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放射肿瘤学/头颈部/下咽

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< 放射肿瘤学 | 头颈部
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下咽癌


流行病学

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  • 美国每年约有2500-3000例
  • 梨状窝最常见 (65-75%)，后咽壁 10-20%，杓后区 5-15%
  • 大多数 (>80%) 患者在 III-IV 期发现
  • 与吸烟高度相关；酒精的影响尚不明确 (根据 Perez 第 5 版)。还有粉尘、铁化合物、烟雾等职业暴露
  • HPV 相关性为 20-25%，临床意义尚不明确
  • 可能发生在普鲁默-文森综合征背景下，其特征为缺铁性贫血、下咽蹼、体重减轻和吞咽困难


解剖学

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  • 范围
    • 上缘 - 舌骨上缘/会厌谷底部水平[检查拼写]
    • 下缘 - 环状软骨下缘水平
    • 前缘 - 两个梨状窝在杓后区连接处。
    • 后缘 - 后咽壁
  • 亚部位
    • 双侧梨状窝
      • 从咽会厌襞延伸到食管上端，位于环状软骨下缘
      • 上部被甲状舌骨膜包围，上喉神经内支由此穿过。肿瘤侵犯会导致耳痛
    • 杓后区
      • 覆盖环状软骨的粘膜。杓状软骨和杓会厌襞形成上缘。食管粘膜形成下缘
    • 后咽壁
      • 覆盖中下咽缩肌的鳞状粘膜，通常<1 厘米厚

淋巴引流

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  • 丰富的淋巴网络通过甲状舌骨膜流入颈静脉上淋巴结；也可能直接流入副神经淋巴结
  • 后咽壁的典型原发引流：II 级和 III 级，通常在颈静脉上淋巴结下方
  • 手术报告显示直接引流到侧方咽后淋巴结，绕过颈静脉上淋巴结
  • 丹娜-法伯癌症研究所的病例报告显示颅底咽后淋巴结受累
  • >50% 患者出现临床阳性淋巴结


  • 丹娜-法伯癌症研究所，2007 PMID 17290070 -- "下咽癌的正电子发射断层扫描中的咽后淋巴结。" (Allen AM, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):599-601.)
    • 病例报告。下咽 T2N1 (2.5 厘米右侧颈静脉上淋巴结)
    • PET/CT：此外，双侧侧方咽后淋巴结 (Rouviere 淋巴结) 呈阳性。患者分期升至 IV 期 (T2N2c)
    • 结论：建议在 IMRT 体积中包括颅底侧方咽后淋巴结

分期

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AJCC 第 7 版 (2009)
原发肿瘤

  • T1 - 下咽的一个亚部位，<= 2 厘米
AJCC 亚部位：左侧/右侧梨状窝、左侧/右侧下咽侧壁、下咽后壁、杓后区
  • T2 - 下咽的多个亚部位或邻近部位，或>2 但<=4 厘米
  • T3 - >4 厘米，或半喉固定或延伸至食管
  • T4a - 侵犯甲状腺或环状软骨、舌骨、甲状腺、中央区软组织 (如气管前肌、皮下脂肪)
  • T4b - 侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉，累及纵隔

注意：T4a 和 T4b 与喉癌 (声门、声门下、声门上) 相同


区域淋巴结

  • NX - 无法评估
  • N0 - 无区域淋巴结转移
  • N1 - 单个同侧淋巴结，最大径<= 3 厘米
  • N2
    • N2a - 单个同侧淋巴结，最大径 3-6 厘米
    • N2b - 多个同侧淋巴结，最大径<= 6 厘米
    • N2c - 双侧或对侧淋巴结，最大径<= 6 厘米
  • N3 - 淋巴结最大径>6 厘米


远处转移

  • MX - 无法评估
  • M0 - 无远处转移
  • M1 - 远处转移


临床分期

  • 0 期 - Tis N0 M0
  • I 期 - T1 N0
  • II 期 - T2 N0
  • III 期 - T3 或 N1
  • IVA 期 - T4a 或 N2
  • IVB 期 - T4b 或 N3
  • IVC 期 - M1

