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放射肿瘤学/中枢神经系统/垂体腺瘤

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垂体腺瘤

流行病学

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  • 占颅内肿瘤的 ~10%
  • 在尸检中发现 5-25%
  • 男性：女性 1:1
  • 大多数出现在 30 至 50 岁之间
  • 在MEN-1 中存在遗传易感性
  • 组织学上良性
    • 非分泌型 ~25%
    • 分泌型（激素活性）~75%
  • 通常生长缓慢，症状发病隐匿

解剖学

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  • 垂体位于蝶骨的一部分——蝶鞍内。
    • 它的大小约为 ~1.5 厘米
  • 分区
    • 垂体前叶（来自拉特克囊）：催乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、促卵泡激素、促黄体激素和β-内啡肽
    • 垂体中间叶（来自拉特克囊）：促黑色素细胞激素
    • 垂体后叶（来自第三脑室）：催产素、抗利尿激素
  • 由于蝶鞍的骨性包绕，垂体肿瘤的生长方向是向上的

临床表现

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  • 影像学检查意外发现
  • 局部压迫
    • 垂体柄：下丘脑对催乳素的抑制中断，导致催乳素过度产生
    • 视交叉：视觉症状，包括双颞侧偏盲和色觉辨别能力下降
    • 海绵窦：颅神经麻痹，特别是眼球麻痹
    • 第三脑室：脑积水
    • 头痛
  • 功能性分泌症状
    • 催乳素（~50%）
      • 女性：溢乳和雌激素低下，包括月经减少、无排卵性不孕、性欲下降、阴道干涩
      • 男性：性欲下降、勃起功能障碍、不育
    • 生长激素（~25%）
      • 肢端肥大症：手/脚/颅骨增大，下巴突出，心肌肥大，耐热性差，体重增加
    • 促肾上腺皮质激素（~20%）
      • 库欣病：中心性肥胖（满月脸，水牛背），皮肤薄弱，有萎缩纹，多毛
      • 尼尔森综合征：色素沉着和肌肉无力
    • 促甲状腺激素（<1%）
    • 其他激素肿瘤罕见

诊断

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  • MRI
  • 内分泌评估
    • 催乳素水平（>100 ng/ml）
    • 基础 GH 水平（>10 ng/ml），IGF-1 水平，葡萄糖抑制
    • 血清促肾上腺皮质激素，游离皮质醇，地塞米松抑制（8 小时后 >10 ug/ml）
    • 促甲状腺激素，T3，T4
    • 促卵泡激素，促黄体激素，血浆雌二醇，睾酮
  • 肢端肥大症的骨骼X线检查

分期

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  • 按肿瘤大小
    • 微腺瘤（<1 厘米）
    • 巨腺瘤（>1 厘米）
  • 按蝶鞍的扩张或侵蚀 (PMID 945663)，未被普遍接受
    • 0 级：垂体内的微腺瘤，蝶鞍外观正常
    • I 级：蝶鞍大小正常（15 × 12 毫米），底部不对称
    • II 级：蝶鞍扩大，底部完整
    • III 级：蝶鞍底部局部侵蚀或破坏
    • IV 级：蝶鞍底部弥漫性侵蚀或破坏

治疗概述

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  • 观察某些非分泌型微腺瘤和小催乳素瘤
  • 微腺瘤，不分泌催乳素：手术
  • 微腺瘤，分泌催乳素：溴隐亭
  • 巨腺瘤：多模式方法，通常是手术，如果生化抑制失败，则辅助/挽救放射治疗

药物治疗

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  • 催乳素瘤的主要治疗方法
    • 多巴胺激动剂 - 溴隐亭，卡麦角林
  • 肢端肥大症的挽救治疗，如果手术后控制不佳
    • 生长抑素类似物 - 奥曲肽，兰瑞肽
  • 库欣病的症状治疗
    • 酮康唑抑制肾上腺皮质分泌皮质醇

手术

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  • 目标
    • 减轻局部症状
    • 使分泌型肿瘤的内分泌功能正常化
  • 标准手术方法是经蝶切除术，可以是显微手术或经蝶切除术
  • 对于局部分泌型肿瘤，手术治愈率为 80-90%
  • 生化失败后，再次手术时，通常会发现肿瘤已经穿透硬脑膜进入海绵窦。再次手术的成功率往往较低
  • 死亡率 0.5%，严重并发症约为 ~1.5%

