精神病学教科书/躁动/暴力患者

纳尔逊·曼德拉在谈到暴力时说：“这种痛苦……是一种自我复制的遗产，因为新一代从过去几代人的暴力中吸取教训，因为受害者从施暴者那里吸取教训，因为滋生暴力的社会条件被允许继续存在。没有哪个国家、城市或社区能够幸免。但我们也并非对它无能为力。”（世卫组织，2002 年）。

很少有人没有受到某种形式暴力的影响，无论是直接针对个人，还是针对与个人有某种联系的人。它塑造了我们做出的决定和我们行动的冲动。那些受到暴力更直接影响的人可能会成为长期的受害者或施虐者，尽管那些从远处经历暴力的人也可能会以改变人生的方式做出反应，例如那些没有在 9/11 世贸大厦灾难中，但通过收音机或新闻得知此事并发展成创伤后应激障碍或广场恐惧症的人。

用世界卫生组织（世卫组织）总干事格罗·哈莱姆·布伦特兰的话来说，“暴力充斥着世界各地许多人的生活，并以某种方式影响着我们所有人。对许多人来说，避开危险是一件关上房门和窗户并避开危险地方的事。对其他人来说，逃避是不可能的。暴力威胁就在那些门后面——隐藏在公众视野之外。而对于那些生活在战争和冲突中的人来说，暴力渗透到生活的方方面面。”（世卫组织，2002 年）。

现象学

在文献中，暴力和相关词语的定义可互换使用，导致了一些混乱。暴力和侵略都是用来表示对某人或某物的施加力量的术语。Merriam-Webster 在线词典将暴力的一个定义列为“施加身体力量以致伤害或虐待”，而侵略的类似定义为“强迫性的行为或程序（如无端的攻击），尤其是在旨在支配或控制时。”Citrome 和 Volavka（2003 年）讨论了侵略、暴力和敌意，并将侵略定义为人类和动物的“涉及有意向另一个生物体传递有害刺激或对无生命物体表现出破坏性行为的公开行为”。他们将暴力定义为专门针对人类，仅包括一个人类对另一个人的身体攻击。

流行病学

2002 年，世卫组织的报告估计，2000 年有 160 万人死于暴力。死亡人数中有一半是自杀，三分之一是凶杀，五分之一是冲突伤亡（世卫组织，2002 年）。男性的凶杀死亡率高于女性，15-29 岁年龄组的男性人口死亡率最高（世卫组织，2002 年）。死亡率往往随着年龄的增长而下降。暴力死亡率也因国家而异。与高收入国家相比，中低收入国家的暴力死亡率更高（世卫组织，2002 年）。

临床症状和分类

根据世卫组织 2002 年的报告修改。

另一个也在使用的分类系统是由 K. E. Moyer 开发的。它包括：掠夺性侵略、男性间侵略、恐惧诱导的侵略、易怒的侵略、母性侵略、性相关的侵略。

评估

暴力风险评估不是一门精确的科学。精神科医生只能以中等准确性评估暴力（Woods 和 Ashley，2007 年）。从统计学上讲，暴力的最大风险因素是过去的暴力。准确的风险评估必须同时考虑统计风险因素，例如过去的暴力，以及个人因素（Woods 和 Ashley，2007 年）。

人口统计学和个人因素与更高的暴力风险相关。男性的暴力率是女性的 10 倍（Scott 等人）。过去的暴力是未来暴力的单一最佳预测指标，使用暴力武器可能会预测未来使用武器（Scott 等人）。

药物使用与暴力高度相关，酒精、安非他明、可卡因和其他导致抑制或欣快感的药物可能会阻止暴力（Scott 等人）。在精神疾病人群中，药物滥用与暴力密切相关（Scott 等人）。

精神病症状的存在已在暴力风险中得到广泛研究，但研究结果尚无定论。在进行暴力风险评估时，重要的是询问关于妄想症和妄想症的问题，这些问题可能会导致一个人感到不愉快，因为这些问题可能会导致暴力（Scott 等人）。

访谈本身应该在一个对访谈者和受访者都安全的环境中进行。情感状态或思维障碍异常可能会使访谈者面临更高的风险，并且可能需要在正式访谈之前进行处理。对具有暴力想法的患者，应询问其是否有任何具体计划，暴力类型（伤害与杀死），以及是否可能对潜在受害者实施计划（即是否可以获得枪支，受害者是否住在同一个城镇等）。

