍在轴 I 精神病性疾病之前出现，则被认为是“先兆性”的。

合并症

轴 I 疾病存在大量共病；患有偏执型人格障碍的个体似乎更容易患上抑郁症、广场恐惧症、强迫症以及酒精或物质滥用或依赖。关于共病人格障碍，文献中存在一些差异。但总的来说，人们认为，在基于临床的样本中，超过 75% 满足偏执型人格障碍标准的患者也满足其他人格障碍的标准，最常见的类型是偏执型和自恋型。

一个研究领域是 PTSD 与偏执型人格障碍之间可能的联系。当使用 DSM III-R 分析 180 名门诊患者时，患有偏执型人格障碍的受试者比没有该障碍的受试者有更高的共病 PTSD 率（29% 对比 12%）（Golier 等人，2003）。此外，他们在童年和成年时期有较高的身体虐待和攻击率（54% 对比 35%）。这表明生命早期事件中遭受的创伤与随后的偏执行为和不信任之间可能存在联系。

另一个引起了一些关注的领域是暴力与偏执型人格障碍之间的关系。研究发现，偏执型认知人格风格会增加患有人格障碍（尤其是精神分裂症谱系障碍）的受试者发生暴力的风险（Nestor，2002）。

患病率

根据 DSM-IV，偏执型人格障碍在普通人群中的患病率为 0.5% 到 2.5%，男性更常见。有趣的是，1997 年的全国心理健康和福祉调查（在澳大利亚进行），使用 ICD-10 评估人格障碍，发现偏执型人格障碍的患病率为 1.34%，没有性别差异，尽管 DSM 和 ICD 之间的标准相似。

目前有一些证据表明，偏执型人格障碍可能比其他人格障碍更难诊断。一项使用 DSM IV 进行的评价者间信度研究取得了良好的一致性。然而，在同一项研究中，当分析基于患者从一个临床医生到另一个临床医生的报告一致性，以及信息解释和评分的测试重测信度时，偏执型人格障碍在所有人格障碍中信度最低（Zanarini 等人，2000）。

病因

有人认为，偏执型人格障碍可能与某些轴 I 疾病有关，包括精神分裂症和妄想症。Kendler 发现，妄想症患者的一级亲属比精神分裂症患者的亲属患偏执型人格障碍的风险要高得多，前者为 4.8%，后者为 0.8%（Kendler 等人，1985）。

另一方面，与对照组的亲属相比，精神分裂症患者的生物学亲属中，偏执型人格障碍的患病率明显更高（Kendler 等人，1982）。

利用爱尔兰进行的流行病学研究——罗斯康芒家族研究的数据，人们发现，精神分裂症患者的生物学亲属比对照组的亲属患有偏执型人格障碍的比例明显更高（Kendler 等人，1993）。

与其他疾病一样，在诊断这种疾病时必须考虑文化因素。某些群体可能由于虐待、语言障碍和不熟悉这个社会而表现出可能被贴上偏执型特征的特征。这些群体包括：少数民族、移民和难民。最近完成的一项关于人格障碍的流行病学研究发现，黑人、西班牙裔和美洲原住民等少数民族患有偏执型人格障碍的风险高于白人（Grant 等人，2004）。同样根据这项研究，偏执型人格障碍在年轻人（18-29 岁）、收入较低的人以及离婚或从未结婚的人中更常见。其中一些发现并不令人意外，考虑到偏执型人格障碍的性质。然而，这确实提出了一个问题，究竟是哪个先出现：某些偏执型特征是由于社会经济地位、种族等原因而受到他人的虐待造成的，还是这种疾病会导致例如无法在职业上取得成功或维持关系？两者似乎都起作用，这会导致诊断这种疾病变得复杂。

病程和预后

偏执型人格障碍可以在童年首次被注意到；观察到的症状包括孤独、社交焦虑以及奇怪的思想和语言。关于该疾病的病程和预后的数据并不多。这可能是由于它是一种人格障碍，它在成年生活中往往是稳定的，尽管它会导致人际关系问题，但并不经常需要治疗。据观察，这种疾病的病程很少会恶化或缓解（Akhtar，1990）。

治疗

没有针对偏执型人格障碍的特定治疗方法或药物。当与其他人格障碍（例如边缘型人格障碍）同时存在时，可能会寻求治疗，但这主要是由于在其他人格障碍中出现的症状。有一些关于针对一般人格障碍患者的日间治疗有效性的数据（Karterud 等人，2003）。治疗结果虽然对某些人格障碍（例如边缘型）有效，但对患有偏执型、回避型和偏执型人格障碍的患者来说效果最差。

B 类

B 类包括四种人格障碍：反社会型（ASPD）、边缘型（BPD）、表演型（HPD）和自恋型（NPD）。根据 DSM IV-TR，患有这些疾病的个体表现出戏剧化、情绪化或古怪的特征。

如需更多信息和参考资料，请参阅 Simonsen E、Ronningstam E 和 Millon T（编辑）编著的《人格障碍 WPA ISSPD 教育项目》（2007 年）。www.wpanet.org/education/education.shtml：Hart S.、Cooke D. 反社会人格障碍（第 60-66 页）；Bateman A.、Fonagy P. 边缘型人格障碍（第 74-83 页）；Pfohl B. 戏剧性人格障碍（第 90-94 页）；Ronningstam E：自恋型人格障碍（第 95-103 页）。

反社会人格障碍

(摘自 Stephen Hart 和 David Cooke)

案例描述

这是一位 27 岁的男性，他在 17 岁时犯了谋杀罪。他被关押在高度戒备的医院 10 年，出院后开始接受个体治疗。他是一个聪明的男孩，在学校表现出色，直到他的同龄人开始嘲笑他。这使他感到无助，无法保护自己。然而，在家中，他感到坚强，并支持他的母亲。他的父亲与另一个女人同居。他在同龄人中感到自己是个失败者，但在母亲面前却是一个胜利者。小学毕业时，他的父亲（当时已经积累了巨额财富）回到了家中，父母恢复了婚姻关系和亲密关系。他在学校的处境发生了变化，他变得受欢迎，嘲笑声也停止了，但他仍然感到不安和不自在。他决定去学习空手道，以获得力量感。一位同伴把他介绍给了犯罪圈子，在那里他感到被接纳和欣赏。在一次抢劫中，他变得难以置信地愤怒，并表现出肢体暴力，而没有真正理解原因。受害者因他的袭击而死亡。他被判处 2 年监禁，随后被送到一家高度戒备的医院接受治疗。虽然他接受了监狱判决，但他抗议在精神病院接受治疗。他疑心重重，保持着疏离，并且经常因愤怒爆发而被控制。一位治疗师指出，他的行为会导致长时间住院，并指出了他在医院内部或外部选择的未来。这是一个转折点，使他专注于目标，并为未来的现实生活做准备。出院后，他继续努力提升自尊和信任度，以及羞愧和内疚感，以及如何理解、控制和接受自己的愤怒。两年后，他结婚并育有一子，并从事教师职业。

