精神病学教科书/精神病性障碍

精神分裂症及相关精神病性障碍

简介

精神病，一种有多种原因的综合征，传统上是指区分虚假和真实知觉和信念的能力受损。精神分裂症是典型的精神病性障碍。最常见的精神病症状是 *阳性症状*，例如异常知觉（包括错觉和幻觉）、错误信念，包括各种妄想思想（例如，偏执妄想、被害妄想、夸大妄想、躯体妄想等），以及思维障碍。此外，精神分裂症患者可能出现明显的 *阴性症状*，例如情感淡漠、言语贫乏（思想/言语生产减少）和意志减退，以及缺乏动机、快感缺失和社会孤立。行为紊乱或怪异是该疾病的另一个症状维度。情感症状也可能存在，认知和社会缺陷很常见。

本章重点介绍原发性精神病性障碍，以精神分裂症为例，这意味着精神病的临床表现不被认为是其他过程的次要表现。需要注意的是，除了原发性精神病外，许多影响大脑稳态的精神疾病和躯体疾病也会产生精神病症状。

人格障碍 (PD) 患者在应对压力时可能会出现明显的精神病症状（例如，偏执型人格障碍、分裂型人格障碍、边缘型人格障碍）。分裂型人格障碍被认为是危险因素，并且可能先于精神分裂症和妄想症。关于情绪障碍，重度精神病性抑郁症可能会出现与情绪相一致的症状（例如，虚无妄想、妄想性罪恶感）和/或幻听，做出批判性和负面评论。在光谱的另一端，重度躁狂症可能会出现夸大妄想和宗教妄想、特异功能妄想以及幻听（上帝或天使的声音）。晚年精神病可能出现在痴呆症的后期。影响大脑结构的疾病，无论是急性 [例如，快速生长的脑肿瘤、外伤性脑损伤、中风、感染性/炎症性过程，如三期梅毒、多发性硬化或系统性红斑狼疮 (SLE)]，还是慢性 [例如，营养和维生素缺乏，如 B12、烟酸缺乏症 (糙皮病) 等] 都可能出现各种精神病症状。最后但并非最不重要的一点是，许多药物（处方药和违禁药）在治疗/中毒或戒断期间都可能与精神病症状有关。

本章将首先回顾不同类型精神病症状的定义，作为讨论通用精神病综合征患者的诊疗方法（包括初始评估以及短期和长期治疗计划）的基础。在本章的剩余部分，精神分裂症被用作讨论临床诊断、鉴别诊断、流行病学、病理生理学、遗传学和治疗的基础。精神分裂症相关疾病的相关细节将在精神分裂症主框架的范围内进行讨论（在适用的情况下进行比较和对比）。

临床表现及术语定义

• 阳性症状被认为是正常功能的过度。被高估的错误知觉，发展成为错觉和幻觉，以及被高估的想法，发展成为妄想（固定想法）是阳性症状的典型例子。

• 阴性症状是指正常功能的缺乏。通常，人们期望有一定程度的意志力；因此，意志力减退或缺失（意志减退）是一种阴性症状。类似地，缺乏动机（缺乏动机）、缺乏享受事物的能力（快感缺失）或参与社会活动的能力下降（社会孤立）是其他典型的阴性症状。

• 紧张症是指两种极端（且本质上相反）的状态。激动性紧张症是指过度、极端的行为激动状态（不是对内部刺激的反应），而紧张性木僵是指极端的否定主义（患者积极抵抗任何试图让他移动四肢或整个身体的尝试）或僵直（蜡样屈曲）。其他紧张症症状包括强迫性姿势（采取奇怪的身体姿势）、做鬼脸、习惯动作、刻板动作、模仿言语（患者像鹦鹉一样重复他人的话语）和模仿动作（患者像镜子一样模仿他人的动作）。

• 思维混乱（形式思维障碍）是指思维过程的改变。通常情况下，思维的流程是连贯的、线性的，并且以目标为导向。精神病患者的联想可能松散到几乎不存在的程度。精神病患者的思维形式可能表现出切线思维（想法之间仅有微弱联系）或旁逸思维（患者在回答问题时会逐渐集中，以同心圆的方式接近答案，最终才能给出答案）。在极端情况下，甚至句子的结构也会丢失，导致语无伦次。

• 行为紊乱是指患者难以完成大多数以目标为导向的活动。已描述了一系列行为：积极地对内在刺激做出反应（例如，自言自语或无缘无故地大声喊叫）、漫无目的、重复的运动和活动、难以维持基本卫生和执行日常生活例行活动（这往往会导致衣衫不整、仪容不整和卫生习惯差）、或不受控制的公开性行为（在公共场合裸露或自慰）。

