放射肿瘤学/中枢神经系统/室管膜瘤

流行病学

• 儿童脑肿瘤的 5-10%
• 主要发生在婴儿和 5 岁以下的儿童
• 美国每年约有 200 例儿童病例

位置

• 起源于脑室系统室管膜衬里的神经胶质瘤
• 可能发生在脑室系统或脊髓管的任何部位
• 90% 发生在脑部
  • 1/3 位于幕上
  • 2/3 位于幕下，许多起源于第四脑室
  • 高达 50% 可能浸润到脑干
• 10% 发生在脊柱
  • 粘液乳头状室管膜瘤几乎完全发生在圆锥和终丝，是该位置最常见的脊髓肿瘤。
• 位置随年龄而异
  • 在年幼儿童中：90% 发生在颅内，通常是第四脑室顶
  • 在青少年/成年人中：75% 发生在脊髓管

扩散模式

• 扩散主要局限在局部
  • 在 50% 的后颅窝肿瘤患者中，肿瘤的“舌状”部分可能通过枕骨大孔延伸到颈部区域
• 脑脊液播散的风险为 5-10%

表现

• 由于大多数发生在第四脑室，症状与梗阻和随后颅内压升高有关
• 在脊髓室管膜瘤中，表现通常是感觉缺陷（与星形细胞瘤相比，星形细胞瘤倾向于表现出疼痛和运动症状）

评估

• 脑和脊髓 MRI：通常界限清晰，表现出脑实质的移位而不是浸润
• 脑脊液细胞学检查

病理学

• 粘液乳头状室管膜瘤（WHO I 级）
• 室管膜下瘤（WHO I 级）
• 室管膜瘤（WHO II 级）
  • 细胞型
  • 乳头型
  • 透明细胞型
  • 束状型
• 间变性室管膜瘤（WHO III 级）

治疗概述

• 无随机研究
• 手术是主要治疗方法
• 术后放疗被认为是标准治疗，尽管高度选择的系列报告显示仅手术即可获得良好的预后
• 由于复发往往局限在局部，放疗通常是 GTV 加 1-1.5 厘米的边缘（根据 Perez 第四版）
• 5 年 OS 为 50-65%，PFS 为 25-45%
• 复发通常为局部；中位无进展生存期为 1-2 年。大约 20% 为孤立的远处复发

手术

• 手术范围是预后最重要的预测因素
  • 5 年 OS（GTR）：70-80%
  • 5 年 OS（STR）：25-45%
• 完全切除（GTR）的实现取决于位置，总体为 30-50%
  • 幕上病变：GTR 约 80%
  • 幕下病变：GTR “较低” 的比例（根据 Perez 第四版），BNI 的比例为 70%
  • 脊柱病变：GTR 接近 100%

• 巴罗神经外科研究所；2005 年（1983-2002 年）PMID 15871504 --“对后颅窝室管膜瘤而言，完全切除是否足以作为治疗？" (Rogers L, J Neurosurg. 2005 Apr;102(4):629-36.)
  • 回顾性研究。后颅窝室管膜瘤，不包括室管膜下瘤或 CNS 播散。GTR 为 71%。32 例 GTR 中有 13 例进行放疗，13 例 STR 中有 12 例进行放疗。放疗范围为 CSI + 增量（n=6），其余为后颅窝或局部范围。中位随访时间为 5.5 年
  • 局部控制：中位 LC：仅 GTR 为 6.6 年，而 GTR+RT 尚未达到；10 年 LC：仅 GTR 为 50%，而 GTR+RT 为 100% (SS)，STR+RT 为 36% (SS)，仅 GTR 与 STR+RT 相当
  • 10 年 OS：仅 GTR 为 67%，而 GTR+RT 为 83%，STR+RT 为 43%（均无统计学意义）
  • 结论：术后放疗可显著改善 GTR 后的控制

• 纽约 BI 医疗中心；1998 年PMID 9755311 --“仅手术治疗颅内室管膜瘤。”(Hukin J, Pediatr Neurosurg. 1998 Jul;29(1):40-5.)
  • 前瞻性研究。10 名患者。3 岁以上的儿童，接受 GTR 后
  • 结果：7 人无病，3 人复发（2 人通过手术和放疗挽救）。无死亡病例。总体中位 PFS 为 4 年，OS 为 4.2 年
  • 结论：在 GTR 后延迟幕上室管膜瘤的放疗是安全的；复发是可以挽救的

