放射肿瘤学/GIST
|
|
罕见。所有胃肠道肿瘤的 0.1-3%。但占小肠肿瘤的 20%。发病率为每年每 100 万人 20 例。主要影响 5-7 十年的患者。
位置：60% 来自胃，30% 来自小肠
胃肠道出血最常见。腹痛，肠梗阻。
10% 的患者出现转移性疾病。最常见的转移部位是肝脏。可能会扩散到腹膜表面。
GIST 这个术语是由 Mazur 和 Clark 在 1983 年创造的 (PMID 6625048)。GIST 在 1990 年代初被认为是独特的肿瘤，但直到 2000 年左右，这些肿瘤的正确诊断才成为问题。
起源于 Cajal 间质细胞，一种肠道起搏细胞。
由于其在组织学上的外观相似，以前被归类为内脏平滑肌肉瘤。因此，由于混合的组织学，胃肠道肉瘤的大部分旧数据价值不大。
免疫组织化学：KIT（CD-117）阳性，CD34 阳性，平滑肌肌动蛋白可变阳性。脱敏蛋白阴性。通常 S100 阴性（与神经鞘瘤区分）。
从 AJCC 分期手册第 7 版开始，作为单独的分类添加。GIST 以前没有被 AJCC 分类。
AJCC 第 7 版 (2009)
原发肿瘤
- T1 - 小于等于 2 厘米
- T2 - 大于 2 厘米和小于等于 5 厘米
- T3 - 大于 5 厘米和小于等于 10 厘米
- T4 - 大于 10 厘米
区域淋巴结
- N0 - 无
- N1 - 有（注意：GIST 中很少见）
远处转移
- M0 - 无
- M1 - 有
有丝分裂率
- 低 - 小于等于 5/50 HPF
- 高 - 大于 5/50 HPF
分期分组
- 对于胃 GIST
- （包括网膜）
- IA - T1-T2 N0，低有丝分裂率
- IB - T3 N0，低有丝分裂率
- II - T1-T2 N0，高有丝分裂率；T4 N0，低有丝分裂率
- IIIA - T3 N0，高有丝分裂率
- IIIB - T4 N0，高有丝分裂率
- IV - N1 或 M1
- 对于小肠 GIST
- （包括食道、结直肠、肠系膜和腹膜）
- I - T1-T2 N0，低有丝分裂率
- II - T3 N0，低有丝分裂率
- IIIA - T1 N0，高有丝分裂率；T4 N0，低有丝分裂率
- IIIB - T2-4 N0，高有丝分裂率
- IV - N1 或 M1
恶性潜能取决于大小和有丝分裂的数量，但在某些情况下可能难以预测。在大约 10-30% 的病例中是恶性的。
NIH 量表：（根据大小和有丝分裂计数） - PMID 12094370
- 极低风险 - 小于 2 厘米，小于 5/50 HPF
- 低风险 - 2-5 厘米，小于 5/50 HPF
- 中度风险 - 小于 5 厘米，6-10/50 HPF，或 5-10 厘米，小于 5/50 HPF
- 高风险 - 任何大小，大于 10/50 HPF，或大于 10 厘米，任何有丝分裂计数，或大于 5 厘米，大于 5/50 HPF
主要和次要标准： - Bucher 等人 - PMID 15191872
- 次要标准：大小大于 5 厘米，有丝分裂指数大于 5 个有丝分裂/50 HPF，坏死，浸润邻近结构，MiB1 指数大于 10%
- 主要标准：淋巴结侵犯，转移
- 低风险 - 少于 4 个次要标准 - 5 年生存率为 95%
- 高风险 - 1 个主要标准或 4 个或更多次要标准 - 5 年生存率小于 20%
大约 90% 的患者含有 c-kit 原癌基因的突变，该基因编码 KIT 受体酪氨酸激酶。KIT 的配体被称为干细胞因子、Steel 因子或 KIT 配体。c-kit 突变是一种功能获得突变，它在没有正常配体结合的情况下为细胞生长提供持续信号，并产生抗凋亡信号。
STI-571 或伊马替尼（格列卫）是 ABL、BCR-ABL、KIT 和 PDGF 受体酪氨酸激酶的选择性抑制剂。通常口服剂量为每天 400-600 毫克。