• 活跃期是指上述症状组合明显表现出来的一段时间。

• 前驱期和残留期是指症状减弱，分别在活跃期之前（前驱期）或之后（残留期）出现的一段时间。

• 认知症状：记忆（更具体地说是工作记忆）、注意力、集中力、处理速度、解决问题（执行功能）和社会认知是精神分裂症患者认知能力受损的众多领域中的一部分。

• 洞察力是一个多维度的概念，是指对疾病、具体症状及其后果以及治疗需求的认识。洞察力是指患者能够理解自己的一些非现实体验（通常是幻觉体验和妄想表现）是由于患有精神分裂症，而不是现实。对当前和过去症状的意识和归因代表了洞察力的具体方面。洞察力的其他维度包括对诊断和治疗需求的更全面理解。

急性精神病患者的治疗方法

以下主要问题应放在首位

1. 最准确的诊断是什么？
2. 精神病是否有可治疗或可逆的成分？
3. 患者是否安全？
4. 医生能否帮助减轻阳性症状？
5. 医生能否帮助减轻阴性症状、认知症状和洞察力缺陷，从而改善社会/功能性结果？

病史

病史应阐明发病时间（急性或逐渐发作）、节奏（缓慢/持续或快速）、时间顺序、病程（持续性或发作性）以及症状类型。

发病时间和节奏

精神病的急性或亚急性发作可能代表谵妄、由一般性躯体疾病引起的精神病或药物诱发精神病，应引发对中毒、感染或代谢紊乱的排查。

持续时间

根据《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》(DSM-IV-TR)，精神分裂症的诊断需要至少一个月（活跃期）出现明显阳性症状、阴性症状、思维紊乱（形式思维障碍）、紧张症或行为类型症状的组合，发作总持续时间（包括活跃期，以及某种类型的前驱期或残留期症状）至少为 6 个月，并导致社会和职业功能障碍。

持续时间超过一个月但少于 6 个月的精神分裂症样表现，更适合诊断为精神分裂症样障碍。当症状总持续时间少于一个月时，应诊断为短暂性精神障碍。如果除了独立的精神病症状发作外，还有长期的情感症状史，并且情感症状持续时间长于精神病症状，则情感性精神障碍伴精神病症状会优先于精神分裂症。

时间顺序

是指不同症状之间的时间关系。明确哪些症状先出现，哪些症状后出现，对于排除现象学上重叠的疾病至关重要。如果确定精神病症状是继发于躯体疾病或药物（处方药或非处方药），则应首先考虑由一般性躯体疾病引起的精神病、药物诱发精神病或谵妄。如果病史显示精神病症状始终出现在已存在的情绪症状（通常是严重的情绪症状（抑郁和躁狂））的背景下，则诊断为情绪障碍伴精神病症状。

病程

明确的发作性病程大多数情况下表明是原发性情感障碍。不幸的是，精神分裂症往往是慢性的，大多数患者在活跃期后都会出现一定程度的残留症状。然而，对于精神分裂症，在急性期症状发作一年后，DSM 允许使用一些基于病程的说明符，包括：单次发作伴部分/完全缓解、发作性伴/不伴间歇期残留症状，以及持续性。

躯体和神经系统检查

建议进行全面的躯体和神经系统检查。

躯体检查

首先建议排除可能导致精神病综合征的全身性疾病。精神分裂症患者比一般人群更常报道一些非特异性的躯体异常，包括高腭弓、眼距狭窄或宽阔或轻微的耳廓畸形。对于接受抗精神病药物治疗的患者，躯体检查将记录患者的总体健康状况，对于排除药物的副作用很重要。副作用包括体位性低血压、唾液分泌过多（氯氮平引起）、抗胆碱能综合征（口干、心动过速，由抗胆碱能药物引起）、高泌乳素血症（由 D2 拮抗剂引起泌乳）和代谢综合征（服用氯氮平和奥氮平最常见）。

神经系统检查

建议排除可能伴有精神病表现的神经系统疾病；值得注意的是，原发性精神病障碍通常没有发现异常的局灶性神经系统体征。这些发现应促使临床医生进行更广泛的神经系统检查。此外，神经系统检查对于排除软神经系统体征和异常不自主运动是必要的。软（神经系统）体征虽然不是特异性的，但在精神分裂症中很常见，其中“软”表示没有明显定位的（“硬”）中枢神经病理能够解释观察到的缺陷。它们包括

• 感觉功能整合异常包括听觉 - 视觉整合不良、触觉失认（无法在没有视觉输入的情况下通过触觉识别物体）和书写失认（无法仅通过触觉识别皮肤上的书写）。
• 运动功能整合异常可能包括平衡和步态异常、协调不良、意向性震颤、手指 - 拇指对立困难。

此外，一些异常不自主运动在慢性精神分裂症（在神经阻滞剂时代之前）中被描述，但在引入抗精神病多巴胺拮抗剂药物后变得更加普遍。这些包括

• 静坐不能，是指低幅度、高频率的运动，通常涉及下肢。患者报告有难以忍受的烦躁感，具体表现为需要不断地移动双脚。患者无法停止踱步（当被要求坐着或站着不动时会原地踱步），
• 肌张力障碍，是指高幅度、低频率、痉挛性运动，通常涉及孤立的肌群，例如眼球向上凝视（眼球向上转动）、斜颈（颈部转向一侧）、喉痉挛（罕见但严重，因为它可能导致窒息）、角弓反张（背部弓起，罕见，疼痛）
• 运动障碍，是指低幅度、重复性、中等频率的假帕金森氏运动，可能涉及任何肌群，但最常见的是手指、手、脚趾、脚、嘴唇和下脸部肌肉（包括口周和下颌肌）
• 震颤，是指低幅度、高频率、重复性运动。手和手指的震颤可能是自发的，也可能是在要求患者将双臂水平伸直并伸直手指时引发的。此外，还可能观察到帕金森氏“搓丸样”震颤。服用锂的患者可能会出现细微震颤（幅度很小，频率很高）。

