精神病学教科书/躯体形式障碍

介绍

躯体形式障碍的共同点是“反复出现身体症状，并持续要求进行医学检查，尽管反复出现阴性结果，医生也反复保证症状没有生理基础”（世界卫生组织，1992 年）。世界各地的精神科医生在诊断精神疾病时使用 ICD-10 或 DSM-IV 分类系统。对于大多数疾病，这两个系统之间几乎没有区别，但对于躯体形式障碍，所包含的疾病略有不同 - 请参见表 1 了解详情。

表 1：躯体形式障碍比较：ICD-10 与 DSM-IV

ICD-10 躯体形式障碍 (F45)	DSM-IV 躯体形式障碍 (300)
躯体化障碍	躯体化障碍
未分化躯体形式障碍	未分化躯体形式障碍
疑病症 (包括躯体变形障碍)	疑病症
	躯体变形障碍
躯体形式自主神经功能障碍
持续性躯体形式疼痛障碍	疼痛障碍
其他躯体形式障碍
躯体形式障碍，未指明	躯体形式障碍，未分类

出于本章的目的，我们对松散地归类在躯体形式标签下的疾病采取了包容性的观点，并涵盖了以下疾病：• 躯体化障碍 • 疑病症 • 躯体形式疼痛障碍和慢性疼痛 • 转换 (分离性运动) 障碍 • 躯体变形障碍 • 功能性躯体综合征 (例如，慢性疲劳综合征/肌痛性脑脊髓炎、纤维肌痛、慢性盆腔疼痛、多重化学敏感症)。

躯体形式障碍很重要，因为它们相对常见，成本高昂，并且几乎总是出现在精神科医生以外的医生面前。此外，许多医生发现这些疾病的患者难以理解和治疗。所有这些疾病的共同特征是患者经历了无法用医学解释的症状，指的是与可识别身体疾病不成比例的身体 (或躯体) 症状。

术语

该领域的术语令人困惑，因为许多术语可互换使用。例如，虽然我们经常在本章中使用无法用医学解释的症状这一术语，但您也可能会遇到诸如“躯体化”、“功能性症状”或“歇斯底里症状”等术语，这些术语似乎指的是同一件事。一个患者可能同时满足几种躯体形式障碍的诊断标准（例如，躯体形式疼痛障碍和分离性障碍），这导致人们对当前诊断系统的批评，并且 ICD/DSM 的未来版本可能会改变这些疾病的定义方式（Kroenke、Sharpe 等人，2007 年）。

更糟糕的是，精神科医生经常使用与医学同事不同的诊断术语；这些差异会阻碍医生对患者问题的共同理解。例如，一位女性患有多种症状，这些症状没有找到足够的病理原因。这些症状已经存在多年，导致明显残疾，尽管她长期以来一直在向许多不同的医生咨询，但病情没有改善。这位女性的无法用医学解释的症状包括疲劳、头晕、头痛、主观肢体无力和关节疼痛。精神科医生诊断为“躯体化障碍”，而风湿病医生诊断为“纤维肌痛”，神经科医生诊断为“慢性疲劳综合征/肌痛性脑脊髓炎”。这位女性本人拒绝所有这些诊断，她更愿意认为自己患有“多重化学敏感症”。在躯体形式障碍领域，这些标签更多地反映了使用这些标签的人的专业领域，而不是任何潜在的病理。这里要吸取的教训是，这些诊断标签是描述性的，经常重叠，很少毫无争议。

现象学

临床症状和分类

所有躯体形式障碍都高度共病（即，共存），并且与焦虑和抑郁症共病。因此，应在任何出现无法用医学解释的综合征的患者中筛查焦虑和抑郁症，因为这些疾病是可以治疗的。在以下部分中，我们将依次介绍躯体形式障碍，并重点介绍其诊断特征。诊断描述尽可能基于 ICD-10 标准。我们从一开始就强调，所谓躯体形式障碍的分类很混乱，我们希望 (也许过于乐观) 在当前 ICD 和 DSM 的修订中能够改进这种状况。