主要暴力风险因素
先前逮捕	人口统计
严重程度	年龄 (-)
频率	男性
	失业
虐待儿童	诊断
严重程度	反社会型人格障碍
频率	精神分裂症 (-)
父亲	其他临床
使用毒品	药物滥用
在家直到 15 岁 (-)	愤怒控制
	暴力幻想
	意识丧失
	非自愿状态

改编自：http://macarthur.virginia.edu/risk.html

发病机制

“大多数攻击行为（犯罪或其他）的 perpetraor 并不患有精神疾病，攻击行为也不能仅仅用生物因素来解释。事实上，在每日电视新闻报道中观察到的大多数攻击行为都是由恐怖分子和其他可能没有任何可辨别的暴力生物学倾向的罪犯 perpetraor 的。”（Citrome 和 Volavka，2003 年）。

生物因素

非精神科诊断

在寻求精神科诊断以治疗攻击性和暴力行为之前，应排除躯体症状。这些将包括潜在的代谢、毒素或感染性疾病。为威胁生命的攻击行为原因开发的一个方便的记忆术语是为 Wise（1987 年）改编的。它是 **WWHHHHIMPS**，代表 **W**ithdrawal from barbiturates and other sedative-hypnotics（巴比妥类药物和其他镇静催眠药的戒断症状），**W**ernicke’s encephalopathy（韦尼克脑病），**H**ypoxia（缺氧），**H**ypoperfusion of the brain（脑灌注不足），**H**ypertensive crisis（高血压危象），**H**ypoglycemia（低血糖），**H**yper/hypothermia（体温过高/过低），**I**ntracranial bleed/infection（颅内出血/感染），**M**eningitis/encephalitis（脑膜炎/脑炎），**P**oisoning（中毒），**S**tatus epilepticus（癫痫持续状态）。测试可能包括常规化学检查、氧合测量、血细胞计数、血清和/或尿液毒理学检查、痴呆症的有机检查、神经影像学检查、脑电图 (EEG) 或其他放射学检查，视情况而定。

精神科诊断

如上所述，暴力和侵略与随后的情绪和焦虑症状的发生，以及完全的抑郁症和创伤后应激障碍有关。然而，情绪障碍也被确定为侵略发作的前兆。情绪障碍的存在增加了个人成为暴力受害者（Brunstein Klomek 等人，2007 年；Lehrer 等人，2006 年）和暴力施虐者（Brunstein Klomek 等人，2007 年）的可能性。

青少年抑郁症是攻击或暴力（暴力是攻击的更极端形式）的主要预测因素之一（Teicher 等人，2006；Blitstein 等人，2005），或对抗和违法行为（Rowe 等人，2006）。重度抑郁症和双相情感障碍都与易怒、攻击性以及对他人和自我的潜在暴力增加有关（Najt 等人，2007；Grunebaum 等人，2006；Schuepbach 等人，2006；Knox 等人，2000；North 等人，1994）。特别是，双相情感障碍可能与攻击性有关，因为其核心症状包括易怒、情绪不稳定、夸大妄想和偏执（Feldman，2001；Swann，1999）。

被非自愿送往住院部的双相情感障碍患者更可能合并有物质滥用，并且在入院后出现攻击性的可能性是正常患者的三倍（Schuepbach 等人，2006；Barlow 等人，2000）。一项对 576 例连续躁狂症入院患者的分析表明，急性躁狂症可能表现出四种不同的现象学亚型；这些包括纯粹躁狂、攻击性躁狂、精神病性躁狂和抑郁性（混合性）躁狂（Sato 等人，2003）。当患者的疾病复发时，症状特征，包括攻击性，会保持相对一致（Cassidy 等人，2002），支持了临床上的观点，即过去和未来暴力之间存在高度关联。与躁狂症相关的攻击性增加与法律问题增加有关。虽然患有精神分裂症或精神分裂情感障碍的患者更有可能被逮捕（Grossman 等人，1995），但与单相抑郁症患者相比，双相情感障碍患者更有可能遇到法律问题（Calabrese 等人，2006）。在被捕时，许多双相情感障碍患者处于躁狂状态（研究的 66 名受试者中 74.2%）或精神病状态（59%）（Quanbeck 等人，2004）。这些患者中许多已经引起了医疗保健系统的关注，最近刚刚从住院部出院，但没有参加门诊随访（Quanbeck 等人，2004）。这可能解释了为什么双相情感障碍患者在性犯罪者中所占比例过高，大约 35% 的性犯罪者患有双相情感障碍（通常伴随有反社会人格障碍或物质滥用）（McElroy 等人，1999；Dunsieth 等人，2004）。

