放射肿瘤学/头颈/喉/声门

声门喉

概述

• 解剖学 - 真声带，前联合和后联合一直延伸到声带游离缘下方 5 毫米
• 美国最常见的喉癌。大多数发生在声带前 2/3
• 症状 - 持久性声音嘶哑，后期呼吸困难，慢性咳嗽，咯血，喘鸣
• 分期
  • T1 - 局限于声带，活动度正常
    • T1a - 局限于一条声带
    • T1b - 累及双侧声带
  • T2 - 扩展到声门上区或声门下区，并且/或者伴有声带活动度受限
  • T3 - 声带固定或侵犯声门旁间隙或轻微甲状软骨侵蚀
  • T4 - 侵犯其他组织（甲状软骨，甲状腺，气管，咽部等）
    • T4a - 侵犯甲状软骨或喉部以外的组织
    • T4b - 侵犯椎前间隙，颈动脉，纵隔
• 淋巴引流 - 真声带没有淋巴引流；肿瘤扩展到声门上区或声门下区导致淋巴转移
  • LN+ 在 T1 中 <2%，在 T2 中 5%，在 T3 中 15-20%，在 T4 中 20-30%
• 治疗
  • 没有关于手术、RT 和激光切除术比较的随机试验
  • 对于 T1-T2：激光切除术、RT 和部分喉切除术后，局部控制、喉部保存和生存率相当。对于较小的病灶，激光切除术和 RT 后，语音质量相当；对于较大的病灶，部分喉切除术后，语音质量较差。因此，建议 T1 和 T2 伴有声带活动度正常的患者接受 RT 或激光切除术，以获得更好的语音保存效果。对于较大的 T2 和声带活动度受限的患者，接受 RT 或部分喉切除术。
  • T1-T2 中的颈部淋巴结清扫存在争议
• RT 野
  • T1 和早期 T2 - 两个小的对侧野，以声带为中心，平行于气管。从甲状腺上切迹上缘到环状软骨下缘（C6 处）。前缘位于声带水平皮肤表面前方 1 厘米处。后缘包括后咽壁的前部。5 x 5 cm2 野通常效果良好。

结果

• 佛罗伦萨；2005 (1970-1999) PMID 16095847 -- “早期声门癌的根治性放疗：来自两个意大利放射肿瘤中心的 1087 例患者的结果。I. T1N0 病例。” (Cellai E, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1378-86.)
  • 回顾性。两个机构的 831 例声门 T1 患者。RT：两个侧向平行对置或略微倾斜的光子束，使用或不使用楔形滤板，或直接前向电子束。
  • 结果：5 年 OS（10 年 OS）：77%（57%）；局部控制 84%（83%），挽救率 95%（93%）
  • 局部控制的预测因素：性别，肿瘤范围，前联合受累，射束类型，剂量 >65 Gy
  • 20 年第二肿瘤概率：23%（第二肿瘤死亡人数 > 喉癌死亡人数）
  • 结论：使用剂量 >65 Gy 和野大小 36-49 cm2

• 佛罗伦萨；2005 (1970-1999) PMID 16115737 -- “早期声门癌的根治性放疗：来自两个意大利放射肿瘤中心的 1087 例患者的结果。II. T2N0 病例。” (Frata P, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1387-94.)
  • 回顾性。两个机构的 256 例声门 T2 患者。RT：两个侧向平行对置或略微倾斜的光子束，使用或不使用楔形滤板，或直接前向电子束。
  • 结果：5 年 OS（10 年 OS）：59%（37%）；局部控制 73%（70%），挽救率 86%（85%）
  • 局部控制的预测因素：肿瘤体积大，声带活动度受限
  • 20 年第二肿瘤概率：23%（喉癌死亡人数 > 第二肿瘤死亡人数）
  • 结论：将 RT 视为 T2 的标准治疗方法。迟发性损伤不常见

• 阿维亚诺；2003 PMID 12910521 -- “早期声门鳞状细胞癌患者的放疗：对一组连续的、未选择的患者进行的单变量和多变量分析。” (Franchin G, Cancer. 2003 Aug 15;98(4):765-72.)
  • 回顾性。1986 年至 2001 年间，410 例接受 T1-T2 SCC 治疗的患者
  • 10 年 OS（5 年）：64%（83%）；复发中位时间 7 个月
  • 局部控制的预测因素：持续性声音嘶哑，RT 年份
  • 22% 的第二原发肿瘤发生率 -> 主要死亡原因；只有 2 人死于喉癌

• 佛罗里达大学；2001 PMID 11600604 -- “接受放疗治疗的 T1-T2N0 声门喉鳞状细胞癌。” (Mendenhall WM, J Clin Oncol. 2001 Oct 15;19(20):4029-36.)
  • 回顾性。519 例 T1-T2 患者
  • 5 年局部控制率：T1 93-94%，T2 72-80%；并发症低
  • 局部控制的预测因素：总治疗时间，T 分期，分级

