精神病学教科书/自残和自杀
自残是精神科医生和心理健康专业人员通常用来描述各种可能与自杀有关或无关的行为。自残行为和自杀现象遍布全球社会，跨越不同的人口统计特征。自杀的定义是，根据 APA 实践指南，自残死亡，并且有证据表明该人有意死亡。自残的定义更难，因为其原因尚不清楚，并且行为谱在个人之间以及文化之间可能差异很大。通常包括在自残谱中的行为包括过量服用药物、自伤、割伤、烧伤、中毒、上吊和从高处跳下但不导致死亡的行为（Skegg，2005）。自杀最终会导致故意自残死亡，而自残可能导致自杀。
APA 实践指南将与自残和自杀相关的术语定义如下
自杀 自我造成的死亡，有证据表明该人有意死亡
自杀企图 自我伤害行为，结果不致命，有证据表明该人有意死亡 中止的自杀企图 - 潜在的自杀行为，有证据表明该人有意死亡，但在发生身体伤害之前停止了
自杀意念 想成为自己死亡的代理人
自杀意图 自我毁灭行为的客观预期和愿望，以导致死亡
致命性 与自杀行为或方法相关的客观生命危险
故意自残 故意自我施加痛苦、破坏性或伤害性行为，但无意死亡
这两种现象对临床医生来说都很重要，需要理解和了解，因为它们在心理健康患者人群中很普遍。据估计，4.3% 到 17% 的精神病患者会进行故意自残，在某些亚组中比例更高（Fliege，2006）。自残和自杀行为对公共健康构成重大负担，并消耗了大量医院资源（Sinclar，2006）。多达 40% 的故意自残者会继续成为重复犯罪者（Zahl，2004）。慢性自残者的治疗可能会让治疗团队感到沮丧，因为这种行为的性质尚不清楚，并且重复入院率很高。许多患者在急诊室接受管理，或者在进行这些行为后没有寻求治疗。管理在很大程度上取决于潜在的病理，并且治疗的控制试验有限（Skegg，2005）。
自 1900 年代初以来，对自残的命名和分类一直是一个争论话题（Skegg，2005；Mcalister，2003）。历史上用来划分自残行为的不同术语包括自杀未遂、假自杀、故意自残和故意自残中毒。术语在世界不同地区可能有所不同，并暗示意图。最近的文献表明，许多自残者在没有自杀意图的情况下进行自残（Skegg，2005）。
Skegg 在 2005 年的一篇综述中描述了自残行为，范围从没有可见伤害的自残行为到高度致命的传统自杀方法。过度运动、自我惩罚、停止服药或故意鲁莽的行为都属于没有可见伤害的范围。自伤行为包括撞头、自打或拔头发。造成组织损伤的自残行为包括自咬、抓挠、挖洞、在皮肤上刻字或符号、将针或别针刺入皮肤以及干扰伤口愈合。另一方面，不太致命的传统非故意自杀方法包括过量服用药物、将娱乐性药物作为自残、割伤和烧伤。传统的高度致命的自杀方法包括上吊、枪击、从高处跳下、中毒、刺伤、触电和溺水。
在考虑这些行为的范围时，重要的是要考虑意图。传统的风险评估将致命性与自杀意图相关联，但在对近乎致命性自残幸存者的样本中，只有三分之二的患者在事件发生之前有自杀念头（Douglas，2004）。目前的一致意见是，自残者，无论多严重，都相信自己会活下来（Mcallister，2003）。然而，重要的是要考虑，自残患者比不自残患者更有可能自杀。
自残和自杀的发生率在世界各地差异很大，历史上一直难以量化，因为许多人在尝试后没有寻求医疗救助，而且讨论此类行为有时被认为在社会上是禁忌。出生队列研究表明，近年来出生的人自残的可能性更高。世卫组织/欧洲假自杀研究表明，南欧地区的自杀率低于北欧地区（Skegg，2005）。在美国，非裔美国人的自残风险低于其他族裔群体。自残行为在青少年中很常见，据估计，5% 到 9% 的澳大利亚、美国和英国青少年报告说他们在一年内有自残行为（Skegg，2005）。这些青少年样本中的一生自残率为 13% 到 30%（Skegg，2005）。
Skegg (2005) 将人口统计变量与自残行为的风险相关联。它在青春期前很少见，并在青春期变得普遍。老年人自残的风险要低得多。与男性相比，更多女性因自残的投诉而到心理健康机构就诊。分居和离婚的人似乎比其他人群有更高的自残率。低社会经济地位、受教育程度低和生活在贫困中也是自残的风险因素（Skegg，2005）。
