骨科手术/骨折和脱位：骨折原理

	骨折原理
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"现代外科医生的问题不在于手术治疗是否要取代手法治疗...我们每个人面前的问题是如何提高我们在手法治疗和手术治疗方面的技能和技巧，以及在每种个案中我们必须采取什么措施来为我们的患者提供最确定、最安全、最完整的功能恢复。"-罗伯特·琼斯 1913

这种观点承认骨折愈合的两种模式：软骨内成骨和膜内成骨。闭合治疗将试图优化前者，其中骨折部位的基因表达将重复胚胎学过程，从招募的干细胞分化为软骨细胞开始。开放治疗将倾向于直接分化为骨形成。因此，我们的治疗，无论是手术还是闭合，都会促进或干扰这些骨骼以有效、无瘢痕的方式愈合以重建其初始结构的内在机制。

当骨骼结构受到暴力破坏时，骨骼的基质和细胞成分都会发生物理破坏。破坏的血管出血导致骨折血肿形成。我们解释在细胞水平上似乎发生的事情是最初的求救信号，为损伤控制和招募所有可用的愈合资源奠定了基础。有疼痛提醒我们受伤，有肿胀固定部位并允许任何所需的原材料轻松地从血管中运送到损伤区。炎症是我们给骨折愈合三个公认阶段中的第一个阶段。然后，急救人员以趋化因子的形式发出信息，以呼叫愈合过程继续所需的物质。这最初的 5 到 7 天过渡到清除受损材料的过程，包括钙化骨的吸收、巨噬细胞活化和间充质多能细胞分化为成纤维细胞和软骨细胞和成骨细胞，这些活动在被称为修复期的第 4 天到第 40 天占主导地位。这个过程在年轻人中加速，因此修复期可能在新生儿中缩短到第一个星期，并且骨折愈合的最后阶段开始，其标志是形成钙化盐以形成编织骨，并在放射学上显示为骨折愈合。这通常在 4 周时很明显，尤其是在具有大量周围肌肉的骨干部位。干骺端区域、关节内骨折、腕骨和指骨即使在临床有效愈合的情况下，也会出现不太活跃或至少更延迟的放射学表现。这最后一个阶段被称为重塑阶段，持续一年或更长时间。

多种内源性和外源性因素会影响骨折愈合的三个阶段。其中最重要的是，一个活着的病人是骨折愈合的必要条件。这个事实的第一个含义是，在处理可能吸引注意力的剧烈损伤肢体之前，必须首先注意复苏的 ABC，而潜伏的危及生命的状况可能被忽视。下一个考虑因素是，骨骼需要血液供应才能愈合，周围的软组织也是如此，这些组织可能处于危险的绷紧状态。任何损害骨折周围或远端肢体局部灌注的畸形都应予以纠正。对所有区域进行检查，假设未被发现的继发性骨骼损伤，并使用最佳可用方法，即用手触诊以寻找骨摩擦，并在清醒的病人身上诱发压痛，这将有助于在 15% 的病例中发现被忽视的骨折。在高能损伤的情况下，特别是从高处坠落或机动车事故，通常会进行骨骼检查，包括脊柱和骨盆，并经常用 CT 扫描进行补充，因为这通常用于筛查此类情况下的任何颅内或腹腔损伤，因此颈部扫描很容易添加到补充跨床横向普通片。已识别的骨折应使用标准的额状面和矢状面两个视图进行 X 光检查，如果可能的话，还要显示骨折部位上方和下方的关节。

下一个优先事项是处理开放性骨折，目的是清除任何异物和坏死组织。异物被认为含有微生物，这些微生物必须减少数量，如果不能消除的话，因为它们有与我们的目的完全相反的议程，并且在骨折的营养丰富的环境中不受控制地繁殖。据了解，尽管在这方面做出了最勤奋和重复的努力，一些微生物可能仍然存在于骨折部位，但如果没有足够大的坏死组织区域来容纳它们，那么患者的免疫系统结合静脉注射抗生素将消除任何残留的入侵者。注意与损伤面积成比例的灌洗量，并通过手术暴露骨骼的髓腔方面是目标，同时充分尊重骨折和覆盖软组织的血液供应的保护。脉冲冲洗和使用骨刮匙有利于该过程。检查新鲜灌洗的开放性胫骨在显微镜下会很有启发性地认识到，即使在 10 升脉冲冲洗和刮除之后，仍然存在低水平的污染。尽管付出了最大的努力，一些开放性骨折仍然会感染，通常是由在损伤时进入的生物体增殖引起的。目前许多社区中抗生素耐药性的程度需要进行监测，以确定最佳的初始抗生素预防选择。

对尽快用手术植入物固定所有长骨骨折的渴望不应允许忽视清洁骨折部位的过程。从入侵微生物的角度来看，没有什么比一个大的金属表面更受欢迎了，它让生物体有机会在植入物旁边形成一个防御性外膜，在该外膜内，生物体将逃避患者的免疫机制以及任何静脉或局部给药的抗生素的致命影响。

尽可能快地固定所有长骨骨折的愿望必须受到对立即可用资源水平、手术团队的疲劳和专业水平以及麻醉持续时间的现实评估的约束，因为麻醉可能对近期受到创伤的患者造成不希望的即时生理压力。如果团队筋疲力尽，如果年轻的外科医生不确定最佳的固定方法，那么专注于冲洗骨折并提供临时固定，允许喘息、重新考虑选择、进行额外咨询以及为手头目的提供最合适的植入物。许多愈合过程的糟糕开始都发生在深夜，当人们怀着最好的意愿，竭尽全力时。