精神状态检查 (MSE)

• 外观：衣衫不整或奇怪的外观可能是潜在精神病的线索。现实检验能力受损通常会导致仪容不整和卫生习惯差。
• 态度：偏执型患者可能在面试过程中不愿配合，而精神病非常严重的患者可能无法与面试官互动。
• 运动行为：摆姿势、重复性手势、极度精神运动性激动（没有任何明显的诱因或迟缓）可能表明紧张症表现。或者，患者可能由于不堪重负的内在刺激（例如，响亮、侮辱性的声音或威胁性的幻象）或由于严重的偏执妄想而出现精神运动性激动。
• 情绪：患者报告的情绪可能从良好到抑郁或害怕不等。
• 情感：偏执型患者表现出警觉的情感，眼睛扫视着房间，身体语言封闭。
• 言语/思维过程：可能含糊不清、旁逸或明显紊乱。有时会出现无意义的新词、语无伦次、clang（押韵、无意义的联想）。
• 思维内容：可能出现妄想症（最常见的联想妄想和偏执妄想）。此外，由于患者持续的精神病症状，或有时与伴随的抑郁症状有关，患者可能会有自杀和暴力想法。
• 知觉障碍：幻听可能是命令性的，命令患者自杀或杀死其他人。当出现幻视时，它们通常是令人不快的，而且往往是明显可怕的。
• 洞察力和判断力：判断力大多受损，患者的洞察力非常有限，如果有的话。
• 认知：除了注意力下降外，其他认知缺陷可能在粗略的 MSE 期间并不明显。

认知检查

精神分裂症患者在神经心理测试中经常出现工作记忆、执行功能、社会功能、处理速度、言语流畅度和/或反应时间异常等缺陷。不幸的是，在临床实践中常规测试这些缺陷的能力受到缺乏良好、时间效率高的精神分裂症及相关疾病筛查认知工具的限制。

实验室检查

没有测试可以确定精神分裂症或相关疾病的诊断。实验室检查的作用是排除由物质引起的疾病和可出现精神病综合征的一般医疗状况；建立基线并监测受精神药物影响或可能影响精神药物代谢的生理功能；并在必要时监测药物水平。

调查以排除由物质引起的疾病或一般医疗状况

• 尿液或血液毒理学筛查：应常规在所有出现新发或加重精神病症状的患者中进行，因为许多非法药物会导致/加重精神病（例如，致幻剂、可卡因、兴奋剂、大麻）。
• 全血细胞计数（CBC）：血细胞异常可能表明潜在的维生素缺乏，可能表现出精神病（例如，恶性贫血或巨幼红细胞性贫血，作为维生素 B12/叶酸缺乏的迹象）。
• 快速血浆反应素（RPR）：用于排除（三期）梅毒。
• 甲状腺功能检查：当临床上怀疑甲状腺功能减退或亢进时，建议进行。
• 脑部影像

• 结构性脑部影像（CT 或 MRI）用于排除其他脑部病理（例如，多发性卒中、脱髓鞘、肿块）。神经影像学研究没有显示出精神分裂症或相关疾病特异性发现模式，并且可能在疾病早期是正常的。随着精神分裂症的进展，脑室扩大和弥漫性皮质萎缩变得明显。MRI 扫描还可能显示海马旁回萎缩、背外侧前额叶皮质萎缩、中脑边缘系统萎缩、前扣带回萎缩、颞叶平面不对称反转或灰质和白质普遍减少。
• 功能性脑部影像研究（PET 和功能性 MRI）显示相同区域存在异常。然而，这些变化都不是精神分裂症或相关疾病的特异性指标。

建议进行肝功能检查和化学检查（以记录肾脏功能），以建立受精神药物影响的生理功能的基线。其他可能用于监测精神药物副作用的检查包括血糖水平、血脂检查和心电图（因为一些抗精神病药物有可能延长 QTc 间期）。只有在临床上怀疑高泌乳素血症时才应测量泌乳素水平。

以下药物水平需要监测：锂（0.7 至 1.2 mEq/L）、卡马西平（5 至 12 mcg/mL）和丙戊酸（50 至 100 mcg/mL）。建议将氯氮平水平保持在 350 ng/mL 以上，以确定依从性，并且已被证明与难治性精神分裂症的疗效改善相关。目前没有明确证据表明其他抗精神病药物的治疗范围。