需要进行更多研究来调查自杀行为，以便更好地理解这种现象并制定预防策略。使用三个国家医疗数据库，2002-3 年的非致命性急诊科治疗的故意自残事件的年发生率在每 100,000 名美国人口中为 127.2 到 164.7 之间（Classen，2006）。但是，这些比率不包括未寻求治疗或在其他医疗机构寻求治疗的个人的行为。
情景#1
苏是一位 25 岁的女性，因左腕 3 厘米长的裂伤而到急诊室就诊。裂伤是浅表的，但足够深，需要缝合。还有多个其他不需要缝合的浅表裂伤，以及多个她之前割伤的愈合疤痕，遍布她的整个前臂。
在苏的腕部缝合后，精神科医生评估了她是否可能自杀。苏透露，她和男友在电话里吵架了，他们分手了。她否认有任何自杀念头，而是说她试图减轻她对这种情况的紧张和愤怒。当被问及自残是否有帮助时，她说它确实释放了紧张，因此让她感觉更正常。她将其描述为一种应对技巧，并没有将其视为问题行为。她正在讨论与朋友出去玩和可能与一个可能想成为她新男友的男孩见面的计划。
苏的既往病史中有 5 岁时被住在家里度假的表兄弟性虐待的经历。苏说她一直很悲伤和沮丧，但她没有承认足以符合重度抑郁症的症状。她说，每当有人离开她或告诉她她没有让他们快乐时，她就会变得更加沮丧。那是她会自残的时候。她非常清楚，在那段时间里她没有自杀的意图，尽管她承认她可能宁愿死了也不愿活着。
苏被认为可以安全回家。她被转介到治疗中，以解决导致她使用自残行为来寻求安慰的问题。
自杀和自残行为的评估是在各种治疗情况下进行的。它通常在急诊环境或门诊初诊中与患者的首次会面期间进行。在住院病房，应在患者特权等级提升、外出和出院之前完成自杀和自残的评估。如果患者的病症发生变化，或者如果患者开始表现出自杀或自残的迹象，则应完成评估。APA 实践指南描述了对自杀患者的全面评估。
在访谈中，精神科医生通过直接询问和间接信息，获取患者的精神病史、病史和当前的心理状态。这使精神科医生能够进行风险评估，确定患者当前的安全水平，选择合适的治疗环境并制定治疗策略。自杀量表可以用来补充访谈，但不应作为替代，因为它们缺乏取代全面访谈的预测效度（APA 实践指南）。
自杀评估应包括对当前自杀状态的评估，包括有关自杀的想法和计划。应引出具体方法，包括感知的致命性和获取枪支的可能性。应确定绝望、内疚和快感缺失的存在，以及阻止患者执行自杀计划的原因。还应包括当前和以往的精神疾病，包括情绪障碍、精神病性障碍、物质使用障碍和焦虑障碍。应记录自杀和自伤行为的个人和家族史，以及结果。应评估个人的社会心理状况，以评估可能加剧自杀行为的当前压力源，以及可能具有保护作用的文化或宗教信仰（APA 实践指南）。
对精神科医生来说，收集尽可能多的有关当前自杀或自伤行为的信息非常重要。这些信息包括想法的频率和持续时间，具体计划以及为完成计划所做的准备。还应关注以往的尝试，包括时间、意图、与物质使用之间的关系以及结果。如果确定了一种特定方法作为当前的自杀意念，则应确定感知的致命性。高度致命且不可逆转的手段，加上事先策划，会使个人面临更高的风险。如果涉及枪支，精神科医生应联系朋友或亲属，并在患者出院前将其从患者家中移除（APA 实践指南）。
自伤和自杀行为的发病机制复杂且多因素。Sourander 等人 (2006) 试图确定与儿童和青少年自伤行为相关的早期因素。在这项纵向研究中，父母在儿童行为量表上对孩子进行评定，而青少年及其父母则在 12 岁和 15 岁时对精神病理学进行评定。12 岁时孩子的精神病理学、父母的福祉不佳以及生活在破碎家庭中与 15 岁时故意自伤相关。12 岁时学校和同伴群体问题与 15 岁时自伤的意念相关。青春期前的故意自伤行为会导致更高的未来行为发生率。
研究发现，高达 90% 的自伤患者符合精神疾病的诊断标准。最常见的是抑郁症，其次是物质使用障碍和焦虑症 (Skegg, 2005)。一般人群研究表明，患有精神病理学的人群自伤和自杀的风险增加。具有反社会和边缘型人格障碍的个人表现出高比率的自伤行为。进食障碍、精神分裂症和创伤后应激障碍也曾在自伤者样本研究中发现 (Skegg, 2005)。治疗潜在的精神病理学可能会降低受影响个人的风险。
