遗传咨询手册/神经管缺陷

神经管缺陷

(历史)

介绍

• 讨论转诊的原因
• 引出关于神经管缺陷/脊柱裂的先验知识
  • 讨论受影响兄弟姐妹的严重程度，并引出对兄弟姐妹的 NTD 的感受
• 评估担忧并为会议设定目标。
• 概述咨询会议的主题
  • 怀孕和家族史
  • 解决这次怀孕的 NTD 风险
  • 介绍 NTD 的检测选择

客户和伴侣信息

• 讨论获取怀孕、个人和家族史的重要性。
  • 解释这是识别其他潜在风险因素的方法
  • 使用示例：癫痫药物、糖尿病、>1 个家族成员患有 NTD 等。
• 回顾怀孕史
  • 怀孕过程如何？
  • G1P0？任何死产？自发或选择性流产？
  • 怀孕是计划的吗？如果是，怀孕需要多长时间？
  • 末次月经？预产期？
  • 任何出血？
  • 怀孕期间有任何疾病吗？
    • 感染、感冒、皮疹、发烧？
  • 任何慢性疾病？
  • 怀孕期间有任何暴露？
    • X 光、吸烟、酒精、娱乐性药物？
  • 药物
    • 目前？
    • 怀孕早期？
• 个人背景
  • 职业？
  • 你有宗教信仰吗？
  • 心理社会评估
    • 财务、保险问题？
    • 支持系统？
  • 关于父亲的信息
    • 姓名、年龄、职业？
    • 任何暴露？
    • 任何慢性疾病？

引出病史

• 构建家谱
  • 异常的流产次数、死产、婴儿死亡？
  • 以前的孩子有染色体异常、唐氏综合征、出生缺陷、智力障碍？
  • 获取有关姐姐的 NTD 的详细资料
  • 家庭中还有其他人患有 NTD 吗？
  • 近亲结婚？种族？其他问题/风险因素？

什么是神经管缺陷？

• NTD 是一类严重的出生缺陷，涉及大脑、脊髓和/或这些器官的保护性覆盖物的发育不全
• NTD 的原因尚不完全清楚，但涉及环境和遗传因素（多因素遗传）
• 有时 NTD 会作为更大的染色体或畸形综合征的一部分发生（例如 Meckel 综合征，其中可能会看到其他畸形，例如唇裂、腭裂、多指、肾囊性疾病和眼部缺陷）
• 有三种类型的 NTD
  • 无脑畸形
    • 患有无脑畸形的婴儿大脑发育不全，颅骨不完整，通常在出生后仅存活数小时
  • 脑膨出
    • 婴儿的颅骨上有一个洞，脑组织从中突出；大多数受影响的婴儿无法存活或严重智力低下。
  • 脊柱裂
    • 这是最常见的 NTD，在美国约影响 1/1000 个新生儿。
    • 它是由脊柱在怀孕的第一个月内没有完全闭合引起的。这种缺陷的确切原因尚不完全清楚。
    • 脊柱裂有三种类型。按照严重程度递增的顺序，它们是
      • 隐性脊柱裂
        • 包括与色素沉着或毛发覆盖的皮肤区域相关的脊柱缺陷，以及一两个椎弓缺失的个体。
        • 第一组显示后代和兄弟姐妹中 NTD 的发生率增加，但第二组（约占人口的 5%）没有显示出任何风险增加的证据。
        • 这种类型的脊柱裂通常没有症状。
      • 脑脊膜膨出
        • 这是最罕见的脊柱裂形式，其中一个囊肿或肿块（由围绕脊髓的膜组成）从脊柱的开放部分突出。
        • 可以通过手术切除囊肿，从而使正常发育成为可能。
      • 脊髓脊膜膨出
        • 这是最严重的脊柱裂形式，其中突出的囊肿包含围绕脊柱管的膜、脊髓的神经根，以及通常的脊髓本身。
        • 或者可能没有囊肿，但脊髓和神经的完全暴露部分。
        • 通常在出生后 24 小时内进行背部闭合手术，以降低感染风险并保持脊髓的现有功能。
        • 患有更严重脊柱裂的个体通常会出现瘫痪，需要手术和其他广泛的医疗护理。
        • 瘫痪的严重程度取决于受累的脊神经。一般来说，背部囊肿的位置越高，瘫痪就越严重。
        • 由于行动不便，儿童通常需要使用拐杖、支架或轮椅。
        • 这种情况还会引起肠道和膀胱并发症。
    • 一些患有脊柱裂的儿童有学习问题。他们可能难以集中注意力、表达或理解语言、组织和掌握阅读和数学概念。
    • 脑积水会伴随严重的脊柱裂
      • 这是脑部积液
      • 它通过称为“分流”的外科手术来控制，该手术将积聚在脑部的液体重新引导到腹腔
    • 患有脊柱裂的儿童更容易出现乳胶过敏
• 最近的研究表明，叶酸（一种水溶性 B 族维生素）是可能降低患有 NTD 婴儿风险的一个因素。
  • 大多数女性建议每天服用含有 400 微克 (mcg) 叶酸的维生素。这相当于 0.4 毫克 (mg)。
  • 如果女性有患有 NTD 婴儿的风险增加，建议她服用更高剂量的叶酸。这应该是怀孕前 1-3 个月的 4000 mcg 叶酸。这相当于 4.0 毫克。
  • 服用叶酸并不能保证生出一个健康的婴儿。
• NTD 等出生缺陷可能发生在任何家庭中。
• 要注意，如果患者在怀孕前没有服用叶酸，她可能会感到内疚。

