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神经病学与神经外科/不完全脊髓损伤/脊柱狭窄

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脊柱狭窄是一种医学疾病，脊髓管变窄，压迫脊髓和神经。这通常是由于随着年龄增长而发生的脊柱退变的常见现象。它有时也可能由脊椎间盘突出、骨质疏松症或肿瘤引起。在颈部（颈部）和腰部（下背部）区域，它可能在不同程度上是一个先天性疾病。

脊柱狭窄可能影响颈椎、胸椎或腰椎。在某些情况下，它可能在同一患者的所有三个地方都存在。腰椎狭窄会导致腰痛，以及腿部、大腿、足部或臀部的疼痛或异常感觉，或膀胱和肠道控制能力下降。

狭窄的诊断

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显示大型圆形脊髓管的正常腰椎。

脊柱狭窄在 1960 年代和 1970 年代开始被认为是一种损伤性疾病。波特等人发现，那些经历背痛和其他症状的人的脊髓管可能比那些无症状的人更小。[1] Rothman 报告说，在患有椎间盘疾病或需要去顶术（椎板切除术）的人中，很少能遇到正常大小的腰椎管。[2] 椎间盘疾病和退变的自然演变导致椎间关节僵硬。这会导致骨赘形成 - 关节周围的骨骼过度生长。此过程称为脊柱骨质增生症，是脊柱正常老化的一个部分。这在正常和患病脊柱的研究中已经观察到。退行性变化在 25-30 岁时就开始发生，没有症状。人们在 35 岁之前至少经历一次严重的腰痛并不罕见。随着个体在椎间盘周围形成骨赘，这种情况可以预期会改善并变得不那么普遍。[3]

显示中央狭窄和椎间孔狭窄的腰椎。

一小部分患者会在 60 岁之前发展为脊柱狭窄。[4] 腰椎或颈椎的普通 X 光片可能显示或不显示脊柱狭窄。通过 CT（计算机断层扫描）或MRI 扫描可以确定最终诊断。确定是否存在狭窄的椎管可以诊断脊柱狭窄。[5][6][7][8] 然而，诊断是基于临床发现。一些患者可能存在狭窄的椎管但没有症状，并且不需要治疗。狭窄可以发生在中央狭窄 - 整个椎管的狭窄，或椎间孔狭窄 - 神经根从椎管中穿出的孔的狭窄。椎管侧部严重狭窄称为“侧隐窝狭窄”。黄韧带（黄韧带）是紧邻硬膜囊（神经囊）后部的重要结构成分，它会变厚并导致狭窄。关节突位于骨性脊柱的后部，也会变厚和扩大，导致狭窄。这些变化通常在放射学报告中被称为“营养变化”或“关节突营养不良”。当椎管变小并呈三角形时，它被称为“三叶草”椎管。

正常的腰椎中央椎管的矢状径（前后）大于 13 毫米，面积为 1.45 平方厘米。当前后椎管直径在 10 到 13 毫米之间时，据说存在相对狭窄。当前后测量值为 10 毫米或更小时，腰椎管的绝对狭窄在解剖学上存在。[9][10][11]

狭窄的第一个症状是阵发性腰痛或颈痛。几个月或几年后，这可能会发展为被描述为间歇性跛行或跛行的疼痛。这是一种感觉，即手臂或腿部没有足够的血液供应。它更常发生在腿部。疼痛也可能呈根性，遵循经典的神经通路。当脊神经或脊髓在椎管内的空间越来越小而被困时，就会发生这种情况。很难确定老年人的疼痛是由于血液供应不足还是狭窄引起的。现代检测通常可以区分它们。有时，患者既有腿部血管疾病，也有脊柱狭窄。[12][13][14][15]

van Gelderen 的自行车测试

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1977 年，Dyck 和 Boyd[16] 报告了 van Gelderen 的自行车测试。此测试自那时起间歇性地在不同地方被报道。这是一个简单的程序，患者坐在固定自行车上，并被要求踩踏板。如果症状是由周围血管疾病引起的，患者在任何姿势下踩踏自行车时都会经历跛行（定义：跛行；体验为腿部没有足够的血液供应）。如果症状是由腰椎狭窄引起的，当患者在骑自行车时向前倾斜时，症状会得到缓解。尽管在新的技术进步的帮助下，诊断已经取得了进步，但自行车测试仍然是一种廉价且简便的方法，可以区分由血管疾病和脊柱狭窄引起的跛行。Dyck 和 Boyd 在他们 1977 年的文章中写道：作者描述了对患有间歇性马尾神经压迫综合征的患者进行常规神经检查的一种简单临床辅助方法。“自行车测试”有助于排除由血管功能不全引起的间歇性跛行，并经常证实姿势与根性疼痛的关系。

MRI（磁共振成像）

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显示腰椎狭窄的 MRI 图像。

MRI 发现的脊柱狭窄与患者步行距离的能力没有相关性。[17] 尽管如此，MRI 仍然是诊断和评估所有脊柱区域（包括颈椎、胸椎和腰椎）脊柱狭窄的最佳方法。近年来，新兴的增强型 MRI 技术被引入，可提高对颈椎椎管狭窄性脊髓病（颈椎退行性关节炎，伴随脊髓损伤）的可视化程度。[18][19][20][21][22][23][24][25][26] MRI 上发现颈椎脊髓退化可能预示着不祥。这种情况被称为脊髓软化或脊髓退化。在 MRI 上表现为信号增强。在退行性改变导致的脊髓病中，这些发现通常是永久性的，减压椎板切除术无法逆转病理变化。手术可以阻止病情进展。在 MRI 改变是由于维生素 B-12 缺乏的情况下，可以预期恢复前景会更加光明。[27][28][29] 检测颈椎、胸椎或腰椎的脊柱狭窄只能确认狭窄的解剖学存在。这可能与基于临床发现的脊柱狭窄诊断相关，也可能不相关，这些临床发现包括神经根病、神经性间歇性跛行、无力、肠道和膀胱功能障碍、痉挛、运动无力、腱反射亢进和肌肉萎缩。这些发现，来自患者病史和体格检查，以及 MRI 或 CT 扫描对狭窄的解剖学示范，共同确立了诊断。

颈椎狭窄

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颈椎 C4 至 C6 的前、后融合，带有金属植入物（右）。尽管这是为了治疗 C5 骨折（左）而进行的，但狭窄融合的形态相似。

儿童上颈椎的发育解剖学和生物力学是独一无二的。该区域的先天性骨骼异常可能与不稳定性和/或脊髓受压导致后续神经功能障碍的风险增加相关。Holsalker 在 1988 年至 2003 年间对其机构所有上颈椎异常儿童的病历和影像学研究进行回顾，发现 79% 的患者存在多种骨骼和神经异常。其中许多被诊断为患有命名综合征。最常见的发现是骨性颈椎管狭窄、节段性不稳定和中枢神经系统异常。建议对这些患者进行彻底的检查和颈椎 MRI 检查。[30]

颈椎管矢状径（前后径）在创伤性、退行性炎症性疾病中具有临床意义。狭小的椎管径与损伤风险增加相关。对克利夫兰自然历史博物馆汉蒙-托德收藏中的 400 多个标本进行了检查。从 C3 到 C7，椎管的平均直径为 14.1 ± 1.6 毫米。狭窄被定义为小于 12 毫米。在所有水平上，男性的颈椎管明显大于女性。来自 60 岁以上捐赠者的标本的椎管明显比年轻患者狭窄。在黑人组和白人组之间未观察到差异。作者得出结论，颈椎狭窄很常见，通常在生活中未被诊断。[31]

在一项对 108 例接受前路减压和椎体融合术（融合）治疗的颈椎椎管狭窄性脊髓病患者的回顾研究中，发现前路颈椎融合在缓解颈椎症状方面相当可靠。手术治疗包括前路椎间盘切除术、部分椎体切除术（切除部分颈椎椎体）或亚全椎体切除术，在一个或多个水平进行，然后置入自体骨移植，取自髂骨嵴或腓骨。在 87 例术前存在运动障碍的患者中，54 例完全恢复。16 例患者发生假关节（融合失败）。脊髓病复发很少见，但如果发生，则与融合失败和另一水平的狭窄复发有关。[32]

病例 1：未诊断的颈椎狭窄

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患者是一名 46 岁的男性，因过去 10 个月出现的腰痛被转诊到物理治疗。神经系统检查发现明显异常，包括双侧上下肢腱反射亢进，以及Romberg 测试、Lhermitte 征和Hoffmann 征阳性。由于强烈怀疑脊髓受累，物理治疗师联系了转诊医生并建议尽快进行颈椎磁共振成像，结果显示 C3-4 和 C5-6 存在严重中央管狭窄，继发于椎管狭窄性改变，以及与脊髓软化（颈椎脊髓永久性损伤）一致的脊髓强度改变。尽管神经外科医生建议进行手术干预，但患者拒绝了手术。建议物理治疗师在患者访谈中使用筛查问题询问感觉、力量、步态以及肠道和膀胱功能的变化。如果对这些问题中的任何一个回答为肯定，则应进行彻底的神经系统检查，包括对病理反射的评估和解释。[33]