表 1：自伤的选定风险因素
| 1. 青春期到老年 |
| 2. 女性 |
| 3. 分居或离婚 |
| 4. 低社会经济地位 |
| 5. 教育程度低 |
| 6. 贫困 |
Skaggs，2005
虽然 DSH 几乎总是与心境恶劣相关，但并不总是与抑郁症综合征相关。DSH 可以在与双相情感障碍和单相重度抑郁症相关的抑郁症背景下发生。Haw 等人 (2001) 在观察了一组 106 名在 DSH 发作后到医院就诊的患者后发现，这些患者中有 92% 有精神疾病诊断，最常见的诊断是情感障碍 (使用 ICD-10 标准的 72%)。
早期的负面生活事件对随后的情绪状态有重大影响。类似地，早期的逆境是随后 DSH 行为的主要相关因素 (Gladstone 等人，2004; Parker 等人，2005)。Gladstone 等人 (2004) 在 125 名患有抑郁症的女性中检查了 DSH 行为、人格特征和童年变量，包括父母养育方式和童年性虐待/身体虐待。结果表明，童年遭受性侵犯的参与者成年后更可能进行 DSH (Gladstone 等人，2004)。此外，童年遭受性虐待的受访者比未受虐待的对照组更早地出现抑郁症 (Gladstone 等人，2004)。
患有 DSH 的青少年通常比有自杀意念的个体抑郁症状更轻，但比没有自伤意念史的个体症状更严重。在一个社区样本中，有自伤史的青少年报告的抑郁症状比没有自伤史的青少年更多 (Muehlenkamp 等人，2004)。在一项对 218 名 13-19 岁的青少年进行的研究中，这些青少年正在接受抑郁情绪障碍的门诊治疗，患有 DSH 行为的青少年比有自杀意念或自杀未遂的青少年抑郁症状更轻 (Tuisku 等人，2006)。同样，在成年人中，自伤行为的严重程度与抑郁症和意图相关。在一项对 49 名德国囚犯的研究中，抑郁症和绝望的衡量标准都与自杀意图和致命性高度相关；不太致命的方法与抑郁症无关 (Lohner 等人，2006)。冲动性的自伤行为很少与抑郁症相关 (Lohner 等人，2006)。
DSH 行为并非终身固定。例如，在对 132 名故意中毒的青少年进行 6 年的随访后，70% 的青少年在索引事件后 3 年内停止了自伤行为 (Harrington 等人，2006)。DSH 持续到成年主要是发生在患有精神疾病的群体中。在这些研究参与者中，只有 56% 有精神疾病，最常见的精神疾病诊断是抑郁症 (Harrington 等人，2006)。DSH 行为可能在老年人中首次出现。Lamprecht 等人 (2005) 观察了因 DSH 发作而到急诊医院就诊的老人。男性和女性的性分布相同。只有 37% 在 DSH 评估时患有重度抑郁症，但 21% 的男性在 DSH 时没有精神疾病诊断 (Lamprecht 等人，2005)。
在年轻人中，也注意到患有 DSH 的受试者缺乏抑郁症。在 1,986 名高功能军人新兵（62% 为男性）中，只有 10% 有 DSH 历史的人在贝克抑郁量表中报告了抑郁症状 (Klonsky 等人，2003)。同伴认为自伤者有奇怪而强烈的情绪，并且对人际关系的排斥高度敏感 (Klonsky 等人，2003)。鉴于 DSH 不一定与抑郁症相关，为什么它会发生？Tzemoz 和 Birchwood (2006) 检查了患有单相抑郁症和双相情感障碍的患者的功能失调的思维模式和侵入性记忆。他们招募了 49 名被诊断为重度抑郁症、躁狂症或轻躁狂发作的参与者。还从英格兰中部的同一地区招募了 20 名健康的对照组。与健康的对照组相比，当患病时，功能失调的态度在情绪障碍组中异常 (Tzemoz 和 Birchwood，2006)。有趣的是，虽然功能失调的态度在双相情感障碍受试者情绪恢复正常时会消失，但对于被诊断为单相重度抑郁症的受试者，这种态度在情绪恢复正常后仍然存在 (Tzemoz 和 Birchwood，2006)。