报价风险

• 脊柱裂通常是一种孤立的出生缺陷。
  • 95% 的 NTD 婴儿出生于没有该疾病家族史的父母。
  • 人口中 NTD 的发病率为 1/200 - 1/1000（即 0.1% - 0.5%）。
• 当 NTD 确实在家族中出现时，它不遵循任何特定的遗传模式。
• 患有某些慢性疾病的女性，例如糖尿病和癫痫（用某些抗惊厥药物治疗）患有 NTD 婴儿的风险增加。这种风险大约为 1/100（MOD）
• 如果一个兄弟姐妹受到影响，根据人口发病率，复发风险大约为 2-5%（Harper）。
• 以两种方式陈述风险（2% 的异常风险 = 98% 的健康婴儿机会）

讨论 NTD 的筛查选择

• 产妇血清筛查、二级超声和羊膜穿刺术是三种可能告诉你宝宝是否患有NTD风险的检测方法。

产妇血清筛查

• 这是什么？
  • 一项血液检测，测量母体血液中三种不同物质的含量
    • 甲胎蛋白 (AFP)
    • 人绒毛膜促性腺激素 (hCG)
    • 游离雌三醇 (uE3)
  • 它通常在怀孕 14 至 22 周期间提供
    • 在 16 至 18 周期间进行最准确
  • 它不是诊断测试；它是一个筛查测试
  • 它是一种识别某些异常风险增加的妊娠的方法
    • 它不是对问题的绝对诊断
  • 经证实风险更高的女性将获得诊断性测试
    • 二级超声
    • 羊膜穿刺术
• 它能告诉我什么？
  • 三重筛查表明胎儿某些异常（如ONTDs）的风险增加。
    • 它还可以表明唐氏综合征或18三体综合征的风险增加。
    • 我们没有任何理由怀疑这些可能成为怀孕中的问题，但该测试将提供此信息。
• 它不能告诉我什么？
  • 三重筛查不能确定您的宝宝是否患有NTD或其他缺陷
  • 它也不能预测所有出生缺陷的风险增加
    • 其他三体综合征、智力障碍、唇裂等不在筛查范围内。
• 该程序涉及什么？
  • 筛查测试通过常规产妇血液抽取完成。
• 这些指标如何起作用？
  • 甲胎蛋白 (AFP)
    • 这是主要用于检测ONTDs的指标
    • 它是一种由胎儿肝脏产生的蛋白质
    • AFP从胎儿尿液和羊水排泄到胎盘，然后通过胎盘转移到母体血液中。
    • 目前尚不清楚AFP的作用
    • 当存在ONTD时，它在更高的浓度下存在，因为更多的AFP流入羊水
    • 由于未知原因，它在唐氏综合征患者中浓度较低。
  • 人绒毛膜促性腺激素 (hCG)
    • 这是妊娠试验中使用的“妊娠激素”
    • 它是由胎盘产生的
    • 由于未知原因，它的浓度在唐氏综合征患者中更高。
  • 游离雌三醇 (uE3)
    • UE3是18三体综合征最敏感的指标（18三体综合征患者较低）
    • 它是一种由胎儿和胎盘产生的类固醇
    • 由于未知原因，它可能在唐氏综合征患者中较低。
  • MoM（中位数倍数）
    • 这是客户指标水平与中位数指标水平的比率
    • 它使我们能够将您的指标水平与怀孕女性的总体人群进行比较
    • 一个计算机程序考虑了您所有特定的情况并计算了您的MoM
    • 1.0 MoM是预期值
    • 如果为2.0 MoM，则您的浓度是预期的两倍
    • 没有人有完美的1.0 MoM
• 什么是“筛查阳性”的检测结果？
  • 分析测试结果以识别模式
  • 三种指标水平的特定模式与ONTD、唐氏综合征或18三体综合征相关联
