放射肿瘤学/中枢神经系统/脑膜瘤

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流行病学

最常见的良性脑肿瘤
- 约 95%
占原发性颅内肿瘤的 20%。
主要发生在 40-70 岁的年龄组，随着年龄的增长发病率增加，并在 70 岁达到峰值。
女性>男性 2:1

危险因素

既往放射治疗
- 用放射治疗头癣是放射诱发脑膜瘤的典型情况。
- PCI 使脑膜瘤的发病率比基线水平高 10 倍。
- 放射治疗后脑膜瘤发生的中位间隔约为 20 年。
Ⅱ型神经纤维瘤病
女性激素替代疗法

梅奥诊所；2008 年 (1993-2003) PMID 18182668 -- "脑膜瘤与激素替代疗法之间是否存在关联？" (Blitshteyn S, J Clin Oncol. 2008 年 1 月 10 日；26(2):279-82.)
- 回顾性研究。1390 名脑膜瘤女性患者，11% 为现/既往 HRT 使用者
- 结果：HRT 使用和脑膜瘤的 OR 为 2.2 (SS)
- 结论：HRT 使用与脑膜瘤诊断之间存在正相关性

影像学

MRI 上的良性脑膜瘤

CT
- 定义良好的脑外肿块，使正常脑组织移位。轮廓光滑，有时钙化
- 大约 60% 在不使用对比剂的情况下比正常脑组织密度高
- 大约 70% 在使用对比剂后明显且均匀地增强（恶性或囊性脑膜瘤中不太常见）
MRI
- 首选成像，因为它可以显示硬膜起源
- 硬膜尾征在约三分之二的患者中可见：沿着硬膜外周逐渐变细的特征性边缘增厚
- T1 上等信号，T2 上高信号（通常均匀），静脉注射对比剂后明显增强
PET
- 可能有助于预测脑膜瘤的侵袭性：更具侵袭性的肿瘤似乎具有明显更高的平均葡萄糖利用率

WHO 分级

良性 (I 级) - (90%) - 脑膜型、纤维型、过渡型、砂粒型、血管型（最具侵袭性）
非典型 (II 级) - (7%) - 脉络丛型、透明细胞型、非典型型
间变/恶性 (III 级) - (2%) - 乳头状型、横纹肌型、间变型

韩国；2007 年 (1986-2004) PMID 17766430 -- "非典型和间变脑膜瘤：临床病理特征的预后意义。" (Yang SY, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 年 8 月 31 日)
- 回顾性研究。74 例高级别患者（33 例非典型，41 例间变）。根据 2000 年 WHO 重新分类。平均随访 4.8 年
- 结果：非典型 OS 11.9 年 vs. 间变 3.3 年；非典型 RFS 11.5 年 vs. 间变 2.7 年
- 如果为非典型，脑侵袭和 RT 不会改善生存；如果为间变，预后因素为脑侵袭、辅助 RT、p53 过表达、切除范围
- 结论：2000 年 WHO 分级优于之前的标准

治疗概述

治疗范围从保守治疗到根治性手术、辅助放疗或根治性放疗/放射手术。
偶然发现的无症状小脑膜瘤患者可以观察，直到它们生长或出现症状。
辅助放疗的适应症：切除不完整和高级别肿瘤。I 级肿瘤剂量为 54 Gy，II-III 级肿瘤剂量为 60 Gy。
海绵窦脑膜瘤代表一个 SRS 特别有用的情况，因为该区域的手术切除可能会造成潜在的并发症。
UpToDate 推荐意见 (版本 15.2, 2007 年 4 月)
- 小型无症状脑膜瘤：密切观察，3-6 个月后重新成像
  - 如果首次随访时没有生长，则每年定期成像
  - 如果肿瘤生长，则积极治疗
- 无症状脑膜瘤的年轻患者：考虑手术
- 有症状、大型、浸润性或水肿性病灶应进行手术和/或 RT 治疗
  - 如果解剖学上易于到达：尝试手术切除
  - Simpson I 级：无辅助治疗
  - Simpson II-III 级且为良性：无辅助治疗
  - Simpson II-III 级且为非典型/恶性：辅助 RT
  - Simpson IV 级：辅助 RT
- 对于无法切除、不适合手术或拒绝手术的患者，提供原发性 RT

