专业/“石首号”核潜艇失事

“石首号”核潜艇

美国海军“石首号”核潜艇（SSN-593）于1963年4月10日在马萨诸塞州科德角附近沉没。这场灾难震惊了全国，并引发了海军委员会和国会进行的广泛调查。调查结果揭示了建造、指挥和管理舰船者的职业责任。

偏差的规范化

“在长期成功之后，失败似乎是不可避免的，这鼓励降低安全裕度。失败反过来又导致更高的安全裕度，因此，新的成功时期到来。” 这句话体现了社会科学中的偏差规范化概念，这种现象在“石首号”的设计和运营的多个方面都存在。

银钎焊

银钎焊管道的故障是这场灾难的其中一个原因。这种故障并不罕见；几年前，美国海军“梭鱼号”潜艇（SS-580）的银钎焊接头发生破裂，导致了一次重大进水事件。 “石首号”本身也曾发生过管道问题；即使在检修之后，也存在着大量的低质量连接。 然而，这些缺陷在海军中被认为是正常的；根据证词，接头的检查人员认为它们“和任何其他船一样好”。 偏差规范化不仅仅存在于银钎焊管道中。里克弗上将曾亲自到船厂检查，发现“到处都是糟糕的工艺”。 船厂“在某些情况下将规范作为目标而不是要求”。 银钎焊管道是海军中普遍接受的低标准的一个具体例子。

设计决策

“石首号”的设计也存在着偏差规范化的现象。备用柴油发电机只设计用于运行紧急系统，例如灯光。 当发生反应堆紧急停堆时，发电机功率不足以推动潜艇。 与之前的潜艇相比，压载水舱尺寸也过小，无法在试验深度将潜艇推到水面。 根据设计，在试验深度（约1300英尺）发生紧急情况时，唯一恢复的方法是依靠核反应堆。 根据证词，潜艇指挥官“认为他们恢复的主要能力在于拥有这种强大的动力”。 这些决定源于对核动力的过度自信；自1954年首次在潜艇上使用核动力以来，其可靠性记录远远超过了现有的柴油技术。 这种对核动力的过度自信导致了对备用系统的安全标准降低，最终导致了潜艇的失事。

救援系统

救援系统是低标准的第三个例子。1963年最先进的水下救援系统是麦肯钟，它是在三十年前发明的。由于它只使用过一次，海军决定不设计替代品。 尽管备用船没有携带这种系统，但由于该系统的设计深度（850英尺），即使他们在试验深度（约1300英尺）被困，备用船也无法帮助他们。 在灾难发生后，海军开发了深海潜水救援艇，以确保这种情况不再发生。这是一个例子，说明了由自满导致的灾难如何能导致更高的安全标准。

海军管理

尽管对“石首号”沉没的具体原因存在争议，但“石首号”建造过程中的管理不善无疑加剧了其沉没。这些问题因潜艇建造缺乏集中控制而变得更加严重。

两种不同的管理体系

里克弗上将

两种管理体系分别管理着“石首号”核潜艇的不同部分：里克弗上将的体系管理着核动力部分，而造船局的体系管理着非核动力部分。根据里克弗上将的说法，海军造船实践由于“我们造船行业中存在的粗心大意、松懈和糟糕的做法”而落后于时代，因此他开发了自己的体系来确保质量控制。 里克弗上将的标准更加严格，海军认为将这些标准应用于整艘潜艇的成本过高。 例如，核推进系统的管道采用焊接而不是银钎焊，因为以前发生过管道故障，但潜艇的其余部分仍然采用银钎焊管道。 没有一个人负责整个潜艇，以执行统一的标准和愿景。

安全与任务的权衡

“石首号”的管理层有一种“任务高于安全”的态度。 诺曼·弗里德曼在一次采访中表示，根据海军的说法，安全只有在有助于完成任务时才有益。 这种态度在“石首号”管理层的卡茨上将的声明中显而易见：

在“鲉鱼”号潜艇损失后，我们必须诚实地说，正如布罗凯特海军少将，海军舰艇局局长，已经说过的那样，在潜艇设计方面，我们在攻击和防御能力方面行动过快，也走得太远了。潜艇安全没有跟上步伐。