原位癌

RT 用于治疗声门喉原位癌

• 佛罗里达大学；2002 (1967-1998) PMID 11933181 -- “真声带原位癌的放疗。” (Garcia-Serra A, Head Neck. 2002 Apr;24(4):390-4.)
  • 30 例患者；转诊患者中有 2/3 在至少一次剥脱术后复发。
  • 5 年 LC，LC 伴保存，最终 LC（包括挽救手术）：88%，88%，100%
  • 10% 的治疗患者出现局部失败，伴有浸润性鳞状细胞癌（14 个月，34 个月和 48 个月后）
  • 结论：“大约 60 Gy 的 RT，以 2.25 Gy/次的分次剂量，使用小的（5 x 5 cm）野，对 TVC 的 CIS 产生极好的结果。”

• 佛罗里达大学；1993 (1964-1990) PMID 8407413 -- “声门喉原位癌：放疗的作用。” (Fein DA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 Sep 30;27(2):379-84.)
  • 19 例患者；最短随访时间为 2 年。之前的治疗：4 例仅活检，11 例接受 1 次剥脱术，4 例接受 2-5 次剥脱术。RT 剂量 5625 cGy - 6300 cGy（中位数：5625 cGy）。
  • 5 年 LC，最终 LC，以及 LC 伴有语音保存：93%，100%，93%。
  • 文献回顾：用 RT，激光切除术和声带剥脱术作为主要治疗后的局部控制率分别为 84%，68% 和 66%。
  • 结论：“对于声带剥脱术后复发或不能在治疗后进行密切随访的真声带原位癌患者，应强烈考虑以放疗作为主要治疗。”

分次

随机

• 大阪 (日本)(1993-2001) -- RT 2 Gy/次 (60-66 Gy) 与 RT 2.25 Gy/次 (56.25-63 Gy) 相比
  • 随机。180 例声门 T1N0 患者。组 1) RT 60/30（小肿瘤）或 66/33（大肿瘤）@ 2 Gy/次，约 46 天完成；组 2) RT 56.25/25（小肿瘤）或 63/28（大肿瘤）@ 2.25 Gy/次，约 39 天完成。平行对置野，采用个性化的楔形滤板技术，大多数为 5x5 cm
  • 5 年；2006 PMID 16169681 -- “早期声门癌 (T1N0M0) 的放疗：关于放疗分次剂量和总治疗时间的前瞻性随机研究结果。” (Yamazaki H, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jan 1;64(1):77-82. Epub 2005 Sep 19.)
    • 结果：5 年 LC 2 Gy/次 77% 对比 2.25 Gy/次 92% (SS)；CSS 97% 对比 100% (NS)
    • 迟发性毒性：没有严重的迟发性毒性，早期/轻度迟发性毒性没有差异
    • 结论：与传统的 2 Gy/次相比，使用 2.25 Gy/次并缩短总治疗时间，显示出更好的局部控制效果，且毒性没有增加。

• RTOG 95-12 / EORTC 22992 -- 70/35 对比 79.2/66 @ 1.2 Gy BID
  • 随机。250 例患者。T2a-bN0 声带。修改后的 AJCC 分期：T2a - 肿瘤延伸至会厌上区和/或会厌下区结构，但活动度不受影响；T2b - 肿瘤导致活动度受损。随机 SFX 70 Gy（2 Gy/fx）与 HFX 79.2 Gy（1.2 Gy BID）进行比较。在 50 Gy（标准 fx）或 60 Gy（BID）后进行追加照射。主要照射野：（最小）6x6 cm 照射野，以甲状软骨中部为中心。上缘在甲状软骨切迹上方 0.5-1 cm，后缘在甲状软骨后方 1 cm，下缘在环状软骨底部，前方 1 cm 衰减。可能需要更大的照射野才能在原发肿瘤周围获得 2 cm 范围。不进行选择性淋巴结照射。追加照射包括肿瘤加上 1 cm 范围。如果声带后 1/3 没有肿瘤侵犯，追加照射可向后减少延伸至杓状软骨。对于前部肿瘤，可以在喉部前部使用厚片（2-5 毫米）。
  • 2006 ASTRO 摘要 “声带 T2 型鳞状细胞癌的高分割照射与标准分割照射的随机试验”（Trotti A，IJRBOP 第 66 卷，第 3 期，增刊 1，2006 年 11 月 1 日，第 S15 页）
    • 5 年预后：LC HFX 79% 与 SFX 70%（NS）；DFS 51% 与 37%（NS）；OS 73% 与 62%（NS）
    • 毒性：HFX 的急性皮肤、黏膜和喉部毒性略高；高等级迟发性副作用不常见
    • 结论：局部控制略微提高，但只有 58 次失败，因此没有足够的效力
  • 评论：SFX 相对较低