Klippel-Feil 综合征

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Klippel-Feil 综合征与颈椎狭窄相关。同源异型基因的突变可能是颈椎先天性骨骼异常的原因。Klippel-Feil 综合征的发现与冬季运动参与者的中央脊髓综合征相关。[34] 颈椎先天性骨骼异常可能预示着其他器官系统的先天性畸形，例如肾脏和心脏的畸形。大多数颈椎先天性异常是无害的，可能终生未被发现。先天性狭窄的颈椎管中相邻椎体之间的平移不稳定具有严重的影响。现有的预后分类系统无法预测哪些患有颈椎先天性骨骼异常的患者有未来神经损伤的风险。[35]

脖子疼和颈椎狭窄

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“脖子疼”是在美式橄榄球运动员中出现的一种创伤性疾病。它通常在比赛中受到头部或颈部严重撞击后发生。球员会立即出现疼痛、麻木和上肢无力。大多数情况下不是永久性的，将在几天或几周内消失。一项研究前瞻性地观察了美国大学橄榄球运动员，以确定在考虑颈椎管狭窄、每个球员的位置、比赛时间和体型的情况下，初始脖子疼的风险。数据显示，该组中初始脖子疼的发生率为 7.7%。在这些球员中，第七颈椎水平最窄。从解剖学角度来看，脊柱狭窄的存在不能预测谁会经历脖子疼。初始脖子疼取决于体型和位置。经历过多次脖子疼的球员颈椎狭窄的发生率更高。[36]

病例 2：脖子疼运动员

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一名18岁的男性高中生因其运动能力有望获得大学奖学金。在他高中的最后一年，在为学校橄榄球队担任线卫期间，他头部遭受了猛烈撞击。他立即注意到右臂疼痛明显，随后出现麻木。他继续比赛，但疼痛变得非常剧烈，以至于在下半场就被换下了。两周后，他的疼痛消退到可以再次比赛的程度。此后没有复发。当他第二年上大学时，这种刺痛感又回来了，而且更严重了。他被转诊给脊柱外科医生，外科医生要求他进行颈椎 MRI 检查。结果显示他在 C4 和 C7 之间有一个狭窄的椎管。建议他不要从事橄榄球职业，也不应该继续打大学橄榄球。[37]

胸椎

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胸椎管狭窄

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Dimar 等人发表了一份关于 7 名患者（4 男 3 女，平均年龄 49 岁）手术治疗结果的报告，这些患者的髓鞘病仅由原发性胸椎管狭窄引起，主要发生在下胸椎部位。[38]（排除伴随上升性腰骶部退行性疾病的患者）。所有患者在转诊到他们的中心之前都接受了广泛的非手术治疗。手术治疗包括广泛的椎板切除术和内固定融合（5 例）、前方椎体切除术和融合（1 例），以及前方椎体切除术和自体骨移植支撑物，随后进行广泛的椎板切除术和内固定融合（1 例）。5 名患者的髓鞘病症状明显改善，能够正常行走，1 名患者行走能力略有改善，1 名患者仍然需要坐轮椅。所有患者都实现了坚实的影像学融合。对于出现孤立的下肢髓鞘病的患者，特别是当在颈椎或腰骶部没有发现明显病理发现时，应考虑原发性胸椎管狭窄。建议尽快进行广泛的减压术和伴随的内固定融合，以防止脊柱不稳定和胸椎管狭窄复发。

胸椎间盘突出

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腰椎间盘突出的示意图，会导致局部狭窄。胸椎间盘突出虽然罕见，但与腰椎间盘突出类似。

胸椎间盘突出比较罕见，而颈椎和腰椎间盘突出比较常见。虽然大多数颈椎和腰椎间盘可以安全观察，但真正引起症状的胸椎间盘突出是神经外科急症。必须尽快进行椎板切除术，清除突出的椎间盘组织。对受累椎节进行融合仍然存在争议。胸椎间盘疾病可能伴有腰椎和胸椎的关节炎症状。椎间盘突出会导致肋间神经痛，或表现为霍纳综合征。真正的椎间盘突出也可能表现为双腿突然瘫痪或大小便失禁。通过CT 或 MRI 检查受累的脊柱部位可以确诊。通常，椎间盘突出是在寻找其他病理时偶然发现的。如果椎间盘没有引起任何神经系统症状，可以观察，不需要治疗。[39][40][41][42][43]

案例 3：胸椎间盘突出，大学生

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一名 18 岁的男性大学生在当地酒吧打台球时突然出现瘫痪。他身高 6 英尺 3 英寸，体重 320 磅。他正在大学获得橄榄球奖学金。大学的执业护士不确定他怎么了。他无法行走，只能坐在轮椅上移动。他回到了自己的公寓，在那里住了三天。之后，他被转诊给神经外科医生。MRI 检查显示中胸椎管阻塞。诊断并不明确，但似乎可能是脊柱肿瘤。他被送往手术室，脊柱管被打开，发现大量肿胀。活检被送去做冷冻切片，病理学家报告最可能是胶质母细胞瘤或星形细胞瘤。伤口被缝合。此时，T6 以下的瘫痪是完全的。患者被转诊到肿瘤中心。在那里，在瘫痪发作两周后，进行了第二次 MRI 检查。现在诊断为胸椎间盘突出。他第二次被送往手术室，在第一次手术的上方一个椎节处切除了椎间盘。患者一直处于 T6 以下的瘫痪状态。[44][45][46][47][48]

案例 4：胸椎间盘突出，律师

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一名 38 岁的律师几个月来一直感到胸部中部疼痛，腿部有一些麻木。起初她认为是压力和长时间工作造成的。这种情况越来越严重。她的家庭医生认为可能是糖尿病，但检查结果没有发现这种疾病。她试图忽视这个问题。她不肥胖，虽然她超重了大约 20 磅。她认为她的症状是由于这种情况造成的，所以她加入了一家健身房，试图减肥。她的症状加重了。有一天早上醒来，她发现双腿完全麻木。她的医生将她转诊给脊柱外科医生，在进行胸椎 MRI 检查后，诊断为 T6 椎间盘突出。他建议进行椎间盘切除术和伴随的融合术。她决定先等等看她的症状是否会好转，她的症状确实有所好转。两个月后，在一次陪审团审判中，她发现双腿、会阴部完全麻木，并完全失去了膀胱功能。此时，她被紧急送往手术室，切除了受累的椎间盘，并完成了金属棒融合术。她在两周内完全恢复了神经功能。[49][50][51][52][53]

退行性脊椎滑脱伴椎管狭窄

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L5 S1 脊椎滑脱 II 级，L5 向 S1 滑脱<50%。

椎体向前移位，相对于相邻椎体，伴有完整的椎弓，以及退行性病变，称为退行性 脊椎滑脱。[54][55] 该术语源于希腊语 spondylous，意为椎骨，和 olisthesis，意为滑脱或沿滑坡下滑。退行性脊椎滑脱会使脊柱管变窄，并常出现脊柱管狭窄的症状。其中最常见的是神经性跛行。任何一个椎体向前滑脱到另一个椎体上都会导致脊柱管狭窄，从而使管腔变窄。如果这种向前滑脱使管腔变窄到足以压迫脊柱管内的内容物，则根据定义属于脊柱管狭窄。如果伴有狭窄相关的症状，则确诊为脊柱管狭窄。随着年龄的增长，退行性脊椎滑脱的发病率越来越高。最常见的脊椎滑脱是 L4 椎体在 L5 椎体上的滑脱。Frymoyer 发现，患有脊柱管狭窄的脊椎滑脱在接受过 卵巢切除术（切除卵巢）的糖尿病女性中更为常见。腿部症状的原因可能难以确定。糖尿病继发性周围神经病变可能与脊柱管狭窄具有相同的症状。[56]

案例 5：脊椎滑脱中的狭窄

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一位 47 岁的销售员在工作中每天开车超过 200 英里。在一周中的几天里，他开始注意到一种感觉，他认为这与腿部血液供应不足有关。在症状加重 6 个月后，他被转诊到脊柱外科医生，诊断为 L5 S1 椎体上的 II 级脊椎滑脱。他的症状已发展到无法工作的程度。他接受了减压椎板切除术、脊椎滑脱复位术以及融合和金属固定术。6 个月后，他能够恢复销售员的工作。两年后，他不再能够进行长途驾车旅行，并在办公室找到了一份工作。他申请了工伤赔偿，经过长时间的诉讼，他的脊椎滑脱被认定为由其工作引起或加重。保险公司辩称，脊柱管狭窄和脊椎滑脱是先前的病症，因此不予赔偿。法官判定该公司必须“接受索赔工人目前的状况”。[57][58][59]

强直性脊柱炎中的脊柱管狭窄

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腰椎显示强直性脊柱炎晚期，可导致脊柱管狭窄。

一项针对 强直性脊柱炎患者椎体骨折的回顾性分析表明，74% 的患者经历了某种形式的创伤。其中，超过 60% 的患者出现椎体骨折，伴有神经系统症状。在这些患者中，相当一部分人继续发展为脊柱管狭窄。椎旁血肿（血凝块）伴随着其他并发症发生率的增加。女性死于并发症的风险更高。[60]