    • ONTD = 高AFP
    • 唐氏综合征 = 低AFP、高hCG、低uE3
    • 18三体综合征 = 低AFP、低hCG、低uE3
  • 5-10%接受三重筛查的女性会得到异常结果
  • 只有3-5%的女性会生下患病的宝宝
  • 对于ONTDs
    • 仅使用AFP指标
    • 如果浓度>2.5 MoM，则结果为ONTD筛查阳性
    • ONTD的发生率为1-2/1000胎儿
  • 对于唐氏综合征
    • 如果风险系数超过1/270，则结果为DS筛查阳性
    • hCG是DS最敏感的指标
    • DS的发生率为1/660新生儿
  • 对于18三体综合征
    • 如果风险系数超过1/100，则结果为TRI 18筛查阳性
    • UE3是18三体综合征最敏感的指标
    • 18三体综合征的发生率为3/1000新生儿
• 为什么我的结果可能是“筛查阳性”？
  • 胎儿患有ONTD、DS或18三体综合征
  • 胎儿存在不同的染色体异常或出生缺陷
  • 指标水平的差异是正常的
  • 妊娠年龄不正确
    • ONTDs中被低估（她比她认为的更远）
    • DS中被高估（她没有她认为的那么远）
  • 存在多胎妊娠（影响NTDs和DS结果）
  • 胎儿死亡（对于NTD和Tri 18）
  • 其他导致NTD (+) 的原因
    • 腹壁缺损
    • 胎儿-母体出血
    • 芬兰肾病（肾脏疾病）
  • 其他导致18三体综合征 (+) 的原因
    • X连锁性鱼鳞病（由于类固醇硫酸酯酶缺乏症引起的鳞片状皮肤）
• 什么是“筛查阴性”的检测结果？
  • 该妊娠似乎没有出现ONTD、DS或TRI 18的风险增加
  • 这并不能保证孩子不会患有出生缺陷
• 该测试的准确性如何？
  • 检测率是衡量测试敏感性的指标
    • 这是胎儿实际患病时获得筛查 (+) 结果的可能性
    • 总体检测率为60%
    • 这意味着，100例患病妊娠中，有60例会被该测试发现
  • 假阳性率是妊娠未患病时获得 (+) 结果的可能性
    • 总体的假阳性率为5%
    • 100例未患病妊娠中，有5例会筛查 (+) 结果
    • 在100位拥有健康宝宝的女性中，有5位会筛查 (+) 结果
  • 更具体地说
    • 对于ONTD
      • 检测率为85%
      • 假阳性率为1-3%
    • 对于DS
      • 检测率为60-65%
      • 假阳性率为5%
      • 35岁以上女性的检测率和假阳性率更高
    • 对于18三体综合征
      • 检测率为60-80%
      • 假阳性率约为0.5%
• 如何跟踪“筛查阳性”的结果？
  • 对于NTD
    • 通过超声确认妊娠年龄
    • 提供遗传咨询、超声检查和羊膜穿刺术（测量AFP）
    • 如果AFP<3.0 MoM，客户<22周，可以重复三重筛查
    • 如果AFP>3.0 MoM或客户>22周，提供二级超声检查和/或羊膜穿刺术
  • 对于唐氏综合征或18三体综合征
    • 通过超声确认妊娠年龄
    • 提供遗传咨询、超声检查和羊膜穿刺术
    • 除非初始筛查是在14周前进行的，否则不要重复筛查
  • 无法解释的筛查 (+) 结果可能与第三 trimester 妊娠并发症的风险增加有关
    • 这些妊娠应该得到更密切的监测

