跳转到内容

放射肿瘤学/肛管/概述

Add links
来自维基教科书，开放的书籍，开放的世界


肛门癌概述


流行病学

[编辑 | 编辑源代码]
  • 罕见的恶性肿瘤，<2% 的所有胃肠道癌症，4% 的肛门直肠癌
  • 美国发病率（2009 年）：5290；0.5-0.7/100,000（结肠癌的 1-2%）。过去 30 年发病率呈上升趋势
  • 肛门癌在女性中更常见（2:1），女性往往在齿状线上方患有癌症。
  • 平均年龄 55-65 岁
  • 在 HIV 感染者中，这不被认为是艾滋病诊断标准（与浸润性宫颈癌不同），然而，艾滋病的免疫缺陷使肛门癌的风险增加 4-5 倍，这可能是由于免疫缺陷和 HPV 共同感染的组合。
  • 肛门癌和直肠癌之间没有已知关联。
  • 危险因素包括
    • >10 个性伴侣
    • 接受肛交
    • 免疫缺陷
    • 生殖器疣或其他性传播疾病史（尤其是 HPV 16 和 18）
    • 吸烟

解剖学

[编辑 | 编辑源代码]
  • 肛管:
    • 从肛门直肠环（直肠进入耻骨直肠肌吊带处）向近端延伸至肛门缘向远端延伸
    • 从肛门直肠环到齿状线的近端是直肠结肠粘膜（约 1-2 厘米）
    • 齿状线周围的中间部分是过渡粘膜
    • 从齿状线到肛门缘的远端部分是改性的（非角化，没有皮肤附属物）鳞状上皮（约 2 厘米）
  • 肛门缘：肛管远端的过渡区域，非角化鳞状上皮与肛周皮肤的真皮交汇处（在肉眼检查中不明显）
  • 肛门缘：肛门缘周围半径约 5 厘米的肛周皮肤区域。此处发生的肿瘤被归类为皮肤癌并进行治疗
  • 肛门直肠连接处的癌变存在问题：如果中心点距离齿状线>2 厘米，则归类为直肠癌。如果<2 厘米，则归类为肛门癌
  • 淋巴引流:
    • 1) 靠近直肠：通过直肠引流，沿着上痔静脉，到下肠系膜淋巴结
    • 2) 肛管近端（齿状线以上）：沿着下痔静脉和中痔静脉到直肠周围和髂内淋巴结
    • 3) 肛管远端（齿状线以下）和肛门缘：到浅腹股沟淋巴结

病理学

[编辑 | 编辑源代码]
  • PMID 6639856 - 1972-1981 年间洛杉矶县的 970 名居民
    • 角化鳞状细胞癌 63%
    • 非角化鳞状细胞癌（过渡性、基底样和泄殖腔样术语现已由 WHO 废弃）23%
    • 腺癌 7% - 预后更差
    • 佩吉特病、基底细胞癌、黑色素瘤各占 2%


传播

[编辑 | 编辑源代码]
  • 主要途径是局部和淋巴结
  • 在呈现时
    • 区域淋巴结受累的总体风险约为 25%
    • 一些系列中，APR 患者的盆腔淋巴结+ 30%
    • 腹股沟淋巴结+ 15-30%
      • 如果临床阴性腹股沟淋巴结，则 10-15% 潜伏阳性
  • 盆腔外内脏转移 5-10%

治疗概述

[编辑 | 编辑源代码]
  • 历史上，APR 是主要的治疗方式
  • 1973 年的韦恩州立大学研究表明，新辅助化疗放疗在手术中具有病理完全缓解，从而引发了对化疗放疗以保存肛门括约肌功能的兴趣
  • 回顾性系列的比较表明，与手术相比，初始放疗（+/- CT）的生存率相当或更好
  • UKCCCR 和 EORTC 试验确定，化疗放疗（放疗 + 5-FU + 氮芥）作为主要的治疗策略优于单独放疗
  • RTOG 87-04 证明了氮芥作为方案的一部分的持续必要性
  • RTOG 98-11 表明，同步 5-FU/氮芥优于诱导 5-FU/顺铂，然后同步 5-FU/顺铂
  • ACR 适宜性标准，2007 PMID 17601586（Poggi MM, J Am Coll Radiol. 2007 年 7 月；4(7):448-56。）

结果

[编辑 | 编辑源代码]
  • 5 年总生存率（初始放疗、5-FU、氮芥）
5 年结果
分期 OS 局部控制 括约肌功能
T1 80% 90-100%
T2 70% 65-75%
T3-T4 50% 40-55%
总体 65-75% 60% 70%