案例 6：强直性脊柱炎中的狭窄

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一位 32 岁的强直性脊柱炎患者在分娩后出现间歇性腿部疼痛和麻木。起初，她忽略了这个问题，认为这是分娩期间施用硬膜外麻醉的副作用。在接下来的几年里，这个问题持续恶化。脊柱外科医生检查了她，并从旧的医疗记录中发现她对 HLA-B27 抗原呈阳性。在过去的一年中，她的病情反复发作， 沉降率 为 80 mm/小时， C 反应蛋白 滴度升高。 类风湿因子 (RF) 和 抗核抗体 (ANA) 呈阴性。血糖正常，没有糖尿病的迹象。大约 6 个月前，她开始接受抗 肿瘤坏死因子-α（抗 TNF-α）治疗，包括 英夫利昔单抗 和 依那西普，症状总体有所减轻。最近，她的腿部问题再次出现。骨盆 X 光片显示骶髂关节（SI 关节）融合。检查显示腿部和会阴部位广泛性斑块状感觉丧失。感觉丧失没有根性分布。她在检查过程中一直摩擦腿，说没有足够的血液流向腿部。多普勒检查显示良好的周围脉搏。腰椎 MRI 显示 L2-3 和 L5-S1 椎体明显狭窄。她接受了减压椎板切除术，症状得到缓解。[61][62][63][64][65][66][67]

手术治疗

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大多数情况下，手术治疗与非手术治疗所有脊柱疾病的争议仍然存在。关于大多数脊柱疾病领域，已经形成了某些独特的 学派，各自拥有自己的研究、文献和论证。脊柱管狭窄的治疗不像其他脊柱疾病那么有争议。颈椎或腰椎严重、致残性狭窄应该进行手术治疗，尽管对于那些不愿接受手术治疗的人来说，往往有相当大的空间进行期待性治疗和观察性治疗。手术治疗围绕着受累部位的 椎板切除术。这种手术有时被称为“去顶术”，因为脊柱管的覆盖椎板（“顶”）被切除，从而缓解了狭窄。其理念是为脊柱管内的内容物和硬膜囊提供更多空间，从而缓解狭窄。[68][69][70][71] 手术失败最常发生在瘢痕组织长入椎板切除术区域，导致“硬膜瘢痕”或“狭窄性瘢痕”，从而再次引起与原始狭窄相同的问题。手术的另一个并发症是脊柱“不稳定”。换句话说，脊柱变得不稳定，因为在治疗潜在的狭窄过程中，手术切除了某些支持韧带。为了解决这个问题，人们尝试了许多不同的融合手术。这些手术包括

  • 前路融合
  • 后路融合
  • 后外侧融合
  • 前路和后路融合的组合
  • 金属植入物，包括钢板、螺钉、钛合金笼等

所有这些都是旨在恢复稳定脊柱的主题变体。

治疗结果

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非手术治疗使用鲑鱼降钙素

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一些研究人员研究了在非手术治疗脊柱狭窄中使用鲑鱼降钙素的情况。[72][73][74][75][76][77][78][79][80][81][82] 在这种模式中遇到了许多问题。鼻腔喷雾剂递送的降钙素的生物利用度一直难以测试，而且变异性很大。如果鼻腔降钙素不能充分地输送到体内，它往往会强化普遍的结论，即降钙素似乎在腰椎管狭窄的保守治疗中没有作用。

据观察，研究降钙素治疗狭窄的试验存在方法学缺陷。[83] Podichetty建议，需要研究通过不同给药途径（皮下或鼻内）以及更长时间随访后的疗效变化。随机对照试验缺乏，有必要对降钙素在脊柱狭窄中的疗效进行适当评估。[84]

抑郁症和手术

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芬兰的一项研究发现，患有脊柱狭窄和抑郁症的患者术后成功率和改善感知度明显低于没有抑郁症的患者。[85]

案例 7：抑郁症

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一名 37 岁的男性，有几次重度抑郁发作史，需要住院治疗自杀企图，长期以来一直抱怨背部和腿部疼痛。他曾见过几位脊柱外科医生，他们诊断为脊柱狭窄，但没有一位推荐手术干预。他变得痴迷于如果他接受手术，他的问题就会被治愈。最后，一名外科医生为他进行了减压椎板切除术和融合术，包括骨移植和金属植入物。手术并没有缓解他的症状，反而使他变得更糟。他在术后出现了另一段重度抑郁症。他的抑郁症变得吞噬一切，他在手术后六个月因过量服用麻醉剂而死亡。[86]

手术结果

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腰椎管狭窄是老年人根性腿痛和神经性跛行的常见原因。在美国的一项多中心研究中，研究人员比较了至少 12 周出现症状性腰椎管狭窄且没有退行性脊椎滑脱的患者的手术治疗和非手术治疗。该研究的队列是随机的，包括 289 名患者，他们被随机分配到手术组或非手术组。在被分配到手术组的患者中，只有 67% 最终接受了手术。其他人拒绝了。43% 的非手术组选择交叉进入手术类别。在两年的时间里，两组都报告了疼痛减轻。手术组报告的整体疼痛更少。两组的体能和残疾评分没有显著差异。其他研究也得到了类似的结果。这些研究的结果并不明确，但表明手术可以为一些患者提供更多缓解。[87]


手术可能并不适合所有脊柱狭窄患者。[88] 华盛顿大学医学院副教授 Sohail K. Mirza 博士评论道，在一项瑞典研究中，腰椎融合术的并发症发生率为 17%，失败率为 14%，这一点在下载的视频中第 12-14 分钟有提到。[89]

在一项针对椎间盘突出（滑脱椎间盘）、慢性腰痛和脊柱狭窄的手术治疗研究中发现，狭窄患者的治疗效果最好。椎间盘突出症的椎间盘手术效果一般。对于没有明确可识别的病理的慢性腰痛，手术效果最多只能说是马马虎虎。与其他类型的择期骨科手术相比，脊柱狭窄、脊椎滑脱和不稳定性脊柱手术在改善手术对象健康相关的生活质量方面具有显著的优势。[90]

减压不融合

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L4-5 脊椎滑脱 I 级，L4 向前滑动至 L5 <25%。新的椎板切除术技术保留了后部结构，不会导致进一步的进展。

文献报道的狭窄减压手术成功率差异很大。在手术后立即到手术后大约六个月期间，手术结果都很好。这些结果在术后大约一年后往往会恶化。[91][92][93][94][95][96]

在一份关于 1984 年至 1995 年间通过脊柱减压术而不进行融合术治疗的 50 名退行性腰椎管狭窄患者的预后报告中发现，术前症状持续时间可以预测患者术后的满意度。术前症状持续时间越长，手术的总体效果越差。手术时平均年龄为 59.9 岁（45-77 岁），平均随访时间为 11.6 年（6.1-17.2 年）。5 名患者伴有脊柱融合。结果评定为优异的 23 名患者，良好的 13 名患者，一般的 9 名患者和差的 5 名患者。伴有融合的患者术后效果良好，满意度较高，而术前症状持续时间较长的患者术后效果较差，满意度较低。[97]

1992 年，Turner 等人[98] 发表了一项关于 74 篇关于狭窄减压术后结果的文章的调查。平均而言，64% 的患者报告了良好到优异的结果。然而，报告的结果存在很大差异。患有退行性脊椎滑脱的患者的治疗效果更好。Mardjekto 等人[99] 进行了一项类似设计的试验，发现伴随脊柱关节融合术（融合术）的成功率更高。Herron 和 Trippi[100] 评估了 24 名患者，所有患者均患有退行性脊椎滑脱，仅接受了椎板切除术治疗。术后随访时间从 18 个月到 71 个月不等，24 名患者中有 20 名（83%）报告了良好的结果。Epstein[101] 报告了 25 年间治疗的 290 名患者。优异的结果获得了 69%，良好的结果获得了 13%。

Johnsson 等人[102] 研究了腰椎减压术后不进行融合术的滑脱情况。在患有退行性脊椎滑脱的组别中，65% 的患者滑脱进展。但是，这种进展似乎并未影响手术结果。当时，广泛减压术，包括去除关节突（关节突切除术）是比较常见的。最近的研究表明，在大多数情况下，保留脊柱后部结构不会导致脊椎滑脱进一步进展。[103][104][105][106] 目前，关于狭窄患者的治疗方法还没有达成共识。[107][108]

案例 8：多次手术

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一名 34 岁的女性遭遇了机动车事故，导致腰部和腿部疼痛。经 MRI 检查，她被诊断为腰椎管狭窄。经过 9 个月的预期治疗，她的病情没有改善。她接受了减压椎板切除术，效果很好，持续了大约两年。此后，她的腿部和背部疼痛症状又出现了。在她第一次手术后 3 年，她接受了第二次手术，以去除之前椎板切除术区域形成的瘢痕组织，并进行了融合。第二次手术并发症为未发现的硬膜撕裂。这需要第三次手术来修复泄漏。当她从第二次和第三次手术中出院时，她每天服用 80 毫克吗啡硫酸盐。她在术后一个月出现症状复发，并且严重受损，无法恢复工作。[109][110][111]