i) 躯体化障碍 患者有在成年早期开始并持续至少 2 年的多发和反复出现的无法用医学解释的症状（> 6 个症状）的历史。这些症状会导致痛苦和功能障碍，并导致反复咨询医务人员，这些咨询通常无济于事。通常有进行不必要或无用检查或手术的历史，患者可能存在高水平的残疾。这些患者通常会向许多不同的专家咨询，并且是医疗保健资源的重度使用者。

ii) 疑病症 患者持续担心 (持续 > 6 个月) 并因可能患有一种或多种严重疾病而感到痛苦。这种对健康的焦虑持续存在，尽管反复的医疗保证表明他们没有患上所担心的疾病。它与强迫症重叠。

iii) 躯体形式疼痛障碍和慢性疼痛 患者持续存在 (持续 > 6 个月) 的严重和令人痛苦的疼痛，这种疼痛无法完全用身体疾病解释，并且他们对疼痛症状感到担忧。慢性疼痛也是躯体化障碍中常见的症状。

iv) 转换 (或分离性运动) 障碍 患者出现运动或感觉症状（例如，癫痫发作、瘫痪、失语、失明），这些症状没有足够的生理解释。与这些症状相关的通常存在相当程度的残疾。患者不应该有意地伪造这些症状。这种疾病对于包括沙可、让内特和弗洛伊德在内的早期神经学家和精神科医生来说非常感兴趣，当时它被称为歇斯底里症。转换障碍一词最初暗示心理症状 (或冲突) 转换为运动症状，尽管这种相当简单的观点现在已经过时 (Halligan、Bass 等人，2000 年)。然而，在实践中，治疗这些患者的临床医生预计能够确定有助于患者表现的心理或情绪因素。

v) 躯体变形障碍 患者持续担心身体的一部分有疾病或畸形，而客观观察者却认为并非如此。患者通常会寻求手术或其他美容治疗来纠正感知到的畸形，因此通常会去看皮肤科医生或美容外科医生。在 ICD-10 中，这种疾病归类于疑病症，但 DSM-IV 更倾向于将其作为一种独立的疾病。许多精神病研究人员认为，躯体变形障碍实际上最好被归类为焦虑症，因为它们与强迫症经常有很大程度的重叠。

iv) 功能性躯体综合征 功能性躯体综合征指的是一系列相关综合征，这些综合征的特点是报告躯体症状和由此产生的残疾，而不是以潜在的常规疾病过程的证据为基础。已经描述了许多这样的综合征。其中一些 - 例如肠易激综合征 - 在主流医学中得到了很好的认可，但另一些 - 例如病态建筑综合征 - 却没有。然而，它们都具有主观症状学与客观生物医学病理学之间脱节的特征。大多数医学专业至少有一个功能性躯体综合征 - 请参见表 2 了解示例。

表 2：按医学专业分类的功能性躯体综合征

医学专业	功能性躯体综合征
胃肠病学	肠易激综合征
风湿病学	纤维肌痛重复性劳损
心脏病学	非心脏性胸痛
传染病学	慢性疲劳综合征/肌痛性脑脊髓炎 (血清阴性) 莱姆病
呼吸内科	过度换气综合征
牙科	非典型面部疼痛颞下颌关节功能障碍
耳鼻喉科	咽部异物感综合征
神经科	紧张性头痛
非相关综合征	海湾战争综合征慢性挥鞭伤病态建筑综合征念珠菌超敏反应多重化学超敏反应

慢性疲劳综合征/肌痛性脑脊髓炎 (CFS/ME)、肠易激综合征和纤维肌痛的研究比大多数其他功能性躯体综合征更深入，这导致为每种疾病提出了具体的病理生理机制，并制定了广泛接受的诊断标准。然而，到目前为止，还没有一个具体的解释是令人信服的，而且情况仍然是，不同综合征之间的相似之处足够显著，以至于有充分的理由将它们放在一起考虑 (Barsky 和 Borus，1999 年；Wessely、Nimnuan 等人，1999 年)。

下面概述了三个最著名的功能性躯体综合征的常用诊断标准

慢性疲劳综合征/肌痛性脑脊髓炎 (CFS) (Fukuda、Straus 等人，1994 年)

