放射肿瘤学/中枢神经系统/动静脉畸形
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- 动静脉畸形最初由 Luschka 和 Virchow 在 19 世纪中叶描述，是在动脉和静脉之间没有正常毛细血管流动的异常连接。
- 美国人口的发生率为 0.14%（每 10 万人 140 例，或每 700 人 1 例）。这大约是颅内动脉瘤发生率的五分之一到七分之一。
- 动脉和静脉之间的异常连接，导致它们之间不平衡和不成比例的流体动力应力。动脉和静脉系统之间的直接连接使静脉系统暴露于异常高的压力下，导致供血血管增大和引流静脉结构增大。
- 异常连接点被称为 nidus
- 出血的年风险为 2-6%，相关的死亡率为 10-20%
- 主要治疗方法通常是手术切除
- 风险通过 Spetzler-Martin 评分评估 (PMID 3760956)（大小、位置、静脉引流模式），该评分估计了术后发病率和死亡率
- 如果手术被认为风险过高，通常使用 SRS：手术无法到达，由于位置或尺寸过大导致预期的高发病率，无法手术
- SRS 治疗的目标是消除灾难性颅内出血的风险
- 对于较小的病变，消除（“治愈”）的概率约为 80%，并取决于剂量
- 动静脉畸形和动脉瘤之间存在明确的关联，大约 8% 的动静脉畸形患者会发生脑动脉瘤，大约 1% 的动脉瘤患者被发现患有动静脉畸形。动脉瘤最常出现在供血动静脉畸形的动脉上。
- 动静脉畸形是先天性病变，是由于胚胎血管丛未能完全分化并发育出成熟的毛细血管床造成的。虽然结构可能在出生后发生变化或生长，但认为它们只会在存在产前病变的情况下才能看到。由于从邻近的健康组织“盗取”血液，动静脉畸形周围的组织可能轻微缺氧。这可能导致促血管生成因子的表达，例如 VEGF 和 bFGF。
- 出血是最常见的表现原因（约 50%）。它通常与严重头痛的急性发作有关，患者可能会将其描述为“我一生中最严重的头痛”。根据位置的不同，它也可能与新的神经功能缺损有关。大约 45% 的患者会出现癫痫发作，33% 的患者会出现头痛，20% 的患者会出现神经功能缺损。
- 儿童患者可能出现心力衰竭、巨头畸形和/或头皮静脉突出。
- 手术 - 在完全切除后，治愈是立即的和永久性的。通常建议用于 1 级、2 级和（有时）3 级病变。主要风险之一是脑部健康区域出血。
- 血管内神经外科手术 - 涉及通过动脉导管输送的胶水或颗粒来闭塞血管。它主要用于开颅术前“新辅助”以减少术中出血。它也可以在 SRS 之前用于减小动静脉畸形的尺寸。对于 <1cm、由单个动脉供血的病变，栓塞可以治愈。主要风险涉及闭塞也供应正常脑组织的血管。病理血管通常会随着时间的推移重新通畅，因此它很少单独使用。
- 立体定向放射外科 - 如果手术被认为风险过高，可以使用：位置无法到达，由于位置导致预期的高发病率，尺寸过大，无法手术。SRS 的目标是消除灾难性颅内出血的风险。一些小组已使用分期或分次 SRS 来治疗较大的病变。完全破坏性作用可能需要 2 年或更长时间，并且在此期间出血风险不会降低。对于 <3cm 的病变，治愈率为 80-90%。
- 争议 - 由于颅脑影像的使用增加，据估计，50-60% 的新诊断的动静脉畸形是偶然发现的。虽然传统的出血风险陈述为每年 2-3%，但这通常是根据诊断时间计算得出的。最近的估计将出血风险置于接近 1%。动静脉畸形出血的预测因素包括年龄增长、深脑位置、相关动脉瘤和深静脉引流。这导致了：ARUBA（未破裂脑动静脉畸形的随机试验），一项多中心随机试验招募了 800 名患者，比较了未破裂病变的治疗（手术、放射治疗或两者兼有，医生决定）与保守治疗。由于干预组中卒中和死亡风险增加，随机化提前结束。
- 赫尔辛基，1990 年（1942-75）PMID 2384776 -- “脑部有症状的动静脉畸形的自然史：24 年的随访评估”。（Ondra SL，J Neurosurg. 1990 Sep;73(3):387-91。）
- 对 160 例未经治疗的有症状的 AVMS 患者进行回顾性系列研究，平均随访时间为 23.7 年（在 1942 年至 1975 年间在赫尔辛基大学观察到）。主要再出血率为每年 4%，死亡率为每年 1%。近 25% 的患者死于动静脉畸形出血。患者表现为出血、癫痫发作或其他症状之间没有显着差异。
- 佛罗里达州，1995 年（1988-93）PMID 7815144 -- “线性加速器放射外科治疗动静脉畸形：大小与结果的关系”。（Friedman WA，J Neurosurg. 1995 Feb;82(2):180-9。）