沟通不畅

海军舰艇局局长向朴茨茅斯海军造船厂指挥官发送了一份备忘录，要求制定一个“鲉鱼”号潜艇管道系统接头的测试计划，以解决其缺陷。 该造船厂测试了3000个接头中的145个，发现其中14%“低于标准”。 由于截止日期和不断增加的成本，该造船厂随后停止了测试。 在发送备忘录后，海军舰艇局直到“鲉鱼”号沉没后才收到造船厂的回复。 他们认为测试按计划进行。 当被问及为什么海军舰艇局在国会听证会上没有跟进备忘录时，布罗凯特海军上将回答说：“我不认为这被视为优先事项。” 这也说明安全在“鲉鱼”号的管理中没有被视为首要任务。

预期与现实

管理层认为当时的安全性标准是足够的，即使“鲉鱼”号要承受比任何已建潜艇更大的压力。弗里德曼说：

可能发生的事情是，质量控制和安全标准在“鲉鱼”号潜艇之前的潜艇的操作深度范围内是合适的。但是当他们建造一艘潜艇能够潜到更深的地方时，这些标准就不再足够了……对更深潜深的含义没有完全理解。

与哥伦比亚号航天飞机事故的联系

这个案例与哥伦比亚号航天飞机事故有着相似的教训。管理层追求一种贬低安全重要性的理念，导致忽视了小问题，并将大问题重新归类为小问题。

组织文化的影響

对这个案例的一种解释是，海军鲁莽地派“鲉鱼”号去测试深度，明知道如果发生事故，生存机会很小，无法营救。但海军习俗和严格的指挥链的军事灌输，将责任分散在“鲉鱼”号的指挥官、船员和技术人员之间。这种情况造成了对危险状况的不知情，或者不愿意承担报告风险和违抗命令的风险。

专业知识的割裂

当时，海军政策要求军官每2-3年轮换一次职位。 这让海军军官有了丰富的经验，但也限制了他们的专业知识；因此，“鲉鱼”号的建造质量受到影响。在大约6年的设计和建造过程中，该造船厂“更换了三位指挥官、三位生产主管、五位规划主管和三位设计主管”。 事故发生后，里克奥弗海军上将斥责了海军的责任分散，他说：“你可以授权（责任），但责任仍然在你身上。除非你能指出在出现问题时负责的人，否则你就从未真正让任何人负责。” “鲉鱼”号从未达到这种程度的责任。因此，指挥官和船员在事故发生时，对在最大深度进行回收的准备不足。

军队的反抗

休·汤普森阻止了对越南手无寸铁的男女老幼的屠杀。

由于大多数技术问题在“鲉鱼”号沉没之前就已经为人所知，因此有机会揭发。但是揭发具有反抗组织的消极含义，这在严格的等级制度的军事文化中是强烈反对的。违抗命令会导致军事法庭 和不光荣的解雇，而军事举报人保护法直到“鲉鱼”号灾难发生 25 年后才出现。 在军队成功反抗的罕见案例中，休·汤普森在越南战争期间中断了对无武装越南村民的大规模杀戮，违抗了上级军官的命令，并在此过程中冒着生命危险。这一事件让汤普森收到了死亡威胁，并试图将他送上军事法庭。 虽然汤普森勇敢的反抗最终对他来说结局很好，但这表明了在军队中反抗的风险。声称“鲉鱼”号不适合测试深度，与汤普森的勇敢相比相形见绌，但仍然需要勇气。在“鲉鱼”号沉没前的时期，军事组织结构阻止了任何人大声呼吁“鲉鱼”号的不安全状况，以阻止这一事件的发生。

结论

此后，潜艇项目和整个海军在安全方面取得了巨大的进步。 但这需要一场涉及昂贵技术和众多人员伤亡的灾难才能促使海军做出改变。失去亲人的痛苦总是难以承受的，但军人家属通常会以知道亲人英勇地为国家献身而感到安慰。“鲉鱼”号事件不同：这艘潜艇在本来应该是一次例行测试中沉没的。但即使在 50 年后的今天，在“鲉鱼”号灾难中丧生者的家属仍然以知道这次事件促使海军对安全进行重大改革而感到安慰。“我们非常感谢这件事带来了好的结果，海军创建了SUBSAFE，并教会了我们这些年来所有这些事情。‘鲉鱼’号潜艇改变了历史。”

这个案例中有几个教训，为我们阐明了专业精神。专业人士必须时刻保持警惕，以避免偏差正常化的影响。这是一种个人责任，但也必须融入SUBSAFE等项目中。管理层必须坚持一致的质量标准，而不分散责任。专业人士还必须愿意并能够将不安全的行为暴露出来，即使冒着个人风险。