常规外束

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  • 控制激素分泌过度（Perez & Brady）
    • 肢端肥大症 ~80%
    • 库欣病 50-80%
    • 高催乳素血症 ~30%

立体定向放射手术 (SRS)

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  • 多中心；2005 PMID 15871511 -- "立体定向放射手术治疗垂体腺瘤：其安全性和有效性以及在神经外科治疗武器库中的作用的中间回顾。" (Sheehan JP, J Neurosurg. 2005 Apr;102(4):678-91.)
    • 系统文献回顾。35 项研究，1621 例接受 SRS 治疗的患者。
    • 结果：肿瘤大小控制 ~90%；内分泌控制存在较大差异
    • 毒性：垂体功能减退、继发肿瘤和脑血管病的风险似乎低于分次放射治疗
    • 结论：SRS 为复发性或残留性垂体腺瘤提供安全有效的治疗方法；在极少数情况下，它可能是最佳的初始治疗方法

质子治疗

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  • 哈佛
    • GH；1968 (1963–1967) PMID 4966299 -- "质子束治疗肢端肥大症。" (Kjellberg RN, N Engl J Med. 1968 Mar 28;278(13):689-95.)
      • 回顾性研究。22 例肢端肥大症患者中的 14 例。从发病到治疗的中位时间为 11.8 年。5 例接受过放射治疗（36-40 雷德）。质子剂量通常为 100-120 Gy（60-140 Gy），用 12 个野照射。
      • 结果：12 例患者中 7 例临床改善，3 例不变，2 例恶化。
      • 并发症：短暂性复视、头痛、垂体前叶功能减退
    • GH；2007 (1992–2003) PMID 18194929 -- "质子立体定向放射手术治疗持续性肢端肥大症。" (Petit JH, Endocr Pract. 2007 Nov-Dec;13(7):726-34.)
      • 回顾性研究。22 例患者，持续性肢端肥大症，至少接受过 1 次经蝶切除术但未获得生化治愈。中位剂量 20/1 CGE（15-24）。中位随访时间 6.3 年
      • 结果：完全缓解（≥ 3 个月内 IGF-1 正常化，无需药物抑制）发生在 59% 的患者中；完全缓解的中位时间为 3.5 年。
      • 毒性：新的垂体功能减退发生在 38% 的患者中；没有发生视力并发症、癫痫发作、脑损伤或继发性肿瘤
      • 结论：质子 SRS 治疗持续性肢端肥大症有效，且并发症少
    • ACTH；2008 (1992–2005) PMID 18029460 -- "质子立体定向放射治疗持续性促肾上腺皮质激素分泌腺瘤。" (Petit JH, J Clin Endocrinol Metab. 2008 Feb;93(2):393-9. Epub 2007 Nov 20.)
      • 回顾性研究。38 例患者（33 例库欣病和 5 例尼尔森综合征），所有患者均接受过经蝶切除术但未获得生化治愈，接受了质子 SRS 治疗。NS 患者在 SRS 治疗前平均 40 个月接受了双侧肾上腺切除术。中位随访时间 5.2 年
      • 结果：完全缓解（≥ 3 个月内尿游离皮质醇正常化，无需药物治疗）发生在库欣病患者的 52% 和尼尔森综合征患者的 100% 中。完全缓解的中位时间为 1.5 年
      • 毒性：新的垂体功能减退发生在 52% 的患者中；没有发生视神经损伤、癫痫发作或脑损伤
      • 结论：质子SRS对持续性ACTH分泌腺瘤有效，并发症低
  • 洛玛琳达；2006（1991-2001）PMID 16257131 -- "垂体腺瘤的分次质子束照射。"（Ronson BB，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 2 月 1 日；64(2):425-34. Epub 2005 年 10 月 27 日。）
    • 回顾性研究。47例垂体腺瘤患者。42例术后，5例原发性放疗。功能性腺瘤49%（n=23）。中位剂量54 CGE，分30次照射，平均靶体积8 cm3
    • 结果：100%可见肿瘤稳定，消退24%，消退29%，稳定46%。若为功能性腺瘤，生物学控制率86%，正常化率38%。总生存率89%，因疾病进展导致死亡2例（库欣病）
    • 毒性：颞叶坏死伴头痛1例（2%），新视觉障碍3例（23%），垂体功能减退11例（30%），全垂体功能减退2例（5%）
    • 结论：分次质子放疗可有效地控制肿瘤的影像学、内分泌学和症状，严重并发症罕见
  • 圣彼得堡，俄罗斯
    • 1988 PMID 2848234 -- "[质子照射垂体对患有泌乳素瘤患者的促性腺激素和促甲状腺激素功能的影响][俄文文章]"（伊萨科夫 AV，Probl Endokrinol (Mosk). 1988 年 7-8 月；34(4):28-32。）
      • 回顾性研究。16例女性，泌乳素分泌腺瘤。窄束质子治疗（1000 MeV）40-120 Gy。使用IV TRH和LH-RH进行测试，时间跨度为2个月到2年
      • 结果：生殖功能恢复率低，垂体促甲状腺激素和促性腺激素的功能储备较低
      • 结论：对辐射照射的抵抗力，以及卵巢功能调节紊乱的丘脑下部水平
    • 1993 PMID 7801584 -- "[质子治疗治疗垂体泌乳素分泌腺瘤的结果][俄文文章]"（Konnov BA，Vestn Rentgenol Radiol. 1993 年 9-10 月；(5):46-9。）
      • 回顾性研究。75例女性患者，泌乳素分泌垂体腺瘤。窄束质子治疗（1000 MeV）
      • 结果：腺瘤I-IIIa期的应答率为96%
      • 结论：结果优于其他治疗方法
  • 劳伦斯伯克利国家实验室
    • 1991 PMID 1808652 -- "垂体重带电粒子放射外科治疗：840例患者的临床结果。"（Levy RP，Stereotact Funct Neurosurg. 1991；57(1-2):22-35。）
      • 回顾性研究。840例患者，30例接受质子治疗，810例接受氦离子治疗。垂体肿瘤n=475（59%），通过诱导垂体功能减退来治疗全身性疾病n=365（41%）。
      • 结果：绝大多数患者表现出显著和持续的生化和临床改善
      • 毒性：垂体功能减退约30%，局灶性颞叶坏死约1%
    • 1980（1957-1978）PMID 7415170 全文 -- "肢端肥大症、库欣病和尼尔森综合征的治疗。"（Lawrence JH，West J Med. 1980 年 9 月；133(3):197-202。）
      • 回顾性研究。429例患者（肢端肥大症72%，库欣病13%，嗜酸性垂体腺瘤8%，泌乳素分泌腺瘤4%，尼尔森综合征 4%）。用α粒子或质子治疗。剂量约60 Gy
      • 已报告结果
  • ITEP，俄罗斯；1983 PMID 6314085 -- "[垂体腺瘤的质子治疗][俄文文章]"（Minakova EI，Med Radiol (Mosk). 1983 年 10 月；28(10):7-14。）
    • 回顾性研究。59例患者。束流能量200 MeV，束流直径7-15mm
    • 结果：已报告结果。泌乳素瘤的结果最差
    • 毒性：无明显放射反应、神经系统并发症或垂体功能减退

