放射肿瘤学/食管/综述
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食管癌综述
- 2009 年美国数据：发病率约 16,500；死亡率：约 14,500（88% 的死亡率）
- 全球高发病率：亚洲、南部/东部非洲、法国南部
- 危险因素：年龄、男性、普莱默-文森综合征、腐蚀性损伤
- 鳞状细胞癌：吸烟、烟草；戒烟后风险降低
- 腺癌：GERD、巴雷特食管（40 倍）、吸烟、烟草；戒烟后风险不降低
- 临床表现：吞咽困难、体重减轻、呃逆（膈神经）、反流（提示食管胃连接处肿瘤）、饱腹感（提示浸润胃壁）
- 胃镜：从门齿到肿瘤的距离、病变的范围/粘膜变化
- CT 扫描：通常没有帮助，因为巴雷特食管显示壁增厚；漏诊 50% 的淋巴结
- 内镜超声：T 分期、淋巴结评估/活检
- PET/CT
- 支气管镜检查：如果肿瘤位于气管分叉以上，则排除瘘管
- 手术可切除
- 颈段食管：通常不进行手术治疗，以保留喉部，需要距环咽肌大于 5 厘米
- 只有 30-40% 的患者表现为可切除的疾病，其中只有 50% 接受了根治性（R0）切除术
- 技术：经胸腔（Ivor Lewis）或经食管
- 淋巴结清扫：根据 SEER 数据，切除超过 10 个淋巴结的患者生存率更高
- 单一手术
- 5 年 OS 20-25%；中位 OS 约 1.5 年
- 局部控制？
- 手术 vs 放疗
- 两项较早的试验显示手术治疗有生存益处；最近的一项中国试验显示 5 年 OS 差异不显著（约 35%）
- 术前放疗
- 6 项较早的 RCT。没有生存益处。使用个体患者数据的荟萃分析显示放疗没有确切的生存益处
- 术前化疗
- 9 项 RCT。两项（MRC 和荷兰）显示显着的生存益处。荟萃分析表明 2 年 OS 益处为 7%，5 年 OS 益处为 4%
- 术前化疗放疗
- 10 项 RCT。两项（Walsh、Tepper）显示显着的生存益处。荟萃分析表明 2 年 OS 益处为 13%，即使排除 Walsh 试验，这种益处也持续存在
- 都柏林（Walsh）：中位 OS 16 个月 vs 11 个月（SS）；3 年 OS 32% vs 6%（SS）。批评手术组的预后不佳
- CALGB 9781（Teper）：中位 OS 4.5 年 vs 1.8 年（SS）；5 年 OS 39% vs 16%。pCR 40%；3 级及以上毒性 40%
- 术后化疗
- 3 项 RCT。荟萃分析显示没有显着益处
- 术后化疗放疗
- 胃/食管胃连接处试验（INT 0116，MacDonald）：3 年 OS 益处 41% vs 50%（SS）；3 年局部复发 29% vs 19%；4 级毒性 32%
- 术前化疗放疗 + 手术 vs 单独化疗放疗
- 2 项 RCT，大多数为鳞状细胞癌。非劣效性 10-15%，两项试验均未显示 OS 差异。
- 德国（Stahl）：随机化 upfront，没有下食管。2 年 OS 40% vs 35%（NS）。2 年局部控制 64% vs 41%（SS）。围手术期死亡率 13% vs 4%
- 法国 FFCD-9102（Bedenne）：只有对 CRT 有反应的患者被随机化。2 年 OS 34% vs 40%（NS）。2 年局部控制 66% vs 57%（SS）。围手术期死亡率 12% vs 0%
- 同步化疗
- CALGB 9781：5-FU 1000 mg/m2 + 顺铂 100 mg/m2
- RTOG 0436（正在进行）：紫杉醇 50 mg/m2 + 顺铂 25 mg/m2 QW
- 德国（Stahl）：顺铂 + 依托泊苷
- 结论
- 如果要进行手术，术前化疗放疗可以改善 2 年生存率
- 对于存在手术并发症/死亡风险的 SCC 患者，原发性化疗放疗可能相当或优于手术
- NCCN 指南（v1.2010）
- T1a：食管切除术或内镜黏膜切除术
- T1b：非颈段食管切除术，颈段原发灶化疗放疗
- T2-T4N0-N1：术前化疗（仅限腺癌）、术前化疗放疗或根治性化疗放疗
- T2-T4N0-N1：如果先进行手术，则术后化疗放疗（MacDonald）用于远端/食管胃连接处肿瘤或 R1/R2 切除术
- 放疗 vs 化疗放疗
- RTOG 8501（Herskovic）
- 同步化疗：顺铂 75 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2（第 1、5、8、11 周）
- 生存益处：3 年 OS 10% vs 40%（SS）；5 年 OS 0% vs 26%（SS）；中位 OS 9 个月 vs 14 个月（SS）
- 局部区域控制益处：53% vs 38%（SS）
- 更严重的毒性：急性 4-5 级 2% vs 10%（包括 2% 的死亡）
- RTOG 8501（Herskovic）
- 化疗放疗：剂量升级
- RTOG 9207（Gaspar）近距离放射治疗增强
- EBRT 50/25 + HDR 15/3 或 LDR 20/1，同步顺铂 75 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2
- 4 级毒性 24%（瘘管 18%），死亡 10%
- RTOG 9405（Minsky）3DCRT 增强
- EBRT 50.4 Gy vs 64.8 Gy，同步顺铂 75 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2
- 生存率没有差异，2 年 40% vs 31%
- 局部失败没有差异：56% vs 52%
- 毒性：高剂量组 11 人死亡
- RTOG 9207（Gaspar）近距离放射治疗增强
- 化疗放疗：不同的化疗方案
- RTOG 0113：诱导化疗 -> 化疗放疗，比较顺铂/紫杉醇 vs 5-FU/紫杉醇
- 两个组都没有成功
- RTOG 0113：诱导化疗 -> 化疗放疗，比较顺铂/紫杉醇 vs 5-FU/紫杉醇
- 局部控制：约 50%，尽管剂量升级或化疗方案改变
- 生存率：中位 OS 约 1.5 年，5 年 OS 约 25%