持续6个月的疲劳
活动量明显减少
至少出现以下4种症状
- 记忆力或注意力下降
- 喉咙痛
- 淋巴结触痛
- 肌肉酸痛/僵硬
- 多个关节疼痛
- 新出现的头痛
- 睡眠质量差，无法恢复体力
- 运动后疲劳

肠易激综合征（罗马基金会，2006）

在过去3个月内，至少每月3天出现反复的腹痛或不适，伴随以下≥2种情况：
- 排便后症状改善
- 症状发作与排便频率改变有关
- 症状发作与粪便形状（外观）改变有关

纤维肌痛（Wolfe，Smythe等，1990）

广泛性疼痛，同时伴随…
18个特定压痛点中≥11个出现压痛

流行病学

躯体症状很常见，是人们寻求医疗保健的主要原因。大约三分之一在初级保健中出现的躯体症状可归类为医学上无法解释的症状（Kroenke，2003），而在二级保健诊所中，这一比例至少与之相同（Nimnuan，Hotopf等，2001；Reid，Wessely等，2001；Carson，Best等，2003）。特定躯体形式障碍的患病率（频率）取决于环境和所使用的诊断标准。例如，严格定义的躯体化障碍的群体患病率约为0.5%，但在使用缩略标准时会上升至16.6%（Creed和Barsky，2004）。同样，疑病症的群体患病率估计在0.02%到7.7%之间，缩略标准表明患病率高达10.7%（Creed和Barsky，2004）。据信，躯体变形障碍在普通人群中的患病率约为1-2%（Mackley，2005）。关于躯体形式疼痛或转换障碍流行病学的研究较少，而不同的诊断标准和人群又导致了解释的困难。表3中显示了最常见的机能性躯体综合征的患病率估计。大多数关于机能性躯体综合征的流行病学研究都集中在CFS/ME、纤维肌痛和肠易激综合征的患病率上，这可能是因为这些疾病存在操作性标准。

表3：部分机能性躯体综合征的患病率数据

功能性躯体综合征	估计的群体患病率
慢性疲劳综合征	0.007 – 0.56%（Ranjith，2005）
肠易激综合征	3 – 20%（Brandt，Bjorkman等，2002）
纤维肌痛	0.5 – 5%（Neumann和Buskila，2003）
非心脏性胸痛	25%（Fass和Dickman，2006）
慢性盆腔疼痛	女性15%（Zondervan和Barlow，2000）
紧张性头痛	38%（Jensen和Stovner，2008）

大多数研究表明，女性患躯体形式障碍的频率高于男性，疑病症和躯体变形障碍可能是例外。低教育水平也是一个危险因素。其他病因将在下面“评估”部分中进行回顾。

评估

留出充足的时间 评估医学上无法解释症状的患者需要留出充足的时间。虽然这在繁忙的初级保健诊所或医学门诊环境中可能很困难，但花时间与患者交流并收集完整的病史，将为以后带来回报。患有严重且持续的医学上无法解释症状的患者，通常过去曾有过负面的医疗保健经历（Reid，Ewan等，1991）（Deale和Wessely，2001），重要的是，患者在遇到新的医疗保健专业人员时，能够感受到被理解和信任。因此，良好的沟通技巧非常重要。

从症状开始 一个好的开始是全面地询问患者所有当前症状的病史。这不仅仅是为了（甚至不是为了）做出诊断，而是向患者表明他们被认真对待，并能了解患者如何看待自己的症状。应探究主要症状的持续时间、严重程度、加重和缓解因素。最容易被忽视的问题之一是询问患者他们对症状的担忧（例如，他们是否担心患有癌症）。一般来说，患者拥有的症状越多，就越有可能出现医学上无法解释的症状。了解患者在日常生活中受到症状影响的程度以及疾病对他们生活的影响非常有用。当有机会时，应探究心理社会问题；最简单的方法是使用患者自己的术语来更全面地询问某个领域（例如，如果患者提到他们“压力很大”，你就可以用这个词询问他们生活中哪些事情让他们感到困难）。这可以帮助你更好地了解患者的疾病行为，即患者在出现症状时是如何表现的？他们的症状是否让他们能够避免压力很大的情况？了解患者将症状归因于什么，可以帮助你解释可能出现的不良模式（例如，患有CFS/ME的人认为他们的症状是由于工作压力造成的，他们表现和管理症状的方式与那些将相同的症状归因于持续性病毒感染的人有很大不同）。