HIV+

  • 多国；2008（1988-2006 年）PMID 18427149 -- “肛管鳞状细胞癌患者的 HIV 特异性结果差异：接受高效抗逆转录病毒治疗的 HIV 阳性患者的多中心队列研究。”（Oehler-Janne C, J Clin Oncol. 2008 年 5 月 20 日；26(15):2550-7. Epub 2008 年 4 月 21 日。）
    • 回顾性。40 名 HIV+ 患者和 81 名 HIV- 患者，接受放疗或 CRT 治疗，使用 5-FU/氮芥或顺铂。CD4 中位数 358。HIV+ 更年轻（48 岁 vs. 62 岁），男性（93% vs. 25%），早期分期，大细胞组织学。
    • 结果：CR HIV+ 92% vs. HIV- 96%；5 年 OS HIV+ 61% vs. HIV- 65%（NS）；5 年 LC 38% vs. 87%（SS）
    • 毒性：3-4 级皮肤 HIV+ 35% vs. HIV- 17%（SS），血液学 33% vs. 12%（NS）
    • 结论：长期 LC 和急性毒性是 HIV+ 患者的临床挑战

单独手术

[编辑 | 编辑源代码]
  • 局部切除
    • 单独局部切除被认为是一种研究方法
    • 梅奥，1984 PMID 6326995 -- “肛管癌。188 例病例的临床和病理学研究。”（Boman BM, Cancer. 1984 年 7 月 1 日；54(1):114-25。）
      • 188 名肛管 CA 患者。鳞状细胞癌：20% 区域淋巴结+，2% 远处转移。过渡性：30% 区域淋巴结+，20% 远处转移
      • 局部切除：13 名患有小（<=2 厘米）和浅表浸润性病变的患者通过局部切除治疗。一名患者因局部复发需要接受 APR，其他患者治愈
      • APR：114/118 名患者接受了初始 APR 治疗，40% 出现复发性疾病，但 71% 的患者存活期>5 年
  • 腹会阴切除术
    • 历史上（直到 1970 年代）是标准治疗方法
    • 5 年 OS 40-60%；局部复发常见
    • 目前作为对放疗失败或接受过盆腔放疗的患者的挽救治疗保留


手术 vs. 初始放疗

[编辑 | 编辑源代码]
  • 没有与初始化疗放疗进行随机比较
  • 从手术转向初始放疗，这是基于生活质量的改善（括约肌保存，无造口生存）和相当的/改善的总生存率
  • 斯德哥尔摩，1989（1978-1984）PMID 2614221 -- "肛门鳞状细胞癌的管理 - 两个基于人群系列的治疗结果评估。"（Goldman S，Int J Colorectal Dis. 1989 Dec;4(4):234-43。）
    • 回顾性比较两个人群：1) 回顾性斯德哥尔摩组，90 例患者，通过单独手术或联合放疗 +/- 化疗 +/- 手术治疗，2) 前瞻性乌普萨拉放疗 +/- 化疗试验。
    • 5 年总生存率：斯德哥尔摩 43% 对比 乌普萨拉 55%，如果无初始播散，则为 75% 对比 48%。
    • 结论：肛门 CA 的初始治疗应为放疗 (+/- 化疗)

单独放疗

[编辑 | 编辑源代码]
  • 控制率取决于原发灶的大小。
    • 肿瘤 <4 厘米，cN0 具有极佳的 10 年局部控制率 (85-90%) 和总体生存率 (~80%)
    • 较大肿瘤的局部控制率仅为 ~60%，总体生存率为 ~50%。