原发性精神病的特定类型

一般考虑因素和鉴别诊断

当患者出现精神病综合征时，首要任务是确定症状是否是由其他精神或躯体疾病引起的。换句话说，只有在排除了其他可能的潜在病理后，精神病综合征才被归类为“原发性精神病”。

在躯体贡献者方面，主要嫌疑人应包括可能急性或慢性影响大脑的过程，在这种情况下，应诊断为由一般医疗状况引起的精神病障碍。如果物质（包括药物、非处方产品或非法药物）与精神病表现之间存在可能的原因和结果关系，则应诊断为物质引起的物质诱发精神病障碍。精神方面的潜在病理包括严重的抑郁症和双相情感障碍，它们可能表现出与情绪一致的精神病特征。如前所述，在压力之下，一些人格障碍可能表现出短暂的精神病症状。

不同原发性精神病的鉴别诊断应考虑症状的类型和持续时间。精神分裂症、短暂性精神病和精神分裂症样障碍在症状上几乎相同。症状持续时间区分短暂性精神病（1 天至 <1 个月）与精神分裂症样障碍（1 个月 <6 个月）和精神分裂症（>6 个月）。妄想症的区分在于精神分裂症主要以非奇异妄想为主，没有其他相关症状。当存在明显的精神病发作但情感症状占临床表现的主要部分时，应考虑精神分裂症情感障碍的诊断。

精神分裂症

概念史和诊断分类

• 1853 年：莫雷尔对早期痴呆的奇特案例：贝内迪克特·莫雷尔 提出早期痴呆的概念，字面意思是“早期痴呆”，描述了一种影响青少年和年轻人的独特综合征。该综合征的特点是在青春期开始出现怪异的行为和精神功能、退缩和自我疏忽。

• 1868 年：卡尔鲍姆的紧张症：卡尔·路德维希·卡尔鲍姆 和 埃瓦尔德·赫克 出版了精神疾病分组（精神疾病分类）。通过考虑精神症状的纵向过程以及临床表现，卡尔鲍姆和赫克首次描述并命名了一些精神综合征，包括循环性情绪障碍、轻度抑郁症、偏执症、紧张症和青春期精神分裂症。卡尔鲍姆的紧张症的特点是刻板的动作、兴奋爆发和木僵。

• 1870 年：埃瓦尔德·赫克的青春期精神分裂症和循环性情绪障碍：赫克区分了青春期精神分裂症，这是一种在青春期开始出现不稳定行为，随后所有精神功能迅速下降的疾病，以及循环性情绪障碍，这是一种循环性情绪障碍。

• 1891 年：阿诺德·皮克 报告了一个精神病案例，他称之为早期痴呆。
• 1893 年：埃米尔·克雷佩林 的早期痴呆：克雷佩林对精神疾病的新分类将早期痴呆和情绪障碍（称为躁郁症，包括单极性和双相情感障碍）区分开来。

• 早期痴呆：“在青春期出现的一种特殊简单性精神虚弱的亚急性发展。”
• 与紧张症和偏执性痴呆不同。
• 克雷佩林的概念很大程度上依赖于过程（慢性与发作性）和预后。

• 1899 年：青春期精神分裂症、紧张症和偏执性痴呆作为早期痴呆的亚型。
• 1919 年：克雷佩林写道，“越来越清楚的是，我们不能令人满意地区分这两种疾病，这使我们意识到，我们对问题的表述可能是错误的。”
• 1908 年：欧根·布洛伊勒 的精神分裂症希腊语 skhizein “分裂” + phren (gen. phrenos) “横膈膜、心脏、思维”，其中“分裂的心智”是指与现实分离，无法区分什么是真实的，什么是虚假的。值得注意的是，布洛伊勒从未暗示精神分裂症患者有分裂人格；他提出精神分裂症这个词来描述人格、思维、记忆和知觉之间功能分离。

• 布洛伊勒的四大症状：情感迟钝、孤独症、联想障碍和矛盾。
• 布洛伊勒提出一个新名称的原因也是因为他对早期痴呆标签的含义感到不满。布洛伊勒指出，精神分裂症并非痴呆症，因为他的部分患者有所改善。

• 1887 年至 1967 年：库尔特·施耐德 描述了首发症状（FRS），被认为是精神分裂症精神病的特异性表现。他包括思维插入/广播/提取、强加感觉/冲动/行动/躯体感觉（一种妄想）、第三人称幻听（持续评论或争论）、妄想性知觉和思维回声（echo de la pensee 或 gendankenlautwerden）——一种幻觉。只有 58% 诊断为精神分裂症的患者至少出现过一次 FRS，而 20% 的患者从未出现过 FRS。此外，10% 诊断为精神分裂症的患者出现过 FRS。

• 现代基于阳性和阴性症状的分类系统

• 阳性症状包括正常功能的扭曲或过度，例如幻觉、妄想、思维和言语混乱以及不适当的情绪。幻觉通常是听觉的；很少是视觉的、触觉的或嗅觉的。妄想是尽管有负面证据，但仍然持有的固定错误信念，与文化规范不一致。类型包括迫害妄想、参照妄想、躯体妄想、夸大妄想等。阳性症状通常比阴性症状更容易治疗。
• 阴性症状包括正常行为的减少或缺失。它们包括情感迟钝、言语和语言贫乏、意志缺乏、动机缺乏、兴趣缺乏、快感缺失和社会孤立。