减压与侧方融合

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患有脊柱管狭窄和退行性脊柱病（退行性椎间盘病）或退行性脊柱滑脱（退行性椎间盘病伴有一块椎骨向前或向后滑动）的患者可能是减压和侧方融合的候选者。该技术代表着一种独立的思想流派，并拥有大量的外科文献。它涉及将骨移植放置在侧方椎骨突起（横突）上，并且可能包含某种使用金属植入物的内固定。[112][113][114][115][116][117] 一般来说，任何患有脊柱管狭窄的患者都可以进行融合。大多数患有腰椎管狭窄的患者没有脊柱不稳定的迹象。侧方融合可以与椎弓根螺钉或金属棒等器械相结合。金属装置内固定已被发现可以提高融合率。[118][119][120][121]

减压与侧方融合被认为是一种安全的程序，并发症率很低。单独减压或融合可能会出现硬膜撕裂、运动或感觉丧失和感染并发症。[122][123][124]

案例 9：狭窄和血管疾病

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一名 72 岁的男性发现自己无法打 9 洞高尔夫球，因为腿部会感到剧烈疼痛。大约一年后，他无法打球，即使是在高尔夫球车里也无法打。体检时发现，他的腿部有明显加重的动脉粥样硬化性血管疾病，以及严重的 L4-5 腰椎管狭窄。决定进行减压椎板切除术。他的症状有所改善，持续了大约 6 个月。然后他的腿部疼痛又出现了。此时，确定他的血管状况已经恶化。他接受了左腿血管搭桥手术。这成功地缓解了他的症状，持续了大约 3 年，尽管他右腿仍然有一些疼痛。此案例表明，同一患者同时出现狭窄和外周血管疾病的情况。

前路椎间盘融合

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日本外科文献积累了关于前路椎间盘融合的最广泛经验。前路椎间盘融合涉及将骨移植从腹膜后途径放置到椎间盘的前部。这需要从腹部前面或侧腹部进行手术。腹膜粘连是相对禁忌症。据报道，患者在 65 岁左右可以预期获得满意的结果。[125][126][127] 前路椎间盘融合应保留给较年轻的患者（50 岁以下）。[128][129][130] 患有骨质疏松症的患者结果较差。邻近节段的退化可能导致手术后退化加重。（这是所有融合术中都观察到的现象。）[131] 对于多节段受累的患者，不建议进行前路融合。单节段受累的患者是最佳候选者。[132][133] 据报道，根据随访时间，满意的结果范围为 76% 到 60%。建议严格的术后治疗，包括卧床休息长达 3 周。[134]

案例 10：前路椎间盘融合

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一名 40 岁的日本商人腿部有严重的疼痛和麻木。他被诊断为腰椎管狭窄。在保守治疗失败后，他接受了 L4-5 和 L5-S1 的前路脊柱融合术，并结合减压术。他严格卧床休息了 3 周，然后允许缓慢恢复行走。术后两年，他报告说他的症状改善了 95%。他继续从事商业生涯。[135][136][137]

减压与器械固定

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脊柱器械固定可以提高融合率。

可以说，融合手术与减压手术的结合已成为公认的做法。金属器械的使用一直存在争议。同样，关于通过复位椎弓峡部滑脱来纠正滑脱的争议也很多。这种复位只能在某种金属固定装置的辅助下才能完成。一些作者建议在狭窄症手术失败后，在再次手术时进行金属植入。[138] 器械的应用无疑提高了融合手术的成功率，但尚无确凿证据表明它能改善临床疗效。一些研究比较了器械在提高融合率方面的作用。其中一些研究发现，内固定能提高融合率。[139][140] 一般来说，融合率较高的研究也报告了术后更大的功能恢复。减压和椎弓根螺钉固定的潜在并发症包括伤口感染、硬膜撕裂和螺钉位置错误。据报道，约 42% 接受减压和融合治疗的腰椎融合患者出现了邻近椎节狭窄。[141] Whitecloud 发现类似的高邻近椎节狭窄率，这也与假关节（融合失败）相关。金属固定的应用降低了融合失败的发生率。[142] Patel 发现，使用器械固定的患者更容易出现邻近椎节狭窄，而且出现的时间也更早。[143] 在进行或未进行融合手术的患者中，约 88% 的病例会发生椎板切除术周围的骨质再生。这会导致手术失败和狭窄症状复发。[144]

达特茅斯研究

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由达特茅斯医学院主持的一项大型研究发现，狭窄症手术有效，但从成本角度来看可能不合理。

脊柱患者结局研究试验（SPORT），由达特茅斯医学院主持，但也涉及其他机构，报告了在患有狭窄症且无退行性椎弓峡部滑脱的患者中，手术在两年内取得了良好的结果。这些手术的经济价值尚不确定。在 634 名患有狭窄症的患者中，394 人（62%）接受了手术。最常见的手术是减压椎板切除术，不进行融合。狭窄症手术改善健康状况的程度大于非手术治疗。在 601 名患有退行性椎弓峡部滑脱的患者中，368 人（61%）接受了手术。在这些人中，大多数患者进行了减压与融合手术（93%）。大多数患者使用了器械（78%）。退行性椎弓峡部滑脱手术与非手术治疗相比，显著改善了患者的健康状况。减压椎板切除术（平均 77,600 美元；范围 49,600 美元至 120,000 美元）和椎板切除术与融合手术（平均 115,600 美元；范围 90,800 美元至 144,900 美元）的成本被认为是狭窄症患者全面治疗的障碍。尽管手术明显改善了狭窄症患者的状况，但每位患者的支出可能难以证明其合理性。换句话说，这些手术的经济价值尚不确定。[145][146]

在另一项密切相关的研究中，289 名狭窄症患者被纳入随机队列，365 名患者被纳入观察队列。两年后，随机队列中 67% 的患者接受了手术，而随机分配接受非手术治疗的患者中，43% 的患者也接受了手术。在合并组中，接受手术的患者在所有主要结局指标方面均比接受非手术治疗的患者有显著改善。[147]

在上述研究的初步报告中，作者指出，退行性椎弓峡部滑脱伴脊柱狭窄的治疗存在争议。手术应用广泛，但其与非手术治疗相比的有效性尚未在对照试验中得到证实。来自美国 11 个州 13 个中心的，症状持续至少 12 周且影像学确诊为退行性椎弓峡部滑脱的手术候选者，被邀请参加随机队列或观察队列。治疗方法为标准减压椎板切除术，进行或不进行融合手术，或进行常规非手术治疗。随机队列纳入了 304 名患者，观察队列纳入了 303 名患者。他们得出结论，在仔细控制潜在混杂基线因素的非随机化治疗后对比中，接受手术治疗的退行性椎弓峡部滑脱伴脊柱狭窄患者在两年内疼痛和功能方面比接受非手术治疗的患者有明显改善。[148]

在 SPORT/达特茅斯研究的四年随访中，接受腰椎间盘突出症手术治疗的患者在所有主要和次要结局指标方面均比接受非手术治疗的患者取得了更大的改善，除了工作状态。[149]

硬膜外皮质类固醇注射

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在关于硬膜外皮质类固醇注射的研究中，作者指出，脊柱狭窄是导致腰痛和腿部症状的三大常见诊断之一，另外两个是椎间盘突出和退行性椎弓峡部滑脱。脊柱狭窄是指脊柱管狭窄，周围的骨骼和软组织压迫神经结构。在美国，硬膜外注射是最常见的治疗慢性腰痛的干预措施之一，包括用于治疗脊柱狭窄。然而，目前还没有随机对照试验，而且关于硬膜外注射治疗因腰椎脊柱狭窄引起的慢性功能受限性腰痛和下肢疼痛的有效性的证据十分有限。这项研究发现，在约 60% 的慢性功能受限性腰痛和腿部疼痛伴有脊柱狭窄的患者中，使用或不使用皮质类固醇的尾部硬膜外注射可能是有效的。[150]

病例 11：硬膜外皮质类固醇注射

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一名 42 岁的脊柱狭窄患者在工作中受伤。他在一家商店整理库存时搬运箱子。每个箱子重约 30 磅。他感到腰痛，然后发展为腿部弥漫性麻木。这种症状持续了两个月。他被转诊给脊柱外科医生，诊断为 L2 到 S1 之间的多节段狭窄。他在三个月内接受了一系列硬膜外皮质类固醇注射。这些注射能缓解症状大约六个月，但之后症状再次出现，于是决定对他进行 L2 到 S1 的广泛减压手术。[151]