躁狂状态下的故意自伤很少见，可能与躁狂发作期间可能出现的抑郁情绪有关 (Ostacher 和 Eidelman，2006)。然而，双相抑郁症期间的 DSH 比单相抑郁症期间的 DSH 更常见 (Parker 等人，2005)。Parker 等人 (2005) 报道，在抑郁症患者样本中，患有双相情感障碍的个体比患有单相抑郁症的个体更倾向于报告 DSH 行为。Smith 等人 (2005) 检查了 87 名患有复发性抑郁症的年轻成年人中双相情感障碍和重度抑郁症的患病率；83.9% 的研究受访者符合重度抑郁症的标准，16.1% 符合 DSM-IV 定义的双相情感障碍的标准。作者报告说，在被诊断为重度抑郁症的受访者中，45.7% 有 DSH 历史，13.0% 有以往的自杀未遂史。在 14 名被诊断为 BP 障碍的受访者中，71.4% 有 DSH，28.6% 有故意自伤史。
最著名的 DSH 事件之一是文森特·梵高 (1853-1890) 的行为，他是一位患有双相情感障碍的荷兰印象派艺术家 (Jamison, 1993)。1888 年平安夜，梵高用剃刀割掉了自己的耳垂，当时他显然试图攻击一位熟人。在这次自伤事件后，梵高表现出“疯狂和清醒”的交替状态，并在圣雷米的一家精神病院接受治疗。从精神病院出院两个月后，他开枪自杀，声称“为了所有人的利益”（匿名，2007 年）。
自杀是指结束自己生命的行为，是最极端的自伤形式。流行病学研究表明，2004 年，美国有 31,484 人死于自杀或自伤 (每 10 万人口 10.8 人) (疾病控制中心，2006 年)。大量研究考察了自杀的风险因素，一些研究已确定先前自杀未遂史是自杀风险的强有力预测指标 (美国精神病学协会，2003 年；Borges 等人，2006 年；Gaynes 等人，2004 年)。某些社会人口学特征也与高自杀风险相关。这些包括男性性别、欧洲裔美国人种族和年龄较大。然而，国家合并症调查重复研究发现，低收入、“非西班牙裔黑人” (第 1750 页) 种族和年龄小于 45 岁是自杀意念的显著相关因素 (Borges 等人，2006 年)。其他风险因素包括存在精神障碍，尤其是抑郁症、酒精滥用、身体和性虐待以及家族自杀史 (Gaynes 等人，2004 年)。精神障碍可能存在于高达 90% 的自杀者中 (美国精神病学协会，2003 年)。离婚、分居或丧偶者自杀风险更高 (美国精神病学协会，2003 年)。相反，高度冲突或暴力婚姻可能会增加已婚人士的自杀风险 (美国精神病学协会，2003 年)。
单极抑郁症和自杀
许多研究已经确定抑郁症是自杀的一个重要风险因素。这导致了与抑郁症相关的死亡率，该死亡率比一般人群高出约 20 倍 (美国精神病学协会，2003 年)。自杀者中在死亡时患有抑郁症的比例估计在 15% (Rich 等人，1986 年) 到 97.5% (Sinclair 等人，2005 年) 之间。然而，大多数研究，包括基于心理尸检的研究，估计该比例为 30-34% (Arato 等人，1988 年；Henriksson 等人，1993 年；Foster 等人，1999 年)。青少年自杀中涉及抑郁症的比例可能略高，为 43% (Brent 等人，1999 年)。
共病精神状况可能还会增加自杀风险。其中最重要的是共病物质使用，这占所有自杀死亡的约 45% (Rich 等人，1986 年)。此外，侵略性 (Dervic 等人，2006 年；Keilp 等人，2006 年) 和集群 B 人格障碍 (Dervic 等人，2006 年) 与有童年性虐待史的抑郁症患者的自杀企图有关。
抑郁症和绝望感的下降与 198 名被诊断为重度抑郁症患者的自杀意念下降相关 (Sokero 等人，2006 年)。抗抑郁药使用量的增加与观察到的自杀率总体下降密切相关 (Korkeila 等人，2007 年；Gibbons 等人，2006 年)，但这趋势可能在抗抑郁药问世之前就已经开始 (Safer 和 Zito，2007 年)。抗抑郁药可能对自杀意念没有影响 (Hammad 等人，2006 年)，甚至可能增加抑郁症成年人自杀企图的风险 (Tiihonen 等人，2006 年) 和青少年自杀意念的风险 (Bridge 等人，2007 年；Dubicka 等人，2006 年)，但可能减少自杀完成率 (Tiihonen 等人，2006 年)。美国食品药品监督管理局 (FDA) 已对所有抗抑郁药发出警告，称它们可能会增加青少年的自杀意念 (Kuehn，2007 年)。虽然锂很少用于重度抑郁症，但它似乎具有抗自杀作用，类似于在双相情感障碍中观察到的作用 (Guzzetta 等人，2007 年)。