放射治疗

术后放疗的作用

• 历史上，室管膜瘤被认为会扩散到整个神经轴，CSI 成为标准治疗方法
• 然而，最近的回顾性研究表明，失败主要局限在局部，超过 90%
• 术后放疗的益处基于回顾性研究。5 年 EFS 为 45% 对 0%，51-70% 对 13% PFS。

剂量反应
有证据表明，在 45-50 Gy 以上存在剂量反应。

放疗范围
没有证据表明需要扩展野或颅脊髓照射。
切除腔周围的 CTV 边缘通常为 1 厘米。

超分割
在一项研究（POG 9132）中，HF 放疗对部分切除患者的无事件生存期有改善。剂量为 69.6 Gy，1.2 Gy BID。

室管膜下瘤

• 室管膜瘤的一种罕见的变异
• 组织学上表现为星形细胞基质中的室管膜细胞簇
• 临床上生长缓慢，Ki-67 极低
• 许多是在尸检时偶然发现的
• 临床上有症状的肿瘤表现为脑脊液梗阻
• 仅完全切除通常会导致治愈，但围手术期死亡率可能很高
• 术后放疗的作用尚不清楚

间变性室管膜瘤

• HIT-SKK87 和 HIT-SKK92 (1987-1992, 1992-1997)
  • HIT-SKK87：低风险（完全切除，M0）和年龄小于 2.5 岁的患者仅接受维持化疗，直到 3 年或进展时进行放疗。高风险（部分切除，M+）和年龄为 2.5-3 岁的患者接受诱导化疗/维持化疗，直到 3 年或进展时进行放疗
  • HIT-SKK92：先进行 3 个周期的术后化疗，如果达到完全缓解（CR）则无需放疗。如果达到部分缓解（PR）且病程小于 18 个月，则进行更多化疗；如果达到部分缓解（PR）且病程大于 18 个月，则进行放疗。
  • 放疗剂量为 CSI 35.2/22 Gy + 20/10 Gy 增量；如果无残留病灶，则降至 CSI 24 Gy + PF 增量至 55 Gy
  • 2005 PMID 16300848 -- "儿童 3 岁以下间变性室管膜瘤放疗作用：德国脑肿瘤前瞻性试验 HIT-SKK 87 和 92 的结果。"（Timmermann B，Radiother Oncol. 2005 年 12 月；77(3):278-85。）
    • 共招募 34 名儿童。13 名儿童未接受放疗，9 名儿童接受预防性放疗，12 名儿童接受挽救性放疗
    • 3 年随访结果：无进展生存率 27%，总生存率 56%。阳性预测因素：年龄较大、M0、肿瘤全切、放疗。未接受放疗者仅 3/13 生存
  • 结论：延迟放疗会危及生存。主要失败部位为原发肿瘤部位；对于局限性疾病，应省略神经轴放疗

脊髓室管膜瘤

• 罕见肿瘤
• 肿瘤全切（约 50%）可导致 90% 以上的长期控制
• 肿瘤次全切术后，不进行辅助治疗复发率为 50-70%；进行辅助放疗后，局部控制率为 60-100%
• 放疗剂量似乎存在阈值效应，小于 45 Gy 控制效果较差。然而，放射性脊髓病变在大于 55 Gy 时会引起担忧，对于儿童患者，甚至可能低至 40 Gy
• 照射范围尚不清楚，但通常为正负 2 个椎体。骶骨区域需要覆盖神经根，因此下缘位于 S4/S5，侧缘位于骶髂关节

• Kaiser Permanente; 2007（美国）PMID 17689025 -- "硬脊膜内脊髓室管膜瘤治疗结果。"（Volpp PB，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 11 月 15 日；69(4):1199-204. Epub 2007 年 8 月 6 日。）
  • 回顾性研究。23 例患者（17 例仅手术治疗，5 例手术 + 放疗，手术 + 放疗 + 化疗）。平均放疗剂量为 45 Gy
  • 结果：9 年总生存率 64%，局部控制率 96%
  • 复发：仅手术治疗：12% 复发（1/17 局部复发，1/17 远处复发）。CMT 复发率 33%（均为野外复发）
  • 结论：肿瘤全切术为首选治疗方案，放疗保留用于不利特征（残留肿瘤、间变性特征、分块切除）

综述

• PMID 15049020，2004 年 - "颅内室管膜瘤放射治疗剂量和体积的综述。"Taylor RE. Pediatr Blood Cancer. 2004 年 5 月；42(5):457-60。