病例 12：失败性背痛综合征中的皮质类固醇注射

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一名 38 岁的男性卡车司机在卡车意外驶过一个约两英尺深的巨坑时受伤。他感到背部一阵剧烈震动。这种震动发展为全身腿部疼痛。他被诊断为 L3-4 椎节狭窄。六个月后，他接受了减压手术。手术缓解了他的症状大约六个月。他重返卡车驾驶工作，但症状再次出现。他接受了另一项手术，包括切除之前椎板切除术的疤痕和后路融合手术，并进行了金属植入。他再也没有能够重返工作岗位，并发展为慢性疼痛综合征，每天需要服用大量处方类阿片类药物。术后三年，他被诊断为腰椎蛛网膜炎。他接受了一系列硬膜外皮质类固醇注射，但没有持久的效果。最后，他进行了第三次手术，植入了脊髓刺激器。这将他的疼痛感知程度降低了约 25%，但他仍像手术前一样继续服用阿片类药物。他现在被诊断为失败性背痛综合征。[152][153][154]

手术失败

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（参见主条目：失败性背痛综合征 或 WikiBooks 神经病学与神经外科/不完全脊髓损伤/失败性背痛综合征）

无法重返工作岗位

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在一项具有里程碑意义的加拿大研究中，Waddell 等人发现，在工伤赔偿制度中，一旦达到两次主要脊柱手术的阈值，绝大多数工人都将永远无法重返任何形式的报酬性工作。超过两次脊柱手术后，任何额外的脊柱手术都可能使患者的病情恶化，而不是改善。在全球范围内的手术文献中，很少有研究真正记录了脊柱手术后重返工作岗位的情况或未重返工作岗位的情况。[155]

无法缓解症状

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脊柱管狭窄手术最大的风险是它可能无法有效缓解症状。与椎间盘突出和根性神经病变的手术相比，脊柱管狭窄手术的有效性更高。手术减压带来的有利结果可能会随着时间的推移而恶化。这可能导致症状复发或出现新的症状。在最常见的退行性狭窄类型中，病理特征是关节突关节的退行性肥大、椎体边缘的肥大、黄韧带增厚以及椎间盘变窄并形成骨赘。[156] 这些变化的综合作用导致管腔狭窄，出现腿痛、感觉异常、不同程度的背痛和行走距离受限，但外周循环良好。前屈时下肢疼痛加剧。腰椎管狭窄手术后出现不满意结果的发生率未知。尽管一些研究描述了“良好”或“优秀”的结果，但不同研究的参数并不相同。许多研究依赖于第三方填写问卷。一些患者失访。大多数研究从未关注过诸如“返回到以前的工作”、“使用麻醉剂”或“重返竞争性工作岗位的能力”等重要因素。因此，报告的结果与重返工作岗位的能力之间没有相关性。[157]

术后感染

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硬膜囊周围部位的术后感染相对少见，外科文献报道的发生率为 1% 到不到 12%。[158][159][160][161][162][163][164][165][166][167][168][169][170][171][172][173] 手术时间越长，越复杂，感染风险就越大。如果发生感染，通常会导致严重的并发症，特别是当硬膜囊周围的空间受到感染时，患者会留下严重的永久性损伤。以前的手术部位感染应被视为任何进一步脊柱手术的禁忌症，因为通过更多手术来改善这些患者的可能性很小。[174][175][176][177][178][179] 抗菌预防 (在感染开始之前，在手术期间或手术后服用抗生素) 可以降低腰椎手术术后感染的发生率，但其使用存在很大差异。在一项日本研究中，利用 疾病控制中心 的抗生素预防建议，观察到总体感染率为 0.7%，单剂量抗生素组的感染率为 0.4%，多剂量抗生素感染率为 0.8%。作者先前在术后 5 到 7 天内使用了预防性抗生素。根据疾病控制中心指南，他们的抗生素预防措施仅更改为手术当天。结论是，两种不同的抗生素方案之间的感染率没有统计学差异。根据 CDC 指南，证明单剂量预防性抗生素对预防腰椎手术感染有效。[180]

病例 13：术后感染

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MRI 显示 L2-3、L3-4 和 L4-5 处有局灶性狭窄。

一名 41 岁的焊工在施工现场工作时从约 8 英尺高处坠落到混凝土表面。他背部和臀部着地。他立即感到背痛和腿痛。他忽略了疼痛，继续工作了一整天。他试图继续工作，但在接下来的两周内，他的背部疼痛加剧，腿部开始出现麻木，每次持续数小时。他提交了工伤索赔，被公司医生转诊到脊柱外科医生。在那里，他被诊断为 L2-3、L3-4 和 L4-5 脊柱管狭窄。医生认为这是一种以前未被诊断出的无症状状况，在跌倒后加重了。由于他的症状在几个月后没有改善，医生建议进行减压椎板切除术。他接受了手术。术后第四天，他的体温升至 102 华氏度。他的白细胞计数为 13,500。他看起来很痛苦。他的血沉速率为 110 毫米/小时。他腰椎手术部位的伤口发红并有脓液流出。伤口散发出难闻的粪便气味。医生诊断为伤口感染，将他送回手术室，打开伤口，引流并冲洗。培养结果显示为 甲氧西林 敏感性 金黄色葡萄球菌 和 链球菌肽链球菌。他需要再进行两次手术，并接受了为期两个月的静脉注射抗生素治疗。他在两个月后治愈了感染。他继续感到背部剧烈且持续的疼痛，并放射到腿部。由于疼痛严重，两年后他仍失业，并服用口服麻醉剂 吗啡硫酸盐，每天 80 毫克，辅以 鸦片 和 佩尔科塞 来缓解突破性疼痛。他现在被诊断为 失败的背部综合征。[181][182][183][184][185][186][187][188]

狭窄复发

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减压椎板切除术后腰椎椎骨的示意图，显示覆盖硬膜囊的瘢痕组织，可能会导致新的狭窄。

多年来，人们已经认识到，脊柱手术会因最初提供手术指征的相同症状复发而变得复杂。无论是合并融合还是不合并融合，减压椎板切除术仍然是脊柱狭窄手术治疗的主要方法。融合失败会导致一种称为假关节的病症。几十年来，外科文献中已经记录了修复假关节的再次手术是徒劳的。尽管如此，仍然有一些观点继续建议对失败的融合进行再次手术。[189][190] 从未在假关节和背痛复发之间建立联系。[191] 瘢痕组织经常填充椎板切除的区域，形成新的狭窄状况。神经根可能会被包埋在瘢痕组织中，导致新的疼痛症状。人们早就认识到神经松解术（一种从硬膜和神经根去除瘢痕组织的手术）是徒劳的，只会导致更多的瘢痕组织。[192][193][194][195][196][197]

腰椎的再次手术或多次手术会导致结果逐渐恶化。当在工伤赔偿制度下进行手术时，情况会更加糟糕。[198] 蛛网膜炎的发生，一种硬膜外腔的慢性且通常非特异性的炎症，可能会让治疗医生感到特别困扰。

最近的研究表明，如果手术的目的是减轻疼痛和损伤，吸烟者会经常接受所有脊柱手术失败。许多外科医生认为吸烟是脊柱手术的绝对禁忌。[199][200][201][202][203][204][205]

尼古丁似乎通过诱导降钙素抵抗和成骨细胞功能下降来干扰骨代谢。它也可能限制小血管直径，导致瘢痕形成增加。[206][207][208][209][210][211][212][213]

大多数接受过两次或以上手术的失败的背部综合征患者将成为慢性疼痛患者，对重度麻醉剂上瘾或习惯成性，失业并经历有限的社会生活。[214][215][216][217][218]

神经调节技术

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一项西班牙研究指出，在腰椎间盘手术或腰椎手术后，腰部或下肢可能会出现几种慢性疼痛综合征。目前脊柱手术的适应症是缓解退行性脊柱（退行性椎间盘病和腰椎狭窄）引起的慢性疼痛，这些疼痛会导致腿部疼痛症状。对循证医学方法的回顾表明，尽管有超过 20 年的经验，使用脊柱融合、器械固定和减压椎板切除术并没有解决慢性疼痛问题。神经调节技术被描述为脊柱电子刺激技术或硬膜囊注射。这些技术可能对慢性疼痛患者有益，作为在手术失败的情况下进行更多手术的替代方案。[219] 一旦患者被认为需要植入神经刺激器或经皮神经刺激器（TENS），其病情就会非常糟糕，而且严重受损。这些患者的预后通常非常谨慎。[220] 植入神经刺激的成功率报道为 25% 到 55%。成功是指疼痛相对减少。[221]

社会保险残疾

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根据美国社会保障法案第二章和第十六章颁布的规则，脊柱狭窄被列入清单 1.04 C 中的残疾状况。清单中指出：“腰椎假性跛行，通过适当的医学上可接受的影像检查确诊，表现为慢性非神经根性疼痛和无力，导致无法有效行走，如 1.00B2b 中所定义。” 1.00B2b 中规定：“b. 我们对无法有效行走的理解。（1）定义。无法有效行走是指行走能力的极度限制；即，干扰个人独立开始、维持或完成活动的残疾。无效行走通常定义为下肢功能不足（见 1.00J），无法独立行走，不使用限制双上肢功能的手持辅助装置。 （2）为了有效行走，个人必须能够以合理的步行速度行走足够的距离，以便能够进行日常生活活动。他们必须能够在没有同伴协助的情况下往返工作场所或学校。因此，无效行走的例子包括但不限于，无法在不使用助行器、双拐或双杖的情况下行走，无法以合理的步速在崎岖或不平坦的地面上行走一整条街，无法进行常规的行走活动，如购物和银行业务，以及无法以合理的步速使用单扶手上下几层楼梯。能够在不使用辅助装置的情况下独立在家中行走，本身并不构成有效行走。”