与第 6 版的区别
延伸至食管现在为 T3 而不是 T4a。

旧的分期系统

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AJCC 第 6 版 (2002)
原发肿瘤

  • T1 - 下咽的一个亚部位，<= 2 厘米
AJCC 亚部位：左侧/右侧梨状窝、左侧/右侧下咽侧壁、下咽后壁、杓后区
  • T2 - 下咽的多个亚部位或邻近部位，或>2 但<=4 厘米
  • T3 - >4 厘米，或半喉固定
  • T4a - 侵犯甲状腺或环状软骨、舌骨、甲状腺、食管、中央区软组织 (如气管前肌、皮下脂肪)
  • T4b - 侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉，累及纵隔

注意：T4a 和 T4b 与喉癌 (声门、声门下、声门上) 相同

区域淋巴结

  • NX - 无法评估
  • N0 - 无区域淋巴结转移
  • N1 - 单个同侧淋巴结，最大径<= 3 厘米
  • N2
    • N2a - 单个同侧淋巴结，最大径 3-6 厘米
    • N2b - 多个同侧淋巴结，最大径<= 6 厘米
    • N2c - 双侧或对侧淋巴结，最大径<= 6 厘米
  • N3 - 淋巴结最大径>6 厘米

远处转移

  • MX - 无法评估
  • M0 - 无远处转移
  • M1 - 远处转移

临床分期

  • 0 期 - Tis N0 M0
  • I 期 - T1 N0
  • II 期 - T2 N0
  • III 期 - T3 或 N1
  • IVA 期 - T4a 或 N2
  • IVB 期 - T4b 或 N3
  • IVC 期 - M1

治疗

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  • 纪念斯隆凯特琳癌症中心；2007 PMID 17493769 -- "局部晚期喉癌和下咽癌的同步化疗和调强放射治疗。" (Lee NY, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Oct 1;69(2):459-68. Epub 2007 May 9.)
    • 回顾性研究。20 例喉癌和 11 例下咽癌患者，接受 IMRT 和同步铂类化疗。大多数为 IV 期疾病。RT剂量绘制 GTV 70 Gy (@2.12 Gy/fx)，高危 CTV 59.4 Gy (@1.8 Gy/fx，通常为 II-IV 级；I 级或 V 级不常规勾画，除非判断为高危，例如 II 级阳性)，低危 CTV 54 Gy (@1.64 Gy/fx，未受累的对侧颈部和颅底)。化疗顺铂 100 mg/m2 Q3W 或卡铂 60-70 mg/m2 + 5-FU 600 mg/m2。中位随访 2.2 年
    • 结果：2 年 LC 86%，RC 94%，无喉切除术 89%，无 DM 92%，OS 63% 。
    • 毒性：无晚期 G2+ 口干症。下咽 PEG 依赖性 31% vs. 喉癌 15%
    • 结论：IMRT + 化疗在晚期喉癌/下咽癌中对 LR 控制有积极意义。然而，PEG 依赖性很高
  • 九州大学，2005 (日本) PMID 15936545 -- "含或不含挽救性手术的化疗放疗治疗下咽早期鳞状细胞癌。" (中村孝一, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005)
    • 43 例 I/II 期患者：30-40 Gy +/- 化疗，如果完全缓解 (75%)，RT 至 61.2 Gy
    • 5 年 OS 70.4%，DSS 89.5%
    • 结论：大多数下咽早期癌症患者可以治愈。然而，第二肿瘤影响了早期下咽癌患者的总体预后。