回顾之前的记录 在会见患者之前阅读之前的记录和检查结果是比较好的，虽然这并不总是可行。在订购更多检查之前，回顾旧记录至关重要，因为对之前检查过的症状重复进行旧检查会导致医源性损害（Page和Wessely，2003）。回顾记录可以提供有关之前症状或既往诊断（包括躯体形式障碍）的宝贵信息。它还提供了对患者如何与医生互动以及其他医生对患者问题的看法的重要见解。

排除焦虑和抑郁 焦虑或抑郁症患者通常表现出躯体症状而非情绪症状。焦虑和抑郁通常都有躯体表现（例如，焦虑可表现为吞咽困难、胃部不适、手心出汗；抑郁可表现为体重减轻、食欲不振、精力不足）。然而，如果敏感地提出这个问题，大多数患者会谈论焦虑和抑郁的情绪症状。由于“焦虑”和“抑郁”这两个词并非普遍理解，因此使用一些探究性问题是很有帮助的，这些问题适合你所工作的文化。表4中显示了一些适合在西方环境中使用的问题示例。

表4：筛查焦虑或抑郁时的示例探究性问题

焦虑	抑郁
你经常感到紧张吗？你经常感到担忧吗？你曾经感到恐慌吗？你很难放松吗？你大部分时间都感到紧张吗？	你经常感到沮丧或心情低落吗？你仍然像以前一样享受生活吗？你感觉行动迟缓吗？你经常意识到自己感到悲伤或痛苦吗？你对未来感到乐观吗？

沟通对于患有医学上无法解释症状的患者来说，与新医生进行首次咨询非常重要。如上所述，这些患者过去经常有过负面的医疗咨询经历，因此，富有同理心的态度和敏感的病史采集本身就可以起到治疗作用。永远不要暗示你不相信患者的症状或“没什么问题”，因为检查结果呈阴性。患者的症状是真实的，而且经常会让人感到不舒服，即使它们的病理生理学尚不清楚。许多医生不喜欢患者对同事或其他服务表达负面情绪。在大多数情况下，没有必要与患者就他们之前医疗遭遇的得失进行争论，而是对患者所说内容的情感内容做出回应，而不是具体内容（例如，“那一定让你感到很生气”）。

发病机制

关于所有医学上无法解释的综合征的一个问题是，它们何时会变成医学上可以解释的？每个人都记得我们对健康和疾病的理解方面的真正突破；一个例子就是发现麻痹性痴呆（GPI）（这种疾病的患者在19世纪末的欧洲所有精神病院中都可以找到）是神经梅毒的一种表现形式。当一代人后，青霉素被发现可以杀死致病因子时，GPI 基本上就消失了。在我们这个时代，几代医生都被教导说，胃溃疡是由于过度分泌胃酸造成的，而胃酸分泌过多又是由于压力造成的：直到幽门螺杆菌被发现。

但我们也应该停下来思考一下。首先，交通并非全部单向。对于每一个以前被认为无法解释或精神疾病，其“医学”原因被确定的疾病，都存在着等量的反向交通，因为以前被认为是医学实体的疾病，例如内脏脱垂、自体中毒、漂浮肾、慢性阑尾炎等等，正在进行着相反的旅程。其次，我们在这篇文章中强调的许多机制，一旦确定了病因生物或因素，并不会停止发挥作用——实际上并非如此。同样的问题仍然存在，例如，以心理社会为基础的治疗（例如认知行为疗法）不会失去其有效性，这并不令人惊讶，因为它们在改善癌症、类风湿性关节炎、多发性硬化症、艾滋病毒相关疾病等各种疾病的预后方面已被证明有效。