临床描述

诊断标准 ICD-10

F60.2 反社会人格障碍

人格障碍，通常因行为与社会普遍规范之间存在巨大差异而引起注意，其特征为

(a) 对他人的感受漠不关心；

(b) 严重而持久的无责任感和无视社会规范、规则和义务的态度；

(c) 无法维持持久的关系，尽管建立关系并不困难；

(d) 对挫折的容忍度极低，攻击性（包括暴力）的阈值也很低；

(e) 无法体验罪恶感或从经验中获益，尤其是惩罚；

(f) 非常容易责怪他人，或为导致患者与社会发生冲突的行为提供合理的理由。

还可能存在持久性的易怒作为伴随特征。儿童和青少年时期的行为障碍，尽管并非总是存在，但可以进一步支持诊断。

包括：不道德、反社会、非社会、精神病和反社会人格（障碍）

不包括：行为障碍（F91.-）情绪不稳定人格障碍 (F60.3)

患有 ASPD（ICD 10 中的反社会）的人表现出不可靠、鲁莽、躁动不安、破坏性和攻击性。根据 DSM IV-TR（2000 年），他们普遍存在一种模式，即无视和侵犯他人的权利。负面症状包括缺乏焦虑和悔恨，以及缺乏情感深度和稳定性。他们在人际交往中疏离、疑心重重、爱占便宜，并且缺乏对他人承诺和关心。对抗、欺骗、操纵、不诚实和油嘴滑舌是典型的人际交往特征。有些人表现出自我夸大，自我辩护，并具有权利感和无敌感。认知缺陷包括僵化，缺乏集中力。

患病率

ASPD 的终生患病率在一般人群中约为 2-3%。社区和精神病人群的患病率相对较低（1-2%），但在矫正罪犯、法医精神病患者和吸毒者中，患病率很高（< 50%）。

病因

ASPD 病因学理论模型表明存在一种精神异常，具有社会和生物学病因，并排除了儿童养育经历、家庭功能障碍或不良生活经历。社会文化和神经因素与 ASPD 的症状相关，但并非明确的病理标志。其他理论认为 ASPD 是所有人身上都存在的性格特质的极端变异，或者是一种适应性。ASPD 的早期表现出现在儿童（6-10 岁）身上，并且儿童或青少年时期患有 ASPD 的成年人通常被诊断出行为障碍、反抗性违抗障碍或注意力缺陷多动障碍。

病程

ASPD 的症状可以持续到中年或老年。ASPD 与发病率和死亡率增加有关。

合并症

反社会人格障碍经常与物质使用障碍共病，但也与其他人格障碍共病，例如 DSM-IV 中的 B 类边缘型、自恋型和戏剧性，或 ICD-10 中的情绪不稳定型和戏剧性。

治疗

没有充分证据表明 ASPD 可以成功治疗。大多数治疗研究的目标是降低混合患者或罪犯群体（包括一些患有 ASPD 的患者）的犯罪行为，而不是试图缓解 ASPD 的症状。尽管如此，专注于获得重要生活技能（如沟通、自信和愤怒管理技能）的结构化心理社会治疗是有用的（Hemphill 和 Hart，2002 年）。针对干扰治疗的症状（如极度敌意或冲动）的药物治疗在某些情况下可能起到有益的辅助作用。

边缘型人格障碍

(摘自 Anthony Bateman 和 Peter Fonagy)

案例描述

一位 23 岁的女性对祖父去世的反应是抑郁症状和自杀念头。她接受了抗抑郁药治疗，但没有处理丧失的问题。三年后，在自杀未遂后，她被送往医院，在那里她最初表现出抑郁情绪和自杀念头，但很快便与其他患者进行了生动的交谈。她被诊断出人格障碍后出院，但很快因自杀念头而再次入院，并被转介至专门治疗人格障碍的门诊项目。她从小就有情绪不稳定、脾气暴躁和自我毁灭的行为（撞头）。在她 10 岁时，她被一个比她大的男人性侵犯。自杀念头和想要自杀的冲动出现在 11 岁时。从 13 岁起，她有了多个性伴侣，但也有一段为期 7 年的恋爱关系，这段关系非常不稳定，经常发生冲突和冲动行为。她退学了，靠病假金生活，期间偶尔会从事短期非技术性工作。在一个为期两年的精神动力学治疗项目中，每周进行一次个体治疗和一次团体治疗，以及心理教育，她与其他患者一起努力识别和理解 BPD 的特征以及边缘型病理学的动力，特别关注自我毁灭行为。在她开始处理自己的攻击性和悲伤情绪后，她的自我毁灭行为在 3 个月后逐渐减少。药物治疗在 6 个月后结束，她很快就变得不那么镇定和焦虑。她在治疗的第一年结束时重新开始上学，目标是获得教育学位。她与男朋友的关系稳定下来。与课堂的联系变得更有意义，与老师的冲突也停止了。她开始控制情绪的能力显著提高。

临床描述

诊断标准 ICD-10

F60.3 情绪不稳定人格障碍

人格障碍，其中存在明显的冲动行为倾向，不考虑后果，同时存在情感不稳定。计划未来的能力可能很弱，强烈愤怒的爆发可能经常导致暴力或“行为爆炸”；当冲动行为受到批评或被他人阻挠时，这些爆发很容易引发。这种人格障碍指定了两种变异，两者都具有冲动和缺乏自我控制的共同主题。

• F60.30 冲动型

主要特征是情绪不稳定和缺乏冲动控制。暴力或威胁行为的爆发很常见，尤其是当受到他人的批评时。

包括：爆炸性和攻击性人格（障碍）不包括：反社会人格障碍 (F60.2)

• F60.31 边缘型

存在情感不稳定的几种特征；此外，患者自身的自我形象、目标和内心偏好（包括性取向）往往不明确或受到干扰。通常存在长期的空虚感。容易卷入激烈而不稳定的关系，可能会导致反复的情感危机，并且可能与过度努力避免被抛弃以及一系列自杀威胁或自我伤害行为相关（尽管这些行为可能在没有明显诱因的情况下发生）

包括：边缘型人格（障碍）

根据 DSM IV-TR（2000 年），患有 BPD（ICD 10 中的情绪不稳定）的人普遍存在人际关系、自我形象和情感不稳定以及明显的冲动模式。他们表现出拼命努力避免真实或想象的被抛弃，以及不稳定和激烈的人际关系模式和身份紊乱。他们还表现出冲动、反复的自杀姿态、情感不稳定、长期的空虚感、不适当的强烈愤怒。在严重情况下，短暂的压力相关的妄想症或严重的分离症状是明显的。