• 现代分类

• 安德烈森的阳性和阴性症状类型
• 克劳的 I 型和 II 型

• I 型——阳性症状，对治疗反应良好，预后相对较好
• II 型——阴性症状，对治疗反应较差，预后相对较差，MRI 改变。

当前分类——ICD 10/DSM-IV-TR

常见的 ICD/DSM 类型：

• 偏执型精神分裂症

• 明显的妄想，幻听
• 通常思维障碍或阴性症状很少见

• 紧张型精神分裂症的特点是明显的精神运动症状，例如暴力激动、摆姿势、蜡样屈曲、自动服从、固执、木僵。
• 残留型精神分裂症或“缺陷状态”，当阳性症状让位于阴性症状时。
• 单纯型精神分裂症是指在没有阳性症状的情况下，阴性症状的潜行性发展

仅DSM IV：

• 混乱型精神分裂症：主要表现为思维障碍和阴性症状，没有明显的阳性或情感症状。

仅ICD 10

• 青春型精神分裂症：情感异常、思维障碍、怪异行为。可能具有慢性病程。

流行病学和危险因素

精神分裂症的终生患病率在普通人群中为0.5%-1.5%，是全球十大残疾原因之一。值得注意的是，这个千分之一的患病率在不同的历史时期和不同的文化中都保持着显著的稳定。据报道，精神分裂症的年发病率在每10,000人中为0.5至5人。精神分裂症的发病时间通常在20-45岁之间。大多数情况下，这种疾病的病程是慢性的，其特征是逐渐的、进行性的恶化。然而，据报道，大约30%-60%的患者在首次出现精神分裂症后，可以部分或完全康复。* 大约20%-40%的精神分裂症患者在其一生中至少尝试过一次自杀，大约10%-15%的精神分裂症患者死于自杀。男性和女性的患病率是相等的。

以下危险因素与精神分裂症有关

• 男性比女性更容易被诊断出患有精神分裂症（男性为15-25岁，女性为25-35岁）。
• 季节性：冬季出生过多
• 精神分裂症和精神分裂症人格障碍
• 精神分裂症或重大情感障碍家族史
• 家庭成员表达情感（EE）水平较高
• 精神分裂症在城市地区和发达国家更为常见
• 较低的社会经济地位
• 精神分裂症在最近的移民中更为常见（剥夺、移民压力可能会增加风险）

遗传因素

患有精神分裂症的家庭成员，患精神分裂症的比率会增加。传播方式尚不清楚，可能与多因素有关，可能是多基因的。精神分裂症的遗传率为70%。收养研究表明，精神分裂症父母的收养子女患精神分裂症谱系障碍的发生率增加。当一方父母患有精神分裂症时，患这种疾病的风险增加12倍；当一方兄弟姐妹患有精神分裂症时，患病风险增加9倍；对于单卵双胞胎，一致率约为50%。工作记忆似乎是可遗传的，并且与精神分裂症中DISC1、reelin和AKT1呈显著关联。

病理学

虽然没有发现精神分裂症或其他精神病特异性的结构或功能性脑部变化，但有报道称存在一些异常。精神分裂症研究使用结构性脑成像（CT、结构和弥散传感器MRI研究）或尸检观察发现，脑室扩大、皮质深沟、灰质和白质弥漫性损失、神经元密度增加、突触密度降低以及脑体积总体下降。精神分裂症患者的额叶和颞叶较小，海马体、丘脑、胼胝体和前扣带回的体积较小，而尾状核和壳核较大。

功能性脑成像（fMRI和PET）研究还发现，背外侧前额叶皮层（在工作记忆任务期间）的激活降低，而颞上回（在听觉幻觉期间）的激活增加。

病因学理论

神经发育理论

胎儿或新生儿脑部发育受损可能为以后出现精神病症状埋下伏笔。精神分裂症患者的智商低于平均水平，并且经常出现轻微/轻度的神经系统体征。有报道称，许多父母的危险因素包括多胎妊娠、妊娠期间的母体出血、胎儿出生时体重过轻、父亲年龄较大以及母亲在孕早期受到严重压力。此外，以下环境危险因素与以后出现精神病性疾病的风险增加相关：冬季出生晚、产前暴露于饥荒、宫内暴露于镇痛药以及大麻使用。

生物因素

电生理学

• P50感觉门控缺陷：在接受听觉刺激后，精神分裂症患者无法门控随后紧随其后的刺激（在正常的50毫秒抑制范围内）。
• P300诱发事件相关电位（ERP）降低[奇异球缺陷范式]：精神分裂症患者无法对在一系列其他完全相同的刺激中施加的奇异球刺激做出反应。
• 前脉冲抑制（PPI）范式。