术前放疗 vs. 术后放疗

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  • RTOG 73-03 (1973-1979)
    • 随机研究。320 例患者。可手术的 T2-T4 任何 N 期 (但不固定)；口腔、口咽、声门上喉、下咽或上颌窦。1 组) 术前放疗 50 Gy vs. 2 组) 术后放疗 60 Gy。此外，口腔和口咽病变可能随机化到 3 组) 65-70 Gy 的根治性放疗，手术保留用于挽救 (n=43)。
    • 10 年；1999 PMID 1993628 — "晚期头颈部癌的术前放疗与术后放疗的随机研究：RTOG 研究 73-03 的长期随访。" (Tupchong L 等人. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Jan;20(1):21-8.)
      • 仅术前 vs. 术后亚组 (n=277)。口腔 (14%)、口咽 (17%)、下咽 (43%)、声门上喉 (26%)
      • 结果：LRC 术前 58% vs. 术后 70% (SS)，<2 年无差异 (失败率 59% vs. 58%)，但>2 年差异显著 (失败率 27% vs 8%)；OS 无差异，因为 DM 和第二原发肿瘤导致的晚期 (>2 年) 死亡
      • 毒性：无差异
      • 结论：术后放疗对 LRC 更好 (尤其是在 SGL)，但由于远处失败和第二原发肿瘤，对 OS 无影响
    • Comment: 一些支持选择明确的放化疗而不是手术和术后放疗的论点，因为在这项试验中，两年后远处转移是治疗失败的主要原因，导致类似的 10 年总生存率。对于术后放疗，局部区域控制仍然比单纯的明确放疗更好。此外，使用了不同的剂量，当时认为在该环境下是等效的。


诱导化疗放疗 vs 单独原发放疗

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  • RTOG 68-01
    • 随机分组。638 名患者，III-IV 期口腔癌 (23%)、口咽癌 (55%)、会厌上喉癌 (12%)、下咽癌 (10%)。第 1 组) 单独放疗 vs. 第 2 组) IV 甲氨蝶呤 25 mg q3d x5 然后放疗。放疗 55-80 Gy
    • 1980 PMID 7410127 -- “口腔癌、口咽癌、会厌上喉癌或下咽癌晚期鳞状细胞癌的辅助静脉注射甲氨蝶呤或单纯明确放疗。” (Fazekas JT, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1980 年 5 月；6(5):533-41.)
      • Outcome: 中位总生存率放疗 vs. 甲氨蝶呤-放疗：口腔癌 11.8 个月 vs. 12.4 个月，口咽癌 13.6 个月 vs. 13.1 个月，会厌上喉癌 17.2 个月 vs. 19.2 个月，下咽癌 9.7 个月 vs. 13.4 个月
      • Conclusion: 微弱的收益，不应该使用诱导甲氨蝶呤


喉切除术 + 放疗 vs. 放化疗

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  • EORTC 24891 (1990-1993) - 手术 + 术后放疗 vs. 诱导顺铂/5-FU + 放疗
    • 随机分组。194/202 名患者。可手术的梨状窝或声门上区鳞状细胞癌，II-IV 期 T 0-2 期 N、3 期 N (最初允许 2 期 N，1992 年停止)。第 1 组) 立即手术 + 术后放疗 50-70 Gy vs. 第 2 组) 诱导顺铂 100 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2 x2 个疗程。如果达到完全缓解，则放疗 70 Gy。如果达到部分缓解，则再进行一个疗程的顺铂/5-FU。如果达到完全缓解，则放疗 70 Gy。如果达到部分缓解或任何时候出现进展，则进行手术。放疗 50 Gy 双侧颈部 + 20 Gy 肿瘤/可触及淋巴结增强剂量。手术为全喉切除术，伴随部分咽切除术，以允许原位闭合。
    • 4 年；1996 PMID 8656441 — “梨状窝癌的喉癌保留：欧洲肿瘤研究与治疗组织 III 期试验的初步结果。欧洲肿瘤研究与治疗组织头颈癌合作组。” Lefebvre JL 等人，J Natl Cancer Inst. 1996 年 7 月 3 日；88(13):890-9。）中位随访 4.25 年
      • Outcome: 中位总生存率手术 2.1 年 vs. 放化疗 3.7 年 (等效)。喉癌保留 3 年 42%，5 年 35%。局部复发 12% vs. 17%，区域复发 19% vs. 23%
      • Conclusion: 保喉策略是可行的，诱导化疗然后放疗是欧洲肿瘤研究与治疗组织新的标准治疗方法。
    • 10 年；2004 ASCO Abstract -- “诱导化疗 (ICT) 保喉 (LP) 在治疗下咽鳞状细胞癌中是否安全？III 期 EORTC 24891 试验的最终结果。” (Lefebvre JL，Journal of Clinical Oncology，2004 年 ASCO 年会论文集（会议后版）。第 22 卷，第 14S 号（7 月 15 日增刊），2004 年：5531) 中位随访 10 年
      • Outcome: 5 年总生存率手术 33% vs. 放化疗 38%；10 年总生存率 14% vs. 13%。5 年无进展生存率 26% vs. 32%。喉癌保留 5 年 22% (58% 生存者)，10 年 9% (69% 生存者)
      • Conclusion: 保喉与传统全喉切除术的生存曲线相似，三分之二的生存者保留了他们的喉咙