患病率

BPD 在一般人群中相对罕见（0.2%- 1.8%），而精神病住院和门诊患者的患病率更高（15% – 25%）。

病因

早期的分离和损失、父母参与的紊乱以及冲突关系、童年时期遭受的身体和/或性虐待的历史，以及边缘型先证者的直系亲属中情感障碍的高患病率是 BPD 的特定发育和心理社会因素 (Zanarini 和 Frankenburg，1997 年)。低水平的血清素、压力敏感性和冲动攻击性倾向，当与心理社会因素结合时，可能导致成年期的 BPD。

病程

尽管边缘型患者会随着时间的推移而改善，但他们仍然可能保持功能障碍。尤其是那些在童年时期遭受性虐待或乱伦的患者预后较差。情感不稳定、冲动和攻击性人际关系会加重预后，共病的物质滥用以及精神分裂症样、反社会或偏执特征也会加重预后。

合并症

约 60% 的 BPD 患者患有重度抑郁症，30% 患有伴有广场恐惧症的惊恐障碍，12% 患有物质使用障碍，10% 患有双相 I 型障碍，4% 患有双相 II 型障碍。合并 BPD 往往会干扰 I 轴的治疗。

治疗

多模式治疗以及心理治疗和精神药物治疗相结合，提供了获得良好疗效的最佳机会（Oldham, Phillips, Gabbard 等人，2001）。心理动力学治疗是首选，而长期住院治疗已被证明无效。基于证据的标准化治疗模式，即心理化治疗（Bateman & Fonagy, 1999; Bateman & Fonagy, 2001）、认知疗法（Ryle, 1997）、辩证行为疗法（DBT）（Lenihan, 1993; Linehan Heard, Armstrong, 1993）和移情聚焦心理治疗（TFP）（Clarkin, Foelsch, Levy 等人，2001），已被证明对改变边缘性症状和性格功能有益且有效。虽然没有针对 BPD 的特定精神药物有效，但有些药物可以帮助减轻致残症状；例如，典型和非典型抗精神病药物、三环类抗抑郁药（TCA）、选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）以及情绪稳定剂。

自恋型人格障碍

案例描述

一位 42 岁的男性公职人员，因被捕后访问妓院，被迫辞职。事后，他患上了抑郁症，大量饮酒，并被收治入院接受为期三个月的治疗。他戒酒了，但他的抑郁症对抗抑郁药物没有反应。在没有有意义的活动的情况下，他感到空虚和不安，于是被转诊到心理治疗。发展史表明，在他 5 岁时，他的父亲离开了家庭，直到他读法律学校时才与他们见面。他总是比同龄人早熟，顺利地完成了学业。在法律学校，他不用费劲就拿到了高分。他有很多熟人，但没有朋友，他感觉自己像个局外人。他结婚生了两个孩子。到了三十多岁，他感到厌倦。他拥有了一切：房子、事业和家庭。他受到尊重，成就非凡，但他感觉自己并不属于这里。他开始大量饮酒，并开始光顾妓院。心理治疗师发现他自信满满，容易发怒，而且喜欢贬低他人，他对病人感到既生气又同情，又感到无能为力。每周约会的互动非常困难。他不愿探究自己的处境或自己的感受，他将僵局归咎于治疗师，并告诉治疗师他不会改变，治疗师也无法帮助他。治疗师害怕预约，而病人尽管发现治疗无用，却总是出现。当治疗师宣布休假三周时，他的病人建议结束治疗，并且再也没有回来。九个月后，他告诉治疗师他搬到了另一个城市，担任国际贸易工作的重要职位，并且受到像国王一样的欢迎。他什么也没说他的妻子和孩子。他也沒有说明他对治疗有什么感受。

临床描述

患有 NPD（未纳入 ICD 10）的人有夸大的自尊心和伴随的自大幻想。根据 DSM-IV TR（2000），他们表现出普遍的自大模式，需要赞赏和缺乏同理心。此外，他们有权利感和具有剥削倾向，利用他人。他们可能显得傲慢和自负，或吹嘘和以自我为中心。然而，他们也具有脆弱和波动的自尊心、羞耻感、对批评或失败的强烈反应以及职业上的不稳定。有些人可能显得更加敏感、压抑、脆弱、羞愧和社交退缩，而另一些人可能表现出精神病或反社会特征。

患病率

在普通人群（1% - 6%）（Stinson, Dawson Goldstein 等人，2008）和临床人群（1.3% - 17%）中都发现了 NPD 的流行率变化很大。

病因

研究表明 NPD 的发展具有遗传影响，包括过度敏感、强烈的攻击性冲动、低焦虑或挫折容忍度以及情感调节缺陷（Torgersen 等人，2000; Schore, 1994）。早期的亲子互动中不一致的协调和不足的依恋会导致自尊心和情感调节发展失败。

病程和预后

尽管自恋特征在青春期很常见，但 NPD 在成年后发展，并可能持续到老年。尤其是那些合并 I 轴疾病的患者，其严重残疾程度很高。具有客体关系能力的 NPD 患者实际上随着时间的推移会得到改善，并且预后可能更好（Ronningstam, Gunderson, Lyons, 1995）。

合并症

NPD 被认为在 II 轴疾病中诊断重叠率最高，特别是与 ASPD（25%）重叠。重度抑郁症和心境恶劣障碍是最常见的伴随 I 轴疾病（42 - 50%），其次是物质使用障碍（24 – 50%）和双相障碍（5 – 11%）。合并的自恋特征会加重 I 轴疾病的病程和预后。

治疗

精神分析和精神分析取向的心理治疗是 NPD 最常见的治疗方法（Kernberg, 1975; Kohut, 1968; Fiscalini, 1994）。其他模式包括模式聚焦治疗（Young & Flanagan, 1998）以及夫妻或家庭治疗（Solomon, 1998; Kirshner, 2001）。针对情绪、愤怒或焦虑的潜在有效精神药物治疗，往往受到患者不愿接受这种治疗模式的挑战。