观察

大多数 (约 2/3) 无症状、偶然发现的脑膜瘤在影像学上是稳定的。如果它们进展，生长速度往往为每年 2-4 毫米，肿瘤倍增时间平均为 20 年
T2 上钙化且低信号的脑膜瘤似乎不太可能进展；老年患者似乎有较慢的生长速度
对于无症状的脑膜瘤，尤其是老年患者或颅底 (手术风险高) 肿瘤患者，可以考虑观察。如果是这种情况，3 个月后进行 MRI，然后 6 个月后再次进行，然后每年进行一次是合理的
对于年轻患者和非钙化肿瘤患者，由于预期的生长速度更快，请考虑治疗

特拉维夫；2004 年 (以色列) (1989-1999) PMID 15452322 -- "保守治疗的脑膜瘤的自然病程。" (Herscovici Z, Neurology. 2004 年 9 月 28 日；63(6):1133-4.)
- 回顾性研究。43 名患者，51 例脑膜瘤
- 结果：63% 没有生长，37% 生长（平均生长速度为每年 4 毫米）
- 预测因素：年轻、蝶鞍脊部位、非钙化、MRI T2 上高信号预测生长

汉诺威；2003 年 PMID 12823874 -- "偶然发现的脑膜瘤的自然病程。" (Nakamura M, Neurosurgery. 2003 年 7 月；53(1):62-70；讨论 70-1.)
- 回顾性研究。对 47 例无症状患者进行了回顾。41 例 (87%) 进行保守治疗，6 例进行手术
- 结果：体积生长平均为每年 0.8 立方厘米，66% 的生长速度小于每年 1 立方厘米；肿瘤倍增时间平均为 22 年 (1.3-143 年)。年轻患者的生长速度更快。初始大小与倍增时间之间没有相关性。如果钙化，则不太可能进展
- 结论：大多数偶然发现的脑膜瘤生长缓慢；可以进行保守治疗

梅奥；1998 年 PMID 9855530 -- "明尼苏达州奥尔姆斯泰德县无症状脑膜瘤的自然病程。" (Go RS, Neurology. 1998 年 12 月；51(6):1718-20.)
- 回顾性研究。35 例偶然发现的无症状患者。平均随访 6.2 年
- 结果：88% 稳定，12% 进展，3% (1 名患者) 出现症状。如果钙化，则不太可能进展

西北大学；1997 年 PMID 9153494 -- "脑膜瘤：不进行手术的决定。" (Braunstein JB, Neurology. 1997 年 5 月；48(5):1459-62.)
- 回顾性研究。12 名患者在 100 例连续性脑膜瘤中接受保守治疗，要么没有症状，要么手术风险高。平均随访 8.8 年
- 结果：12 名患者中有 1 名患者生长

伊利诺伊州；1995 年 PMID 7616265 -- "无症状脑膜瘤的自然病程和生长速度：60 例患者回顾。" (Olivero WC, J Neurosurg. 1995 年 8 月；83(2):222-4.)
- 回顾性研究。60 例诊断为无症状脑膜瘤的患者。45 名患者在 3 个月、9 个月后进行随访扫描，然后每年进行一次。平均随访 2.7 年 (0.5-15)。
- 结果：67% 没有生长 (平均随访 2.4 年，最长 6 年)；22% 肿瘤生长 (每年 2.4 毫米，范围为 2 毫米 - 1 厘米)
- 结论：需要密切随访以排除快速增长的肿瘤

