骨科手术/上唇裂伤

	上唇裂伤
<<肱二头肌腱半脱位		肩锁关节损伤>>

投掷伤及SLAP损伤

DAVID V RAJAN & CLEMENT JOSEPH 运动损伤与关节镜诊所，哥印拜陀。

需要高举手臂运动（如排球、游泳、网球）和投掷（如棒球、板球、标枪）的运动对肩部提出了巨大的要求。运动肩部的处理方法与正常肩部完全不同。超过 50% 的投掷力量来自下肢和躯干的旋转。肩部是这个动力链条中的主要环节。1,2 本文讨论了有问题的过头肩部的病理机制，以及上唇裂伤的预防和治疗方法，这些损伤会终结运动员的职业生涯。

运动学

投掷动作可分为多个阶段。在预备阶段，运动员准备好蓄积势能。在引臂阶段，运动员将手臂举起并向后（外展和外旋）。在这个阶段，前囊受压，肩袖，尤其是肩胛下肌非常活跃。加速阶段是从引臂位置到球出手。虽然在这个阶段产生了很大的力量，但肩部承受的压力很小。最剧烈的阶段是减速阶段，即球出手后的手臂随动。手臂通过肩袖肌肉的偏心收缩（拉长时收缩）减速。在这个阶段，后囊承受最大压力，并导致囊的反应性肥大，从而导致挛缩和内旋丧失。3

病理机制

关于致残肩部的基本病理机制，存在两种学说。第一种学说认为，前囊的拉长是主要病理。4 第二种学说认为，获得性后囊挛缩导致的肩肱内旋缺损（GIRD）是主要病理。目前，后者正在得到广泛接受。3,5

后囊紧张 当运动员没有进行适当的拉伸练习时，优势肩会发生明显的内旋丧失。随着肱骨头的旋转，囊和肩肱韧带也会相应移动。在外旋过程中，紧张的后下囊带位于肱骨头的下方，将肩肱旋转点向后和向上推（图2）。这种改变的静息位置使大结节脱离后上关节盂，并允许过度外旋。由于过度外旋，肱二头肌长头开始从后方拉扯上唇，导致上唇撕裂，从而导致 SLAP 损伤。3,5,6

肩袖病理

正如我们已经看到的那样，肩袖偏心收缩过程中的压力会导致纤维断裂。3 此外，肱骨头的过度外旋会导致肩袖纤维扭曲，从而造成额外的扭转性超负荷。3 在极度外旋情况下，后上肩袖的关节面会撞击后上关节盂，导致磨损和部分撕裂（内部撞击）。7,8 所有这些机制都参与了肩袖病理，而在运动肩部，大多数肩袖问题都位于肩袖的关节面，因此肩峰下注射和肩峰切除术很少有帮助。

肱二头肌腱 肱二头肌长头损伤可能是轻微磨损、部分或完全撕裂以及半脱位。通过外展和外旋手臂，同时触诊肌腱来显示半脱位。

肩胛骨

肩胛骨和相关的肌肉为肩部功能提供了平台。在过头运动的运动员中，经常可以看到肩部下垂和前伸（网球肩），这是由于肩胛骨肌肉疲劳和肥大的运动手臂过重造成的。肩胛骨位置异常会导致撞击痛（肩峰位置改变，减少肩峰下间隙），喙突疼痛（小胸肌牵拉性肌腱炎）。5 当运动员抬高双臂时，观察肩胛骨节律。翼状或内侧缘突出也表明肩胛骨肌肉失衡。治疗包括通过力量、柔韧性和等长运动的康复训练。1,2

神经系统问题

常见的神经单病变包括肩胛上神经和背阔肌神经损伤。肩胛上神经可能会因过头活动造成的牵拉或由上唇撕裂引起的关节唇囊肿压迫而受伤。如果肩胛上神经在肩胛上切迹处受压，则冈上肌和冈下肌都会受到影响，如果在棘肩峰切迹处受压，则只有冈下肌受到影响。临床诊断是通过观察肌肉萎缩和单独肌肉力量测试的无力。9