场景 #2
约翰是一位 61 岁的男性，他因左前臂内侧 7 厘米长的伤口被送往急诊室。伤口相当深，需要缝合多针。他的手臂或身体其他部位没有发现任何当前或之前的虐待迹象。在约翰的胳膊缝合后，精神科医生对他进行了评估，以了解他是否可能自杀。约翰透露，他的婚姻已经很不和谐很长时间了，妻子打电话说她不回家了，要离婚。约翰认为，没有妻子，他无法面对生活，而且看不到寻求帮助的方法，所以就割伤了自己。他否认在受伤时有自杀意图，在接受采访时也再次否认了这一点。约翰无法确定任何社会支持人士，也没有任何未来计划。他一直坚持要回家，但他不愿说明他需要回家做什么。约翰的既往史包括他童年时被父亲虐待。他父亲在他 11 岁时离开了。他的母亲在情感上无法提供支持，而且在她只做一份最低工资的工作时，突然要照顾 4 个孩子，她感到不堪重负。约翰在青少年时期的大部分时间都是独自一人。作为家中最大的孩子，当母亲不在时，他负责帮助照顾其他 3 个孩子。约翰说，他一直认为自己和丈夫的婚姻会与他母亲的婚姻不同，不会以离婚告终。他说，他感觉一切都怪他，他再也找不到别人来爱他了。约翰的精神科医生认为，他回家后有自杀企图的风险，因此将他送入精神病院进行安全和稳定治疗。
双相情感障碍和自杀
所有双相情感障碍的终生患病率约为 2%；双相 I 型障碍的发病率为 0.8%，而双相 II 型障碍的发病率为 1.2%。双相情感障碍的自杀风险很高。Angst 等人 (1995 年) 对 406 名患者进行了 36 年的跟踪研究；研究结果表明，无论患者被诊断为 I 型还是 II 型障碍，都有 11% 的患者自杀。其他估计值接近 19% (Ostacher 和 Eidelman，2006 年)。该风险似乎高于单极重度抑郁症。Chen 等人 (1996 年) 检查了流行病学集水区研究 (ECA) 的数据，以估计情绪障碍的自杀未遂终生发生率；研究结果表明，29.2% 的患有双相情感障碍的受访者自杀未遂，而患有单极抑郁症的受访者则为 15.9%。此外，当患有双相情感障碍的受试者自杀未遂时，其自杀企图的致命性可能更高。在 2,395 名患有单极抑郁症和双相情感障碍的住院患者中，患有双相情感障碍的受试者发生更高致命性自杀企图的发生率更高 (Raja 等人，2004 年)。患有双相情感障碍者完成自杀的几率比患有单极抑郁症者高 2.0 倍 (Raja 等人，2004 年)。但是，自杀的患病率可能被夸大了，因为研究人员通常关注的是住院患者和接受过精神卫生服务提供者治疗的患者。这种自我选择的群体可能比接受过初级保健提供者治疗的群体或未接受任何精神科治疗的群体病情更严重。在双相情感障碍的抑郁发作期间，自杀风险最高。Isometsa 等人 (1994 年) 发现，在被诊断为双相情感障碍的患者中，80% 的自杀完成率发生在抑郁发作期间。双相抑郁症的自杀死亡率可能是正常对照组的 30 倍 (Ostacher 和 Eidelman，2006 年)。但是，自杀意念和自杀完成可能发生在混合 (Dilsaver 等人，1994 年) 甚至躁狂阶段 (Cassidy 等人，2001 年)。快速循环也可能导致更严重的自杀企图的可能性更高，但与其他类型的发作相比，自杀完成率并没有增加 (42% 对 27%) (MacKinnon 等人，2003 年)。新诊断的双相情感障碍患者的自杀风险最高。Fagiolini 等人 (2004 年) 发现，在 104 名患有双相情感障碍的患者中，50% 的患者在疾病首次发作 (躁狂或抑郁) 后 7.5 年内自杀未遂。在这些年轻的双相情感障碍患者中，自杀很少发生在躁狂发作期间。锂似乎对减少双相情感障碍患者的自杀完成率具有明显的效果，其相对风险降低了 5 倍 (Baldessarini 等人，2006 年；Tondo 等人，2001 年)。更令人印象深刻的是，锂可以降低双相情感障碍患者的非自杀性 DSH 和非精神疾病死亡率 (Cipriani 等人，2005 年)。