手术治疗

通常考虑用于有症状的患者、年轻患者和肿瘤扩张/浸润的患者
并发症：根据位置和类型，范围为 2%-30%
死亡率：范围为 1%-14%；老年人更严重
切除率起着重要作用
- 切除的完整性 - Simpson 分级 PMID 13406590 - 预示着局部复发的可能性
- 大约 80% 的患者进行大体积全切除 (I-III 级)，导致 10 年 PFS 约为 80%
- 部分切除通常在海绵窦、岩斜区、后上矢状窦和视神经鞘肿瘤中进行；与全切除相比，死亡风险高 4.2 倍

Simpson 分级	切除的完整性	10 年复发率
I 级	完全切除，包括切除潜在的骨骼和相关的硬脑膜	9%
II 级	完全切除 + 硬脑膜附着点的凝固	19%
III 级	完全切除，不切除硬脑膜或凝固	29%
IV 级	部分切除	40%

级别也很重要：15 年 OS 良性 80% 对非典型/间变性 51%，死亡风险 4.6 倍

赫尔辛基；1992 （芬兰）（1953-1980） PMID 1641106 -- “影响 935 例颅内脑膜瘤手术和超长期死亡率的因素。”（Kallio M，神经外科。1992 年 7 月；31（1）：2-12。）
- 回顾性。935 例接受手术治疗的患者。
- 结局：1 年 DSS 91%，15 年 DSS 78%；亚全切除术死亡风险 4.2 倍；恶性组织学死亡风险 4.6 倍

辅助放疗

德国（1985-2009） -- 非典型和恶性脑膜瘤
- 62 例非典型脑膜瘤患者和 23 例恶性脑膜瘤患者，术后接受放疗（60% 在手术切除后，19% 在疾病进展时，8% 作为主要治疗）。平均剂量 57.6 Gy，分 1.8-3 Gy 次。
- 2012 PMID 22137023 -- “非典型和恶性脑膜瘤患者放疗后的长期结局 -- 单一机构 85 例患者的临床结果，为早期放疗制定了优化指南。”（Adeberg S，国际放射肿瘤学生物物理学杂志。2012 年 7 月 1 日；83（3）：859-64。）
  - 5 年 OS：非典型 81%，恶性 53%。PFS：非典型在 2 年和 5 年时分别为 95% 和 50%，恶性分别为 63% 和 13%。
- 结论：“RT 导致先前存在的临床症状改善；结果与文献报道的其他系列相当。”

法国（1999-2006） -- 非典型和恶性脑膜瘤
- 19 例非典型脑膜瘤患者和 5 例恶性脑膜瘤患者，术后接受放疗。在奥赛质子治疗中心（CPO）进行治疗。中位总 RT 剂量为 68 CGE（34 Gy 光子 + 34 CGE 质子）。
- 2009 PMID 19203844 -- “颅内非典型和恶性脑膜瘤的适形质子和光子联合放疗。”（Boskos C，国际放射肿瘤学生物物理学杂志。2009 年 10 月 1 日；75（2）：399-406。）
  - 剂量 > 60 Gy 与生存相关。
  - 结论：“非典型和恶性脑膜瘤术后适形质子和光子联合放疗是一种耐受性良好的治疗方法，可以长期稳定肿瘤。”