然而，攻击性也可能在抑郁发作期间发生。在双相情感障碍患者中，攻击性可能是躁狂性抑郁症的常见表现（Maj 等人，2003）。攻击性在单相抑郁症中也很常见（Posternak 和 Zimmerman，2002）。单相抑郁症患者的高易怒和其他轻躁狂症状综合征被称为混合型抑郁症（Sato 等人，2005），这可能与严重的攻击性有关（Sato 等人，2005）。

其他需要考虑的精神疾病包括物质使用（特别要考虑酒精、精神兴奋剂、致幻剂、镇静催眠药、阿片类药物、抗胆碱能药和类固醇等处方药）、精神分裂症——特别是伴有物质滥用、间歇性爆发性障碍、注意力缺陷多动障碍、反社会人格障碍或边缘型人格障碍、偏执型人格障碍以及智力障碍或痴呆症患者（DSM-IV TR）。

分子水平发现

神经化学

血清素

在分子水平上，血清素系统与自残和暴力人群研究有关。情绪症状与攻击或暴力之间存在许多生物学关联。这些包括细胞因子活性增加（Zalcman 和 Siegel，2006）、儿茶酚胺代谢（Volavka 等人，2004）、睾酮（Pope 等人，2000）以及下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍（Shea 等人，2005；Malkesman 等人，2005）。然而，最一致的发现与血清素能系统有关。在与血清素能功能障碍相关的攻击性发现中，血小板血清素 2A 受体 (5-HT2A) 结合在具有特质攻击性的受试者中增加（Lauterbach 等人，2006）。前额叶皮层 5-HT2A 结合在攻击性自杀患者中也增加（Oquendo 等人，2006）。类似地，血浆色氨酸水平（血清素的前体）的相对增加与攻击性和敌意增加有关（Lauterbach 等人，2006；Suarez 和 Krishnan，2006）。脑脊液 5-HIAA 浓度降低与终生攻击性严重程度和自杀未遂致死率历史有关，并且可能是这些行为易感性的部分原因。多巴胺和去甲肾上腺素系统似乎与自杀行为、攻击性或抑郁症的关系并不那么密切（Placidi 等人，2002）。然而，关于血清素在情绪障碍和暴力中作用的最令人信服的发现是在血清素转运蛋白多态性中发现的。

最近几项研究调查了血清素再摄取泵或血清素转运蛋白基因 (5HTTLPR) 多态性的作用。该基因的一个常见多态性是在基因中调节其转录成信使 RNA 的区域的缺失，最终翻译成表达的蛋白质，即启动子区域。具有这种缺失的个体，称为短或“s”等位基因，表达的血清素转运蛋白更少。具有“s”等位基因纯合子（ss）的个体更有可能发展为抑郁症（OR 1.5-179）（Cervilla 等人，2006）以及在创伤事件后出现抑郁症（Kaufman 等人，2004；Caspi 等人，2003）。因此，观察到的早期生活逆境或后期生活创伤与随后抑郁症之间的联系至少部分与具有 ss 基因型有关（Kaufman 等人，2004；Caspi 等人，2000）。虽然压力性生活事件或极度逆境显然与随后抑郁症有关，但逆境在诱发具有 ss 基因型的受试者抑郁症方面非常有效；因此，导致抑郁症的逆境剂量在 5HTTLPR 短型纯合子的个体中要低得多（Cervilla 等人，2007）。几项研究也发现，ss 基因型还与无抑郁症个体的亚临床抑郁症状有关（Gonda 等人，2005, 2006；Gonda 和 Bagdy，2006）。

