骨科手术/肩袖疾病

	肩袖疾病
<<肩关节		肩峰撞击综合征>>

随着年龄的增长，肌腱的正常弹性会减弱。MRI 信号的变化与这种与年龄相关的变化相关，当它发生在极端情况或过早发生时，就被认为是病理性的。从力学上讲，改变的组织更硬。损伤最有可能发生在肌肉以偏心模式运作的部位，即肌腱单位的拉长，而肌肉收缩，就像投掷动作的后期随动阶段，肩袖有助于协调手臂的减速。弹性蛋白耗竭的肌腱硬度更大，导致断裂。弹性蛋白通常像系泊绳上的减震器一样发挥作用，当绳索的结构达到其拉伸能力的极限时，它会抑制突然的冲击。断裂的位置随负载速率而变化。结节处的偶发性接近断裂可能会导致肌腱骨界面处的重塑变化，作为适应性反应来支撑肌腱的插入。肩袖撕裂可以通过正常肌腱发生，发生在有足够的力度的急性损伤中。然而，在大多数情况下，病理生理学更复杂，撕裂通常发生在不是正常的肌腱中，而是发生在已经恶化的肌腱中，为了更好的描述，我们用“退化”这个词。退化过程是描述肌腱结构发生的变化的另一个术语，这些变化存在并且易于发生撕裂。这些肌腱的变化可能伴有疼痛，但也可能在临床上无症状，因此，尽管 50 岁以后没有报告症状，但在随机个体中发现肩袖撕裂的可能性在 50 岁时约为 20%，在 70 岁时约为 40%。人们自然认为，小的无症状撕裂会发展成更大的有症状撕裂，并且在这个演变过程中，由于肌腱单位的回缩，修复的难度会增加。此外，肌腱的长期撕裂可能伴有肌肉萎缩和脂肪浸润，此时仅仅重新建立肌腱与骨骼之间的物理连接并不一定能恢复结构在肩关节整体运动学和生物力学中的功能作用。进一步表明，肩袖修复后肌腱与骨骼的连接与正常肌腱插入不同。修复的肌腱中缺少的一个特征是 Sharpies 纤维，在正常肌腱中，这些纤维锚定在骨骼结构中，赋予更高的抗撕裂能力。由于缺乏此特征，因此修复的肌腱更容易发生再撕裂，尽管根据结果统计，尽管术后影像显示肌腱未能愈合或发生再撕裂，但可能成功地缓解了症状。

然而，在 85% 的肩袖修复中观察到的净益表明，成功的修复与残留的肌腱缺损并不矛盾。因此，就我们目前的技巧而言，我们至少可以希望将有症状的撕裂转变为无症状的撕裂。由于我们从最近的研究中了解到小的撕裂不一定进展，因此这可能仍然是一个有利的且持续的结果。在冈上肌和冈下肌连接处的分水岭区域可能存在残留的撕裂，许多无症状的肩袖在此区域发生，这对结果没有影响，并且代表了大多数无症状的残留撕裂。尽管怀有这种希望，但我们仍然努力通过恢复解剖结构和功能来改善我们的结果。一种策略是提高肌腱固定强度，以实现早期运动。如果我们可以从手部肌腱修复的经验中进行合理的推断，那么术后环境允许一定程度的受控主动运动对于愈合是最佳的，如果可以防止修复界面的间隙。到目前为止，肩袖修复后的主要做法是不运动或运动非常有限，旨在成为被动运动，以表征肩袖修复后的康复方案。这种方法假设残留缺损的频率是由于修复失败，并且当允许运动时，这种情况发生的频率更高。似乎我们目前的固定方法，无论它们在双排和单排修复、关节镜或开放式修复之间有多么多样化，我们都优化了固定的强度，这不足以允许不受监督的主动运动。正在追求的第二种策略是用生物佐剂来增强愈合过程，以刺激和加速愈合过程，如果不是为了定性地改善愈合，以便更好地重复正常肌腱插入的超微结构。动物研究表明，FGF-2 有可能有一天增强修复过程，FGF-2 可以刺激成纤维细胞，这在动物研究中显示出令人鼓舞的效果。已证明，浸渍在缝合线中可以增强肌腱愈合，并在手部屈肌腱修复后改善运动。它还被证明可以促进某些实验模型中 Sharpies 纤维的形成，因此这代表了未来的一个很有希望的研究方向。到目前为止，早期使用富含血小板血浆 (PRP) 的临床工作，PRP 包含多种生长因子，在使用胶原蛋白载体来增强肩袖修复时，并没有明显的益处。然而，潜力是存在的，而魔鬼，像往常一样，存在于细节中。当然，其他药理学干预措施也很有希望，包括戒烟、避免使用非处方止痛药，以及多西环素作为 MMP 抑制剂的潜力，从而抑制新生肌腱的分解，或许允许更有效的愈合。顺便说一句，后者是一种针对痤疮丙酸杆菌的有效抗生素，痤疮丙酸杆菌易于引起感染，尤其是在肩部周围。

无论是由于断裂还是由于疼痛导致的周期性收缩抑制，肩袖在发生断裂之前就会变得功能不足，导致正常的肱骨头居中功能丧失，伴随肱骨外展。最终，在三角肌的影响下发生向上迁移。肩峰和 AC 韧带承受压缩负荷，并发生适应性变化，导致前下肩峰增厚，以及 AC 韧带骨化。这种异常的骨性结构通过磨损肌腱背侧表面而产生一种继发性损伤模式，就像木刨子一样。AC 关节下表面的骨赘具有类似的效果，导致出口撞击。作为修复肩袖撕裂的手术的一部分，需要采取措施来改变相邻骨性结构对修复结构的潜在外在磨损，即使它们不像以前认为的那样始终是最初撕裂的原因。然而，由于撕裂和改变的生物力学而发生的骨骼变化确实对修复的完整性构成威胁，如果它们磨损愈合肌腱的结构。这些骨刺可以通过喙肩韧带骨化而发生在前方，导致肩峰的前下方突出，在某些情况下，肩峰本身已经向前下方弯曲。在肩锁关节下方形成的骨刺也可能威胁到修复的冈上肌的完整性，冈上肌必须在主动肩关节运动过程中滑过此关节。未能解决这些骨刺，而仅仅切除锁骨远端 8 毫米左右，可能会导致再撕裂。当然，肩袖修复后肩部疼痛持续存在通常是由于未在初次手术中解决的 AC 关节炎。事实上，似乎这种疼痛和随后的对锁骨远端切除术的反应并不一定表现为主要症状的一个特征。这可能是由于最初就诊时疼痛导致运动受限，也可能是因为修复的肌腱更粗壮，更容易受到 AC 关节骨刺的磨损，因此，尤其是当有证据表明肩袖被下方的突出骨赘引起上部撞击时，需要较低阈值进行锁骨远端的伴随切除术。

投掷运动员的肩袖损伤具有不同的机制。投掷运动员可能会出现过度外旋和内旋受限，这是由于肩关节囊在投掷运动中发生的机械应力造成的。在后期的预备阶段，前关节囊拉伸，在随动阶段，后关节囊拉伸。

肌腱弹性丧失发生的机制尚不清楚。肩袖肌腱重塑的异常模式似乎是由于机械需求极端导致的基因表达改变的净效应。在撕裂的肩袖的检测中，观察到异常高水平的金属蛋白酶，这意味着胶原蛋白加工发生了改变。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16140812 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19393930