  • Tenon 医院，巴黎；1994（1972-1991）PMID 8156483 -- "肛管鳞状细胞癌。270 例患者的根治性放疗结果。"（Touboul E，Cancer. 1994 Mar 15;73(6):1569-79。）
    • 回顾性。270 例患者，肛管鳞状细胞癌。T1 8%，T2 51%，T3 30%，T4 10%。根治性放疗 40-45 Gy，休息 4-6 周，15-20 Gy 会阴部电子束增强或 30 Gy Ir-192 增强。4 例患者仅接受近距离放疗治疗（平均剂量 62.5 Gy）
    • 结果：总体局部控制率 80%，肛门保留率 67%。5 年和 10 年总生存率：T1 86% 和 86%，T2 86% 和 82%，T3 60% 和 57%，T4 45% 和 45%；N0 76% 和 74%，cN+ 53% 和 53%。
    • 肿瘤大小：10 年局部控制率 <4 厘米 90% 对比 >4 厘米 65%
    • 毒性：10% 需要手术治疗。
    • 结论：<4 厘米的肿瘤预后良好，较大肿瘤或 cN+ 需要更强烈的治疗。
  • 不列颠哥伦比亚省；1992（1971-1988）PMID 1470696 -- "外照射放疗治疗肛管癌的管理，1971-1988 年温哥华的经验。"（Newman G，Radiother Oncol. 1992 Nov;25(3):196-202。）
    • 回顾性。72 例患者，肛管。接受 EBRT 50/20 治疗。
    • 结果：5 年局部控制率 T1 100%，T2 86%，T3 92% 和 T4 63%。肛门保留率 74%。6 年无疾病生存率 78%，总生存率 66%。如果 cN0，5 年无疾病生存率 78% 对比 cN+ 75%。17 例患者局部复发，APR 挽救手术成功率为 41%。
    • 毒性：严重的迟发并发症为 8%。
    • 结论：单独放疗是一种合理的方法，尤其适用于早期肿瘤。

原发性放疗 vs 化疗放疗

[编辑 | 编辑源代码]
  • UKCCCR 和 EORTC 试验均表明，与单独放疗相比，化疗放疗可提高局部控制率和无造口生存率。两项试验均未显示总生存率有差异。
  • 化疗放疗的急性毒性更严重，迟发毒性相似，但可以忍受。


  • EORTC（1987-1994）-- 放疗 vs 化疗放疗
    • 随机化。110 例患者，肛管或肛门缘鳞状细胞癌。T3-4N0-3 或 T1-2N1-3。接受 1) 放疗 45/25 治疗，如果出现完全缓解/部分缓解，则在 6 周后进行放疗增强 15-20 Gy 或 2) 放疗 45/25 + CI 5-FU 750 mg/m2 + 米托蒽醌 15 mg/m2 单次推注治疗。
    • 1997PMID 9164216 -- "同步放疗和化疗优于单独放疗治疗局部晚期肛门癌：欧洲肿瘤研究和治疗组织放疗和胃肠道合作组 III 期随机试验的结果。"（Bartelink H，J Clin Oncol. 1997 May;15(5):2040-9。）
      • 结果：局部控制率：放疗 50% 对比 化疗放疗 68%（有统计学意义）；无造口生存率：放疗 40% 对比 化疗放疗 72%（有统计学意义）；5 年总生存率：56%（无统计学意义）。
      • 毒性：严重副作用无差异，但化疗放疗中肛门溃疡更常见。
      • 结论：化疗放疗可提高局部控制率和无造口生存率，对总生存率没有影响，毒性相当。
  • UKCCCR ACT I（1987-1994）-- 放疗 vs 化疗放疗
    • 随机化。585 例患者。40% 患者为大型 T3 或 T4，20% 患者为 N+，排除 T1N0。接受 1) 放疗 45/20 或 45/25 治疗（具体取决于机构偏好）或 2) 相同放疗 + CI 5-FU 1000 mg/m2 + 米托蒽醌 12 mg 推注治疗。6 周时进行临床反应评估，对有反应者进行放疗 15 Gy 增强或通过 Ir-192 近距离放疗进行 25 Gy 增强治疗，对无反应者进行挽救手术。主要终点为局部失败。
    • 3 年；1996PMID 8874455 -- "鳞状细胞肛门癌：来自 UKCCCR 放疗单独 vs 放疗、5-氟尿嘧啶和米托蒽醌随机试验的结果。UKCCCR 肛门癌试验工作组。英国癌症研究协调委员会。"（无作者，Lancet. 1996 Oct 19;348(9034):1049-54。）中位随访时间 3.5 年。
      • 结果：局部控制率：单独放疗 41% 对比 化疗放疗 64%（有统计学意义）；风险降低 46%。3 年无癌症生存率 72% 对比 61%（有统计学意义）；3 年总生存率 58% 对比 65%（无统计学意义）。65% 的患者死于局部区域性疾病，40% 死于转移。
      • 毒性：化疗放疗的急性毒性更严重，但迟发毒性相似。
      • 结论：联合化疗放疗应作为标准治疗方案。
    • 13 年；2010PMID 20354531 -- "化疗放疗治疗鳞状细胞肛门癌：第一次随机化 UKCCCR 肛门癌试验 (ACT I) 的 13 年随访。"（Northover J，Br J Cancer. 2010 Mar 30;102(7):1123-8. Epub 2010 Mar 16。）
      • 结果：12 年局部区域控制率：放疗 41% 对比 化疗放疗 66%（有统计学意义）；5 年后仅有少量变化。12 年无造口生存率 20%（如果存活，则 73% 无造口）对比 30%（如果存活，则 89% 无造口）；12 年总生存率 27% 对比 33%（无统计学意义）。早期 9% 的非肛门癌死亡超额现象在 10 年后消失。84% 的复发发生在最初的 2 年内。
      • 毒性：放疗 6% 对比 化疗放疗 12% 的第二癌症超额现象（~50% 为肺癌）。
      • 结论：即使在 12 年后仍能观察到化疗放疗的明显益处，即使在 5 年后，也很少有患者出现 LRR 作为首要情况。大多数失败是局部区域性的。