表演型人格障碍

（摘自布鲁斯·普福尔）

案例描述

一名 25 岁的女性大学生因患有抑郁症、人际关系困难和职业不满而寻求精神分析治疗。她在高中最后一年时，当她的男朋友接受惊恐发作治疗时，第一次出现了惊恐发作。她认为自己受到了他的“影响”。在心理治疗中，她克服了家庭困难，尤其是与母亲的关系，但她仍然感到不安全和悲观，将这一切都归咎于她的男朋友。他们冲突的关系在她经历了一段抑郁症后结束了。她感到自己想死，并寻求精神分析治疗咨询，她说她浪费了生命，并且缺乏学习或工作的动力。她梦到了她的前男友，在与另外两个男人分手后，她感到非常孤独。她是七个孩子中的第三个。父亲勤劳、深情体贴，但也暴躁易怒，患有抑郁症。母亲冲动，喜欢讽刺。母亲和女儿之间关系密切，但充满冲突，因为母亲可能爱插手别人的事，固执己见，并且喜欢理想化。在三岁时，父母搬到国外一年，将她留给亲戚照顾。他们回来后，她被介绍给了一个小弟弟。她在学校的敏感性让她与朋友断绝关系，并感到非常孤独。她在大学学习成绩优异，建立了友谊，但她发现自己经常感到被拒绝，却不知道为什么。她在精神分析中每周四次，表现出了一些矛盾，比如她一边寻求治疗，一边却时好时坏，或者说她母亲不善解人意、冷酷、嫉妒，但她仍然在遇到困难时毫不犹豫地求助于她。随着精神分析的进展，她表现出婴儿化的表演型特征；不稳定的身份、强烈的感情依赖、解离、婴儿化以及自我破坏性的工作相关行为。她带了很多梦到治疗室，生动地描绘了让她担心的冲突。尽管分析师努力解释，但他没有发现任何进展。矛盾的是，她对梦和联想的内容表明了她进行了深入的心理工作，但她持续的迟到和缺席却反映了相反的情况。经过八个月的精神分析，分析师建议她每周三次进行面对面心理治疗，并将她转介给一位同事。

临床描述

DSM-10 诊断标准

F60.4 表演型人格障碍

以以下特征为特点的人格障碍

（a）自我戏剧化、戏剧性、情绪表达夸张；

（b）易受暗示，很容易受到他人或环境的影响；

（c）情感肤浅且不稳定；

（d）持续寻求刺激和以患者为中心的活动；

（e）在外观或行为上不恰当的诱惑性；

（f）过度关注外貌

相关的特征可能包括以自我为中心、自我放纵、持续渴望得到赞赏、情绪容易受到伤害以及为了满足自身需求而持续进行操纵行为。

包括：歇斯底里和心理幼稚型人格（障碍）

在 DSM-IV-TR（2000）中，HPD 被描述为一种普遍的模式，其特征是过度的情绪化和寻求关注的行为。患有 HPD 的人表现出诱人的不恰当行为、肤浅的情绪表达、印象主义的语言、易受暗示以及相信关系比实际关系更亲密。他们强烈地需要关注，通过引人注目的外表或通过情绪上的戏剧性和表达来追求关注，或通过不恰当的性挑逗或诱惑来追求关注。患有 HPD 的人从高级别的经典歇斯底里性格神经症到更原始的性格功能，表现出解离性的语言、生动的幻想生活和婴儿化的依赖。

患病率

DSM-IV-TR（2000）表明，约 2% - 3% 的普通人群和 5% – 10% 的临床人群符合 HPD 的标准。

病因

强烈的感情的压抑和躯体化被认为是歇斯底里的主要病因。

病程和预后

HPD 的病程和预后取决于合并症和疾病严重程度。强烈的慢性愤怒和动荡的亲密关系是预后较差的指标。反思和容忍规律性的能力可以防止治疗失败（Stone, 2005）。

合并症

重度抑郁症、躯体化障碍和转换障碍是 HPD 最常见的合并 I 轴疾病。还发现与其他 C 类人格障碍之间存在关联。患有 HPD 的人还可能表现出增加的关注驱动的自杀企图和威胁风险。

治疗

表演型人格特征通常需要长期治疗，精神动力学心理治疗是最常见的模式。功能水平较高、神经症组织程度较高的个体可以使用精神分析进行治疗，而功能水平较低、组织程度较原始的人可能从支持性治疗或认知疗法中获益，这些疗法侧重于患者的自动思维和信念，以及改变情绪和人际反应性（Gabbard & Allison, 2007）。

C 类

C型人格障碍包括回避型人格障碍、依赖型人格障碍和强迫型人格障碍。患有这些疾病的人通常表现出焦虑或恐惧。回避型人格障碍表现出社交抑制、自卑感和对负面评价过度敏感的模式。依赖型人格障碍表现出顺从和依附的行为模式，表现出过度需要被照顾。最后，强迫型人格障碍表现出对秩序、完美主义和控制的过度关注。

有关更多信息和参考资料，请参阅 Simonsen E、Ronningstam E、Millon T（编著）。（2007）。WPA ISSPD 人格障碍教育项目。www.wpanet.org/education/education.shtml

回避型人格障碍

案例简介

患者是一名 35 岁的未婚数据技术员，从门诊药物成瘾服务转诊到专门的人格障碍治疗项目。他的性格病理被认为比他的药物滥用更具破坏性。主要的抱怨包括自卑、孤独、空虚感、自杀意念、社交孤立、药物滥用、对生活普遍不满意。目前的抱怨具有慢性性质，可以追溯到童年。他回忆起他在早年每天都有自杀的想法。在轴 I 上，他满足了轻躁狂障碍和药物滥用（部分缓解）的标准，但不满足惊恐障碍或社交恐惧症的标准。他的回避行为比他经历的焦虑水平更为突出。在轴 II 上，他满足了回避型人格障碍的所有七个标准，以及其他人格障碍中分布的另外七个标准。最突出的特征是对与他人互动时被嘲笑的普遍恐惧。在一个为期 20 周的基于小组的治疗项目中，他是一个经常参加者，但有点超然。治疗师遇到了一系列与被动性相关的问题：他推迟了大部分义务，拒绝整理实际事务，没有支付账单，并避免与可能提供帮助的人联系。

临床描述

诊断标准 ICD-10

F60.6 焦虑型[回避型]人格障碍

以以下特征为特点的人格障碍

(a) 持久且普遍的紧张和焦虑感；

(b) 相信自己社交笨拙、个人魅力不足或不如他人；

(c) 过度关注在社交场合被批评或拒绝；

(d) 不愿与人交往，除非确定会被喜欢；

(e) 由于需要有身体安全而限制生活方式；

(f) 避免涉及重要人际交往的社交或职业活动，因为害怕批评、不赞成或拒绝。

相关特征可能包括对拒绝和批评的高度敏感

回避型人格障碍是一种普遍的社会抑制模式，表现出自卑感或自卑感，以及对负面评价的高度敏感，根据美国精神病学协会 DSM-IV-TR 的定义（美国精神病学协会，2000 年）。回避型人格障碍一词一直被用于 DSM，而焦虑型人格障碍则被用于 ICD-10（世界卫生组织，1993 年）。虽然回避型人格障碍一词最早由米隆（1969 年）使用，但这些患者一直被描述为敏感性格（克雷奇默，1921 年）、内向型（荣格，1936 年）、人际回避型（霍妮，1945 年）、不安全型精神病患者（施奈德，1950 年）、恐惧型人格（费尼切尔，1945 年）或积极分离型人格（米隆，1973 年）。患有这种疾病的人胆小、极其自卑，害怕批评、羞辱和拒绝。