加州大学旧金山分校
- 非典型脑膜瘤；2009 （1993-2004） PMID 19145156 -- “非典型脑膜瘤行全切除术后，伴或不伴术后辅助放疗的长期复发率。”（Aghi MK，神经外科。2009 年 1 月；64（1）：56-60；讨论 60。）
  - 回顾性。108 例非典型脑膜瘤，行全切除术。8 例患者接受辅助放疗。
  - 结局：复发率 28%，复发中位时间为 3 年。接受辅助 RT 的 8 例患者没有复发。复发的患者接受 RT，平均每位患者接受 2.7 次开颅术。复发后肿瘤相关死亡率为 30%
  - 结论：行 GTR 但不进行辅助放疗的非典型脑膜瘤，复发率很高；导致多次再手术和生存期缩短
- 亚全切除术；1994 （1967-90） PMID 8283256 -- “亚全切除脑膜瘤术后放疗。对 1967 年至 1990 年间治疗的 140 例患者进行回顾性分析。”（Goldsmith BJ，神经外科杂志。1994 年 2 月；80（2）：195-201。）
  - 回顾性。140 例患者（117 例良性，23 例恶性）接受辅助 RT 治疗。RT 中位剂量为 54 Gy，良性边缘为 1-2 cm，恶性边缘为 1-3 cm。中位随访时间为 3.3 年
  - 结局：5 年 OS 良性 85% 对恶性 58%（SS）；10 年良性 PFS 和 OS 77%（恶性没有 10 年结果）
  - RT 剂量：10 年 PFS <52 Gy 65% 对 >52 Gy 93%（SS）；恶性 5 年 PFS <53 Gy 17% 对 >53 Gy 63%（SS）
  - 毒性：没有继发性 CNS 肿瘤；4% 失明，1%（2 例患者）脑坏死，1 例导致死亡
  - 结论：亚全切除脑膜瘤的 RT 有效且安全。建议良性脑膜瘤 54 Gy，恶性脑膜瘤 60 Gy
- 亚全切除术；1987 （1968-78） PMID 3587542 -- “部分切除脑膜瘤的放疗。”（Barbaro NM，神经外科。1987 年 4 月；20（4）：525-8。）
  - 回顾性。51 例 GTR 患者未接受 xrt，30 例 STR 患者未接受 xrt，54 例 STR + xrt 患者。
  - 复发率：GTR 4%，STR 单独 60%，STR + 辅助 RT 32%
  - 结论：辅助 RT 可降低复发率

盖恩斯维尔 （1964-85） PMID 3403313 -- Taylor WB 等人。“脑膜瘤争议：术后放疗。”国际放射肿瘤学生物物理学杂志。1988 年 8 月；15（2）：299-304。
- 132 例颅内良性脑膜瘤患者，随访时间至少 2 年。
- 10 年局部控制率：STR 单独（18%），STR + xrt（82%），GRT（77%）

玛格丽特公主医院 （1966-90） PMID 8598358 -- Milosevic MF 等人。“非典型或恶性颅内脑膜瘤的放疗。”国际放射肿瘤学生物物理学杂志。1996 年 3 月 1 日；34（4）：817-22。
- 59 例非典型或恶性脑膜瘤患者。17 例行 GTR，35 例行 STR，其他例行 bx 或其他。所有患者均接受 xrt（中位剂量为 50 Gy）。
- 5 年 OS 为 28%，5 年 CSS 为 34%
- 多变量分析显示，年龄 < 58 岁、xrt 剂量 > 50 Gy 是 CSS 较高的独立预测因素。

克利夫兰诊所 （1979-95） PMID 10656373 -- Goyal LK 等人。“非典型脑膜瘤的局部控制和总生存率：回顾性研究。”国际放射肿瘤学生物物理学杂志。2000 年 1 月 1 日；46（1）：57-61。
- 22 例非典型脑膜瘤，8 例接受 54 Gy 范围内的 xrt（35-59.4），15 例行 GTR
- 行 GTR 的患者 5 年和 10 年 OS 分别为 87% 和 87%；行 STR 的患者 5 年和 10 年 OS 分别为 100% 和 75%

麻省总医院 （1981-96） PMID 11121635 -- Wenkel E 等人。“良性脑膜瘤：部分切除、活检和复发性颅内肿瘤，接受质子和光子联合放疗。”国际放射肿瘤学生物物理学杂志。2000 年 12 月 1 日；48（5）：1363-70。
- 46 例接受亚全切除术、活检或手术后复发的脑膜瘤患者接受光子/质子联合 xrt 治疗（9 例行 STR，8 例仅行活检，29 例手术后复发）。中位剂量为 59 CGE。
- 5 年 OS 为 93%，10 年 OS 为 77%
- 8 例患者出现严重长期毒性，1 例患者死于脑干坏死。毒性似乎与剂量相关。

