放射肿瘤学/中枢神经系统/生殖细胞瘤

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中枢神经系统生殖细胞瘤

概述

罕见的原发性中枢神经系统肿瘤，占儿童脑肿瘤的 3-5%
典型发病年龄为青少年早期
主要位于中线结构，鞍上区或松果体，也包括基底神经节和下丘脑
在高达 24% 的组织学确诊病例中可能为 M+；CSF 外的疾病非常罕见
双灶性生殖细胞瘤（同步鞍上和松果体肿瘤）在美国被认为是 M+，但在欧洲被认为是 M0
自然传播被认为是沿着第三和第四脑室的室管膜下衬里，导致脊髓播散之前出现脑室内复发
对放射治疗和化疗都非常敏感

位置

松果体生殖细胞瘤

鞍上生殖细胞瘤

治疗

M0 病的治疗存在争议。历史上，颅脊髓放射治疗是金标准，但局部控制率超过 99%，10 年生存率超过 90%，因此限制副作用至关重要。
现在有一种趋势转向 WBRT，以及进一步转向仅肿瘤 + 脑室。在 CSI 和全脑放射治疗或全脑室放射治疗加新辅助化疗之间，孤立性脊髓复发似乎相当
仅对原发肿瘤进行局部放射治疗似乎与明显更高的总体复发率和孤立性脊髓复发率相关
M+ 病继续使用 CSI 治疗
尝试单独使用化疗治疗导致约 50% 的复发和约 10% 的治疗相关死亡率；这远不如单独使用放射治疗。目前不建议使用这种方法
目前的放射治疗方法 (1/11，PMID 20452141)
- 全脑室容积：第三脑室、第四脑室、侧脑室、桥前池
- 受累区域容积：化疗前容积 + 1-1.5 厘米的临床边缘
- 对原发病灶的剂量通常为 40-45 Gy，对亚临床病灶的剂量为 20-24 Gy

综述 PMID 15992700 -- "局部颅内生殖细胞瘤的放射治疗：是时候断绝历史联系了吗？"（Rogers SJ，Lancet Oncol。2005 年 7 月；6(7):509-19。）
- 回顾了 1988 年以来的 20 项研究。788 名患者。66% 的病例经组织学证实，20 个系列中的 12 个为 100% 证实。F/U 中位数为 6.4 年
- CSI：局部控制率 99.7%；复发率 3.8%，但其中一半发生在 CS 轴之外；孤立性脊髓复发率 1%
- WBRT 或全脑室放射治疗 + 加强治疗：两者相当。局部控制率 97%；复发率 8%；孤立性脊髓复发率 3%
- 局部治疗：局部控制率 93%；复发率 23%；孤立性脊髓复发率 11%
- 结论：全脑室放射治疗 + 加强治疗应取代完全分期的局部颅内生殖细胞瘤的颅脊髓放射治疗

复发治疗： 化疗。

研究

首尔；2008 年（1981-2003 年）PMID 18514777 -- "首选化疗和受累区域放射治疗导致颅内生殖细胞瘤复发率高于扩展放射治疗：放射治疗体积可能需要修改。"（Eom KY，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2008 年 7 月 1 日；71(3):667-71。）
- 回顾性研究。81 名经组织学证实的颅内生殖细胞瘤患者。39 名患者仅接受放射治疗（所有 CSI），42 名患者接受化疗 + 放射治疗（大小取决于肿瘤范围，从仅肿瘤到 CSI 不等）。F/U 中位数为 5.7 年
- 结果：5 年 OS 放射治疗 100% vs. 化疗 + 放射治疗 93%；5 年 RFS 放射治疗 100% vs. 88%（SS）。化疗 + 放射治疗组出现 4 例复发（3 例脑部复发，1 例脊髓复发）
- 毒性：相同比例的患者返回学校（NS），放射治疗组的激素治疗比例为 69% vs. 化疗 + 放射治疗组的 38%
- 结论：化疗 + 放射治疗组的生活质量更高，但复发率低于单独使用放射治疗组。仅对原发肿瘤进行放射治疗不够，建议至少包括脑室

POG 9530（1997-1999 年）-- 反应驱动的放射治疗
- II 期研究。12 名生殖细胞瘤患者（以及 14 名胚胎性神经上皮肿瘤患者和/或 AFP/bHCG 升高 - 在此处不再讨论）。年龄超过 3 岁。5 名患者接受切除术，7 名患者接受活检。生殖细胞瘤患者接受顺铂/依托泊苷和长春新碱/环磷酰胺 x4 个疗程。如果达到 CR，则对原发部位进行 30.6 Gy 放射治疗；如果达到 PR，则对原发部位进行 50.4 Gy 放射治疗，并留有 2 厘米的边缘（3D-CRT）或 0.5 厘米的边缘（SRT）。如果出现播散性疾病并达到 CR，则进行 CSI 30.6 Gy；如果达到 PR，则进行 CSI 36 Gy
- 2007 年 PMID 16598761 -- "中枢神经系统生殖细胞瘤儿童放射治疗前化疗与反应驱动的放射治疗：儿童肿瘤组的一份报告。"（Kretschmar C，Pediatr Blood Cancer。2007 年 3 月；48(3):285-91。）
  - 结果：11/12 名患者在 5.5 年的中位随访中无进展，1/12 名患者拒绝放射治疗，在 10 个月后失败，接受放射治疗挽救治疗，在 4.8 年后无进展
  - 结论：反应率（91%）和生存率令人鼓舞

