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放射肿瘤学/眼科/格雷夫斯病

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病因学

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  • 眼外肌和组织的炎症性疾病; 认为是自身免疫性疾病
  • 常与甲状腺机能亢进相关，但在甲状腺功能正常和甲状腺功能减退患者中也有描述
  • 组织学显示广泛的淋巴细胞浸润和间质水肿
  • 水肿可导致视神经受压，视力下降，视野缩小，最终导致失明
  • 纤维化在 2-5 年内发展，因此治疗（包括放射治疗）应尽早开始


治疗概述

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  • 建议在出现时永久控制甲状腺机能亢进
  • 一线治疗: 大剂量糖皮质激素，高达 60% 的患者有良好反应
  • 手术 (眶减压) 或放射治疗可以作为有效的二线治疗


系统评价

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  • 以色列; 2009 PMID 19491222 -- "格雷夫斯眼病的治疗方法 - 系统评价和荟萃分析." (Stiebel-Kalish H, J Clin Endocrinol Metab. 2009 年 6 月 2 日)
    • 荟萃分析。33 项试验，1367 例患者。
    • 药物: 糖皮质激素: 静脉脉冲疗法优于口服。生长抑素类似物: 比安慰剂有微弱但统计学上显著的优势
    • 放射治疗: 眶放射治疗与假手术相比，对临床活动没有益处，对复视有优势 (OR 4.9, SS)。糖皮质激素 + 放射治疗联合疗法明显优于单独使用任一种治疗方法

放射治疗

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  • 可为出现症状且大剂量类固醇治疗失败或禁忌使用类固醇 (视神经病变或角膜溃疡) 的患者提供放射治疗
  • 最常见的剂量: 20 Gy 分 10 次照射，尽管一项研究表明 10 Gy 分 1 Gy/fx 照射效果更好，甚至 20 Gy 分 1 Gy/周 x 20 周效果也更好
  • 照射野: 侧方照射野，后方角度，保护晶状体
  • 放射治疗最初可能会增加水肿，从而加重症状; 患者可以在治疗早期服用类固醇维持
  • 放射治疗的最大益处是与糖皮质激素联合使用
  • 副作用 (通常为 6 个月 - 3 年): 白内障，放射性视网膜病变，放射性视神经病变
  • 相对禁忌症: 糖尿病，尤其是伴有高血压的糖尿病患者，因为视网膜病变发生率高


随机

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  • 阿姆斯特丹
    • 2004 PMID 14715820 -- "眶放射治疗与假手术治疗轻度格雷夫斯眼病的随机对照试验." (Prummel MF, J Clin Endocrinol Metab. 2004 年 1 月; 89(1): 15-20.)
      • 随机，双盲。88 例患者 (44 例眶放射治疗，44 例假手术)
      • 结果: 12 个月后，放射治疗组 52% vs. 假手术组 27% (SS) 改善眼肌运动并减少复视。放射治疗组进一步治疗需求减少 (SS)。但两组患者生活质量改善相似。眼病加重相似 (~15%)
      • 结论: 放射治疗对轻度眼病有效，但没有改善生活质量或治疗成本
    • 1993 PMID 8105213 -- "格雷夫斯眼病的泼尼松治疗与放射治疗的随机双盲试验." (Prummel MF, Lancet. 1993 年 10 月 16 日; 342(8877): 949-54.)
      • 随机双盲。56 例中度重症 GO 患者。治疗方案为: 1) 3 个月口服泼尼松 + 假手术放射治疗 vs. 2) 放射治疗 20 Gy + 安慰剂胶囊
      • 结论: 放射治疗和口服泼尼松疗效相当，但放射治疗耐受性更好
  • 梅奥诊所，2001 PMID 11535445 -- "格雷夫斯眼病的眶放射治疗前瞻性随机双盲安慰剂对照研究." (Gorman CA, Ophthalmology. 2001 年 9 月; 108(9): 1523-34.)
    • 随机，双盲。42 例患者。中度，有症状的格雷夫斯眼病。眶部接受 20 Gy 照射，另一侧接受假手术治疗; 6 个月后，治疗方案逆转。
    • 结果: 6 个月交叉治疗时无差异。12 个月后，先治疗的眼睛肌肉体积和眼球突出略有改善。
  • 美因茨，2000 (德国) PMID 10634372 -- "格雷夫斯眼病的低剂量与高剂量放射治疗: 随机单盲试验." (Kahaly GJ, J Clin Endocrinol Metab. 2000 年 1 月; 85(1): 102-8.)
    • 随机。甲状腺功能正常的患者，中度重症 GO。治疗方案为: 1) 20 Gy @ 1 Gy/周，持续 20 周，2) 10 Gy @ 1 Gy/fx，持续 2 周，或 3) 20 Gy @ 2 Gy/fx，持续 2 周
    • 结果: 治疗反应率分别为 67% vs. 59% vs. 55% (SS)
    • 结膜炎: 无 vs. 18% vs. 36%
    • 结论: 反应率相似，但 1 Gy/周方案更有效，耐受性更好
  • 乌得勒支，2000 (荷兰) PMID 10801172 -- "格雷夫斯眼病的放射治疗: 随机安慰剂对照研究." (Mourits MP, Lancet. 2000 年 4 月 29 日; 355(9214): 1505-9.)
    • 随机双盲。60 例患者。中度重症 GO。治疗方案为: 1) 放射治疗 20/10 或 2) 假手术放射治疗
    • 结果: 放射治疗组 60% vs. 假手术组 31% (SS) 成功。复视程度改善，但眼球突出和眼睑肿胀没有减少。抬升也有明显改善，但其他变量没有改善。但只有 25% 的放射治疗患者免于额外的斜视手术
    • 结论: 放射治疗仅应用于运动障碍