躯体形式障碍最好被认为是多因素病因的。很少有一种机制（无论是情感上的还是身体上的）是造成患者症状的唯一原因。在思考患者为什么会患上医学上无法解释的症状时，传统的精神病学公式很有帮助，即，这个人的症状有哪些易感因素、诱发因素和维持因素？思考一下，一个人的症状可能具有生理学（而非病理生理学）解释也是很有帮助的。

生物因素

遗传学 有一些证据表明，体验症状的一般倾向在一定程度上具有遗传基础（Gillespie，Zhu等，2000）。此外，近年来，关于遗传因素在特定躯体形式障碍中的作用的证据也越来越多。例如，双胞胎研究表明，CFS/ME 具有很高的遗传性（Buchwald，Herrell等，2001），并且还有证据表明，包括纤维肌痛在内的慢性疼痛状态可能具有遗传成分（Buskila，2007），肠易激综合征也可能如此（Talley，2006）。疑病症和躯体化障碍可能存在一些遗传易感性，但这方面的研究较少（Kendler，Walters等，1995；Noyes，Holt等，1997）。

神经内分泌变化神经内分泌系统的变化为解释体化障碍中出现的一些生物学变化提供了一个有趣的解释，尽管这个故事并不完全连贯。该领域的大部分深入研究都集中在慢性疲劳综合征/肌痛性脑脊髓炎（CFS/ME）和纤维肌痛上。有一些证据表明 CFS/ME 患者体内皮质醇水平较低，这与重度抑郁症中观察到的模式相反（Parker，Wessely 等人，2001；Cleare，2003）。此外，CFS/ME 患者的 5-羟色胺能系统可能过度活跃（Parker，Wessely 等人，2001）。纤维肌痛患者的垂体-肾上腺轴 (HPA) 轴反应性降低也已得到证实（Parker，Wessely 等人，2001）。虽然关于肠易激综合征的神经内分泌变化的研究较少，但有一些证据表明 HPA 轴活动异常，并且肠道可能被促肾上腺皮质激素释放激素过度激活（Fukudo，Nomura 等人，1998）。可能至少有一些观察到的神经内分泌异常是继发的，这些异常可能最好被视为维持因素。

感染或损伤损伤和感染可能在一些体化障碍的发生中起诱发作用，这一观点在 CFS/ME 和纤维肌痛等疾病中得到了最深入的探索。在临床实践中，患者经常将损伤作为导致纤维肌痛等慢性疼痛疾病的诱因，这一点在文献中得到了一些有限的支持（Al-Allaf，Dunbar 等人，2002）。人们普遍认为，CFS/ME（Afari 和 Buchwald，2003）或肠易激综合征（Talley 和 Spiller，2002）的发病机制中没有单一的感染因子。前瞻性队列研究——确定因果关系的唯一方法——证实，暴露于EB病毒 (EBV) 会增加罹患 CFS/ME 的风险（White，Thomas 等人，1998），同样还有Q热、莱姆病（Prins，van der Meer 等人，2006）以及需要住院治疗的病毒性疾病（Hotopf，Noah 等人，1996）。然而，精神疾病、女性性别和延长康复期仍然是感染后发生 CFS/ME 的最重要的预测因素（Hotopf，Noah 等人，1996；Candy，Chalder 等人，2003）。

在我们写作的时候，世界各地的媒体都在报道关于确定 CFS/ME 病因的重大突破；在美国一项针对大量 CFS/ME 患者的大型研究中，发现了一种新的逆转录病毒 (XMRV)，67% 的患者体内检测到该病毒，而对照组仅为 3%（Lombardi，Ruscetti 等人，2009）——这种关联比吸烟与肺癌的关联更强。这项发现发表在《科学》杂志上，这是一本享有盛誉的同行评审期刊。这确实令人兴奋，如果属实，将代表我们对这种疾病理解的最重大改变。临床实践确实会发生变化，在不久的将来，新的和独特的方法应该会出现。当然，这些发现可能经不起仔细审查，在此之前，这个领域也曾出现过同样引人注目的说法，但它们并没有经受住时间的考验和重复。但是，假设这种新的突破确实如此，是否意味着所有关于 CFS 的先前知识都变得过时了？并非如此。也许一种新药可以消除 CFS，但这似乎不太可能。本章所关注的那种理解和干预方式仍然会发挥重要作用，就像它们在许多其他疾病和疾病中仍然很重要一样。