多伦多；2006 年（1995-2004 年）PMID 16530340 -- "双灶性生殖细胞瘤的限域放射治疗。"（Lafay-Cousin L，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2006 年 6 月 1 日；65(2):486-92。）
- 回顾性研究。6 名双灶性生殖细胞瘤（松果体 + 鞍上）患者。所有患者在发病时都患有尿崩症。接受化疗后进行限域放射治疗（全脑室 24-40 Gy +/- 加强治疗）。F/U 中位数为 4 年
- 结果：100% 完全缓解
- 结论：双灶性生殖细胞瘤可被视为局部区域性疾病而不是转移性疾病

MAKEI 83/86/89，1983-93 年（德语） - MAKEI = Maligue Keimzelltümoren（恶性生殖细胞肿瘤）
- 前瞻性、非随机研究。目标：减量。60 名患者。生殖细胞瘤。三个试验：83（先导）和两个后续试验。仅进行活检（不进行切除术）
- 在 MAKEI 83/86（11 名患者）中，对颅脊髓轴进行 36 Gy 放射治疗 + 对肿瘤进行 14 Gy 加强治疗（总计 50 Gy，剂量为 1.8-2 Gy/fx）。在 MAKEI 89（49 名患者）中，进行 30 Gy（CSI）+ 15 Gy（总计 34 Gy，剂量为 1.5 Gy/fx）。
- PMID 10561326，1999 年 — "颅内生殖细胞瘤的放射治疗：德国合作前瞻性试验 MAKEI 83/86/89 的结果。"Bamberg M 等。J Clin Oncol。1999 年 8 月；17(8):2585-92。
  - 平均随访时间为 59 个月。所有患者均达到 CR。5 年 RFS 为 91%，OS 为 93%
- 结论：减量是可行的。

SIOP CNS GCT 96
- CSI 24 Gy

MSKCC；1996 年 PMID 8918487 -- "不进行放射治疗的化疗--一种针对新诊断的中枢神经系统生殖细胞瘤的新方法：一项国际合作研究的结果。第一届国际中枢神经系统生殖细胞瘤研究。"（Balmaceda C，J Clin Oncol。1996 年 11 月；14(11):2908-15。）
- 前瞻性研究。71 名患者中的 68 名（45 名生殖细胞瘤患者，26 名胚胎性神经上皮肿瘤患者）。化疗方案为卡铂、依托泊苷、博来霉素 x4 个疗程。如果达到 CR，则再进行 2 个疗程。如果达到 PR，则再进行 2 个疗程，并用环磷酰胺强化。
- 结果：生殖细胞瘤的 CR 率为 86%，胚胎性神经上皮肿瘤的 CR 率为 78%。生殖细胞瘤的 2 年 OS 为 84%，胚胎性神经上皮肿瘤的 2 年 OS 为 62%
- 毒性：7/71 名患者（10%）
- 结论：仅使用化疗方案应仅在临床试验环境中使用

首尔；1996 年（韩国）（1980-1996 年）PMID 8850422 -- "颅内生殖细胞瘤的放射治疗。"（Huh SJ，Radiother Oncol。1996 年 1 月；38(1):19-23。）
- 回顾性研究。32 名患者，确诊的颅内生殖细胞瘤（14 例鞍上，12 例基底/丘脑，4 例松果体，2 例多发）。29 名患者接受 CSI。对肿瘤床进行 54 Gy 放射治疗，对全脑进行 36 Gy 放射治疗，对脊髓轴进行 24 Gy 放射治疗
- 结果：5 年 OS 为 97%，10 年 OS 为 97%；1 例患者在放射治疗后 2 个月出现持续性肿瘤并死亡；无颅内或脊髓复发
- 毒性：1 例严重智力障碍，3 例椎骨生长受损
- 结论：单独使用放射治疗取得了极好的结果

质子治疗

哈佛大学；2010 年（1998-2007 年）PMID 20452141 -- "儿童中枢神经系统生殖细胞瘤的质子放射治疗：早期临床结果。"（Macdonald SM，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2010 年 5 月 6 日。[提前出版]）
- 回顾性研究。22 名中枢神经系统生殖细胞瘤患者，接受 3D PT 治疗。患者还接受了 IMRT 和 IMPT 的重新计划。F/U 中位数为 2.3 年
- 结果：局部控制率 100%，无中枢神经系统复发，PFS 为 95%，OS 为 100%
- 治疗计划：IMRT、3D-CPT 和 IMPT 的 CTV 覆盖范围相当。与 IMRT 相比，两种 PT 的正常组织保护都很大。IMPT 可能有助于进一步保护大脑和颞叶
- 结论：初步疾病控制情况良好；与 IMRT 相比，剂量分布更优