神经递质

多巴胺（DA）

• 假设：中脑边缘系统和皮质脑区的DA活性过高。精神分裂症是多巴胺能超显著状态的结果
• 支持性证据

• 尸检研究：精神分裂症患者的DA受体增加
• 血浆、脑脊液中的HVA（多巴胺代谢物）以及精神病的严重程度/对神经阻滞剂的反应
• DA激动剂

• 安非他明在突触中释放DA并引起阳性症状（在没有精神分裂症的人群中）
• 左旋多巴增加中枢DA浓度并引起阳性症状
• DA拮抗剂：所有有效的抗精神病药物都是D2受体拮抗剂；疗效与D2占用率相关

• 局限性

• 安非他明和左旋多巴不会引起阴性症状
• 抗精神病药物对30%的患者无效
• 抗精神病药物立即阻断D2受体，但抗精神病效果几天后才会显现

血清素

• 假设：血清素过量
• LSD和裸盖菇碱是强效的5HT受体激动剂，会在没有精神分裂症的人群中引起精神分裂症的阳性症状。
• 非典型抗精神病药物是强效的5HT2受体拮抗剂
• 局限性：LSD会导致视觉幻觉，这在精神分裂症中并不常见

兴奋性氨基酸（EAAs）：谷氨酸和天冬氨酸

• 假设：EAAs缺乏
• 苯环己哌啶（PCP）是EAAs受体的拮抗剂，可以在没有精神分裂症的人群中引起阳性和阴性症状。
• 谷氨酸激动剂（例如，甘氨酸）可能对精神分裂症有一定治疗作用。

心理因素

• 弗洛伊德：妄想是理解混乱的内心世界的一种方式（“我需要用攻击性来回应以保护自己，因为每个人都在攻击我”）。
• 克莱因：未能解决偏执/精神分裂症的位置
• 卡梅伦：概念边界丧失
• 戈尔德斯坦：具体思维
• 过滤感官输入的困难（另请参阅电生理学发现）

家族/社会因素

• 在引发精神分裂症方面可能比引起精神分裂症更为重要
• 利兹的婚姻分裂/婚姻倾斜
• 贝特森的双重束缚理论
• 高表达情感

社会因素

• 儿童期和胎儿期的社会逆境与后来患精神分裂症和其他精神病的风险相关
• 晚年精神病的危险因素（在发达国家）

• 领取社会福利金的家庭
• 失业
• 单亲家庭
• 低社会经济地位
• 租用公寓

临床诊断

根据 DSM-IV，当患者出现阳性症状（妄想和幻觉）和阴性症状的组合，并且这些症状持续至少 6 个月，并导致明显的功能障碍时，即可诊断为精神分裂症。也认为，当与其他阳性或阴性症状相结合时，言语/行为紊乱和/或紧张症症状可以被计入精神分裂症的诊断。精神分裂症是一种排除性诊断；换句话说，需要排除其他可能比精神分裂症更能解释患者诊断的医学、精神科或物质诱导的疾病。

鉴别诊断

在疾病过程的早期，应排除其他精神病的病因。这些病因包括可治疗的疾病，如三期梅毒、维生素缺乏、脑肿瘤、药物和药物中毒、慢性感染和情绪障碍。虽然神经影像学研究（CT 和 MRI）没有显示出精神分裂症或相关疾病的单一特定模式，并且在疾病过程的早期可能正常，但建议对初次发生原发性精神病的患者进行筛查性 CT，特别是对于晚期或急性发作的患者。如果情感症状先于精神病症状或在出现时占主导地位，则应排除情感性精神病（躁狂或抑郁伴有精神病症状）。如果病程历史上以情感症状为主，并且至少有一些“纯”精神病发作，即独立于情感背景，则诊断为精神分裂情感障碍是合适的。症状持续时间将区分短暂性精神障碍（<1 个月）、精神分裂症样障碍（<6 个月）和精神分裂症（>6 个月）。

治疗

如果急性精神病症状导致对自身或他人造成危险或严重损害，建议住院治疗。

生物学

传统上，多巴胺 2 (D2) 拮抗剂（阻滞剂），通常被称为第一代（典型）神经安定剂，一直是精神分裂症治疗的支柱。

• D2 阻滞剂通过降低可能过度的中脑边缘多巴胺，对阳性精神病症状具有确立的疗效；然而，由于伴随阻断额叶纹状体多巴胺通路（多巴胺可能在精神分裂症中始终减少），它们不能改善（在某些情况下甚至会加重）阴性、认知症状和/或功能/社会结局。
• 由于基底神经节中生理性多巴胺/乙酰胆碱比率的改变，这些药物还具有许多锥体外系不良反应（EPSE），包括短期（急性肌张力障碍、运动障碍、静坐不能）和长期（帕金森病和迟发性运动障碍）。
• 最后，在丘脑下垂体系统中多巴胺被阻断后，会导致催乳素升高，并伴有常见的性副作用，包括性兴趣下降、性功能障碍、泌乳和（男性）乳房发育。
• 典型神经安定剂的副作用可能具有污名化作用，是患者不遵守治疗的主要原因。