场景 #3
迪克是一位 24 岁的年轻男子，他在法学院就读时发生了第一次躁狂发作。他曾在 18 岁时经历过一次难以治疗的抑郁发作，但在那之后一直没有问题，而且在这次躁狂发作时没有服用任何药物。在发作期间，他丢了工作，与女朋友的关系破裂，而且在汽车、珠宝、度假和送给女朋友的礼物上花费了数千美元，超过了他的承受能力。他被送往医院，并在适当的抗躁狂药物的帮助下稳定下来。大约 4 个月后，迪克开始出现另一次抑郁发作。这次他一直在想他失去的所有东西。他感觉他作为律师的生活结束了，而且注定要成为一个残疾人，一辈子没有工作、没有家人、没有朋友。他继续服用药物，去看精神科医生，但他没有与任何支持人士讨论这些想法。在抑郁发作开始 2 个月后，迪克被发现死在家里，他把自己吊死在车库里的房梁上。
血清素系统和自杀
在分子水平上，血清素系统与自伤人群研究有关。在自伤者脑脊液中发现 5-HIAA 水平较低 (Skegg，2005 年)。情绪症状和攻击性或暴力行为之间存在许多生物学联系。这些包括随着细胞因子活性 (Zalcman 和 Siegel，2006 年)、儿茶酚胺代谢 (Volavka 等人，2004 年)、睾酮 (Pope 等人，2000 年) 和下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍 (Shea 等人，2005 年；Malkesman 等人，2005 年) 的增加而增加的攻击性。但是，最一致的发现是与血清素能系统有关。
在与血清素能功能障碍相关的攻击性发现中，血小板血清素 2A 受体 (5-HT2A) 结合在具有特质攻击性的受试者中增加 (Lauterbach 等人，2006 年)。前额叶皮层 5-HT2A 结合也在攻击性自杀患者中增加 (Oquendo 等人，2006 年)。同样，血浆色氨酸水平 (血清素的前体) 的相对增加与攻击性和敌意增加有关 (Lauterbach 等人，2006 年；Suarez 和 Krishnan，2006 年)。较低的脑脊液 5-HIAA 浓度与终生攻击性的严重程度以及有更高致命性自杀企图史独立相关，并且可能是这些行为易感性的部分原因。多巴胺和去甲肾上腺素系统似乎与自杀行为、攻击性或抑郁症的关系并不那么密切 (Placidi 等人，2002 年)。但是，关于血清素参与情绪障碍和暴力的最令人信服的发现是在血清素转运蛋白多态性中发现的。
近年来，一些研究调查了血清素再摄取泵或血清素转运蛋白基因 (5HTTLPR) 多态性在抑郁症中的作用。该基因的一个常见多态性是基因调控其转录成信使 RNA 以及最终翻译成表达蛋白的区域（启动子区域）的缺失。带有这种缺失的个体，称为短或“s”等位基因，表达的血清素转运蛋白较少。“s”等位基因纯合子 (ss) 个体更容易患抑郁症（OR 1.5-179）(Cervilla 等人，2006) 和创伤后抑郁症 (Kaufman 等人，2004；Caspi 等人，2003)。因此，观察到的早期生活逆境或晚年创伤与随后抑郁症之间的联系至少部分与 ss 基因型有关 (Kaufman 等人，2004；Caspi 等人，2000)。虽然压力性生活事件或极端逆境显然与随后的抑郁症相关，但逆境在诱发 ss 基因型受试者的抑郁症方面非常有效；因此，诱发抑郁症所需的逆境剂量在 5HTTLPR 短型纯合子个体中要低得多 (Cervilla 等人，2007)。一些研究还发现，ss 基因型还与无抑郁症个体的亚临床抑郁症状相关 (Gonda 等人，2005, 2006；Gonda 和 Bagdy，2006)。