5HTTLPR 的 ss 基因型也与攻击性有关。在一项针对有无攻击性的行为障碍病例对照研究中，发现 ss 基因型与攻击性密切相关，但与无攻击性的行为障碍无关（Sakai 等人，2006）。一项对 5HRRLPR 密度进行的正电子发射断层扫描 (PET) 研究发现，转运蛋白密度降低与冲动性攻击性有关（Frankle 等人，2005）。虽然这项研究没有检查研究对象的基因型，但发现预计具有 ss 基因型的表型与攻击性有关（Frankle 等人，2005）。在试图自杀的精神分裂症患者中，5HTTLPR 的 ss 基因型与暴力性自杀未遂有关，但与非暴力性自杀未遂或非自杀者无关（Bayle 等人，2003）。

神经解剖学

大脑中没有被识别为与攻击性相关的中心，但是有一些区域在动物中被识别为在攻击性行为过程中以兴奋或抑制的方式被激活。这些包括下丘脑、边缘系统和前额叶皮层。与这些人类大脑区域相关的疾病更容易与暴力行为有关。

心理因素

被动接触暴力

目睹家庭暴力

早期生活经历会影响个人的生物学和行为。例如，对年轻人的虐待或忽视会影响其在以后的生活中发展情绪障碍和问题行为。Miller (2005) 报道，儿童遭受虐待和接触创伤可能与皮质醇和肾上腺素的产生和分泌增加有关，而皮质醇和肾上腺素与抑郁症和焦虑症有关。研究还表明，暴露于父母之间家庭暴力的婴儿可能会表现出创伤迹象和一些行为问题，例如攻击性（Bogat 等人，2006；Whitaker 等人，2006）。然而，Bogat 等人 (2006) 认为，被动接触父母暴力不会改变婴儿的气质。

随着孩子长大，被动接触父母之间的暴力会产生更严重的影响。多达 10% 到 24% 的儿童可能暴露于父母之间或其他家庭暴力（亲密伴侣暴力，IPV）（Martin 等人，2006；Silverstein 等人，2006）。Martin 等人（2006）指出，在 80% 有 IPV 的家庭中，孩子在 11 岁之前就暴露于暴力。如果包括社区暴力，目睹暴力的青少年比例可能高达 40%（Hanson 等人，2006）。被动暴露于 IPV 的青少年和年轻人（13 至 21 岁）的抑郁症和焦虑症患病率有所提高（Hindin 和 Gultiano，2006；Martin 等人，2006）。年轻女性可能比年轻男性更容易受到影响（Hindin 和 Gultiano，2006）。此外，Hazen 等人（2006）报告说，在家中被动接触 IPV 的 4 到 14 岁的儿童问题行为有所增加。行为问题包括内化问题（抑郁、自卑等）和外化问题（攻击性、行为失控等）（Hazen 等人，2006）。这些影响与母亲抑郁症无关（Hazen 等人，2006；Martin 等人，2006）。这是一个重要的观察结果，因为母亲抑郁症与青少年抑郁症和学校功能障碍增加有关，但与问题行为增加无关（Peiponen 等人，2006；Silverstein 等人，2006）。Sternberg 等人（2006）发现，10 到 16 岁的年龄较大的儿童接触家庭暴力也会增加随后的抑郁症和行为问题；这种影响对女孩的影响大于男孩。

父母吸毒

父母吸毒会给孩子带来直接和间接问题。至少，吸毒父母的孩子会受到忽视。然而，更常见的是，吸毒与各种因素有关，这些因素可以单独或组合在一起，造成相当大的伤害。这些因素包括家庭暴力和多种形式的虐待，包括言语虐待、情感虐待、身体虐待和性虐待。父母吸毒与儿童抑郁症、攻击性、行为问题和吸毒风险增加有关（Edwards 等人，2006；Hanson 等人，2006；Peiponen 等人，2006；Whitaker 等人，2006；Sher 等人，2005）。

社会和文化因素

直接虐待或忽视

儿童虐待和忽视与随后抑郁症和适应不良行为风险显着增加密切相关（Cukor 和 McGinn，2006；Reigstad 等人，2006；Widom 等人，2007），成人虐待和忽视也是如此。在所有研究过这种现象的文化中，情况都是如此（Afifi，2006）。

言语和情感虐待。童年时期遭受言语虐待（例如，“你很愚蠢”）会增加年轻人患抑郁症、愤怒和敌意的风险（Teicher 等人，2006；Sachs-Ericsson 等人，2006）。言语和情感虐待会影响自我概念的发展，并导致自我批判的认知处理方式，从而导致自尊心低下（Cukor 和 McGinn，2006；Sachs-Ericsson 等人，2006）。这种受损的自我形象可能是增加成年后遭受性侵犯风险的潜在现象之一（Rich 等人，2005）。