- 报告了 1988 年至 1993 年间在佛罗里达大学治疗的 158 例患者。周围平均剂量为 1560 cGy，平均体积为 9 毫升。平均随访时间为 33 个月，在此期间，患者使用 MRI 进行随访，直到发现表明完全血栓形成，此时进行动脉造影以验证闭塞。如果在 36 个月时发现持续的 nidus，则重新治疗患者。目标是将大小与结果相关联。只有 56 名患者有“明确的终点”（与出血相关的死亡、再治疗、血管造影治愈），因此这些数据可能存在很大偏差。由于对他们报告的患者进行了显着的选择，因此更有趣的数据可能是他们的并发症。在 SRS 后 48 小时内出现癫痫发作的患者为 4.6%（所有这些患者最初都表现为癫痫发作）。在治疗后 2 至 11 个月之间，4% 的患者出现出血。2% 的患者出现短暂的延迟并发症（头痛、失语症），在使用类固醇后缓解。
- 匹兹堡，1996 年（1987-92） -- “放射外科后动静脉畸形闭塞的剂量反应分析”。（Flickinger JC，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Nov 1;36(4):873-9。）
- 回顾性研究，匹兹堡大学 216 例接受伽玛刀放射外科治疗动静脉畸形的患者。其中，197 例接受了血管造影随访，中位治疗体积为 4.1 毫升。72% 的患者出现完全闭塞。在多变量分析中，发现了与最小剂量的相关性，但与体积或最大剂量无关。极少数患者接受了 <15 Gy 或 >25 Gy 的治疗。论文中有很多很好的图示。
- 匹兹堡，2000 年 -- “开发一个模型来预测动静脉畸形患者放射外科后永久性症状性损伤。动静脉畸形放射外科研究小组”。（Flickinger JC，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Mar 15;46(5):1143-8。）
- 回顾了 85 例出现症状性并发症的动静脉畸形患者和 337 例没有并发症的对照患者，以开发一种更好的方法来预测动静脉畸形放射外科治疗后永久性并发症。从本质上讲，发生并发症的风险与接受 12 Gy 的位置和体积有关。先前出血史和边缘剂量不能显着预测损伤。
- 东京，2005 年 PMID 15647577 -- “放射外科治疗脑动静脉畸形后出血风险”。（Maruyama K，N Engl J Med. 2005 Jan 13;352(2):146-53。）
- 对 500 例接受伽玛刀 RS 治疗的患者进行回顾性分析，以评估 RS 对出血率的影响。RS 剂量为 20 Gy，使用 50% 等剂量线。结果：500 例患者中有 42 例在放射外科治疗前发生出血。458 例患者中有 23 例在潜伏期（RS 与血管造影闭塞之间的时间间隔）内发生出血。250 例患者中有 6 例在闭塞后发生出血。在放射外科治疗前出现出血的患者中，重复出血的年发生率约为 6%。
- 匹兹堡，1998 年（1987-94）PMID 9457809 -- “对动静脉畸形放射外科治疗的神经后遗症分析：位置如何影响结果”。（Flickinger JC，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 Jan 15;40(2):273-8。）
- 332 名患者接受 GKRS 治疗；最短随访时间为 2 年（中位数为 45 个月）。
- 9% 的患者出现症状性神经后遗症；在 27 个月内 58% 的患者缓解（如果 Dmin < 20 Gy，则更有可能缓解）。7 年持续症状发生率为 3.8%。位置和 12 Gy 体积与风险增加有关。
- 结论：12 Gy 体积与长期神经后遗症有关
- 哈佛大学; 2003 (1965-1993) PMID 12924697 -- "脑动脉血管畸形质子束放射外科治疗后辐射相关并发症的剂量-体积预测。" (Barker FG 2nd, J Neurosurg. 2003 Aug;99(2):254-63.)
- 回顾性研究。1,250 名患者。回顾了 DVH 信息。中位大小 33.7 cm3，23% <10 cm3，最大 927 cm3。中位剂量 10.5 Gy。中位随访 6.5 年
- 毒性: 永久性晚期毒性 4%（偏瘫 2%、视野缺损 1%、其他 <1%: 认知功能障碍、共济失调、言语障碍、感觉缺损、听力损失）。中位并发症发生时间 1.1 年（0.2 - 6.8 年）
- 预测因素: 中位剂量并发症 17 Gy 对比无并发症 10 Gy。如果剂量 <12 Gy，并发症发生率 0.5%，但在 5 Gy 剂量下也发生了并发症。并发症发生率与剂量、体积、丘脑/脑干位置和年龄相关（中位年龄 31 岁）。并发症明显高于 Kjellberg 模型预测（例如，预期 2-2.5% 并发症组的实际并发症为 34%）
- 结论: 估计脑动脉血管畸形质子 SRS 后风险; 开发了剂量-体积模型
- 2007 PMID 17596605 -- "临床实践。脑动脉血管畸形。" (Friedlander RM, N Engl J Med. 2007 Jun 28;356(26):2704-12.)