二级超声

• 在18-20周时，可以进行高分辨率、有针对性的超声检查，以仔细、专门地检查宝宝的脊柱。
• 这是一种非侵入性检查，可以提供安心，但不能用作诊断工具。
  • 如果未发现NTD的证据，不能保证宝宝没有NTD。

羊膜穿刺术

• 如果三重筛查结果表明NTD的风险增加，可以选择进行羊膜穿刺术，这是一种更具侵入性但更具诊断性的测试。
• 这是什么？
  • 用于从包围胎儿的充满液体的囊中获得少量液体的程序
  • 在妊娠 15 周或更晚时进行
    • 15-18周是最佳时间，因为它让患者有选择权
    • 22周可能是执行该程序的最晚时间，此时可以选择进行选择性流产
  • 羊水包含胎儿的尿液以及来自皮肤、喉咙和消化道的其他细胞
  • 在实验室中研究液体以检测异常
• 它能告诉我什么？
  • 羊膜穿刺术可以检测胎儿的某些异常。
    • 染色体异常
    • NTDs（脊柱裂）
  • 它可以确定宝宝的性别。
• 它不能告诉我什么？
  • 羊膜穿刺术不能检测所有出生缺陷或智力障碍。
    • 例如，先心病、唇腭裂无法被观察到。
    • 此外，缺陷的严重程度也无法从羊膜穿刺术中得知。
• 该程序究竟涉及什么？
  • 展示羊膜穿刺术的图片。
  • 您将仰卧，双手放在头部后方。
  • 您的腹部将用酒精或碘消毒。
  • 可以在您的腹部涂抹局部麻醉剂。
  • 超声将用于定位宝宝和胎盘的位置，并找到安全的针刺位置。
  • 一根长而细的针将穿过皮肤插入子宫。
  • 前几毫升液体将被丢弃，因为它们可能包含来自您细胞的污染。
  • 然后提取少量（约1-2汤匙）液体，并拔出针头。
  • 该程序本身通常需要约 5 分钟。
  • 婴儿会很快补充被抽取的羊水。
  • 婴儿的心跳将通过超声波监测。
  • 羊水将被送到实验室，结果将在 1-2 周内出来。
  • 实验室误差或细胞生长不足的可能性很小。
    • 在这种情况下，需要再次进行该手术。
• 感觉会怎么样？
  • 如果使用麻醉剂，你可能感觉不到针刺入皮肤，但你仍然会感觉到针刺入子宫。
  • 这被描述为一种尖锐的疼痛，就像持续几秒钟的经痛。
  • 手术后你可能会感到一些痉挛。
  • 手术后 24 小时内应避免剧烈活动。
  • 如果您出现腹部疼痛或痉挛、阴道出血、阴道透明液体泄漏、发烧或其他异常情况，请立即致电您的医生。
    • 大约 2% 的女性会出现轻微出血或点状出血。
• 风险是什么？
  • 流产的风险在 1/400 到 1/200 之间。
  • 这意味着该手术导致妊娠丢失的额外风险为 0.5% 或更低。
  • 有子宫感染的风险，但低于 1/1,000。
  • 羊膜穿刺术导致出生缺陷的可能性很小 (0.1%)。
  • Rh 阴性母亲有特殊注意事项。她们需要在羊膜穿刺术后服用 RhoGam。

提供资源

• 美国脊柱裂协会

www.sbaa.org

1-800-621-3141

• March of Dimes 关于脊柱裂、羊膜穿刺术、叶酸和孕妇血液筛查的信息

www.modimes.org

1-888-MODIMES

结果报告

• 如果他们正在进行手术，请讨论他们希望如何接收结果。
  • 预约、电话等。
  • 谁会联系他们？
• 讨论选择：选择性堕胎、领养等。

参考文献

• Harper，Peter。实用遗传咨询。第四版，第 177-180 页。
• 血液研究基金会。2000 年春季为提供者提供的基因季度通讯。
• www.modimes.org
• www.sbaa.org

笔记

本大纲中的信息最后更新于 2002 年。