随着第二代抗精神病药（SGA）或非典型神经安定剂的出现，上述一些问题已得到解决，这类药物倾向于共享 D2 和 5HT2（血清素）拮抗机制。我们说“倾向于共享”而不是“共享特征”，因为第二代药物在受体谱和亲和力方面都存在许多差异。举例来说，典型的非典型神经安定剂是氯氮平，该药物对 D4 和 5HT2A 具有强烈的拮抗作用，但对 D2 只有部分拮抗作用。

• SGA 的 EPSE 更少，并且比典型药物更能改善阴性症状（不会加重阴性症状）。
• 一些非典型药物（例如，奥氮平、氯氮平）会增加代谢不良反应的风险，包括体重明显增加、糖尿病和血脂异常。
• 氯氮平推荐用于治疗抵抗性精神分裂症。
• 一般来说，除奥氮平和氯氮平外，SGA 是一线治疗药物。这种偏好更多地基于更好的耐受性（更少的 EPSE 和认知不良反应），而不是更高的疗效。在个案基础上，第一代抗精神病药 (FGA) 可能是一个合理的替代方案。 帕罗西汀和莫林多酮的疗效和总体耐受性与 SGA 相似。

一般处方原则

• 初始管理可能包括使用镇静药物，如劳拉西泮。
• 对于极度躁动、非自愿的患者，可能需要肌内注射药物。
• 当患者难以遵守治疗时，应使用长效（长效）神经安定剂。
• 多药治疗很常见，但没有证据支持。
• 治疗的目标是单药治疗稳定，并且剂量尽可能低。

心理（个人和家庭干预）

• 有充分的证据

• 对患者和照护者的教育
• 降低高表达情绪：已证明会影响复发率
• 支持性、以解决方案为导向的心理治疗

• 益处尚不清楚

• 认知行为疗法
• 认知和功能康复
• 自助措施尚不清楚

社会

• 有充分的证据

• 定期密集的个案管理

• 益处尚不清楚

• 按需个案管理
• 以消费者为基础的组织

预后

15-25% 诊断为精神分裂症的患者经历一次发作，且无残留损害。25-40% 患者出现反复发作，且无残留损害。5-10% 患者出现反复发作，并发展为明显的非进行性损害。30-40% 患者出现反复发作，并发展为明显的进行性损害。因此，大多数患者不能完全康复，但病程并非持续性的。几乎没有证据表明抗精神病药改变了大多数患者的疾病病程。然而，有证据表明，未经治疗的长期精神病预后不良。自杀率高达 15%。

良好的预后因素

• 女性
• 发病年龄较大
• 已婚
• 较高的社会经济地位
• 居住在发展中国家（而不是发达国家）
• 良好的发病前人格
• 没有精神病史
• 良好的教育和就业记录
• 急性发作、情感症状、良好服药依从性。

预测自杀风险

• 精神病急性加重
• 抑郁症状
• 自杀未遂史
• 男性
• 命令性幻听

精神分裂症样障碍

临床表现和诊断注意事项

临床表现与精神分裂症相同，但功能障碍不是诊断要求。症状的持续时间要求至少一个月，但不到 6 个月。如果症状持续超过 6 个月，则应将诊断更改为精神分裂症。 在诊断为精神分裂症样障碍之前，需要排除可能导致临床表现的其他病症（例如，医学和药物使用）。目前尚不清楚精神分裂症样障碍是一种不同的疾病，还是只是精神分裂症的一种更急性、预后更好的类型。

亚型/说明符

有良好的预后特征:

• 良好发病前功能水平
• 突然发作
• 意识混乱
• 无情感平淡

没有良好的预后特征: 当上述特征中少于 2 个出现时

流行病学

总体患病率很低。发达国家（估计约为 0.2%）和发展中国家（估计约为 1%）之间可能存在差异。

治疗注意事项

• 如果急性精神病症状导致对自身或他人造成危险或严重损害，建议住院治疗。
• 急性精神病应使用抗精神病药物治疗。除奥氮平以外的第二代抗精神病药物优先作为一线治疗。
• 治疗应持续一年，之后重新评估。
• 支持性、以解决问题为导向的心理治疗有益。

预后

大约三分之一的患者康复。其余最初被诊断为精神分裂症样障碍的患者进展为精神分裂症或精神分裂情感障碍。

短暂性精神病障碍

临床表现和诊断注意事项

从现象学上看，短暂性精神病障碍 (BPD)、精神分裂症样障碍和精神分裂症之间没有区别。这三种诊断的区别在于症状持续时间。正如其名称所示，BPD 中的症状持续时间很短：超过 1 天但少于 1 个月。当症状持续超过一个月但少于六个月时，诊断更改为精神分裂症样障碍。精神病症状不应是预先存在的医学、药物诱导或主要精神疾病（包括其他精神病或情绪障碍）的一部分。