请注意，该条例是专门针对腰椎狭窄而写的。包含颈椎狭窄需要根据联邦残疾听证会中的事实认定者的特质，满足符合或等同条件。[222][223]

参考资料

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  1. ↑ Porter, P. W. 等人，J. Bone Joint Surg. 60 B:485-87, 1978
  2. ↑ Rothman, R. 和 Simeone, F.，第 518 页，“脊柱”，W. B. Saunders Co.，费城，1982
  3. ↑ Rothman，第 518 页，同上
  4. ↑ Kirkaldy-Willis, W. H. 等人，Spine 3:319-28
  5. ↑ Kirkaldy-Willis, W. H. 等人，Clin Orthop. Rel. Res. 99:30-50, 1974
  6. ↑ Lane, J. M. 等人，Eur. Spine J. 12:（增刊 2）：S147-54, 2003
  7. ↑ Benoist, M.，Eur Spine J.，12（增刊 2）：S86-89, 2003
  8. ↑ Szapalski, M.，Gunzburg, R.，Eur. Spine. J. 12（增刊 2）：S170-75, 2003
  9. ↑ Ullrich, C. G. 等人，Radiology 134:137-43, 1980
  10. ↑ Verbiest, H.，Orthop. Clin. North Am. 6:177-96, 1966
  11. ↑ Eisenstein, S.，J. Bone Joint Surg. 59 B:173-80, 1977
  12. ↑ Macnab, I.，J. Bone Joint Surg. 53 A:663-70, 1971
  13. ↑ Macnab, I.，J. Bone Joint Surg. 53 A: 891-903, 1971
  14. ↑ Falconer, M. A. 等人，J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 11:13-26, 1948
  15. ↑ Ball, J.，Ann. Rheum. Dis.，30:213-23, 1971
  16. ↑ Dyck, P. 和 Boyd, J. B.，J. Neurosurg. 1977 年 5 月；46（5）667-70
  17. ↑ Zeifang, F. 等人，BCM Musculoskeletal Disord. 2008, 9:89
  18. ↑ Demir, A. 等人，Radiology，2003 年 10 月 1 日；229（1）：37-43
  19. ↑ Ellingson, B. M. 等人，Am J. Neuroradiol. 2008 年 11 月 1 日；29（10）：1976-82
  20. ↑ Ellingson, B. M. 等人，《美国神经放射学杂志》，2008 年 8 月 1 日，第 29 卷（7）：1279-1284
  21. ↑ Lee, J. W. 等人，《美国放射学杂志》，2008 年 8 月 1 日，第 191 卷（2）：W52-W57
  22. ↑ Seidenwurm, D. J. 等人，《美国神经放射学杂志》，2008 年 5 月 1 日，第 29 卷（5）：1032-1034
  23. ↑ Shanmuganathan, R. P. 等人，《美国神经放射学杂志》，2008 年 4 月 1 日，第 29 卷（4）：655-659
  24. ↑ Ozanne, A. 等人，《美国神经放射学杂志》，2007 年 8 月 1 日，第 28 卷（7）：1271-1279
  25. ↑ Renoux, D. 等人，《美国神经放射学杂志》，2006 年 10 月 1 日，第 27 卷（9）：1947-1951
  26. ↑ Facon, D. 等人，《美国神经放射学杂志》，2005 年 6 月 1 日，第 26 卷（6）：1587-1594
  27. ↑ Kiers, L.，Desmons, P.，《临床神经科学杂志》，1999 年 1 月，第 6 卷（1）：49-50
  28. ↑ Rimbot, A. 等人，《放射学杂志》，2004 年 3 月，第 85 卷（3）：326-328
  29. ↑ Srilanth, S. G.，《印度神经学杂志》，2002 年 9 月，第 50 卷（3）：310-312
  30. ↑ Holsalker, H.，《骨关节外科杂志》，90 A；333-348，2008
  31. ↑ Lee, M. J. 等人，《骨关节外科杂志》，89 A：376-380，2007
  32. ↑ Emery, S. E. 等人，《骨关节外科杂志》，80 A：941-951，1998
  33. ↑ Lee, L. 和 Elliott, R. L.，《骨骼运动物理治疗杂志》，2008 年，第 38 卷（12）：798-798
  34. ↑ Matsumoto, K. 等人，《美国运动医学杂志》，2006 年 10 月 1 日，第 34 卷（10）：1685-1689
  35. ↑ Guille, J. 等人，《骨关节外科杂志》，84A：277-288，2002
  36. ↑ Castro, F. P. 等人，《美国运动医学杂志》，第 25 卷：603-608，1997
  37. ↑ Castro, F. P. 等人，《美国运动医学杂志》，第 25 卷：603-608，1997
  38. ↑ Dimar, J. R. 等人，《美国骨科杂志》，2008 年 11 月，第 37 卷（11）：564-568
  39. ↑ Arce, C. A. 等人，《神经学临床》，1985 年，第 3 卷：383
  40. ↑ Alvarez, O. 等人，《计算机辅助断层扫描杂志》，1988 年，第 12 卷：649
  41. ↑ Benson, M. K.，Byrnes, D. P.，《骨关节外科杂志》，57 B：471，1975
  42. ↑ Otani, K. 等人，《脊柱》，1988 年，第 13 卷：1262
  43. ↑ Wood, K. B. 等人，《骨关节外科杂志》，77 A；1631，1995
  44. ↑ Arce, C. A. 等人，《神经学临床》，1985 年，第 3 卷：383
  45. ↑ Alvarez, O. 等人，《计算机辅助断层扫描杂志》，1988 年，第 12 卷：649
  46. ↑ Benson, M. K.，Byrnes, D. P.，《骨关节外科杂志》，57 B：471，1975
  47. ↑ Otani, K. 等人，《脊柱》，1988 年，第 13 卷：1262
  48. ↑ Wood, K. B. 等人，《骨关节外科杂志》，77 A；1631，1995
  49. ↑ Arce, C. A. 等人，《神经学临床》，1985 年，第 3 卷：383
  50. ↑ Alvarez, O. 等人，《计算机辅助断层扫描杂志》，1988 年，第 12 卷：649
  51. ↑ Benson, M. K.，Byrnes, D. P.，《骨关节外科杂志》，57 B：471，1975
  52. ↑ Otani, K. 等人，《脊柱》，1988 年，第 13 卷：1262
  53. ↑ Wood, K. B. 等人，《骨关节外科杂志》，77 A；1631，1995
  54. ↑ Takahashi, K. 等人，《脊柱》，1990 年，第 15 卷，1211-1215
  55. ↑ Wiltse, L. L. 等人。临床骨科相关研究》，1976 年，第 117 卷；23-29
  56. ↑ Frymoyer, J. W.，《美国骨科外科医师学会杂志》，1994 年，第 2 卷：9-15
  57. ↑ 《殖民地保险公司诉工业事故委员会》，（1946 年），29 Cal. 2d 79，172 P.2d 884，887
  58. ↑ 《C. Finbeiner, Inc. 诉 Flowers》，（1971 年）251 Ark. 241，471, S. W. 2d 772
  59. ↑ 《Ingalls 造船公司诉 Cahela》，（1948 年）251 Ala. 163，36 So.2d 531
  60. ↑ Altenbernd, J. 等人，《Rofo》，2008 年 12 月 11 日
  61. ↑ Gorman, J. D. 等人，《新英格兰医学杂志》，346:1439:2002
  62. ↑ Braun, J. 等人，《柳叶刀》，359:1187，2002
  63. ↑ Brandt, J. 等人，《风湿病杂志》，29:118，2002
  64. ↑ Bowness, P，《风湿病学（牛津）》，41:857，2002
  65. ↑ Brown, M. A.，《风湿病学当前观点》，14:354，2002
  66. ↑ Dougados, M. 等人，《关节炎风湿病》，34:1218，1991
  67. ↑ Gladman, D. D.，《风湿病学当前观点》，14:361，2002
  68. ↑ Postachinni, F.，《脊柱》，1999 年，第 10 卷：1043-1047
  69. ↑ Katz, J. N.，《脊柱》，1996 年，第 1 卷：92-96
  70. ↑ Sato, k. 等人，《脊柱》，1989 年，第 11 卷：1265-1271
  71. ↑ 华盛顿大学电视关于脊柱手术的下载视频
  72. ↑ Eskola, A.，Alaranta H.，Pohjohainen, T. 等人，（1989 年）《钙化组织国际》，第 45 卷：372-372
  73. ↑ Eskola, A.，Pohjolainen, T.，Alaranta, H. 等人，（1992 年）《钙化组织国际》，第 50 卷：400-403
  74. ↑ Garfin, S.，Herkowitz, H.，Mirkovic, S.（2000 年）《脊柱狭窄。AAOS 指南课程讲座》，第 49 卷：361-374
  75. ↑ Huth, E. J.（1986 年）《美国内科学年鉴》，第 104 卷：257-259
  76. ↑ Jerrells, T. R.，2001 年《物质滥用治疗杂志》，第 20 卷：111-113
  77. ↑ Katz J.，Dalgas, M.，Stucki, G.，Lispon, S.，（1994 年）《风湿病学疾病诊疗：北美》，第 20 卷：471-483
  78. ↑ Onel, D.，Sari, H.，Donmez, C.，《脊柱》，第 18 卷：291-298