失适应身体失适应为维持体化障碍的症状提供了一种有吸引力的机制。有一些证据表明纤维肌痛患者的体能下降（Valim，Oliveira 等人，2002），并且与久坐的对照组相比，CFS/ME 患者的运动能力下降（Fulcher 和 White，2000）。对于患有慢性严重体化障碍（如躯体化障碍）的患者而言，多年活动减少或使用轮椅等辅助工具所产生的身体影响可能是巨大的。这些患者对康复提出了巨大的挑战。

中枢功能障碍一些初步的神经影像学研究已在转换障碍、CFS/ME、肠易激综合征和疼痛综合征中进行，这些研究表明中枢机制可能在这些疾病中发挥作用。例如，几项功能性神经影像学研究表明，转换障碍的抑制网络异常激活（Aybek，Kanaan 等人，2008）。目前，神经影像学研究在体化障碍中的应用价值有限，但总体上可能支持这些疾病中脑活动异常模式的概念（尤其是在应对相关探针时，如实验诱发的疼痛）。目前尚不清楚这些变化是先于疾病存在还是继发性发展。

心理因素

童年经历童年经历似乎与以后生活中发展体化障碍有关。纵向研究表明，童年经历过父母患病的儿童更容易在成年后出现医学上无法解释的症状（Hotopf，Mayou 等人，1999）。童年疾病是否会增加成年后出现体化障碍的可能性尚不清楚——当然，童年医学上无法解释的疾病似乎会导致这种情况（Hotopf，Wilson-Jones 等人，2000）。童年性虐待会增加成年后出现体化障碍的风险（Paras，Hassan Murad 等人，2009）。

压力事件压力事件可以诱发体化障碍的发生，并且已知在医学上无法解释的症状出现之前的时期内，压力事件发生的频率更高（Craig，Drake 等人，1994）。CFS/ME 也出现了类似的情况，患者在发病前的几个月内经历过“困境”（Hatcher 和 House，2003）。慢性压力（或生活事件）已被证明在肠易激综合征（Creed，Craig 等人，1988；Bennett，Tennant 等人，1998）和纤维肌痛（Anderberg，Marteinsdottir 等人，2000）的发生和症状维持中起重要作用。创伤，如性虐待（Paras，Hassan Murad 等人，2009）或参与灾难（van den Bergh，Grievink 等人，2005），也似乎是一系列体化障碍发展的风险因素。

人格人们通常认为人格因素是体化障碍的重要易感和维持因素，尽管支持证据很少。情绪不稳定（或神经质）可能会延长疑病症的病程（olde Hartman，Borghuis 等人，2009），并且与内向一起被发现是发生 CFS/ME 的风险因素（Kato，Sulllivan 等人，2006；Prins，van der Meer 等人，2006）。发现非癫痫性发作（一种转换障碍）患者具有较高的人格障碍发生率（Bowman 和 Markand，1996）。在临床上，患有合并人格障碍的患者可能非常难以管理。

疾病信念疾病信念对体化障碍的维持（以及可能发生的诱发）至关重要。信念与行为和情绪双向联系，这意味着通过改变其中一个领域，另外两个领域也可能受到影响——请参见下面的图表。与对照组相比，CFS/ME 患者更有可能对一些常见症状进行身体疾病归因（Butler，Chalder 等人，2001）；也许因此，他们更有可能相信自己的疾病是慢性的，并且与慢性医疗疾病患者相比，会产生严重后果（Weinman，Petrie 等人，1996）。疾病焦虑与纤维肌痛的残疾有关，但与类风湿性关节炎无关（Robbins 和 Kirmayer，1990）。同样，肠易激综合征患者在疑病和躯体关注量表上的得分高于对照组（Gomborone，Dewsnap 等人，1995）。