合并症

临床文献报道，包括回避型人格障碍在内的 C 型人格障碍经常与情绪和焦虑障碍同时发生。回避型和依赖型人格障碍与情绪障碍有密切关系，尤其是重度抑郁症、轻躁狂障碍和躁狂症。回避型人格障碍被报道与焦虑障碍有密切关系，尤其是伴有广场恐惧症的惊恐障碍和社交恐惧症。除了情绪和焦虑障碍外，饮食障碍也往往与回避型人格障碍同时存在（Oldham 等人，1995 年）。回避型人格障碍经常与其他 C 型人格障碍同时存在。这种障碍与依赖型人格障碍的相关性尤其强。

患病率

虽然人们担心，回避型人格障碍在首次被纳入 DSMIII 分类系统时，其患病率可能很低，但事实证明，这是最常见的人格障碍之一。然而，根据最近对大样本量的全国性研究，这种疾病似乎更普遍，例如 2-2.5%。在临床环境中，这种疾病非常普遍，据报道在精神病患者中占 5%-35%（Mattia 等人，2001 年）。低收入人群、受教育程度低于高中的群体、丧偶/离婚/分居和从未结婚的人群以及居住在城市化程度最高地区的群体患有回避型人格障碍的几率更高（Grant 等人，2004 年）。

病因

虽然回避型人格障碍的病因尚不清楚，但提出了一些模型。生物学习理论假设，生物决定的人际关系敏感性和社会经历的相互作用影响了这种疾病的发展。也有人推测，它是内向和神经质人格特质的极端变异，这两种特质具有遗传性。根据人际病因模型，这种疾病的解释基于寻求亲密和害怕亲密之间的冲突。认知理论假设早年形成的消极模式，导致社会回避行为。如果这种疾病在儿童期开始，其症状可能会在青春期加重，因为青春期的社会关系复杂而苛刻。

治疗

建立良好的治疗关系至关重要，然而，由于患者自卑和对拒绝的高度敏感，这非常困难。认知个体或小组格式对这些类型的患者有效。社交技能训练、系统脱敏和对恐惧的社交情境的逐步暴露层次结构可能会有用（Beck & Freeman，1990 年）。短期动态心理治疗和认知治疗在治疗 C 型人格障碍患者方面都有其作用（Svartberg 等人，2004 年）。探索性支持小组治疗可以通过为患者提供一个可以分享他们不安全感的保护环境来帮助这些患者。

依赖型人格障碍

案例简介

患者是一位 27 岁的白人女性行政助理，她的工作需要大量使用计算机和数据输入。她逐渐开始手腕疼痛。医生诊断为可能的腕管综合征。她手腕的损伤无法通过手术修复，莎莉每天都承受着严重的疼痛。患者体现了依赖型人格的关键方面，即需要取悦他人，即使以牺牲自己为代价。她自我毁灭的被动性和在工作中的顺从程度从她早年在家庭中的经历中产生的程度尚不清楚，但她的父母过度保护可能在她的性格病理的病因中发挥了一定作用。研究证实，过度保护和专制式育儿，单独或结合，经常会导致后代过度的人际依赖。

临床描述

诊断标准 ICD-10

F60.7 依赖型人格障碍

以以下特征为特点的人格障碍

(a) 鼓励或允许他人做出自己人生中大多数重要决定；

(b) 将自己的需求服从于自己依赖的人的需求，并过度顺从他们的意愿；

(c) 不愿对自己依赖的人提出即使是合理的请求；

(d) 当独自一人时感到不舒服或无助，因为过度害怕自己无法照顾自己；

(e) 过度关注害怕被与自己有亲密关系的人抛弃，以及害怕独自照顾自己；

(f) 能力有限，无法在没有他人过度建议和保证的情况下做出日常决定。

相关特征可能包括认为自己无助、无能，缺乏耐力

包括：衰弱型、不适应型、被动型和自我挫败型人格（障碍）

虽然早期的诊断师详细讨论了过度依赖需求的临床意义，但直到《精神障碍诊断与统计手册》第三版（DSM-III）出版后，依赖型人格障碍（DPD）才成为一个完整的诊断类别。DPD 被定义为“一种普遍且过度的需要被照顾，导致顺从和依附的行为以及害怕分离”（APA，1994 年，第 668 页）。为了得到 DPD 的诊断，患者必须表现出以下几种症状：在没有过度建议和保证的情况下难以做出日常决定；需要他人承担生活中大多数主要领域的责任；难以独自启动项目或做事；不遗余力地寻求滋养和支持；当独自一人时感到不舒服和无助，过度关注害怕独自照顾自己。

合并症

DSM-IV-TR 指出，轴 I 的三个诊断 - 情绪障碍、焦虑障碍和适应障碍 - 与 DPD 有显著的共病。证据支持在未来版本的 DSM 中继续纳入这三个类别，但也表明，饮食障碍和躯体化障碍与 DPD 的共病率高于预期（Piper 等人，2001 年）。

患病率

有问题的依赖在社区和临床人群中都很普遍，并且与一系列心理障碍有关。研究通常报告依赖型人格障碍在医院和康复机构中的患病率在 15% 到 25% 之间（Oldham 等人，1995 年）。Bornstein（1993 年，1997 年）对流行病学发现的荟萃分析表明，性别调节了 DPD 的患病率。当将现有研究的数据结合起来时，DPD 的总体基线率为女性 11%，男性 8%。虽然这种差异似乎很小，但它具有高度的显著性。

病因

一些理论框架对理解依赖型人格的病因具有特别重要的影响。研究不支持早期精神动力学假设，即婴儿期喂养和断奶行为的差异在依赖型人格特质的发展中发挥作用（Bornstein，1996 年）。许多精神动力学研究人员（例如，Luborsky & Crits-Christoph，1990 年）现在将有问题的依赖视为无意识冲突的结果。DPD 的认知模型侧重于一个人思维方式如何帮助培养依赖行为。正如 Freeman 和 Leaf（1989 年）所指出的，依赖相关的自动思维（即反映一个人感知的无能的反射性自我陈述）是这个过程的核心。自动思维伴随着负面自我陈述，两者共同形成了一种持续的归因偏差，强化了这个人对自己脆弱和软弱的看法。一个恶性循环随之而来。