放疗 + 各种化疗方案

[编辑 | 编辑源代码]

随机化

  • UK ACT II（2001-2008）-- 2x2：放疗 + 5-FU + 米托蒽醌 vs 顺铂；观察 vs 维持顺铂 + 5-FU
    • 随机化，2x2。940 例患者，15% 患者为肛门缘，LN+ 30%。1) 放疗 50.4/28 + 5-FU 1000 mg/m2 D1-4 和 D29-32 + 顺铂 60 mg/m2 D1 和 D29 对比 2) 相同放疗和 5-FU + 米托蒽醌 12 mg/m2 D1。随后进行维持化疗随机化：1) 顺铂 + 5-FU x2 个疗程对比 2) 观察。
    • 2009ASCO 摘要 -- "米托蒽醌或顺铂化疗放疗，伴或不伴维持顺铂/5-FU 治疗鳞状细胞肛门癌 (ACT II) 的随机试验。"（James R，J Clin Oncol 27:18s，2009（suppl; abstr LBA4009））中位随访时间 3 年。
      • 结果：米托蒽醌 vs 顺铂随机化：造口率无差异。维持随机化：无疾病生存率（3 年 75%）或总生存率无差异。
      • 毒性：急性 3-4 级血液学毒性：MMC 25% 对比 顺铂 13%（有统计学意义）；非血液学毒性无差异。
      • 结论：无差异。放疗联合 5-FU 和 MMC 仍为标准治疗方案。
    • 2013 -- PMID 23578724 "伴或不伴维持化疗的米托蒽醌或顺铂化疗放疗治疗鳞状细胞肛门癌 (ACT II)：一项随机化 III 期开放标签 2× 2 析因试验。"（James，Roger D.，等。Lancet Oncology 2013）。中位随访时间 5.1 年。
      • 结果：四个组之间无差异。
        • 3 年无造口生存率：米托蒽醌组，维持组 73%，顺铂组，维持组 75%，米托蒽醌组，无维持组 75%，顺铂组，无维持组 72%（无统计学意义）。
        • 3 年无造口生存率：T1/T2 疾病为 84%，T3/T4 疾病为 61%。
        • 完全缓解率：米托蒽醌组 90.5% 的患者和顺铂组 89.6% 的患者在 26 周时出现完全缓解（p=0.64）。
      • 毒性：急性 3-4 级血液学毒性：MMC 26% 对比 顺铂 16%（有统计学意义）；非血液学毒性无差异。112 例患者接受了术后造口术，原因是肛门癌 (n=98) 和治疗相关毒性 (n=14：坏死/溃疡 3 例，瘘管 5 例，大便失禁 4 例，其他 1 例)。由于治疗并发症而导致的造口术在所有组之间均匀分布（见附录）。
      • 结论：伴随放疗的 MMC 与顺铂之间无差异。化疗放疗后维持化疗没有益处。作者得出结论，放疗联合 5-FU 和 MMC 仍为标准治疗方案。
      • 讨论："3-4 级血液学毒性在 5FU + 顺铂组中不太常见（26% 对比 16%），但这些几乎完全与白细胞计数低有关，不足以增加中性粒细胞减少症性败血症。这种微弱的益处可能被使用顺铂的额外资源（2 个疗程的整天或过夜静脉输液治疗，需水化）对比米托蒽醌的单次剂量（在 10 分钟内输注）所抵消。"。
  • ACCORD 03（1999-2005）-- 2x2：5FU/顺铂 vs 不用，化疗放疗，标准 vs 高剂量放疗增强。
    • 随机化。2x2 设计。306 例患者，肿瘤 >= 4 厘米和/或 LN+。诱导化疗 (ICT)（5FU/顺铂 x2）vs 不用，随后进行放疗 45/25 伴 5FU/顺铂 (CRT)，然后进行 "标准" 剂量 (SD) 增强 (15 Gy) vs 高剂量 (HD) 增强 (20-25 Gy)，使用外照射或近距离放疗。1 组：ICT+CRT+SD，2 组：ICT+CRT+HD，3 组：CRT+SD，4 组：CRT+HD。
    • 2008PMID 18191265 -- "局部晚期肛管癌的放疗化疗：对生活质量早期影响的前瞻性评估（随机试验 ACCORD 03）"。（Tournier-Rangeard L，Radiother Oncol. 2008 Jan 10 [Epub ahead of print]）
      • 亚组分析，119 例患者。治疗前生活质量 (69%) 和治疗后 2 个月生活质量 (47%)，两者 (40%)
      • 结果：情绪功能、整体健康状况、失眠、便秘、食欲和疼痛均有显着改善。各组之间无差异。
      • 结论：治疗后 2 个月，生活质量得到改善；诱导化疗和/或更高剂量的放疗没有对生活质量产生负面影响。
    • 2012PMID 22529257 -- "局部晚期肛管癌的诱导化疗和放疗增强剂量的强化：UNICANCER ACCORD 03 随机试验的最终分析。"（Peiffert D，J Clin Oncol. 2012 Jun 1;30(16):1941-8）。