回顾性

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  • 阿姆斯特丹，2004 (荷兰) PMID 15288988 (1982-1993) -- "格雷夫斯眼病的眶照射: 安全吗? 一项长期随访研究." (Wakelkamp IM, Ophthalmology. 2004 年 8 月; 111(8): 1557-62.)
    • 回顾性。245 例患者中的 157 例接受 20/10 照射和/或口服糖皮质激素治疗。可能性的视网膜病变定义为 1-5 次出血，确定的视网膜病变定义为 >5 次病变。平均随访 11 年
    • 死亡率相似，无颅内肿瘤死亡。
    • 视网膜病变: 可能性的 15%，确定的 3%。在 23 例可能性的患者中，22 例接受了放射治疗，1 例接受了类固醇治疗。在 5 例确定的患者中，所有患者都接受了放射治疗。糖尿病与视网膜病变高度相关 (RR 21)
    • 白内障: 相似，约 30%
    • 结论: 眶照射是安全的，除了可能对糖尿病患者不安全
  • 比萨，2003 (意大利) PMID 12915636 (1972-1996) -- "格雷夫斯眼病眶放射治疗的长期安全性." (Marcocci C, J Clin Endocrinol Metab. 2003 年 8 月; 88(8): 3561-6.)
    • 回顾性。204 例患者。中位随访 11 年
    • 白内障: 10%。无肿瘤。
    • 视网膜病变: 伴有糖尿病和高血压的患者为轻度 14%，仅伴有高血压的患者为 3%，仅伴有糖尿病的患者为 0%
    • 结论: 安全，伴有糖尿病的高血压可能是相对禁忌症
  • 札幌，2003 (日本) PMID 12614743 -- "有或无眶放射治疗的脉冲激素治疗对格雷夫斯眼病的影响." (Ohtsuka K, Am J Ophthalmol. 2003 年 3 月; 135(3): 285-90.)
    • 前瞻性，非随机。39 例患者，大剂量类固醇 +/- 放射治疗 24 Gy
    • 两组之间无差异。两组外眼肌肥大均有显著改善
  • 梅奥诊所，2002 PMID 12414422 -- "格雷夫斯眼病眶放射治疗后的后续情况." (Gorman CA, Ophthalmology. 2002 年 11 月; 109(11): 2100-7.)
    • 回顾性。42 例患者。所有患者接受放射治疗，约一半患者后来进行了减压术。3 年随访
    • 如果只进行放射治疗，结果会略有改善。
    • 结论: 针对轻度至中度眼病的放射治疗益处证据有限
  • 明斯特，2002 1963-78 (德国) PMID 11777638 -- "格雷夫斯眼病眶后照射后的长期随访研究." (Schaefer U, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 年 1 月 1 日; 52(1): 192-7.)
    • 回顾性。250 例患者接受双侧眼眶放射治疗。中位随访 31 年
    • OS (10 年，20 年，30 年): 89%，68%，49%; 正常人群: 92%，76%，52%; 癌症特异性 OS: 98%，92%，88%。无明显的放射性诱发癌症死亡
    • 结论：长期结果令人满意，但在一个小型队列中
  • Meinz，2002（德国）（1981-1997）PMID 12548473 -- "“[格雷夫斯眼病的眶后放射治疗——长期结果][德语文章]”"（Pitz S，Klin Monatsbl Augenheilkd。2002 年 12 月；219（12）：876-82。）
    • 回顾性研究。104 例患者，29 例仅接受 RT 治疗，75 例接受 RT + 类固醇治疗。平均随访 40 个月
    • 临床上眼球突出、眼睑征象和眼压无改善。眶后疼痛在 75% 的患者中得到改善；眼球运动在 25% 的患者中得到改善。1 年后 25% 的患者进行了手术减压
    • 结论：无治疗相关副作用。眼球运动得到改善。RT 缩短了疾病持续时间，使患者能够更早地进行康复手术
  • 斯坦福大学，2001 PMID 11697323 -- “格雷夫斯眼病进展患者放射治疗的长期结果。”（Marquez SD，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2001 年 11 月 1 日；51（3）：766-74。）
    • 回顾性研究。197 例患者。RT 20 Gy。最小随访 1 年，最长 29 年
    • 结果：软组织改善 89%、眼球突出改善 70%、眼外肌功能障碍改善 85%、角膜异常改善 96%、视力改善 67%。反应时间 > 6 个月
    • 副作用：12% 的患者出现白内障（中位数 11 年）
    • 结论：对于格雷夫斯眼病进展患者安全有效
摘自 "https://wikibooks.cn/w/index.php?title=Radiation_Oncology/Eye/Graves&oldid=4091125"
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