治疗

还没有研究记录 DPD 在住院患者、门诊患者或社区成年人中的长期病程。短期内，研究证实，依赖型患者表现出既促进治疗又破坏治疗的行为。例如，依赖型心理治疗患者乐于合作且尽职尽责，但也会更多地要求下班后联系。当出现心理症状时，依赖型患者比非依赖型患者延迟的时间更短，但他们在症状消退后也难以终止治疗（Bornstein，1993 年）。多年来，临床医生根据认知（Young，1994 年）、精神动力学（Luborsky & Crits-Christoph，1990 年）、行为（Turkat，1990 年）和体验性（Schneider & May，1995 年）治疗模型，对干预策略提出了建议。然而，只有两项研究评估了心理治疗过程中 DPD 症状的变化，而这两项调查的结果相互矛盾。

强迫型人格障碍

案例简介

患者是一名42岁的单身男性，与父母同住。他失业已有一段时间。他因长期失业问题来到一家大型教学医院的焦虑症诊所就诊。他倾向于在做决定或执行计划时拖延。在周末，当家人计划去探望祖父母时，他会在星期五下午开始打包，但很多时候直到星期天才完成打包，那时去探望已经太晚了。他在浴室里花费很长时间，洗一次手要花半小时——先洗水龙头，然后洗自己的手，然后再洗水龙头。这种习惯也让他难以外出寻找工作。事实上，它完全阻止了他这样做。离开学校后，他做过30到40份工作，大多是工厂工作。他做过的最长时间的工作是一周，通常只有一天。他很准时接受治疗，从未错过任何一次治疗；他谈话很坦率，而且很详细。治疗的初始部分主要处理家庭关系。当治疗结束时，他经常会继续说话，即使治疗师站在门口，也会拖延时间。

临床描述

诊断标准 ICD-10

F60.5 强迫型人格障碍

以以下特征为特点的人格障碍

(a) 过度怀疑和谨慎的感觉；

(b) 对细节、规则、清单、顺序、组织或时间表的过度关注；

(c) 完美主义，干扰了任务的完成；

(d) 过度的尽责、一丝不苟，以及对生产力的过度关注，以至于排除了快乐和人际关系；

(e) 过度的学究气和对社会习俗的遵守；

(f) 僵化和固执；

(g) 患者不合理地坚持他人必须完全按照他或她的方式做事，或者不合理地不愿意让其他人做事；

(h) 固执己见和不受欢迎的思想或冲动的侵入。

包括：强迫症人格（障碍） 强迫型人格障碍

排除：强迫症（F42. - ）

ICD-10（WHO，1992）和DSM-IV-TR（APA，2000）对强迫型人格障碍（或强迫型人格障碍，遵循ICD-10）的诊断标准非常相似。这两个分类系统都描述了一种以过度完美主义、固执、僵化和缺乏决定力等症状为特征的综合征。对于DSM-IV-TR，强迫型人格障碍是一种普遍的模式，以对秩序、完美主义以及心理和人际控制的过度关注为特征，以牺牲灵活性、开放性和效率为代价，始于成年早期，并存在于各种情况下。

合并症

大多数研究表明，大多数患有轴一强迫症的人不符合强迫型人格障碍的标准。此外，人们发现，患有强迫症和人格障碍的患者与回避型或依赖型人格障碍的关联程度比与强迫型人格障碍的关联程度更高。与其他人格障碍的共病在不同的研究中差异很大。

患病率

(Maier 等人（1992）发现，在他的研究样本中（没有精神疾病的个体），强迫型人格障碍是第二常见的人格障碍（在DSM-III-R中包含的11种人格障碍中），范围从1.6%到6.4%，而Widiger 和 Sanderson（1997）发现的患病率范围从1%到3%。

病因

强迫型人格障碍的病因尚不清楚。目前没有关于生物因素对该疾病的发生和发展的影响的数据，但人们认为环境因素在该疾病的病因中起着重要作用。Millon（1996）提出了一些暂定的变量：父母过度控制是一种限制性的育儿方法，使用惩罚性过程来为儿童的行为设定明确的界限。只要他们按照父母批准的界限行动，孩子们就可以免受父母的惩罚。强迫型人格障碍的行为模式是通过模仿和间接学习习得的。

治疗

无论是药物治疗，还是精神分析、人际关系或认知行为疗法，都没有经验证明的技术可以修改强迫型人格障碍。强迫型人格障碍患者中最常见的症状之一是导致效率低下的原因是他们无法优先考虑重要任务，而是专注于琐碎或不重要的任务，以及他们对时间的分配效率低下。一种应对策略是良好的时间管理策略。此外，这些策略可以帮助个人节省时间，并将时间用于其他休闲和社交活动。

参考文献

背景

• Shea，M. T.，Widiger，T. 和 Klein，M. H.（1992）。人格障碍和抑郁的共病：对治疗的启示。《咨询与临床心理学杂志》，60，857-868。
• Westen，D.（1997）。评估人格障碍的临床方法和研究方法之间的差异：对研究和轴二发展的启示。《美国精神病学杂志》，154，895-903。
• Newman，D. L.，Moffitt，T.，Caspi，A. 和 Silva，P.A.（1998）。共病精神疾病：对治疗和样本选择的启示。《异常心理学杂志》，107，305-311。
• Tyrer P. 人格作为易感因素。《心理医学》

社会成本

• Reugg，R. 和 Frances，A（1995）。人格障碍的新研究。《人格障碍杂志》，9，1-48。

区分正常和异常

区分正常和异常人格。Stephen Strack（编辑）

历史先例

• Theophrastus（1998）。性格。《从个体差异到人格障碍》中引用了Lopez-Ibor Jr.
• Cattell，R. B.（1965）。人格的科学分析。芝加哥：Aldine。
• Tyrer，P.（1988）。DSM-III人格障碍有什么问题？《人格障碍杂志》，2，281-291。
• Kernberg OF.（1975）。边缘状态和病理性自恋。纽约：Jason Aronson。
• Livesley，W. J.（1987）。诊断人格障碍的标准选择中的理论和实证问题。《人格障碍杂志》，1，88-94。
• Millon，T. 与 Davis，R.（1996）。人格障碍：DSM-IV 及其超越。纽约：John Wiley & Sons, Inc.

当前官方分类系统

• 美国精神病学协会（2000）。精神疾病诊断与统计手册，第 4 版。修订版。华盛顿，美国精神病学协会。
• ICD-10 精神与行为障碍分类。用于研究的诊断标准。日内瓦：WHO，1993。

诊断评估

当前分类系统中的问题

• Livesley
• Simonsen 和 Widiger
• Clark LA，Watson D 和 Reynolds S（1995）。精神病理学诊断和分类：对现有系统和未来方向的挑战。《心理学年鉴》，46，121-153。

A 类

回避型

• Kalus，Oren，Bernstein，David P. 和 Siever，Larry J. "回避型人格障碍"，在 Livesley，W. John，编辑（1995）。《DSM-IV 人格障碍》。纽约：The Guilford Press。
• Saß，H. 和 Jünemann，K.（2001）。关于回避型和偏执型人格障碍的病因地位和治疗。《神经病学和精神病学进展》；69 特刊 2：S. 120-126。

偏执型

• Goulding A. 与主观健康、超自然信念和经历相关的偏执型模型。《人格与个体差异》。2004；37：157-167。
• Gunderson JG，Siever LJ，Spaulding E. 寻找偏执型：再次跨越边界。《普通精神病学档案》。1983；40：15-22。
• Gunderson JG，Singer MT. 定义边缘型患者：概述。《美国精神病学杂志》，1975；132：1-10。
• ICD-10 精神与行为障碍分类。用于研究的诊断标准。日内瓦：WHO，1993。

Kendler KS, Gruenberg AM. 对丹麦收养研究中精神分裂症的独立分析，VI：DSM-III 诊断的亲属和收养者精神疾病之间的关系，Arch Gen Psychiatry. 1984;41:555-564.