      • 结果：5 年无造口生存率：析因比较 1+2 组 76.5% 对比 3+4 组 75.0%（ICT 效应，无统计学意义），1+3 组 73.7% 对比 2+4 组 77.8%（放疗剂量效应，P=.067）。
      • 单组比较（探索性）：5 年无造口生存率分别为 69.6%、82.4%、77.1% 和 72.7%。
      • 结论：无法证明 ICT 或 HD 增强对无造口生存率或局部控制率有益；增强程度最高的 2 组中，局部控制率最高，值得进一步研究。
  • RTOG 98-11 / 协作组（1998-2005）-- 同步 5-FU/米托蒽醌 C vs 诱导/同步顺铂/5-FU
    • 随机化。644 例患者。肛管（鳞状、基底样或膀胱直肠癌），T2-T4，任何 N（通过临床、影像学或活检）。排除艾滋病患者。1) 同步 5-FU 1000 mg/m2 + 米托蒽醌 C 10 mg/m2 + 放疗 vs 2) 诱导顺铂 75 mg/m2 + 5-FU C.I. 1000 mg/m2 x2 个疗程，随后进行同步顺铂/5-FU（相同剂量）+ 放疗治疗。
    • RT：大骨盆野（上边界为 L5/S1）至 30.6 Gy，野缩小至骶髂关节底部，额外照射 14.4 Gy（至 45 Gy）。肿瘤 + LN 加量照射 T3、T4 或 N+，或 45 Gy 后残留肿瘤额外照射 10-14 Gy（2 Gy/次），总剂量 55-59 Gy。加量照射使用 2-2.5 cm 边缘。下野包含肛门和肿瘤，边缘为 2.5 cm。AP/PA 或 4 野箱式照射。AP 野包含腹股沟。PA 野向外扩展至坐骨切迹外 2 cm。腹股沟野：电子束至 PA 野发散方向；N0 为 36 Gy，N+ 为 45 Gy；深度通过 CT 测量，至少 3 cm 深度。腹股沟加量照射使用电子束。必要时可休息 10 天。方案（PDF）
    • 5 年；2008 年：PMID 18430910 — “5-氟尿嘧啶、丝裂霉素和放射治疗与 5-氟尿嘧啶、顺铂和放射治疗用于肛门管癌。”（Ajani JA 等人，JAMA。2008 年 4 月 23 日；299（16）：1914-1921。）中位随访 2.5 年
      • 结果：5 年 DFS MMC 60% vs 顺铂 54%（NS）；5 年 OS 75% vs 70%（p=0.10）；LRR 25% vs 33%，DM 15% vs 19%。结肠造口率更差：MMC 10% vs 顺铂 19%（SS）。
      • 毒性：严重长期毒性相似（11% vs. 10%），MMC 组严重血液学毒性较高。
      • 结论：试验结果不支持用顺铂代替丝裂霉素
    • 结肠造口：2009 年PMID 19139424 — “美国肛门癌间组试验：肿瘤直径可预测结肠造口。”（Ajani JA，J Clin Oncol。2009 年 3 月 1 日；27（7）：1116-21。）
      • 结论：肿瘤直径（与淋巴结状态无关）是预测肛门癌患者 TTC 和 5 年结肠造口率的唯一独立治疗前变量。
    • 评论PMID 18519948（Glynne-Jones R，芒特维农）：问题可能是方案中的新辅助化疗（NACT）而不是顺铂无效。没有比较同期 5-FU 与同期 5-FU/顺铂加 RT
    • 作者回复PMID 19047300（Ajani JA，MDACC）：讨论了癌症干细胞的作用，以及该概念如何影响治疗顺序
    • 进一步交流PMID 19398570（Ajani JA，回复 Glynne-Jones R）。
  • RTOG 87-04（1988-1991） — RT + 5-FU +/- 丝裂霉素
    • 随机分组。291/310 例患者。接受 1) RT 45-50.4 Gy + 5-FU（1000 mg/m2 D1-4 & D29-32）+ 丝裂霉素（10 mg/m2 于 D1 & D29）或 2) RT + 5-FU。治疗后活检残留肿瘤经盆腔 RT 9 Gy + 5-FU + 顺铂挽救
    • 1996 年PMID 8823332 — “丝裂霉素联合 5-氟尿嘧啶和放射治疗以及挽救化疗放射治疗在肛门管鳞状细胞癌非手术治疗中的作用：III 期随机间组研究结果。”（Flam M，J Clin Oncol。1996 年 9 月；14（9）：2527-39。）
      • 结果：治疗后活检 + RT/5-FU 15% vs. RT/5-FU/MMC 8%（NS）；4 年 LR 34% vs. 16%（SS）；4 年结肠造口率 22% vs. 9%（SS）；4 年 DFS 51% vs. 73%（SS）；4 年 OS 67% vs. 76%（NS）
      • 毒性：Gr 4-5：26% vs. 7.7%（SS）（表格 10 的统计数据与摘要不同）
      • 结论：尽管毒性更大，但丝裂霉素的使用通过改善 CR、LR、DFS 和结肠造口率是合理的