不稳定 优势肩的反复脱位会阻止过头运动。许多运动员的肩部松弛但稳定。松弛（体征）不应与不稳定（症状）混淆。SLAP 损伤本身会导致假性松弛，这种松弛在 SLAP 修复后会消失。很少情况下，SLAP 损伤会与 Bankart 损伤连续发生。产生过度外旋（>130 度）的严重前囊松弛可能需要囊折叠术。5 由于后囊紧张和 SLAP 损伤，运动运动员的任何可检测到的前不稳定都作为三级现象发生。3

表格。运动员肩部评估 - 大纲病史 该运动中肩部的参与，训练细节，过度训练？错误的技术？预期和目标？疼痛 - 加重和缓解因素，不稳定 - 程度？方向？频率？总体姿势，骨盆稳定性，脊柱 - ROM，脊柱侧弯和驼背，过度松弛和颈椎检查 - IVDP？肩胛骨下垂，翼状，节律异常，萎缩检查 萎缩，肩锁关节，触诊 触诊 - 肱二头肌沟，大结节，肩锁关节，后上部分和喙突 运动范围 主动和被动，比较，疼痛范围？旋转 - 仰卧位，手臂在身体侧（ER-S）和手臂外展至 900（ER-A 和 IR-A）力量测试 冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和三角肌的单独力量测试 肱二头肌 Fergusson 和 Speed 测试，AB-ER 位置的半脱位 肩袖 部分或完全？Neer 撞击征，Hawkins-Neer 测试，垂臂测试 不稳定性 前方 - 负荷和移位测试，Jobe 重置测试后方 - 冲击测试，推拉测试，MDI - 沟 SLAP 损伤 咔嗒声？O’Brien 测试，Jobe 测试，Kim 肱二头肌负荷测试 其他 局部注射 - 肩峰下间隙，肱二头肌沟和肩锁关节Adson 测试，脉搏 - 胸廓出口综合征NCS，EMG - 神经病变，MRI - 肩袖，关节唇撕裂和关节唇囊肿

• 疼痛测试可以在检查结束时进行*如果在比赛或运动结束后立即检查，疼痛性诱发测试会高度呈阳性。因此，应在运动员休息一段时间后进行检查。

SLAP 损伤 关节唇作为囊、肩肱韧带和肱二头肌长头的附着点。它起着缓冲的作用，加深了关节盂。肱二头肌长头插入肩上结节以及上唇。这种肱二头肌 - 上唇复合体在运动和其他损伤中会受到干扰。这些损伤最初由 Andrews 10 描述，后来由 Snyder 分级，并给出了 SLAP（上唇前部后部）的缩写 11。上唇 - 肱二头肌复合体表现出正常的解剖学变异，应与撕裂区分开来。（图 3）

分类 上唇损伤分为四种主要亚型（图 4），还有一些其他不太常见的模式也被认识到。

I 型 - 上唇磨损 II 型 - 上唇从关节盂上脱落。III 型 - 上唇桶柄状撕裂 IV 型 桶柄状撕裂的上唇延伸到肱二头肌附着点。其他类型包括 SLAP 与 Bankart 损伤的组合（V 型）以及上唇撕裂延伸到前上囊（VI 型）。

Fig. 4

损伤机制

              The many varieties of lesions suggest that more than one mechanism is involved in producing these lesions.	