立体定向放射外科

布拉格；2007 （1992-1999） PMID 17695387 -- “伽玛刀治疗良性脑膜瘤。”（Kollova A，神经外科杂志。2007 年 8 月；107（2）：325-36。）
- 回顾性。368 例患者，400 例脑膜瘤。在 50% 等剂量线（6.5-24 Gy）处的边缘剂量中位数为 12.5 Gy。中位随访时间为 5 年
- 5 年结果：体积减少 70%，稳定 28%，增加 2%；实际局部控制率为 98%；男性和 RT 剂量 <12 Gy 时效果更差
- 毒性：暂时性 10%，永久性 6%；肿瘤周围水肿 15%，剂量 >16 Gy 时更严重
- 结论：SRS 安全有效，治疗窗口为肿瘤边缘 50% 等剂量线处的 12-16 Gy

马里兰大学，2005 （1992-2000） PMID 15590183 -- DiBiase SJ 等人。“预测伽玛刀立体定向放射外科治疗颅内良性脑膜瘤后局部肿瘤控制的因素。”国际放射肿瘤学生物物理学杂志。2004 年 12 月 1 日；60（5）：1515-9。
- 137 例良性脑膜瘤患者；62% 接受明确治疗，其余接受过手术切除。中位数为 50% 等剂量线处的 14 Gy。
- 与预后较差相关的预后因素包括一致性指数 < 1.4，男性，大小 >10 cc。

梅奥诊所，2003 （1990-97） PMID 12605979 -- Pollock BE 等人。“立体定向放射外科在控制小到中型脑膜瘤方面与 Simpson I 级切除术相当。”国际放射肿瘤学生物物理学杂志。2003 年 3 月 15 日；55（4）：1000-5。
- 198 例成人脑膜瘤 <3.5 cm，接受手术（136 例）或 SRS（62 例）治疗；对于 SRS，边缘剂量平均值为 17.7 Gy，最大剂量平均值为 34.9 Gy。
- Simpson I 级切除术和 SRS 治疗患者在 PFS 方面没有统计学上的显著差异（分别为 100% 对 96%）。

匹兹堡，1999 （1987-92） PMID 10389879 -- “脑膜瘤放射外科治疗后的长期结局：医生和患者的视角。”（Kondziolka D，神经外科杂志。1999 年 7 月；91（1）：44-50。）
- 回顾性。99 例连续 SRS 患者（57% 接受过手术切除，5 例接受过先前的 xrt）。89% 为颅底肿瘤。在 50% 等剂量线处的边缘剂量中位数为 16 Gy（9-25 Gy）
- 结局：3 年时减少 59%，5 年时减少 69%，7 年时减少 73%，9 年时减少 88%；局部控制率为 95%，进展与先前的手术切除和多发性脑膜瘤有关
- 毒性：新症状或症状加重 9%
- 患者调查满意度：79% 的回复率，96% 的人认为它是“成功”

质子治疗

PSI；2004 （1997-2002） PMID 15172139 -- “复发、残留或未经治疗的颅内脑膜瘤的点扫描质子放疗。”（Weber DC，放射治疗肿瘤学。2004 年 6 月；71（3）：251-8。）
- 回顾性。16 例患者（8 例颅底）。13 例患者在手术复发后接受辅助 RT 或挽救性 RT；3 例患者接受根治性 RT。良性脑膜瘤 52.2-56 CGE，根据预后因素，非典型脑膜瘤 64 CGE，每次 1.8-2.0 CGE。中位随访时间为 2.8 年
- 结局：3 年 LC 92%，DFS 92%，OS 93%。没有因复发死亡的病例。
- 毒性：3 年毒性为 24%（1 例患者出现 3 级放射性诱发的视神经病变，1 例患者出现 2 级视网膜病变，1 例患者在治疗后 7.2 个月出现 4 级症状性脑坏死）。没有出现下丘脑/垂体功能障碍
- 结论：点扫描 PT 有效；眼部毒性与剂量相关