对无法解释的症状进行身体归因是自然的——问题是这些可能对个人的自我效能、可接受的治疗和可能预后概念意味着什么。Deale 等人表明，对于 CFS 患者的康复而言，他们的疾病归因不需要改变（例如，“疾病是生理的，是由病毒引起的”），而是改善与信念的改变有关，例如“做太多会让我更糟”，“我需要休息才能好转”等等（Deale，Chalder 等人，1998）。换句话说，身体疾病归因可以作为更不利信念的混杂因素或标记，而这些信念与适应不良的应对反应有关。

术语“症状放大”用于描述无害症状被错误地归因并随后纳入患者对疾病的理解的方式，这导致他们随着症状的出现而进一步错误地归因其他症状（Barsky 和 Borus，1999）。关于症状的这些信念和态度可能充当一种机制，引导患者采取回避行为，导致活动受限，进而导致上述继发性失适应和神经内分泌效应。回避行为总是基于患者对疾病的理解（例如，“当我感到疲劳时，如果我锻炼，我会对自己造成进一步的伤害”），并且在治疗过程中通常可以针对它们进行干预（Deale，Chalder 等人，1998）。

社会文化因素

生活环境我们已经在上面讨论过早期家庭环境在使某人易于出现医学上无法解释的症状方面可能的重要性（例如，通过在早期生活中经历父母的疾病），然而，近亲和朋友的行为和态度也可以在维持医学上无法解释的症状方面发挥作用。例如，CFS/ME 患者的伴侣比骨折诊所患者的伴侣更有可能对伴侣的症状进行身体归因（Butler，Chalder 等人，2001）。在临床上，了解近亲的疾病信念与了解患者的疾病信念一样重要——尤其是在家人提供高度护理和支持的情况下。

经济回报 从残疾津贴或诉讼中获得的经济“回报”被认为在维持患有躯体形式障碍的人的疾病方面发挥作用（Malleson，2002）。例如，接受病假津贴或证明已被证明是慢性疲劳综合征/肌痛性脑脊髓炎（CFS/ME）（Cope，David 等，1994；Bentall，Powell 等，2002）和纤维肌痛（Wigers，1996）的不良预后迹象，而鞭毛综合征在没有保险/赔偿文化的国家似乎并不存在（Schrader，Obelieniene 等，1996）。

媒体包括 CFS/ME、海湾战争综合征和重复性劳损在内的几种功能性躯体综合征，尽管医学界普遍怀疑其存在，但已获得了公众的认可。媒体在这一过程中的作用经常被强调（Shorter，1995；Barsky 和 Borus，1999；Hazemeijer 和 Rasker，2003）。互联网网站的普及和爆炸式增长也意味着患者可能会无意中接触到不准确甚至有害的信息（Armstrong，2000；Kisely，2002）。

治疗

评估本身可以具有治疗作用，尤其是在花时间为症状提供清晰的解释时，而患者并不认为这会责怪他们。医生可能需要避免与患者串通，但也避免否认症状的真实性。研究表明，“赋权”解释对患有医学上无法解释的症状的患者最有效（即，提供切实可行的机制、淡化责任并提供自我管理机会的解释）（Salmon，Peters 等，1999）。以不同形式（即口头和书面）提供清晰的信息是必要的。患有医学上无法解释的症状的患者似乎经常寻求安慰，但这可能难以有效地提供。当患者的症状证明存在问题时，告诉患者“没有问题”是适得其反的。另一方面，重要的是要反驳患者可能持有的特定疾病恐惧（例如，“我的症状意味着我得了癌症”，“这种皮疹表明我感染了艾滋病毒”，“如果我做得太多，我的脊椎会永久性损伤”），如果事实并非如此。这就是为什么重要的是询问患者他们认为出了什么问题。患有疑病症的患者经常会试图反复寻求安慰，但这并不能长时间提供安慰（Deale，2007）。