• Kendler KS, Hewitt J. 双胞胎自我报告精神分裂症类型的结构。J Pers Disorder. 1992; 6:1-17.
• Kety SS, Rosenthal D, Wender PH 等。精神分裂症收养者的生物学家庭和收养家庭中的精神疾病。Am J Psychiatry 19712;128:302-306.
• Lenzenweger M & Korfine L. 追踪分类单元：关于精神分裂症类型的潜在结构和基础率。在：精神分裂症人格（编辑：A Raine，T Lencz，SA Mednick）。剑桥大学出版社，纽约，1995 年。
• Maier W, Lichtermann D, Klingler T 等。社区中人格障碍（DSM-III-R）的患病率。J Pers Disord. 1992;6:187-196.
• Meehl P. 精神分裂症倾向、精神分裂症类型、精神分裂症。美国心理学家。1962;17:827-838.
• Siever LJ，大脑结构/功能和精神分裂症人格障碍中的多巴胺系统。在：精神分裂症人格（编辑：A Raine，T Lencz，SA Mednick）。剑桥大学出版社，纽约，1995 年。
• Skodol AE, Gunderson JC, McGlashan TH, Dyck IR 等。精神分裂症类型、边缘性、回避性或强迫性人格障碍患者的功能障碍。Am J Psychiatry. 2002;159:276-283.
• Spitzer RL, Endicott J, Gibbon M. 越过边界进入边缘性人格和边缘性精神分裂症：标准的制定。Arch Gen Psychiatry. 1979;36:17-24.
• Squires-Wheeler E, Skodol AE, Bassett A 等。精神分裂症、情感障碍和正常对照父母后代的 DSM-III-R 精神分裂症类型人格特征。J Psychiatr Res. 1989;23:229-239.
• Torgersen S: 精神分裂症类型和边缘性人格障碍的遗传学和分类学方面：一项双生子研究。Arch Gen Psychiatry. 1984; 41: 546-554.
• Torgersen S, Alnæs R. 精神分裂症类型和边缘性人格障碍患者对父母依恋的不同感知。Compr Psychiatry. 1992;33:34-38.
• Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. 社区样本中人格障碍的患病率。Arch Gen Psychiatry. 2001;58:590-596.
• Torgersen S, Onstad S, Skre I 等。 “真正的”精神分裂症类型人格障碍：一项针对精神分裂症先证者同卵双生子和亲属的研究。Am J Psychiatry. 1993;150:1661-1667.

偏执型

• Akhtar, S. 偏执型人格障碍：发展、动态和描述特征的综合”，美国心理治疗杂志，第 XLIV 卷，第 1 号，1990 年。
• Dorfman, A., Shields, G., DeLisi, LE. “精神分裂症患者父母的 DSM-III-R 人格障碍”，美国医学遗传学杂志，第 48 卷，第 60-62 页，1993 年。
• Karterud, S., Pederson, G., Bjordal, E., Brabrand, J., Friis, S., Haaseth, O., Haavaldsen, G., Irion, T., Leirvag, H., Torum, E., Urnes, O. “人格障碍患者的日间治疗：来自挪威 *治疗研究网络的经验”，人格障碍杂志，第 17 卷（3）：243-262，2003 年。
• Kendler, KS., Gruenberg, AM., “偏执型人格障碍与“精神分裂症谱系”障碍之间的遗传关系”，美国精神病学杂志，第 139 卷：1185-1186，1982 年。
• Kendler, K.S.; Masterson, C.C.; Davis, K.L., “偏执性精神病、精神分裂症和躯体疾病患者一级亲属的精神疾病”，Br J Psychiatry, 1985. 147: p. 524-31.
• Kendler, K.S.; McGuire, M.; Gruenberg, A.M.; O’Hare, A.; Spellman, M.; Walsh, D., “Roscommon 家庭研究。III. 精神分裂症相关的亲属人格障碍”，Arch Gen Psychiatry, 1993, 50(10): p. 781-8.
• Nestor, PG., “精神障碍和暴力：人格维度和临床特征”，美国精神病学杂志，第 159 卷：12，2002 年 12 月。
• Zanarini, MC., Skodol, AE., Bender, D., Dolan, R., Sanislow, C., ; Schaefer, E., Morey, Leslie C., Grilo, CM., Shea, MT., McGlashan, TH., Gunderson, JG. “协作纵向人格障碍研究：轴 I 和轴 II 诊断的可靠性”，人格障碍杂志，第 14 卷（4），291-299，2000 年。

B 类

表演型

• Gabbard GO, Allison SE. (2007). 表演型人格障碍。在 Gabbard G (Ed.) 精神疾病的治疗，第四版。华盛顿特区，美国精神病学出版社，股份有限公司，2007 年，第 823-833 页。
• Stone M. (2005). 边缘性和表演型人格障碍：回顾在 Maj M，Akiskal H，Mezzich J，Okasha A（编辑）中。世界精神病学丛书第 8 卷。精神病学的证据与经验：人格障碍。*奇切斯特，英国，约翰·威利父子公司，有限公司，第 201-231 页。

反社会型/反社会型

• Hemphill J F, Hart SD. (2002). 激励毫无动力的：精神病、治疗和改变。在 M. McMurran (Ed.) 中，激励违法者改变（第 193-219 页）。奇切斯特，英国：Wiley。
• Livesley, W. J. (1998). 精神病特征的表型和基因型结构。在 D. J. Cooke, A. E. Forth, & R. D. Hare (Eds.) 中。精神病：理论、研究和对社会的影响（第 69-79 页）。多德雷赫特，荷兰：克鲁维尔。
• Mealey L. (1995). 反社会行为的社会生物学：一个综合的进化模型。行为与脑科学，18, 523-599。
• Miller JD, Lynam DR, Widiger TA, Leukefeld C. (2001). 人格障碍作为共同人格维度的极端变异：五因素模型能否充分代表精神病？人格杂志，69, 253-276。