亚型/说明符

DSM-IV-TR 说明符包括

• 有明显压力源（短暂性反应性精神病）
• 没有明显压力源
• 产后发作：当症状发作在产后 4 周内

流行病学

总体罕见，但在发展中国家比发达国家更常见。

治疗注意事项

如果急性精神病症状导致自我或他人危险或严重损害，建议住院治疗。应根据个案情况考虑短期使用神经安定剂。

预后

根据定义，预计症状完全缓解并恢复到先前的功能水平将在一个月内完成。

精神分裂情感障碍

临床表现和诊断考虑

患者表现出精神分裂症、躁狂、抑郁或情绪和精神病症状的组合。病史中至少有一次明显的精神病发作，不与情绪症状重叠，并且情绪症状在时间上相对占主导地位。

鉴别诊断应包括药物诱导和伴有继发性精神病症状的医学状况。虽然精神分裂症患者可能会经历情绪症状，但它们的持续时间相对于疾病的总持续时间来说是比较短的。当精神病症状代表严重情绪发作的顶峰时，也应将情绪障碍（即双相情感障碍和重度抑郁症）伴有精神病特征的诊断纳入鉴别诊断。

流行病学

尚不清楚，但可能比精神分裂症更少见。

治疗注意事项

如果急性精神病症状导致对自身或他人造成危险或严重损害，建议住院治疗。

对于急性精神病症状，建议使用抗精神病药物。第二代抗精神病药物 (SGA)，除奥氮平外，应被视为一线治疗。锂、丙戊酸和卡马西平等情绪稳定剂，或 SGA 建议用于急性躁狂症状。神经安定剂-情绪稳定剂联合治疗可能比单独使用任何一种药物效果更好，在对神经安定剂单药治疗反应不良的情况下，应考虑将神经安定剂与锂或丙戊酸联合使用作为增强策略。对于抑郁症状应谨慎使用抗抑郁药。需要密切监测，因为抗抑郁药可能会在精神分裂情感障碍患者中诱发躁狂转变。

预后

比精神分裂症好，但不如情绪障碍。

妄想症

临床表现和诊断考虑

患者表现出非荒谬的妄想信念，但大多数情况下精神状态检查结果在其他方面相当正常。妄想观念局限于特定主题，不会污染其他精神过程。其他精神病症状可能包括嗅觉/味觉幻觉，这些幻觉可能很突出，并且与主要的妄想主题密切相关。如果突出的听觉/视觉幻觉存在，则诊断为精神分裂症而不是妄想症可能更合适。伴随症状很少见，但可能包括情绪或焦虑症状。如果存在，这些症状通常是妄想信念的次要症状（例如，“当然，我担心国家安全局整天跟踪我”）。其他状况（医学、药物诱导、其他主要精神疾病，包括其他精神病或情绪障碍）不能更好地解释临床表现。

亚型/说明符

• 爱恋型：患者错误地认为另一个人爱上了他/她
• 夸大型：患者错误地认为自己拥有巨额财富、权力、权威、知识，或者与神灵或名人有特殊关系
• 嫉妒型：患者错误地认为自己的伴侣不忠
• 被害妄想型：患者错误地认为自己被针对惩罚或报复
• 躯体型：患者错误地认为自己患有某种医学状况或身体畸形，被忽视或误诊
• 混合型：妄想特征属于上述多个类型，但没有一个主题占主导地位
• 未指明型

流行病学

罕见。根据 DSM-IV-TR 的估计，在一般人群中约为 0.03%；所有住院精神科患者的 1-2%。最常见的亚型是被害妄想型。^[1]

治疗注意事项

如果急性精神病症状导致对自身或他人造成危险或严重损害，建议住院治疗。

预后

变化：嫉妒妄想型可能时好时坏或缓解；被害妄想型通常是慢性的。^[1]

共同精神病障碍（folie à Deux）

临床表现和诊断考虑

精神状态检查显示非奇特妄想，但在其他方面都正常。几乎没有相关的抑郁或焦虑症状；如果存在这些症状，则似乎是由于顽固的妄想信念造成的。病史显示与另一个具有类似妄想信念并符合精神病障碍诊断标准的人有密切关系。首先出现妄想症状的患者被称为“主要患者”，而“次要患者”则随其后。此外，通常情况下，主要患者在与次要患者的关系中占主导地位，而次要患者则充当更被动的接受者。例如，一个患有精神分裂症并长期存在关于联邦调查局监视的妄想症的父母可能是“主要患者”，而他/她的孩子可能只是最近才开始相信他们的财产上确实有隐藏的联邦调查局摄像头，他/她则是“次要患者”。如果要诊断为 folie à deux，则应排除其他诊断，包括躯体疾病或药物引起的疾病，以及其他精神病或情绪障碍。^[1]

流行病学

总体而言，这种疾病较为罕见，但由于报告不足，统计数据可能具有误导性。初步数据表明，女性患病率较高。^[1]

治疗注意事项

如果急性精神病症状导致对自身或他人造成危险或严重损害，则建议住院治疗。通常将次要患者从主要患者的环境中分离出来就足以促进症状完全缓解。此外，应根据情况对主要患者的病情进行治疗。有趣的是，主要患者症状的缓解会导致次要患者的妄想信念的缓解。

预后

当次要患者与主要患者分离时，预后良好。^[1]