主要治疗是手术切除。
用于转移性疾病。没有 c-kit 突变的患者不太可能反应。
试验
- （待定 - 试验于 2002 年结束）北美肉瘤联合组研究 S0033 - 测试 800 毫克/天的格列卫（每天两次）与 400 毫克/天的格列卫（每天一次）用于转移性 GIST
- EORTC 试验 - 与联合组 S0033 类似
治疗持续时间
- 法国肉瘤组 BFR14 (2002-)
- 转移性 GIST 患者。在进行 3 年的伊马替尼治疗后，患者被随机分配到继续治疗 (C) 与中断治疗 (I) 伊马替尼组。如果检测到疾病进展，中断组的患者可以恢复伊马替尼治疗。
- 2007 ASCO 摘要 #10005 — “持续与中断伊马替尼 (IM) 在接受 3 年治疗后对晚期 GIST 患者有反应：法国肉瘤组的前瞻性随机 III 期试验。”
- 招募了 35 名患者（19 名中断组 vs 16 名持续组）。中位随访时间为 5.3 个月。
- I 组患者疾病进展率更高。在疾病进展后重新引入伊马替尼治疗，所有患者的肿瘤反应（稳定疾病或总体反应）均得到了缓解。
- 结论：中断治疗后，迅速进展的风险很高。
- 多中心；2012 PMID 22453568 全文 -- “可手术的胃肠道间质瘤的辅助伊马替尼治疗 1 年与 3 年：一项随机试验。”（Joensuu，JAMA。2012 年 3 月 28 日；307(12):1265-72。）
- 400 例高危患者，定义为至少符合 1 个修改后的 NIH 共识标准
- 最长的肿瘤直径大于 10.0 厘米
- 每 50 个高倍视野 (HPF) 中有超过 10 个有丝分裂
- 肿瘤直径大于 5.0 厘米，有丝分裂次数超过 5 次
- 术前或术中肿瘤破裂
- 中位随访时间为 54 个月。
- 5 年无复发生存率：36 个月组为 65.6%，12 个月组为 47.9%
- 危险比为 0.46；95% 置信区间为 0.32-0.65；p < .001
- 5 年总生存率：36 个月组为 92.0%，12 个月组为 81.7%
- 危险比为 0.45；95% 置信区间为 0.22-0.89；p = .02
- 伊马替尼总体耐受性良好，但分别分配到 12 个月组和 36 个月组的患者中，有 12.6% 和 25.8% 的患者因非 GIST 复发的原因停止使用伊马替尼。
- 结论：与 12 个月辅助伊马替尼治疗相比，36 个月伊马替尼治疗提高了 GIST 患者的无复发生存率和总生存率，这些患者具有高 GIST 复发风险。
- 400 例高危患者，定义为至少符合 1 个修改后的 NIH 共识标准
- ACOSOG - 术后辅助治疗，每天 400 毫克，持续 1 年，针对高危患者（肿瘤大小 10 厘米，肿瘤破裂或多灶性）。与历史对照组相比。
- ACOSOG - 三期临床试验，高危和中危患者（>3 厘米）。随机分配到安慰剂组或伊马替尼组，持续 1 年。
新辅助治疗
[edit | edit source]- RTOG / 美国放射肿瘤学会影像网络（ACRIN） - 连续 PET 扫描。
放射治疗
[edit | edit source]对放疗的反应率较低。文献中只有极少的报道。有病例报告表明放疗被用作阳性边缘的辅助治疗，以及与化疗和免疫治疗联合使用的主要治疗方法。
放疗的作用可能仅限于姑息治疗：用于控制出血和缓解疼痛。
综述
[edit | edit source]- 2007 PMID 17512858 -- “胃肠道间质瘤”。（Rubin BP，柳叶刀。2007 年 5 月 19 日；369(9574):1731-41。）
- 2002 PMID 12094371 - Dematteo RP 等人 - 胃肠道间质瘤的临床管理：STI-571 之前和之后。2002 年。