如果有证据表明在首次评估时存在焦虑或抑郁，那么应以通常的方式进行治疗。这样做通常（尽管并非总是）会导致患者的躯体症状显着改善。一位为患有医学上无法解释的症状的患者进行随访的医生在管理该患者与医疗服务之间的互动方面发挥着重要作用。即使医生不认为自己正在提供积极的治疗，他们也应该意识到潜在的医源性干预（即医生造成的伤害）（Page 和 Wessely，2003）。他们还可以提供定期随访，这些随访不以患者有症状为前提，从而阻止患者需要抱怨症状才能获得护理。有时可以事先达成一致，只将部分时间用于讨论症状，并将访谈后半部分的内容决定权留给患者。

心理治疗

总的来说，认知行为疗法 (CBT) 被认为是对松散地归类为躯体形式障碍的一系列疾病的有效治疗方法（Sumathipala，2007）。CBT 和类似疗法在治疗疑病症（Thomson 和 Page，2007）、CFS/ME（Chambers，Bagnall 等，2006）、肠易激综合征（Brandt，Bjorkman 等，2002）、纤维肌痛（Rossy，Buckelew 等，1999）和烧灼性口腔综合征 (Zakrzewska, Glenny 等)方面显示出特殊的实用性。CBT 可以适用于这些疾病中的任何一种，但与大多数医疗治疗一样，它依赖于患者有足够的动力参与。CBT 的第一个目标之一是让治疗师和患者使用 CBT 框架对患者的问题达成共同理解 - 治疗师通常使用第 18 页的图表来说明这一点。缺乏对转换障碍的有效心理治疗的证据（Martlew，Baker 等，2007），尽管初步研究表明，CBT 可能再次有用（Goldstein，Deale 等，2004）。

药物治疗

总的来说，有证据表明抗抑郁药物对治疗躯体形式障碍有效（O'Malley，Jackson 等，1999；Sumathipala，2007），尽管无法普遍推荐使用一种类型的抗抑郁药而不是另一种。对于功能性躯体综合征，有一些具体的建议，例如三环类抗抑郁药在治疗纤维肌痛（Arnold，Keck 等，2000）、肠易激综合征中的腹痛（Brandt，Bjorkman 等，2002）和经前紧张 (Steiner, Steinberg 等，1996) 方面有效。另一方面，抗抑郁药尚未被发现对没有合并抑郁症的 CFS/ME 有用（Whiting，Bagnall 等，2001）。一般来说，如果患者有合并抑郁症或焦虑症的证据，抗抑郁药在这些疾病中的有效性会增加，但是药物治疗可能不如心理治疗方法有效。

可能需要对不适当的药物进行合理化，因为一些患有躯体形式障碍的患者被开了一些不必要甚至有害的药物。这需要由 (或与) 初级保健进行，并且需要提前与患者讨论其原理。

联合治疗

在临床实践中，通常将心理治疗和药物治疗方法结合起来进行管理。患者可能对治疗有强烈的感觉，这些感觉应予以考虑。在发达国家，躯体形式障碍的治疗有时可以由附属于综合医院的专家（例如，咨询联络精神科医生）提供，尽管提供往往是零碎的，并且与发展中国家一样，大部分负担落在了初级保健上。

最终考虑因素

编造性障碍或孟乔森综合征在 DSM-IV 分类中与躯体形式障碍分开列出（相邻），而 ICD-10 将其归类为人格障碍。模拟行为在两种体系中均不被认为是精神疾病。但是，编造性障碍或模拟行为与躯体形式障碍之间的区别可能不清楚，因此为了完整起见，我们在本文中提到了它们。诊断特征如下所示。编造性障碍可能是一种罕见的疾病，人们对其知之甚少，尽管患有这种疾病的人可能存在严重的人格障碍以及忽视或虐待的背景。模拟行为更为常见，尽管由于行为的性质，人们不知道究竟有多常见。

编造性障碍

• 持续伪造症状或自我伤害以产生症状 • 持续访问医院以获得对这些症状的护理（可能会从一家医院搬到另一家医院以避免被发现） • 没有明显的外部收益（例如，经济收益），因此收益被认为是心理上的

模拟行为

• 故意伪造医疗状况 • 伪造 (或夸大) 是为了经济或其他明显的物质利益

参考文献

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