特殊部位

海绵窦脑膜瘤

意大利维罗纳，2002 (1992-2002) PMID 12383360 -- Nicolato A 等人。 "海绵窦脑膜瘤的放射外科治疗: 122 例患者的经验," 神经外科。 2002 年 11 月; 51(5): 1153-9; 讨论 1159-61。
- 156 例患有海绵窦脑膜瘤的患者，这些患者要么无法手术，要么有症状，要么病情进展。所有肿瘤均小于 2 厘米，但大于 2 毫米，与视路距离。
- 5 年 PFS 为 96.5%；如果随访超过 30 个月，则 80% 的患者出现消退，但如果随访少于 30 个月，则仅为 43.5%。放射外科并发症的永久性发生率为 1%。
匹兹堡，2002 PMID 12134934 -- Lee JY 等人。 "立体定向放射外科为海绵窦脑膜瘤提供长期肿瘤控制," 神经外科杂志。 2002 年 7 月; 97(1): 65-72。
- 159 例患有海绵窦脑膜瘤的患者接受 SRS 治疗。52% 的患者接受了最终 SRS 治疗，48% 的患者在尝试切除手术一次或多次后接受了治疗。肿瘤边缘的中位剂量为 13 Gy。
- 29% 的患者神经状态改善，62% 的患者神经状态稳定，9% 的患者神经状态恶化。
- 肿瘤控制的实际率为 93%。
法国马赛，2000 (1992-1998) PMID 11143266 -- Roche PH 等人。 "伽玛刀放射外科在海绵窦脑膜瘤治疗中的作用," 神经外科杂志。 2000 年 12 月; 93 附录 3: 68-73。
- 80 例患有海绵窦脑膜瘤的患者，其中伽玛刀用作最终治疗（50 例）或显微外科手术的辅助治疗（30 例）
- 5 年 PFS 为 92.8%
- 在 54 例患有动眼神经麻痹的患者中，有 15 例患者有所改善，8 例患者恢复，1 例患者恶化。报告了一例暂时的视神经病变。

视神经鞘

Brower; 2012 (1990-2006) (佛罗里达大学) PMID 24674368 -- "视神经鞘脑膜瘤的放射治疗。" (Brower J, PRO。2013 年第 3 卷，第 3 期，第 223-228 页)
- 回顾性研究。15 例患者。中位年龄为 52 岁。对大体残留肿瘤进行 RT 治疗，1/3 的患者在手术后 1 年内肿瘤复发后接受了放射治疗，最短随访时间为 5 年，中位随访时间为 12 年，目标定义为 GTV= MRI 扫描可见的肿瘤，CTV= GTV+5 毫米沿 ON 方向，PTV= CTV+ 2 到 5 毫米边缘
- 结果: 没有患者出现肿瘤进展，LC/RC/RFF 均为 100%，放射治疗后的视力状况: 稳定 60%，改善 27%，下降 13%，2 例患者出现中度视网膜病变
- 结论: 每次治疗 1.8Gy 的 50.4Gy RT 可以阻止肿瘤生长和视力下降

图宾根; 2006 (1981-2002) (德国) PMID 16191463 -- "手术在涉及视神经鞘的脑膜瘤中的作用。" (Roser F, Clin Neurol Neurosurg. 2006 年 7 月; 108(5): 470-6.)
- 回顾性研究。24 例患者。女性 7:1 男性，平均年龄 44 岁。手术翼点开颅术，硬膜内/外部分切除术，骨性减压术
- 结果: 患病率低，50% 的患者视力保存/改善。20% 的患者因复发而出现长期视力丧失
- 结论: RT 应该是主要的治疗选择，因为它可以延长功能性丧失的时间；颅内扩展手术，令人畸形的突眼和快速视力下降