骨科手术/桡骨远端骨折

	桡骨远端骨折
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桡骨远端骨折是急诊室中最常见的转诊至骨科的骨折。虽然分类系统很多，专有名词也随处可见，但这些描述系统都没有为沟通这些骨折的具体情况提供合适的共同基础。通常通过电话或其他方式进行沟通，而没有可供查看的胶片，至少要传达足够的信息，以便初步决定需要采取何种治疗，无论是用夹板固定并在一周内进行石膏固定，还是立即进行闭合复位或内固定。

皮肤因严重畸形而出现帐篷征，或神经血管受损，或开放性损伤，所有这些情况都应立即得到关注，至少要进行临时复位，并且如果需要推迟最终治疗，则应在开放性损伤的情况下对骨折部位进行初步冲洗。

造成骨折的能量大小可以通过骨折模式和损伤机制部分了解。简单闭合复位后骨折的稳定性，将取决于所施加的能量大小和骨骼的基线强度，因此，60岁妇女跌倒后比20岁年轻人从高处坠落后更容易发生骨折复位后塌陷。两种情况下的骨折模式可能相同，粉碎程度也可能相同。年轻患者骨骼质量较好，可能会提高闭合治疗的前景，另一方面，长期影响可能会包括轻微的残余阶梯状骨折，以及由于长期固定导致的手腕僵硬，因此更倾向于对这种骨折进行钢板固定。因此，决策过程很复杂，不特别适合明确的方案或算法。在进行初步闭合治疗，并期望这是最终治疗的情况下，大约15%的病例需要进行二次手术。幸运的是，如果进行初步闭合复位，然后尽早进行放射线检查，那么即使最初尝试闭合复位失败，也不会有太大损失，因为放射线检查将显示出复位的内在稳定性。事实上，复位的感觉，即它有多容易滑回，需要多少模具或多么别扭的手腕姿势才能保持复位，将预测它的行为，并且可以相应地向患者告知最终手术的可能性，一旦肿胀消退。如果骨折似乎需要纵向牵引才能在没有夹板的情况下保持复位，那么闭合治疗的结果很可能与原始未复位胶片中的初始位置相近。然而，在术后一周的随访胶片显示骨折解剖复位时，可能会感到意外，但如果最初的印象不佳，则应在三周时再次复诊，因为在这段时间内可能很容易发生复位丢失。即使过了这段时间，闭合治疗后仍有延迟复位丢失导致延迟愈合的风险。如果在闭合治疗延长一段时间后，在6周时发现新的延迟愈合，这种情况是可挽救的，但并不理想，因为患者已经很僵硬了，他们避免手术的希望破灭了，现在还要进行手术，而且由于需要进行切开复位，手术过程更加困难，有效地削弱了愈合生物学。

因此，第一次做出正确的选择有很多优点，而不断改进的用于该骨折内固定的技术，使手术方案更具吸引力。

从20世纪80年代后期到90年代中期，当闭合治疗不合适时，常用的治疗方法是外固定，然后是使用K线加固的外固定，甚至使用钢板。最初的假设是，仅靠韧带牵引就能维持复位，并单独使用外固定器，事实证明这种方法是有问题的，尤其是从手指僵硬的角度来看。加固外固定依赖于韧带牵引来实现复位，然后在放置K线后放松牵引，将固定器作为中和装置，并将手腕理想地置于轻微伸展位置，以促进手指的康复。观察中腕关节没有牵引，是一个很好的指示，表明没有过度的牵引。经皮放置K线存在风险，因为确实有可能用这种技术刺穿肌腱或神经。刺穿神经可能会在骨折完美愈合后很久才出现功能障碍。相反，应切开皮肤，用止血钳向下扩展至骨骼，使用钻孔导向器，并使用它作为操纵杆来放置K线，如果需要，可以微调复位。如果可行，将针头留在皮肤以下，会更加舒适，并降低针道感染的风险，但可能需要麻醉才能在6到8周时取出针头。一般来说，如果针头可以在4周时取出，例如对于相对稳定的骨折，那么将针头留在外面就可以。超过4周，这种方法似乎更加成问题。当需要取出埋入的针头时，应再次直接观察它们，以避免意外损伤附近的神经，因为这些神经可能会被盲目放置的针头钳意外损伤。

对于粉碎程度很高的高能量骨折，加固外固定仍然可能是最佳选择。添加一个前臂中立的糖铲夹板，可以避免远端桡尺关节不稳定，这种关节有时在旋前时会不稳定，尤其是在固定器重量倾向于将前臂指向旋前时。在这样的夹板中，肘关节可以完全伸展，方法是在糖铲夹板的背面切出一个“微笑”形。