5HTTLPR 的 ss 基因型还与攻击性相关。在一项对有或无攻击性的行为障碍的病例对照研究中发现，ss 基因型与攻击性密切相关，但与无攻击性的行为障碍无关 (Sakai 等人，2006)。一项关于 5HRRLPR 密度正电子发射断层扫描 (PET) 研究发现，转运蛋白密度降低与冲动性攻击相关 (Frankle 等人，2005)。虽然这项研究没有检查研究对象的基因型，但它发现 ss 基因型预期的表型与攻击性相关 (Frankle 等人，2005)。在自杀的躁郁症患者中，5HTTLPR 的 ss 基因型与暴力自杀企图相关，但与非暴力企图或非企图者无关 (Bayle 等人，2003)。
许多心理因素也可能导致自伤和自杀行为。有人提出，对别人的愤怒、被抛弃感、内疚或绝望可能在潜意识层面上在这些行为中起作用 (Skegg，2005)。人们已经研究了不良的解决问题能力、受损的决策能力以及导致前者的因素，并表明这些因素是自伤者的风险因素 (Skegg，2005)。神经质、解离和寻求新奇的人格特质与自杀和自伤相关 (Skegg，2005)。
童年时期的虐待和忽视显然与随后抑郁症和适应不良行为的风险大幅增加相关 (Cukor 和 McGinn，2006；Reigstad 等人，2006；Widom 等人，2007)。这种情况在所有进行过研究的文化中都是如此 (Afifi，2006)。
童年时期的言语虐待经历（例如，“你很蠢”）会增加年轻人患抑郁症、愤怒和敌意的风险 (Teicher 等人，2006；Sachs-Ericsson 等人，2006)。言语和情感虐待会影响自我概念的发展，并导致自我批评的认知处理方式，这会造成自尊心低下 (Cukor 和 McGinn，2006；Sachs-Ericsson 等人，2006)。这种受损的自我形象可能是增加年轻人随后遭受性侵犯风险的潜在现象之一 (Rich 等人，2005)。
身体虐待可能是成年后暴力行为发展的重大影响因素 (Huizinga 等人，2006)。身体虐待对于青少年和成年后抑郁症的发展也至关重要 (Widon 等人，2007；Cukor 和 McGinn，2006；Reigstad 等人，2006；Wright 等人，2004)。身体虐待可能发生在家庭环境或学校。欺凌是一种言语和身体暴力形式，会对发展产生重大影响。与非受害者相比，欺凌受害者经历社会问题、伴有自杀念头和企图的抑郁症的几率高出 3.9 倍 (Brunstein Klomek 等人，2007；Kim 等人，2006)。此外，欺凌行为与情绪障碍相关。与非欺凌者相比，欺凌者发展社会问题、抑郁症和自杀倾向的几率高出 1.8 倍，而既是欺凌者又是欺凌目标的人发展社会问题的几率高出 4.9 倍 (Brustein Klomek 等人，2007；Kim 等人，2006)。哥伦拜恩高中或弗吉尼亚理工大学等知名校舍枪击案的枪手都曾遭到同学的欺凌。
对儿童的性虐待与各种各样的身心后遗症相关，其中许多后遗症是终生的。早期的性虐待与男性和女性抑郁症的显着增加相关 (Peleikis 等人，2005；Conway 等人，2004；Gladstone 等人，2004；Martin 等人，2004)。与未受虐待的男孩相比，经历过早期性虐待的男孩随后自杀企图的风险高出 15 倍 (Martin 等人，2004)；在女性中，自杀念头的风险高出 4.5 倍 (Masho 等人，2005)。童年性虐待的后果包括 50 岁以上成年患者抑郁症的严重程度更高 (Gamble 等人，2006；McGuigan 和 Middlemiss，2005)。经历过童年性虐待的成年女性更有可能成为暴力 (Gladstone 等人，2004) 和其他形式创伤（包括性侵犯）的受害者 (Rich 等人，2005；Banyard 等人，2002)。成年女性实施的性虐待与男性实施的性虐待一样有害 (Denov，2004)。
人生早期的经历可能是随后自伤的重要风险因素。父母离婚的子女、受教育程度或社会经济地位低的女性以及父母有精神疾病的子女更容易发生故意自伤 (Skegg，2005)。人生早期的创伤，如身体、性或情感虐待以及家庭暴力暴露，已被确定为风险因素 (Skegg，2005)。很难确定这些经历是否是不依赖的风险因素，或者它们是否会导致人际关系受损，而人际关系受损也可能是自伤的风险因素 (Skegg，2005)。