自恋型

• Fiscalini J. (1994) 自恋和共同参与者调查 - 对当代人际精神动力学探索。当代精神分析，30(4): 747-776
• Kernberg OF.（1975）。边缘状态和病理性自恋。纽约：Jason Aronson。
• Kohut H. (1968). 自恋型人格障碍的精神分析治疗。儿童精神分析研究，23:86-113。
• Kirshner LA. (2001) 自恋型情侣。精神分析季刊 LXX: 789-806。
• Ronningstam E, Gunderson J, Lyons M. (1995). 病理性自恋的变化。美国精神病学杂志 152:253-257。
• Pickering RP, Grant BF. (2008). DSM-IV 自恋型人格障碍的患病率、相关因素、残疾和合并症：来自第二波全国酒精和相关疾病流行病学调查的结果。临床精神病学杂志 69 (7) , 1033 – 1045。
• Solomon M. (1998). 自恋型障碍在情侣治疗中的表现和治疗。在自恋型障碍：诊断、临床和经验意义中。由 Ronningstam E 编辑。华盛顿特区，美国精神病学出版社，第 269-293 页。
• Young J. Flanagan C. (1998). 自恋型患者的模式聚焦疗法。在：E Ronningstam (Ed.) 中：诊断、临床和经验意义。华盛顿特区，美国精神病学出版社，第 239-267 页。

边缘型

• Bateman A, Fonagy P. (1999) 部分住院治疗边缘性人格障碍的有效性 - 一项随机对照试验。美国精神病学杂志，156, 1563-1569。
• Clarkin J F, Foelsch P, Levy K., 等人。 (2001) 针对边缘性人格障碍患者的精神动力学治疗的发展：一项关于行为改变的初步研究。人格障碍杂志，15, 487-495。
• Linehan MM. (1993) 治疗边缘性人格障碍的技能训练手册。纽约：吉尔福德出版社。
• Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. (1993) 针对慢性自杀倾向边缘性患者的行为治疗的自然随访。普通精神病学档案，50, 971-974。
• Oldham J, Phillips K, Gabbard G, 等人。 (2001). 边缘性人格障碍患者治疗的实践指南。美国精神病学协会。美国精神病学杂志，158, 1-52。
• Ryle A. (1997) 认知分析治疗和边缘性人格障碍：模型和方法。奇切斯特，英国：约翰·威利父子公司。
• Schore, A (1994). 情绪调节和自我的起源。希尔斯代尔，新泽西州。厄尔鲍姆
• Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, Chou PS, Huang B, Smith SM, Ruan WJ, Pulay AJ, Saha TD,
• Torgersen, S., Lygren, S., Oien, P., 等人。 (2000) 人格障碍的双生子研究。综合精神病学，41, 416-425。
• Zanarini MC, Frankenburg FR. (1997) 边缘性人格障碍发展轨迹。人格障碍杂志，11, 93-104。

课程建议

建议在课堂上讨论以下一般性问题

1. 为什么人格障碍对心理健康工作者（精神科医生、心理学家、社会工作者）了解其临床活动的关键组成部分有用？
2. 讨论人格障碍的社会成本，其广泛的患病率及其相关的公民和公共卫生后果和干扰。
3. 为什么传统的“疾病”概念不适用于讨论人格障碍的性质？为什么一些思想家认为人格障碍最好被视为类似于生物免疫系统？
4. 如何最好地区分正常和异常？它们之间存在清晰的界限，还是处于一个连续体上？
5. 关于人格的想法的历史可以追溯到古希腊人。讨论从过去到现在的一些有趣的思想和主要思想家。
6. ICD-10 和 DSM-IV 在人格障碍的制定方面存在哪些问题以及异同？
7. 人格障碍真的存在吗？还是只是理论、临床观察或研究调查的便利虚构？
8. 在人格障碍的分类与维度争论中存在哪些问题，原型思想是否有助于解决这些问题？
9. 讨论生物学、心理和社会影响在人格障碍发展发病机制中的作用？描述一些关于它们各自贡献的研究证据。
10. 描述人格障碍诊断的几种模式和具体工具，并讨论它们各自的优缺点。
11. 详细说明认知或精神动力学方法治疗人格障碍的优势。
12. 坚持一种特定疗法流派与几种组合疗法流派（例如，行为疗法、药物疗法）治疗人格障碍的比较优势和劣势是什么？

课程建议 - 模块 II

以下问题建议在课堂上针对每种人格障碍进行讨论

1. 每种人格障碍最突出的特征和显著特征是什么？这些特征如何最好地识别和区分它们与其他人格障碍？
2. 每种人格障碍在哪些方面与其他障碍相似或重叠？包括轴 I 和轴 II 障碍。
3. 人格障碍的病因学有哪些主要共性？哪些人格障碍主要源于发育，哪些人格障碍具有很强的遗传起源可能性？
4. 在你所在的国家/文化环境中，有哪些特定的文化因素会影响对特定人格障碍特征的理解和治疗？
5. 人格障碍之间最显著的性别差异是什么？例如，根据文本，哪些障碍在男性中更为常见，哪些障碍在女性中更为常见？这与你的文化经验相比如何？讨论观察到差异的原因。
6. 在你所在的国家/文化中，每种人格障碍的患病率与模块 II 文本中提到的患病率相比如何？
7. 讨论和比较治疗人格障碍和轴 I 障碍之间的差异。共存的轴 I 障碍如何影响人格障碍的治疗？反之，人格障碍的存在如何影响轴 I 障碍（如双相障碍、重度抑郁症或饮食障碍）的病程和治疗？举例说明。
8. 比较每种人格障碍的主要当代争议，并讨论诊断分类的未来变化以及重要的研究领域。

推荐读物

• Andrew E. Skodol & John G. Gunderson. 人格障碍。在：精神病学教科书（编辑：Robert E. Hales、Stuart C. Yudifsky 和 Glen O. Gabbard）。第 5 版。美国精神病学出版社，华盛顿，2008 年。
• 人格障碍。WPA 系列精神病学证据和经验。第 8 卷。John Wiley & Sons：奇切斯特，2005 年。
• 人格障碍。第 27 章。在：Kaplan & Saddock 的精神病学概要，行为科学/临床精神病学。第 10 版。Lippincott、Williams & Wilkins：费城，2007 年。
• 人格障碍。第 62 章。在：精神病学要点。Jerald Kay 和 Allan Tasman（编辑）。John Wiley & Sons：奇切斯特，2006 年。
• Livesley, W. John (2003)。人格障碍的实用管理。纽约：吉尔福德出版社。
• Millon, Theodore & Davis, Rodger (1996)。人格障碍 DSM-IV 及其扩展。纽约：John Wiley & Sons。
• John G. Gunderson：人格障碍。第 15 章。在：哈佛精神病学指南。Armand M. Nicholi（编辑）第 3 版，1999 年。