身体虐待。身体虐待可能是晚年暴力发展的主要促成因素（Huizinga 等人，2006）。身体虐待也是青少年和成年后抑郁症发展的重要因素（Widon 等人，2007；Cukor 和 McGinn，2006；Reigstad 等人，2006；Wright 等人，2004）。身体虐待可能发生在家庭环境或学校。欺凌是一种言语和身体暴力形式，会对发展产生重大影响。与非受害者相比，欺凌受害者出现社会问题、伴有自杀念头的抑郁症和自杀企图的几率高出 3.9 倍（Brunstein Klomek 等人，2007；Kim 等人，2006）。此外，欺凌行为与情绪障碍有关。与非欺凌者相比，欺凌者出现社会问题、抑郁症和自杀倾向的几率高出 1.8 倍，而既是欺凌者又是其他欺凌者目标的欺凌者出现社会问题的几率高出 4.9 倍（Brustein Klomek 等人，2007；Kim 等人，2006）。轰动一时的校园枪击案，如科伦拜恩高中或弗吉尼亚理工大学，都曾发生过学生被同学欺凌的事件。

性虐待。对儿童的性虐待与多种身体和心理后遗症有关，其中许多是终生的。早期的性虐待与男性和女性抑郁症风险显着增加有关（Peleikis 等人，2005；Conway 等人，2004；Gladstone 等人，2004；Martin 等人，2004）。与未受虐待的男孩相比，遭受早期性虐待的男孩随后自杀企图的风险高出 15 倍（Martin 等人，2004）；在女性中，自杀念头的风险高出 4.5 倍（Masho 等人，2005）。童年性虐待的后果包括 50 岁以上成年患者抑郁症的严重程度更高（Gamble 等人，2006；McGuigan 和 Middlemiss，2005）。遭受过童年性虐待的成年女性更有可能成为暴力（Gladstone 等人，2004）和其他形式创伤的受害者，包括性侵犯（Rich 等人，2005；Banyard 等人，2002）。由成年女性实施的性虐待与由男性实施的性虐待一样有害（Denov，2004）。

成人攻击。在人格发展完成后，成人攻击（性或身体）会增加出现情绪障碍的可能性（Johansen 等人，2006）。成为攻击受害者的后果包括抑郁症、焦虑症和吸毒；这些问题可能会持续数十年（Acierno 等人，2007）。

药物使用。酒精和非法药物与大量虐待情况有关。Kyriacou 等人（1999）报告说，51.6% 在男性伴侣的攻击中受伤的女性报告说，伴侣在攻击时喝了酒。在美国被捕的男性中，据报告大多数男性的尿液检测结果对非法药物呈阳性（Pastore 和 Maguire，2000）。

亲密伴侣暴力。亲密伴侣暴力（IPV），可能是我们社会中最常见的暴力形式，在多个社会经济阶层和种族群体中普遍存在。在一家大型公立医院就诊的 30% 非裔美国女性报告了严重的 IPV（Paranjape 等人，2007），而在一家农村家庭医疗诊所就诊的 54% 女性报告了 IPV（Coker 等人，2005）。研究人员估计，在儿童代表性样本中，有 10% 到 24% 的儿童可能暴露于 IPV（Martin 等人，2006；Silverstein 等人，2006）。此外，13% 的中产阶级女性也经历过 IPV（Anderson 等人，2002）。暴露于 IPV 与抑郁症和 PTSD 风险显着增加有关（Paranjape 等人，2007；Avdibegovic 和 Sinanovic，2006；Bonomi 等人，2006；Houry 等人，2006；Varma 等人，2006；Lipsky 等人，2005），以及更大的医疗问题、功能降低和医疗残疾增加（Bonomi 等人，2006；Coker 等人，2006）。与未遭受 IPV 的女性相比，遭受 IPV 的女性患抑郁症的风险几乎高出 6 倍，患 PTSD 的风险高出 9.4 倍（Houry 等人，2006）。性 IPV 与抑郁症和自杀念头的增加特别相关（Pico-Alfonso 等人，2006）；Houry 等人（2006）观察到，经历过 IPV 的女性的自杀念头比未经历过 IPV 的女性高出 17.5 倍。然而，抑郁症经常先于 IPV 事件发生，而年轻女性患有抑郁症实际上会增加她们遭受约会暴力的可能性（Rivera-Rivera 等人，2006；Foshee 等人，2004）。非裔美国女性可能特别容易出现情绪障碍，因为她们遭受 IPV 的比例很高；18% 的非裔美国女性还酗酒，这会加重预后（Paranjape 等人，2007）。处于虐待关系中的女性非常需要情感支持（Theran 等人，2006），非裔美国女性似乎通过精神信仰和与宗教机构的联系获得了大量支持（Mitchell 等人，2006；Watlington 和 Murphy，2006）。