回顾性

  • 斯德哥尔摩；2005 年（瑞典）（1985-2000）PMID 15629599 — “鳞状细胞肛门癌：对 308 例连续患者进行的基于人群的系列回顾，这些患者根据前瞻性方案进行治疗。”（Nilsson PJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2005 年 1 月 1 日；61（1）：92-102。）
    • 回顾性。308 例患者接受治疗：1) 单独 RT，2) RT + 氮芥，或 3) 新辅助顺铂，然后单独 RT
    • 5 年 OS：68%
    • 新辅助铂 + RT：与单独 RT +/- 氮芥相比，局部晚期肿瘤的 CR 更高（92% vs. 76%），5 年 OS 更高（63% vs. 44%）
  • RTOG 83-14；1989 年（1983-87）PMID 2724350 — ““肛门癌管理中放射增敏剂的决定性照射和化疗：放射治疗肿瘤学组研究 8314 的中期报告。””（Sischy B，J Natl Cancer Inst。1989 年 6 月 7 日；81（11）：850-6。）
    • II 期。79 例患者，任何肛门管原发灶。EBRT 40.8/24 + 丝裂霉素 10 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2 C.I. 腹股沟淋巴结在 3 cm 处照射。治疗后 6-8 周进行活检。活检阳性则行 APR。
    • 结果：10% 的活检阳性。3 年 OS 73%，DFS 61%
    • 结论：联合治疗有效，可以保留括约肌和性功能
  • 韦恩州立大学（原始 CRT 研究）
    • 1985 年PMID 3918441 — Leichman 等人。“肛门管癌。术前辅助联合模式治疗模型。”Am J Med。1985 年 2 月；78（2）：211-5。
      • >2 cm 肿瘤（T2 或更大）。5-FU（1000 mg/m2）x 96 小时 CI x 2 个周期（第 1-4 天，第 29-32 天）；丝裂霉素 C（15 mg/m2）一次剂量，第 1 天。XRT：3000 cGy（200 cGy/次，3 周）。野：AP/PA 照射骨盆和腹股沟。治疗后 4-6 周进行活检。
      • 最初要求在该术前治疗后进行 APR。然而，前 6 例患者中的前 5 例接受 APR 后有病理完全缓解。对于其余患者，仅要求对治疗后活检阳性的患者进行 APR。
      • 结果：45 例患者活检阴性：84%。活检阴性的患者没有出现癌症复发。活检阴性的患者 89% 生存（50 个月）。7 例活检阳性的患者均出现复发并死于癌症。
      • 结论：化疗/XRT 后完全缓解的患者不需要进行 APR。化疗/XRT 是决定性治疗，而不是新辅助或辅助治疗。
    • 1983 年PMID 6831348 — “肛门管鳞状细胞癌术前联合放疗和化疗。”（Nigro ND，Cancer。1983 年 5 月 15 日；51（10）：1826-9。）
      • 28 例患者。接受新辅助 RT 30 Gy（肿瘤 + 边缘、盆腔 LN、腹股沟 LN）+ 化疗（5-FU/丝裂霉素），然后在 4-6 周后进行手术
      • 12 例 APR：7 例无残留肿瘤，1 例仅有微观肿瘤，5 例残留肿瘤（均 > 7 cm 直径）。14 例治疗后活检临床完全消失。2 例临床无肿瘤，但未进行活检或手术
      • 副作用：暂时性直肠炎、白细胞减少、血小板减少
    • 1973 年PMID 4830803 — “肛门管癌联合治疗：初步报告。”（Nigro ND，Dis Colon Rectum。1974 年 5-6 月；17（3）：354-6。）
      • 首次报道了 3 例患者在接受新辅助 RT 30 Gy + 同期 5-FU/丝裂霉素后，在手术时显示出病理完全缓解