  79. ↑ Podichetty, V. K.，Segal, A. M. 等人，2004 年，《脊柱》，第 29 卷（21）：2343-2343
  80. ↑ Porter, R. W.，Hibbert, C.，《脊柱》，第 5 卷：90-93，1983 年
  81. ↑ Streifler, J. 等人，《神经病学神经外科精神病学杂志》，第 52 卷：543-544，1989 年
  82. ↑ Porter, R. W.，Miller, C. G.，《脊柱》，第 13 卷：1061-1064，1988 年
  83. ↑ Podichetty, Vinod, K.，《欧洲脊柱杂志》，2007 年 6 月，第 16 卷（6）：851-852
  84. ↑ Podichetty, Vinod, K.，《欧洲脊柱杂志》，2007 年 6 月，第 16 卷（6）：851-852
  85. ↑ Sinikallio, S. 等人，《欧洲脊柱杂志》，2007 年 7 月，第 16 卷（7）：905-912
  86. ↑ Sinikallio, S. 等人，《欧洲脊柱杂志》，2007 年 7 月，第 16 卷（7）：905-912
  87. ↑ Hansson, T. 等人，《脊柱》，2008 年 12 月 1 日，第 33 卷（25）：2819-2830
  88. ↑ 《医学观察》，2008 年，第 7 卷（2）。
  89. ↑ "脊柱：腰椎融合术的适应症（2003）"，引用了 2001 年沃尔沃临床研究奖得主，“腰椎融合术与非手术治疗慢性腰痛的疗效比较”，一项多中心随机对照瑞典研究，涉及 310 名患者，由 Fritzell 等人发表在 2001 年的《Spine》杂志上，第 26 卷，第 2521-32 页。
  90. ↑ Hansson, T. 等人，《Spine》，2008 年 12 月 1 日；第 33 卷（第 25 期）：2819-30 页
  91. ↑ Atlas, S. J. 等人，《Spine》，第 25 卷：556-62 页；2000 年
  92. ↑ Sanderson, P. L.，《J. Bone Joint Surg.》，第 75 卷 B 期，第 75 卷：393-97 页，1993 年
  93. ↑ Ganz, J. C.，《J. Neurosurg.》，第 72 卷：71-74 页，1990 年
  94. ↑ Herron, L. D.，Mangelsdorf, C.，《J. Spinal Disord.》，第 4 卷：26-33 页，1991 年
  95. ↑ Atlas, S. J. 等人，《Spine》，第 21 卷：92-98 页，1996 年
  96. ↑ Katz, J. N. 等人，《Spine》，第 21 卷：92-98 页，1992 年
  97. ↑ Gelalis, Ioannis D. 等人，《Int. Orthop.》，2006 年 2 月；第 30 卷（第 1 期）：59-63 页
  98. ↑ Turner, J. 等人，《Spine》，1992 年；第 17 卷：1-8 页
  99. ↑ Mardjetko, S. M. 等人，《Spine》，1994 年；第 20 卷 S 期：2256S-65S 页
  100. ↑ Herron, L. D. 和 Trippi, A. C.，《Spine》，1989 年；第 14 卷：534-38 页
  101. ↑ Epstein, N. E.，《J. Spinal Disorder.》，1998 年；第 11 卷（第 2 期）：116-22 页
  102. ↑ Johnsson, K. E. 等人，《Spine》，1986 年；第 11 卷：107-10 页
  103. ↑ Jonsson, B. 等人，《Spine》，1997 年；第 24 卷：2938-44 页
  104. ↑ Jonsson, B. 等人，《Eur. Spine J.》，1992 年；第 1 卷：90-94 页
  105. ↑ Kinoshita, T. 等人，《J. Neurosurg.》，2001 年；第 95 卷：11-16 页
  106. ↑ Kleeman, T. J. 等人，《Spine》，2000 年；第 25 卷：865-70 页
  107. ↑ Bassewitz, H.，Herkowitz, H.，《Clin Orth.》，2001 年；第 384 卷：54-60 页
  108. ↑ Postachinni, F.，《Spine》，1999 年；第 10 卷：1043-47 页
  109. ↑ Mardjetko, S. M. 等人，《Spine》，1994 年；第 19 卷：S2256-65 页
  110. ↑ Banwart, J. C. 等人，《Spine》，1995 年；第 20 卷：1055-60 页
  111. ↑ Colterjohn, N. R. 和 Bednar, D. A.，《J. Bone Joint Surg. [Am]》，1997 年；第 79 卷：756-59 页
  112. ↑ Feffer, H. L. 等人，《Spine》，1985 年；第 10 卷：287-89 页
  113. ↑ Fox.，M. W. 等人，《J. Neurosurg.》，1996 年；第 85 卷：793-802 页
  114. ↑ Herkowitz, H. N. 和 Kurz, L. T.，《J. Bone Joint Surg [Am]》，1991 年；第 73 卷：802-08 页
  115. ↑ DePalma, A. 和 Rothman, R.，《Clin Orth.》，第 59 卷：113-118 页，1968 年
  116. ↑ DePalma, A. 和 Rothman, R.，《Clin Orth.》，第 63 卷：162-170 页，1969 年
  117. ↑ Hirsch, C.，《J. Bone Joint Surg.》，第 47 卷 A 期：991 页，1965 年
  118. ↑ Bridwell, K. H. 等人，《J. Spinal Disord.》，1993 年：第 6 卷：461-72 页
  119. ↑ Fischgrund, J. S.，《Spine》，1997 年；第 22 卷：2807-12 页
  120. ↑ Yuan, H. A.，《Spine》，1994 年；第 20 卷 S 期，2279S-96S 页
  121. ↑ Zbelick, T. A.，《Spine》，1993 年，第 18 卷：983-91 页
  122. ↑ Mardjetko, S. M. 等人，《Spine》，1994 年；第 19 卷：S2256-65 页
  123. ↑ Banwart, J. C. 等人，《Spine》，1995 年；第 20 卷：1055-60 页
  124. ↑ Colterjohn, N. R. 和 Bednar, D. A.，《J. Bone Joint Surg. [Am]》，1997 年；第 79 卷：756-59 页
  125. ↑ Takahashi, K. 等人，《Spine》，1990 年；第 15 卷：1211-15 页
  126. ↑ Satomi, K.，《Rinshoseikeigeka》，1990 年；第 25 卷：399-406 页 [日语]
  127. ↑ Takahashi, K. 等人，《Rinshoseikeigeka》，1990 年；第 25 卷：473-78 页 [日语]
  128. ↑ Fujimura, Y.，《Kansetsugeka》，1997 年；第 16 卷：1520-26 页 [日语]
  129. ↑ Hirofuji E. 等人，《Cent. Jpn. J. Orthop Surg. Traum.》，1996 年；第 39-87-88 页 [日语]
  130. ↑ Nakai, O. 等人，《Kansetsugeka》，1997 年；第 16 卷：1527-33 页 [日语]
  131. ↑ Tokioka, T. 等人，《Seikei Saigaigeka》，1991 年；第 34 卷：471-79 页 [日语]
  132. ↑ Abe, E.，《East Jpn. J. Clin. Orthop.》，1990 年；第 2 卷：18-21 页 [日语]
  133. ↑ Tanaka, M.，《Seikeigeka》，1999 年；第 50 卷：1384-88 页 [日语]
  134. ↑ Nishizawa, T. 等人，《Sekitsuisekizui》，2000 年；第 13 卷：709-14 页 [日语]
  135. ↑ Takahashi, K. 等人，《Spine》，1990 年；第 15 卷：1211-15 页
  136. ↑ Satomi, K.，《Rinshoseikeigeka》，1990 年；第 25 卷：399-406 页 [日语]
  137. ↑ Takahashi, K. 等人，《Rinshoseikeigeka》，1990 年；第 25 卷：473-78 页 [日语]
  138. ↑ Yuan, H. A. 等人，《Spine》，1994 年；第 19 卷（第 20 卷增刊）：2279S-96S 页
  139. ↑ Zbedlick, T. A.，《Spine》，1993 年；第 18 卷（第 8 期）：983-91 页
  140. ↑ Bridwell, K. H. 等人，《J. Spinal Disord.》，1993 年第 6 卷（第 6 期）：461-72 页
  141. ↑ Lehmann, T. R. 等人，《Spine》，1987 年；第 12 卷（第 2 期）：97-104 页
  142. ↑ Whitecloud, T. S.，《Spine》，1994 年；第 19 卷（第 5 期）：31-536 页
  143. ↑ Patel, C. 等人，《Spine J.》，2002 年；第 2 卷（第 5 卷增刊）：54S 页
  144. ↑ Postacchini, F. 和 Cinotti, G.，《J. Bone Joint Surg. [Br]》，1992 年；第 74 卷（第 6 期）：862-69 页
  145. ↑ Tosteson, A. N.，《Ann. Intern. Med.》，2008 年 12 月 16 日；第 149 卷（第 12 期）：845-53 页
  146. ↑ Tosteson, A. N. 等人，《Spine》，2008 年 9 月 1 日；第 33 卷（第 19 期）：2108-15 页
  147. ↑ Weinstein, J. N.，Tosteson, T. D. 等人，《N. Engl. J. Med.》，2008 年 2 月 21 日；第 358 卷（第 8 期）：794-810 页