社区暴力/战争/恐怖主义

尽管个人层面的暴力是情绪障碍发展的主要因素，但社区层面的暴力也会导致随后的抑郁、自杀意念和自杀企图。例如，社区暴力会增加青少年，尤其是女孩患抑郁症状的风险（Goldstein 等人，2007 年；Hammack 等人，2004 年）。恐怖分子依靠间接暴力的心理影响来实现他们的目标。在 2001 年 9 月 11 日纽约和华盛顿特区的袭击事件和 2004 年 3 月 11 日西班牙马德里的袭击事件之后，重度抑郁症的患病率上升（纽约市为 9.4%，马德里为 8%，而基于人群的调查中为 6.4% [Kessler 等人，2006 年]），以及在较小程度上，创伤后应激障碍 (PTSD)（Person 等人，2006 年；Miguel-Tobal 等人，2006 年）。这种增加也与 9 月 11 日袭击事件后美国东海岸自杀企图增加 49% 有关（Starkman，2006 年）。Gaylord（2006 年）估计，10%-17% 的作战老兵将经历精神问题，包括创伤后应激障碍和抑郁症。这些疾病可能在敌对行动结束后持续很长时间（Fiedler 等人，2006 年）。然而，在被困在战区或直接成为袭击或虐待目标的平民中，创伤后应激障碍的发生率估计为近 33%，而抑郁症的发生率约为 41%（Hashemian 等人，2006 年；Loncar 等人，2006 年）。

治疗

治疗受害者

药物治疗：对受害者进行药物治疗的方法旨在治疗与过去或现在遭受暴力相关的抑郁症和创伤后应激障碍。

心理治疗：研究人员已经调查了各种心理治疗形式在治疗因暴力暴露而导致的抑郁症和创伤后应激障碍中的有效性；这些包括支持性治疗、认知行为疗法 (CBT) 和宽恕疗法（Deblinger 等人，2006 年；Reed 和 Enright，2006 年）。集中疗法，如 CBT 或宽恕疗法，似乎比非集中的支持性治疗更有效（Deblinger 等人，2006 年；Reed 和 Enright，2006 年）。宽恕疗法一直是国家试图治愈过去虐待的核心，例如南非真相与和解委员会（Potter，2006 年）。针对儿童虐待的成年人治疗可以有效减少症状和功能障碍（Martsolf 和 Draucker，2005 年）。对于参与 IPV 的女性，其方法取决于虐待的时间。目前处于虐待关系中的女性从情感支持中受益更多，而经历过过去虐待的女性则需要实际支持（Theran 等人，2006 年）。

对于成年人，在多年遭受暴力后开始接受抑郁症和创伤后应激障碍的治疗表明，治疗可能是在疾病轨迹上开始得太晚。预防对于那些有发展暴力相关情绪障碍风险的人来说至关重要。识别因家庭暴力或药物滥用而处于最大风险中的儿童，并提供适当的支持以预防抑郁、攻击性、药物滥用和未来的受害，将是理想的方法（Sternberg 等人，2006 年）。过去的虐待预示着未来的虐待；政策制定者可以利用这些知识将适当的资源用于预防处于风险中的群体的未来虐待。

治疗攻击者

药物治疗：抗抑郁药物治疗攻击性的效果尚不清楚。抗抑郁治疗已被报道会增加和减少攻击性（Goedhard 等人，2006 年；Healy 等人，2006 年；Bond，2005 年；Mitchell，2005 年）。如果抗抑郁药具有抗攻击作用，那么这种作用很弱（Goedhard 等人，2006 年）。与抗抑郁药使用相关的攻击性增加可能仅发生在双相情感障碍或潜在双相情感障碍的个体中，即那些尚未发生躁狂发作的个体中。