原发放化疗时间策略

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  • 法国 (2001-2005) -- 诱导化疗放疗 vs. 同时化疗放疗
    • 随机分组。75 名患者，T3 梨状窝癌 (0-3 期 N)。4 个中心。第 1 组) 同时化疗放疗。化疗顺铂 100 mg/m2 Q3W，放疗 70 Gy vs. 第 2 组) 诱导化疗顺铂 100 mg/m2 + 5-FU 100 mg/m2 x2 个疗程。如果完全缓解/部分缓解 >80%，放疗 70 Gy，否则进行全喉切除术
    • 2009 PMID 19449227 -- “随机 III 期试验比较诱导化疗后放疗与同时放化疗治疗梨状窝癌 T3M0 保喉。” (Prades JM, Acta Otolaryngol. 2009 年 5 月 15 日：1-6.) 中位随访 2 年
      • Outcome: 2 年喉癌保留同时 92% vs. 诱导 68% (统计学显著)。局部控制 81% vs. 62%。远处转移 19% vs. 38%。无进展生存率 36% vs. 41% (无统计学意义)。2 年总生存率 47% vs. 51% (无统计学意义)
      • Toxicity: 任何毒性 76% vs. 71%
      • Conclusion: 同时化疗放疗优于序贯化疗放疗
  • EORTC 24954 (1996-2004) -- 序贯化疗放疗 vs. 交替化疗放疗
    • 随机分组。450 名患者。喉癌 II-IV 期 T 0-2 期 N (AJCC 分期 21%) 或下咽癌 II-IV 期 T 0-2 期 N (AJCC 分期 79%)，需要全喉切除术但不需要皮瓣闭合的手术候选者。排除需要部分喉切除术的候选者。第 1 组) 序贯化疗->放疗。诱导顺铂 100 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2 x4 个疗程，然后放疗 70 Gy；如果化疗期间稳定/进展，则进行全喉切除术 vs. 第 2 组) 交替化疗->放疗。顺铂 20 mg/m2 + 5-FU 200 mg/m2 x1 周 -> 放疗 20 Gy -> 顺铂/5-FU x1 周 -> 放疗 20 Gy -> 顺铂/5-FU x1 周 (基于先前的意大利随机数据)
    • 6 年；2009 PMID 19176454 -- “比较序贯化疗与交替化疗和放疗保喉的 III 期随机试验。” (Lefebvre JL, J Natl Cancer Inst. 2009 年 1 月 27 日。[在线出版之前]) 中位随访 6.5 年
      • Outcome: 喉癌保留序贯 1.6 年 vs. 交替 2.3 年 (无统计学意义)；5 年喉癌保留 30% vs. 36% (无统计学意义)。中位总生存率序贯 4.4 年 vs. 交替 5.1 年 (无统计学意义)；中位无进展生存率 3.0 年 vs. 3.1 年 (无统计学意义)。疾病特异性死亡率约 50%。序贯挽救手术 30% vs. 交替 22%。复发模式没有区别
      • Toxicity: 3-4 级粘膜炎序贯 32% vs. 交替 21%；晚期纤维化 16% vs. 11%
      • Conclusion: 两种策略均适合保喉
      • Editorial (PMID 19176460): 保喉定义为在没有肿瘤、气管切开术或使用胃管的情况下存活，这使得这些状态与死亡具有相同的效用；保喉使用的终点还有其他问题。需要一个通用的标准化终点
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