  148. ↑ Weinstein, J. N.，Tosteson, T. D.，《N. Engl, J. Med.》，2007 年 5 月 31 日；第 356 卷（第 22 期）：2257-70 页
  149. ↑ Weinstein, J. N. 等人，《Spine》，第 33 卷：2789-2800 页，2008 年
  150. ↑ Manchulunati, L. 等人，《Pain Physician》，2008 年 11-12 月；第 11 卷（第 6 期）：833-48 页
  151. ↑ Manchulunati, L. 等人，《Pain Physician》，2008 年 11-12 月；第 11 卷（第 6 期）：833-48 页
  152. ↑ Mardjetko, S. M. 等人，《Spine》，1994 年；第 19 卷：S2256-65 页
  153. ↑ Banwart, J. C. 等人，《Spine》，1995 年；第 20 卷：1055-60 页
  154. ↑ Colterjohn, N. R. 和 Bednar, D. A.，《J. Bone Joint Surg. [Am]》，1997 年；第 79 卷：756-59 页
  155. ↑ Waddell, G. 等人，《J. Bone Joint Surgery,》，第 61 卷 A 期，201-06 页，1979 年
  156. ↑ Hilibrand, A. S.，Rand, N.，《J. Am. Acad. Orthop. Surg.》，1999 年；第 7 卷：239-49 页
  157. ↑ Waddell, G. 等人，《J. Bone Joint Surg.》，第 61 卷 A 期，201-06 页，1979 年
  158. ↑ Sponseller, P. D. 等人，《Spine》，第 25 卷：2461-66 页，2000 年
  159. ↑ Weinstein, M. A. 等人，《J. Spinal Disord.》，第 13 卷：422-26 页，2000 年
  160. ↑ Massie, J. B. 等人，《Clin. Orthop. Rel. Res.》，第 284 卷：99-108 页，1992 年
  161. ↑ Rechtine, G. R. 等人，《J. Ortho. Trauma》，第 15 卷：566-69 页，2001 年
  162. ↑ Eck, K. R. 等人，《Spine》，第 26 卷：E182-E191 页，201 年
  163. ↑ Capen, D. A. 等人，《Orthop. Clin. North. Am.》，第 27 卷：83-86 页，1996 年
  164. ↑ Hee, H. T. 等人，《J. Spinal Disord.》，第 14 卷：533-540 页，2001 年
  165. ↑ Aydinli, U. 等人，《Acta Orthop. Belg.》，第 65 卷：182-87 页，1999 年
  166. ↑ Wimmer, C. 等人，《J. Spinal Disord.》，第 11 卷：498-500 页，1998 年
  167. ↑ Wimmer, C. 等人，《J. Spinal Disoder.》，第 11 卷：124-28 页，1998 年
  168. ↑ Hodges, S. D. 等人，《South. Med. J.》，第 91 卷：1132-35 页，1998 年
  169. ↑ Perry, J. W. 等人，《Clin. Infect. Dis.》，第 24 卷：558-61 页，1997 年
  170. ↑ Abbey, D. M. 等人，《J. Spinal. Disord.》，第 8 卷：278-83 页，1995 年
  171. ↑ West, J. L. 等人，《Spine》，第 16 卷：576-79 页，1991 年
  172. ↑ Esses, S. I. 等人，《Spine》，第 18 卷：2238-39 页，1993 年
  173. ↑ Dave, S. H. 和 Meyers, D. L.，《Spine》，第 17 卷（第 6 卷增刊）：S184-89 页，1992 年
  174. ↑ Bertrand, G.，《Orthop. Clin. North America》，第 6 卷：305-10 页，1975 年
  175. ↑ Depalma 和 Rothman，《“椎间盘”》，费城，W. B. Saunders 出版社，1970 年
  176. ↑ Finnegan, W.，Rothman, R. 等人，《J. Bone Joint Surg.》，第 57 卷 A 期：1034 页，1975 年
  177. ↑ Ghormley，R. K.，美国骨科医师学院讲课，第 14 卷，第 56-63 页，安阿伯，J. W. Edwards，1957
  178. ↑ Greenwood，J. 等人，J. Neurosurg.：15-20，1952
  179. ↑ Hirsch，C.，J. Bone Joint Surg. 47 A：991-1004，1965
  180. ↑ Kanayama，M. 等人，J. Neurosurg. Spine 6：327-29，2007
  181. ↑ Sponseller，P. D. 等人，Spine 25：2461-66，2000
  182. ↑ Weinstein，M. A. 等人，J. Spinal Disord. 13：422-26，2000
  183. ↑ Massie，J. B. 等人，Clin. Orthop. Rel. Res. 284：99-108，1992
  184. ↑ Rechtine，G. R. 等人，J. Ortho. Trauma 15：566-69，2001
  185. ↑ Eck，K. R. 等人，Spine 26：E182-E91，201
  186. ↑ Capen，D. A. 等人，Orthop. Clin. North. Am. 27：83-86，1996
  187. ↑ Hee，H. T. 等人，J. Spinal Disord. 14：533-40，2001
  188. ↑ Aydinli，U. 等人，Acta Orthop. Belg. 65：182-87，1999
  189. ↑ DePalma 和 Rothman，同上
  190. ↑ Macnab，I “背痛”，巴尔的摩，威廉斯与威尔金斯，1977
  191. ↑ Barr，J. S. 等人，J. Bone Joint Surg.，45A：1553，1963
  192. ↑ Bertrand，G.，同上
  193. ↑ Depalma 和 Rothman，同上
  194. ↑ Finnigan，Rothman，同上
  195. ↑ Ghormley，同上，
  196. ↑ Greenwood，J. 等人，同上
  197. ↑ Hirsch，C.，同上
  198. ↑ Waddell，G. 等人，同上
  199. ↑ Frymoyer，J. W. 等人，J. Bone Joint Surg.，65 A；13-218；1983
  200. ↑ Deyo，R. A.，Bass，J. E.，Spine，14：501-06，1989
  201. ↑ Svensson，H. O. 等人，Spine，8；77-285，1983
  202. ↑ de Vernejoul，M.C. 等人，Clin. Orthop.，179：107-15，1989
  203. ↑ An，H. S. 等人，J. Spinal Disord.，7：369-73，1994
  204. ↑ Hollo，I. 等人，JAMA，237；2470，1977
  205. ↑ Iwahashi，M. 等人，Spine，27：1396-1401，2002
  206. ↑ Frymoyer，J. W. 等人，J. Bone Joint Surg.，65 A；213-18；1983
  207. ↑ Deyo，R. A.，Bass，J. E.，Spine，14：501-06，1989
  208. ↑ Svensson，H. O. 等人，Spine，8；277-85，1983
  209. ↑ de Vernejoul，M.C. 等人，Clin. Orthop.，179：107-15，1989
  210. ↑ An，H. S. 等人，J. Spinal Disord.，7：369-373，1994
  211. ↑ Hollo，I. 等人，JAMA，237；2470，1977
  212. ↑ Iwahashi，M. 等人，Spine，27：1396-1401，2002
  213. ↑ Glassman，S. D. 等人，Spine 25：2608-15，2000
  214. ↑ Biering-Sorensen，F.，Thomsen，C.，Spine 11：720-25，1986
  215. ↑ Boshuizen，H. 等人，Spine 18：35-40，1993
  216. ↑ Deyo，R. A. 等人，Spine 14：501-06，1989
  217. ↑ Heliovaara，M. 等人，Spine 16：608-14，1991
  218. ↑ Heliovaara，M. 等人，Ann. Med.，21：257-64，1989
  219. ↑ Ribaina Padron F. J.，Neurocirurgia (Astur) 2008，2 月 19 日 (1)：35-44
  220. ↑ Wang，J. K.，Mayo Clinic Proc. 51：28-30，1976
  221. ↑ Laporte，de C，Siegfried，J.，Spine 18：593-603，1983
  222. ↑ 社会保障；“社会保障下的残疾评估”，2006 年 6 月
  223. ↑ http://www.ssa.gov/disability/professionals/bluebook/adultlistings.pdf

另见

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  • "疾病和病症：脊柱狭窄". 梅奥诊所. 2008-03-11. 检索于 2008-11-12.
检索自 "https://wikibooks.cn/wiki/Neurology_and_Neurosurgery/Incomplete_Spinal_Cord_Injuries/Spinal_Stenosis"
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