诊断放射学/骨骼肌肉影像学/创伤/ACL重建
为了进行 ACL 重建，您首先需要发生 ACL 撕裂。ACL 撕裂的症状包括：枢纽移位发作、疼痛和感觉“砰”的一声。在体格检查中，医生通常会发现积液、阳性前抽屉征、阳性 Lachman 试验和/或阳性枢纽移位试验。MRI 对检测 ACL 撕裂的敏感性和特异性超过 90% (3)。撕裂在 T2 MRI 序列上表现最为明显。ACL 损伤的特征如下：
- 不完全性断裂：T2 信号增高、增厚、正常走行；
- ACL 断裂：无完整纤维，T2 信号高；
- 慢性撕裂：ACL 萎缩、松弛、信号强度正常或中等、增厚。
关节间隙发现也可以提供关于 ACL 撕裂的线索。这些包括积液、后交叉韧带 (PCL) 角度、前脱位、骨挫伤、Segond 骨折、未覆盖的内侧半月板、股骨内侧深窝、MCL 撕裂和半月板撕裂 (2-3)。
如今，重建通常在不进行开放式膝关节手术的情况下进行。它是通过关节镜辅助进行的，将移植体穿过胫骨和股骨中钻好的隧道。移植体通常在两端固定。移植材料更常从患者身上采集，但尸体移植体仍在某些患者中使用。在放置移植体之前，必须通过关节镜彻底清除膝关节中现有的 ACL 撕裂。
一种常见的重建方法是使用中间三分之一的髌腱自体移植。中间三分之一的同侧髌腱连同髌骨和胫骨粗隆的骨塞一起被采集。移植体被插入股骨和胫骨隧道。它通常用两个金属或可吸收干扰螺钉固定。此手术过程的动画演示可以在这里找到。请点击链接查看此重建在正位和侧位普通 X 光片上的外观示例 (15)。
另一种重建方法，目前在华盛顿大学比较流行，使用的是半腱肌和股薄肌肌腱的双环移植体。在这个手术中，将部分腘绳肌肌腱从其肌肉附着处切除。它们骨性附着处保持完整。然后将移植体拉过隧道，并在股骨上的一个 Endobutton 上绕回，形成双环。下部用螺钉固定在胫骨上。EndoButton 是一种金属扁平垫圈（我们在 X 光片上看到的），连接到一个聚酯带环，移植体穿过它。此手术过程的动画演示可以在这里找到，除了使用一个 EndoButton 来固定股骨上的环，而不是螺钉。
移植体失败的原因可以分为三类：技术性、生物性和外部因素 (5)。技术性原因包括非解剖学隧道放置、硬件失效、骨塞骨折、髁间切开术不足、张力不足、移植体固定和移植体材料不足。普通 X 光片可用于评估移植体骨质部分的骨折、金属螺钉的完整性和位置、移植体骨质部分的愈合、隧道放置和螺钉隧道的大小。MRI 还可用于评估隧道定位、移植体完整性、膝关节的其他软组织。股骨隧道应位于 Blumensaat 线（髁间顶线）和从股骨后皮质延伸的线的交点。胫骨隧道放置应在 Blumensaat 线的胫骨交点后方且平行于该交点。隧道中最常见的问题之一是放置位置过于靠前 (15)。隧道可能会随着时间的推移而扩大，但这似乎不会影响结果 (1)。螺钉放置并不一定与隧道线相关。在大多数情况下，髌腱移植体的骨性整合会在一年内完成 (1, 11)。在 MRI 上，完整的未受压迫的移植体应具有均匀的低信号。它应位于髁间顶后方，且不与髁间顶接触 (14)。压迫在顶或侧壁的移植体将具有不规则的信号增高 (6)。由于 T2 图像上的金属伪影，T1 可能更有助于评估技术性失败 (2)。
生物性失败原因包括：韧带化失败（对于那些最初不是韧带的移植体）、感染、关节纤维化和髌下挛缩综合征。关节纤维化是指伸展度减少超过 10 度或屈曲度大于或等于 15 度。它可能是由环状病变引起的。这是一种位于胫骨隧道前外侧的纤维结节，当膝关节伸展时会压迫髁间切迹。它会导致伸展的突然终点，并伴有弹响声。环状病变可能是由钻屑、ACL 残端、断裂的移植体纤维或移植体反复压迫切迹造成的 (4)。需要进行充分的切开术（胫骨隧道的前外侧清除），以降低环状病变形成的发生率，该病变可能发生在多达 5-10% 的患者中 (12)。环状病变在 MRI 上表现为由液体包围的低信号强度结节。
外部因素失败原因包括：创伤性断裂、膝关节继发性不稳定和恢复不当 (5)。移植体断裂，类似于原生 ACL 断裂，在 MRI 上表现最为明显，如前所述 (4)。使用 ACL 断裂的继发性征象时要谨慎，因为其中一些在术后状态下是正常的，例如积液 (1)。
骨关节炎 (OA) 是 ACL 重建的常见并发症，可以通过普通 X 光片进行成像。术后 7 年通常可以观察到这些变化 (8-9, 12)。最近的一项研究表明，术后平均 7 年，髌股关节 OA 比胫股关节 OA 更常见 (47% 对 14-18%) (7)。在这项研究中，髌股关节 OA 的严重程度与髌腱缩短的程度相对应。对于 ACL 损伤在手术前为慢性（> 12 周）且需要进行半月板切除术的患者，OA 更为严重 (8-9, 12)。
后续手术是 ACL 重建的常见并发症。在少数患者中，可能需要进行半月板切除术 (9, 12)。还可能需要在多达 10% 的患者中进行螺钉取出 (9)。这可能是由于患者疼痛或随着骨骼愈合螺钉松动并影响美观而造成的。可能需要进行粘连、关节纤维化或环状病变的清除术。
其他膝关节损伤可能会使 ACL 修复复杂化。这些包括伴随的肌腱损伤、需要手术的半月板损伤、髌腱炎、髌腱断裂和髌骨骨折。后三种情况会出现在髌腱移植体中。可以通过普通 X 光片检测到髌骨骨折。软组织结构紊乱可以在 MRI 上观察到。
ACL 重建的短期成功率通常很高。目前所采用的许多手术程序的长期成功率数据有限。随着许多手术的技术问题得到解决，再次受伤似乎是再次手术最常见的原因。对于髌腱移植体，大约 4-10% 的患者在 5-7 年内发生创伤性断裂 (9, 12)。
在髌腱移植体的情况下，髌腱的中间三分之一在 12-18 个月后会重建，正如 MRI 所证实的 (12)。髌腱的厚度可能仍然增加。可吸收干扰螺钉通常在 1 年内被吸收 (1)，并且可以在 MRI 上看到。
- ACL 重建，作者 Dawn Hastreiter，医学博士，哲学博士，华盛顿大学放射学系。
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