放疗与观察

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  • 荷兰（1979-98）PMID 17197121 -- "残留无功能垂体腺瘤的术后立即放疗：对局部控制的有利影响，不会对垂体功能和预期寿命产生额外的负面影响。"（van den Bergh AC，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 3 月 1 日；67(3):863-9。）
    • 队列研究。122例无功能腺瘤患者。1）第1组（放疗）/残留疾病 - 76例（62%），术后立即放疗，中位时间为5.8个月。2）第2组（观察）/残留疾病 - 28例（23%）。3）第3组（无残留） - 18例（15%）。第3组中有3例患者接受术后立即放疗。
    • 中位随访时间为93个月（第1组），71个月（第2组）。
    • 第1组（放疗）：76例患者中有3例（4%）进展。5年和10年的局部控制率分别为95%。
    • 第2组（观察）：28例患者中有16例（57%）进展。5年和10年的局部控制率分别为49%和22%。16例患者中有14例接受挽救性放疗（6例仅接受放疗，8例接受放疗+手术）。挽救性放疗后的控制率为95%。
    • 第3组（无残留）：18例患者中有1例（6%）进展。
    • 内分泌功能：第1组和第2组之间没有差异。
    • 结论："与单独手术相比，术后立即放疗可显著提高残留无功能垂体腺瘤患者的局部控制，且不会对垂体功能和预期寿命产生额外的有害影响。"
取自 "https://wikibooks.cn/wiki/Radiation_Oncology/CNS/Pituitary_adenoma"
华夏公益教科书