抗精神病药物或情绪稳定剂通常用于治疗攻击性（Barzman 等人，2006 年；Afaq 等人，2002 年）。丙戊酸可能是研究得最好的药物之一，发现它优于其他抗癫痫药，如托吡酯（Gobbi 等人，2006 年）或奥卡西平（MacMillan 等人，2006 年）。对对照试验的荟萃分析表明，这些干预措施的效果通常很小（Goedhard 等人，2006 年）。多巴胺拮抗剂抗精神病药物可能比血清素-多巴胺拮抗剂药物略好（Goedhard 等人，2006 年）。迫切需要有效的药物治疗方法来减少情绪障碍患者的攻击性和暴力行为。

β-肾上腺素受体阻滞剂，最常见的是普萘洛尔，已被用于治疗脑损伤患者的攻击性（Yudofsky 等人，1981 年）。苯二氮卓类药物，尤其是氯硝西泮和劳拉西泮，已被用于长期管理攻击性。两者在生理耐受性和错过剂量时的戒断方面都存在问题。

心理治疗：心理治疗已被证明对某些类型的非精神病患者的暴力行为有所帮助。最有效的干预措施是认知行为疗法和辩证行为疗法（Meichenbaum 和 Goodman，1971 年；Linehan，1987 年）。

案例研究

H 女士 H 女士是一位 47 岁的已婚母亲，有两个上大学的孩子，在家里从楼梯上摔下来后，她来到急诊室。她抱怨胳膊、肩膀和肋骨疼痛。X 光片显示她的肱骨骨折，没有移位，还断了肋骨。她被打上了夹板，并安排在第二天去骨科诊所进行随访。她的丈夫在评估过程中一直陪在她身边，拒绝离开。他看起来很体贴，很关心。当他去取车时，H 女士告诉护士：“我害怕下次他会杀了我。” H 女士在 17 岁怀孕时嫁给了她的丈夫，并辍学。他们多年来一直在经济上挣扎，直到他被提升为建筑公司的工头。她待在家里照顾孩子，很少与人交往。她的丈夫经常下班后和同事去酒吧，她形容他是一个“愤怒的酒鬼”。

H 女士从未去看过精神科医生。当她向急诊室护士描述事件时变得泪流满面时，她被要求进行精神科会诊。在精神状态检查中，她承认有社交孤立、情绪低落、睡眠不好、爱哭和感到绝望的症状。她报告说，她已经“很长时间”感觉这样了。 H 女士的丈夫在回到急诊室看到她跟精神科医生说话时勃然大怒。他对她说：“要么你现在跟我走，要么我就不让你回屋。”她决定留在医院，被转到妇女收容所。她参加了个人和团体治疗，并开始服用氟西汀治疗抑郁症状。她决定起诉她的丈夫，最终申请离婚。

1. H 女士的哪些表现迹象应该引起对家庭暴力的怀疑？

2. 为这位患者制定全面治疗方案的要素有哪些？

M 先生 M 先生是一位 33 岁的离婚男子，没有精神病史，在与同事发生争执并导致袭击指控后被法院强制接受精神治疗。他报告说，自从他十几岁后期开始尝试吸食大麻以来，“情绪波动”。他承认偶尔在周末吸食可卡因，并饮酒以“放松”。在审查精神症状时，M 先生符合 DSM IV 对双相情感障碍的标准。在进一步询问后，精神科医生发现，他经历过多次持续数天的时期，在这期间他整夜不睡觉，沉迷于更多的聚会行为，最终导致“崩溃”。

M 先生是由他母亲抚养长大的。他的父亲是一个虐待狂的酒鬼，在他四岁时离开了。M 先生在学校表现不佳，最终在 11 年级辍学，因为他厌倦了被人欺负，被人称为“笨蛋”。M 先生的精神科医生为他开了丙戊酸，一种情绪稳定剂，并建议每周进行心理治疗，目的是培养应对愤怒情绪的技能。经过 12 周的治疗，M 先生的情绪波动减少了，感觉自己能够以更健康的方式处理挫折。

1. M 先生有哪些发展暴力行为的风险因素？

2. 为这位患者制定全面治疗方案可以包括哪些额外的治疗或疗法？

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