1. 跌倒时手伸直：跌倒时手臂外展并前屈，可导致肱骨头压迫上唇。 2. 拉伤：水上滑雪等活动中突然向下拉动手臂可导致 SLAP 损伤。14 3. 扭转剥离：在准备投掷姿势（外展和过度外旋）时，肱二头肌腱对上唇牵拉方向的改变会导致上唇从肩盂上剥离。这一机制得到了近期生物力学研究的支持。这一机制是导致运动员发生 II 型损伤的原因。3,6,12 4. 退行性变：老年运动员中常见上唇及肱二头肌长头发生退行性变。

诊断：SLAP 损伤的诊断依赖于临床。SLAP 损伤在常规 MRI 中可能被漏诊，而正常的 MRI 也不排除 SLAP 损伤。关节内注射钆进行的 MR 增强扫描可以提高 MRI 的敏感度。另一方面，没有 SLAP 损伤的专属性测试，并且与其他病症（如袖状肌腱撕裂、肱二头肌损伤和肩锁关节病变）存在明显重叠。

O’Brien 测试（主动压缩测试）：在该测试中，受试者的手臂向前屈曲 90 度，内收 20 度，并最大限度地内旋。检查者将手放在前臂上，施加向下的压力，并要求患者抵抗。重复测试，并将前臂旋后。阳性测试表现为旋前时产生的疼痛在旋后时减轻。疼痛在旋后时没有变化表明其他病症，如肩锁关节炎。13

Jobe 测试：最初用于不稳定性诊断，外展外旋位产生的疼痛可通过对近端肱骨施加向后的力量（复位动作）来缓解。该测试在后侧 SLAP 损伤中呈阳性。16 压缩旋转测试：在该测试中，肩关节外展 90 度，通过向下推肘部施加轴向压缩力，然后将手臂内旋和外旋。SLAP 损伤会导致该动作出现疼痛或摩擦音。14 前滑测试 (Kibler)：受试者将手放在臀部上，检查者用一只手固定肩胛骨，并对肘部施加向上的力量，要求患者抵抗该力量。疼痛或弹响表示阳性。14 Kim 肱二头肌负荷测试：受试者仰卧，手臂外展 120 度，肘部屈曲 90 度，前臂旋前，要求受试者抵抗阻力屈曲肘部。疼痛表示阳性。15

预防：鉴于后囊挛缩是 SLAP 损伤的根本原因，大多数 SLAP 损伤是可以预防的。存在一个“肩关节风险期”，在此期间，GIRD 存在，但没有任何病理变化。在这个阶段进行后囊拉伸练习（图 6）可以阻止 SLAP 损伤的进展。3

治疗：治疗的基本原则取决于肱二头肌附着点是否完整。如果肱二头肌附着点脱落，则必须重新附着。建议术前进行后囊拉伸练习。在麻醉下检查旋转，如果内旋严重受限（内旋 < 250），则可能需要在最后进行选择性后下方的囊切术。5,16 I 型损伤中上唇的磨损仅需清除。上唇撕裂（II 型）需要将上唇重新附着到肩盂上。这可以通过在肩盂中放置缝线锚点并修复上唇来实现。在修复之前，需要清除肩盂和上唇的组织。（图 5）

在 III 型损伤中，上唇的内缘与其余部分分离，而肱二头肌附着于上唇仍然完整。只需要切除桶柄状撕裂部分即可。但在 IV 型损伤中，桶柄状撕裂扩展到肱二头肌根部。治疗取决于肱二头肌根部的受累程度。如果撕裂涉及肱二头肌根部不到 50%，则可以切除，如果超过 50%，则将撕裂部分修复到剩余的组织上。

康复：SLAP 修复术后，从第三天开始进行摆动练习。使用吊带 3 周。继续无限期地进行后囊拉伸。从术后立即开始进行屈伸、被动外旋（手臂置于身体侧边）和后囊拉伸（侧卧拉伸）。（图 6）从第 4 到 6 周开始进行外展位外旋。从第 6 周和第 8 周分别开始进行肩袖肌强化和肱二头肌强化训练。也要重视肩胛骨肌肉的康复训练。建议在 7 到 8 个月内逐渐恢复到完全的过头活动。5,16（图形和线图，除图 1 外，由克莱门特·约瑟夫博士提供）

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