社会支持似乎在自伤行为中起着重要的保护作用，这一点在被发现具有更高风险的人群中得到了证明。离婚和分居的个人以及失业的个人具有更高的风险。研究发现，社会支持可以减少自伤行为和中等压力 (Skegg，2005)。多项研究还发现，道德义务和宗教信仰可以保护人们免受自杀 (Skegg，2005)。
风险评估和患者执行治疗的能力是确定自杀患者治疗方式的关键因素。根据具体情况，治疗范围可以从非自愿入院到安全精神科病房，再到门诊随访。治疗应在限制最少的环境中进行，但应包括足够的安全性措施。管理的目标包括建立治疗联盟、确保安全并确定患者的需求。将患者的个体需求纳入治疗计划对于促进依从性很重要（APA 实践指南）。
在建立治疗联盟时，精神科医生必须意识到自己与自杀患者之间的反移情和移情反应。与自杀者打交道可能会揭露精神科医生自己对死亡和自杀的感受，并可能激怒一些人。另一方面，一些强烈渴望死亡的患者可能会对主治医生感到愤怒，而另一些患者可能希望得到救助，而不是为自己的行为负责（APA 实践指南）。
在治疗环境中，尤其是在急性期，首先要确保患者的即时安全。在急诊情况下，必须移除患者可能用来伤害自己的个人物品。在病房，可能需要移除患者可能用来伤害自己的个人物品，例如钱包和鞋带。对于急性自杀者，可能需要通过频繁的安全检查或监控摄像头进行密切监视（APA 实践指南）。
必须在自杀风险和住院相关的风险之间取得平衡，以确定最合适的环境。虽然确保安全是重中之重，但住院也会对患者的生活产生负面影响。这些影响包括经济风险（包括医院账单和工作时间损失）、社会耻辱和心理社会压力源。一般来说，当患者有高度的自伤风险、出现新的自杀行为、需要只能在医院环境中进行的治疗，或者无法遵守限制较少的治疗选择时，就需要住院治疗（APA 实践指南）。
证据清楚地表明，如上所述，在发病机制讨论中，必须治疗潜在的情绪障碍，以优化对自杀或自伤患者的治疗。以下是关于与自伤行为相关的特定药物类别研究结果的简要概述。
根据美国精神病学协会的实践指南，药物治疗通常用于患有抑郁症和焦虑症的自杀患者。它们也被用于治疗患有合并物质使用障碍的自杀患者。然而，只有有限的循证研究支持这种治疗方式可以降低自杀率。使用 FDA 数据库进行的研究没有显示出抗抑郁药的使用与自杀率之间存在差异（APA 实践指南）。
关于 SSRI 治疗后自杀发生率增加存在相互矛盾的证据。然而，已经发表了几篇案例报告，患者应该了解这些发现。然而，临床医生必须小心，不要因恐惧而忽视对真实情绪病理学的治疗。
APA 实践指南将锂盐治疗确定为一种循证治疗方法，可以降低双相情感障碍和重度抑郁症患者的自杀风险。他们报告称，这种治疗已被证明可以将自杀行为降低 14 倍。在为潜在的自杀患者开具锂剂量时，执业医师应该意识到锂过量的致命性。
抗惊厥药通常用作情绪稳定剂治疗。它们可能会减少自杀行为，然而，与锂相比，它们的支持证据并不那么强（APA 实践指南）。
非典型抗精神病药通常用于减少幻觉、妄想、躁动、攻击和混乱，这可能会减少自伤和自杀行为。这些药物适用于患有精神分裂症、精神分裂情感障碍和伴有精神病特征的情绪障碍的患者。这些药物包括阿立哌唑、氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮和齐拉西酮。由于副作用，氯氮平通常保留给对其他药物没有反应的患者。出于同样的原因，典型抗精神病药通常保留给对新型药物没有反应的人（APA 实践指南）。
理论上，抗焦虑药具有降低自杀和自伤风险的潜力，因为焦虑是一个风险因素。然而，研究有限。常用的药物包括苯二氮卓类药物和丁螺环酮。
由于自杀在普通人群中比较罕见，因此很难进行具有足够事件以达到统计学意义的研究。Crawford 等人 (2007) 对心理社会干预措施进行的荟萃分析表明，在自伤行为发生后进行的特定心理社会干预措施与标准护理相比，在预防后续自杀方面并没有什么作用。在所研究的干预措施中，认知行为疗法似乎在降低自杀风险方面有趋势。然而，在强化干预组中，总体死亡率较低。如上所述，改善现有情绪症状的干预措施最终会减少自我毁灭行为。
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