淋巴结管理

[edit | edit source]

选择性 RT

  • 接受对直肠旁和内侧髂内淋巴结进行选择性照射
  • 腹股沟 LN RT 产生的发病率很低，并将 LN 失败的风险从 25% 降至 5%（Perez 第 4 版）。但是，里昂的经验（PMID 11443612）表明可能不需要进行选择性腹股沟 RT

腹股沟淋巴结（+）

  • 手术方法从根治性切除到局部切除不等
  • 手术通常在 RT 或 CRT 后进行
  • 局部控制良好（约 80%），除非 LN 溃疡或固定（Perez 第 4 版）

盆腔淋巴结（+）

  • CRT 作为首选治疗方法，或进行新辅助 CRT，然后进行 APR

HIV 病

[edit | edit source]
  • 英国 (1989-2010)
    • 60 例 HIV+ 患者接受化疗/RT 治疗。
    • 2012 年PMID 21444358 — “HIV 患者肛门癌的化疗放射治疗导致 CD4 细胞计数持续抑制。”（Alfa-Wali M，Ann Oncol。2012 年 1 月；23（1）：141-7。）
      • CD4 计数的中位数从 CRT 前的 289 mm^3 降至 CRT 后 3 个月的 132 mm^3，以及 CRT 后 1 年的 189 mm^3。
      • 结论：“用 CRT 治疗肛门癌取得的结果与普通人群相似。CRT 与 CD4 细胞计数的显著持续抑制有关，这可能导致缓解患者的晚期死亡。”
  • 加州大学旧金山分校 (1991-97)
    • 17 例 HIV+ 患者接受化疗/RT 或单独 RT 治疗
    • 1999 年PMID 10219805 — “治疗前 CD4 计数对 HIV 阳性肛门癌患者预后和耐受治疗的影响。”（Hoffman R，Int J Radiat Oncol Biol Phys。1999 年 4 月 1 日；44（1）：127-31。）
      • 结论：“CD4 >= 200 的患者疾病控制良好，并发症可接受。CD4 < 200 的患者并发症显著增加；然而，疾病最终在 8 例患者中的 7 例得到控制。”

回顾

  • 2012 年PMID 22811803 — “HIV 阳性肛门癌：临床医生更新。”（Dandapani SV，J Gastrointest Oncol。2010 年 9 月；1（1）：34-44。）

挽救

[edit | edit source]
  • CRT 后局部失败率约为 30%
    • 约 50% 的持续性疾病
    • 约 50% 的复发性疾病（有点任意地定义为 DFS > 6 个月）
  • 根据 RTOG 87-04，APR 似乎具有治愈潜力；进一步的化疗-RT 是基于 RTOG 87-04 的良好一线选择
    • APR 后 5 年 OS 为 25-60%
  • MD 安德森，2007 年（1990-2002）PMID 17103253 — “肛门管鳞状细胞癌化疗放射治疗失败后手术挽救的结果。”（Mullen JR，Ann Surg Oncol。2007 年 2 月；14（2）：478-83。）
    • 回顾性。31 例患者接受根治性挽救（11 例持续性疾病和 20 例复发性疾病），在括约肌保留治疗失败后。中位随访 2.4 年
    • 5 年 OS：64%
    • 挽救失败的预测因素：初始 RT 剂量 < 55 Gy（37% vs. 75%），初始 LN+
    • 结论：挽救后可以获得长期生存
  • RTOG 87-04（1988-1991）RT + 5-FU +/- 丝裂霉素
    • 1996 年PMID 8823332 — “丝裂霉素联合 5-氟尿嘧啶和放射治疗以及挽救化疗放射治疗在肛门管鳞状细胞癌非手术治疗中的作用：III 期随机间组研究结果。”（Flam M，J Clin Oncol。1996 年 9 月；14（9）：2527-39。）
      • 请参阅以上主要研究结果。本试验中所有挽救治疗均采用化疗+放疗（额外 9 Gy，通过缩小的 10x10 野或 9 Gy 照射腹股沟淋巴结；配合 5-FU 1000 mg/m2/d 和 100 mg/m2 顺铂），仅对挽救治疗后残留病灶进行 APR 手术。25 例患者接受挽救治疗，22 例进行挽救治疗后活检。
      • 4 年挽救治疗结果：22 例患者中 12 例（55%）活检阴性；4 例无病生存，4 例随后进行 APR 并无病生存，1 例死于非疾病原因，3 例死于疾病。总体 22 例中 7 例（32%）无造口。
      • 挽救治疗失败者中，9 例患者中 9 例（90%）接受 APR 手术；3 例无病生存，1 例死于非疾病原因，6 例死于疾病。
      • 结论：不建议立即进行 APR 手术；5-FU/顺铂/放疗是良好的挽救治疗一线方案。
  • 退伍军人事务部，1994 年（1987-1991）PMID 8024357 -- "肛管鳞状细胞癌复发：初始治疗失败的预测因素和挽救治疗结果"（Longo WE，Ann Surg. 1994 Jul;220(1):40-9。）
    • 回顾性研究。所有患者均在退伍军人事务部系统接受治疗。共识别 405 例患者，164 例可评估的鳞状细胞癌患者。84% 采用括约肌保留手术，16% 采用根治性手术。83% 采用多模式治疗（手术 + 化疗和放疗，平均 42 Gy）。43/149（30%）可能治愈的患者出现复发。
    • 复发的预测因素：诊断时的分期和治疗方法。
    • 挽救治疗：APR 手术组 53% 存活，化疗 +/- 放疗组 19% 存活。
    • 结论：挽救治疗 APR 具有治愈潜力，化疗和放疗挽救治疗效果令人失望。


腺癌

[edit | edit source]
  • 罕见癌症网络：（1974-2000） - PMID 12873671 — "原发性肛管腺癌的管理：来自罕见癌症网络的大型回顾性研究" Belkacémi Y 等人，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2003 年 8 月 1 日；56(5):1274-83。
    • 多中心，回顾性研究。82 例患者接受手术+放疗（45 例）、化疗/放疗（31 例）和单独 APR 手术（6 例）治疗。
    • 接受化疗/放疗的患者存活率更高。建议仅将 APR 用于挽救治疗。
  • MD 安德森癌症中心；2003 年（1976-1988）PMID 12573754 -- "肛门腺癌的化疗放疗"（Papagikos M，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2003 年 3 月 1 日；55(3):669-78。）
    • 回顾性研究。16 例患者，肛管局限性腺癌。接受放疗（n=9）、切除活检+放疗（n=5）或 APR 手术后辅助放疗（n=2）治疗。11/16 例患者同时接受 5-FU 治疗。与接受化疗放疗的鳞状细胞癌组（n=92）进行比较。中位随访时间 3.7 年。
    • 结果：5 年局部控制率 54%（对比鳞状细胞癌组 18%，SS）。盆腔转移率 66%（对比 10%，SS）。5 年无病生存率 19%（对比 77%，SS）。5 年总生存率 64%（对比 85%，SS）。
    • 结论：与鳞状细胞癌病理类型相比，肛门局限性腺癌患者盆腔失败和盆腔转移率更高。建议进行 APR 手术，并考虑辅助化疗。


其他资源

[edit | edit source]
摘自 "https://wikibooks.cn/w/index.php?title=Radiation_Oncology/Anal_canal/Overview&oldid=4104435"
华夏公益教科书