回顾性

• 新西兰；2006（1986-1998）PMID 16635034 -- “TN/TN 声门癌：两种分割方案的比较。”（Short S，Australas Radiol. 2006 年 4 月；50（2）：152-7。）
  • 回顾性。145 例声门 T1-T2 患者。RT 6 MeV 射束，标准分割照射（SFX）60-66 Gy，30-33 次 fx（2 Gy/fx），6-6.5 周（1986-1992）与加速/高分割照射方案（AHFX）52.5-55 Gy，20 次 fx（2.75 Gy/fx），4 周。中位随访时间 4.9 年
  • 5 年 OS：78%，毒性相当
  • T1N0：局部区域控制 AHFX 95% 与 SFX 75%（SS），5 年无喉切除术生存率 AHFX 95% 与 SFX 75%（SS）
  • T2N0：局部区域控制 AHFX 81% 与 SFX 80%（NS），5 年无喉切除术生存率 AHFX 92% 与 SFX 80%（NS）
  • 结论：加速高分割照射对 T1 更好，对 T2 相同。毒性相当。

• MD 安德森；2003 PMID 12527044 -- “T2N0 声门癌放射治疗结果：“2”代表每天两次治疗吗？”（Garden AS，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 年 2 月 1 日；55（2）：322-8。）
  • 回顾性。230 例 T2 患者，于 1997-1998 年接受治疗。中位随访时间 82 个月
  • RT：180 例患者接受平行对置野治疗。89 例患者接受 2 Gy/fx 到 32-75 Gy 的治疗，57 例患者接受 2-2.2 Gy 到 66-70 Gy 的治疗，81 例患者接受 BID fx 到 74-80 Gy 的治疗
  • 5 年局部控制率：72%（挽救治疗后 91%）；BID fx 79% 与 QD fx 67%（p=0.06）
  • 局部控制的预测因素：会厌下区延伸，每天剂量 <=2 Gy/fx
  • 结论：对于 T2N0，BID 到 77 Gy 比 QD 到 70 在 2 Gy/fx 更好

• 波兰；1999 PMID 9989520 -- “声门 T1 型鳞状细胞癌的临床放射生物学。”（Skladowski K，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 年 1 月 1 日；43（1）：101-6。）
  • 回顾性。235 例 T1N0 患者仅通过 RT 治疗。RT 常规 5 天方案，剂量 51-70 Gy，剂量/fx 1.5-3.0 Gy/fx，治疗时间 24-79 天。中位随访时间 4 年
  • 预后：5 年 LC 84%
  • 控制的预测因素：如果剂量 <61 Gy 则预后较差，治疗时间增加 45 到 55 天导致 TCP 降低 13%。潜在的倍增时间：5.5 天。血红蛋白：下降 1g/dl 导致 TCP 降低 6%
  • 结论：对于 T1 声门癌，已发现总剂量、总治疗时间、血红蛋白浓度和肿瘤控制概率之间存在显著相关性

• 阿姆斯特丹；1998（1965-92）PMID 9788401 -- “治疗时间和吸烟对 T1 声门癌局部控制和并发症的影响。”（van der Voet JC，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 年 9 月 1 日；42（2）：247-55。）
  • 回顾性，383 例 T1N0 患者接受 6 种不同的分割照射。65 Gy（20 x 3.25 Gy），62 Gy（20 x 3.1 Gy），61.6 Gy（22 x 2.8 Gy），60 Gy（25 x 2.4 Gy），66 Gy（33 x 2 Gy）和 60 Gy（30 x 2 Gy），所有这些都是每周 5 次 fx。
  • 5 年 LRC 89%。喉部保留率在 10 年时为 90%。随着治疗时间的增加，局部控制率下降：5 年 LC 22-29 天（即 20 次分割）为 95% 与 >= 40 天（即 28 次或更多分割）为 79%。根据治疗对喉部保留率进行分类：20 x 3.25 Gy：97%；20 x 3.1 Gy：96%；22 x 2.8 Gy：92%；25 x 2.4 Gy：89%；33 x 2 Gy：78%；和 30 x 2 Gy：80%。
  • 并发症：所有等级，15%，没有随治疗因素而变化，但随吸烟、颈部直径和肿瘤延伸而变化。
  • 结论：总治疗时间是局部控制的一个重要因素

• 加州大学旧金山分校；1997（1956-1995）PMID 9300746 -- “分割大小、总剂量和总时间对 T1-T2 声门癌局部控制的影响。”（Le QT，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 年 8 月 1 日；39（1）：115-26。）
  • 回顾性。398 例 T1-T2 声门癌患者，每天进行 RT。肿瘤剂量 46.6 - 77.6 Gy（中位数 63 Gy）。中位随访时间 9.7 年
  • 预后：5 年 LC T1 85%，T2 70%。
  • T1 子集：大小/方案没有影响。前联合部受累 80% 与无受累 88%。如果在 1981-1995 年接受治疗，则为 91%
  • T2 子集：治疗时间 <=43 天 100% 与 >43 天 84%；分割大小 <1.8 Gy 44% 与 >=2.25 Gy 100%；总剂量 <=65 Gy 60% 与 >65 Gy 78%；正常声带活动度 79% 与声带活动度受损 45%；会厌下区延伸 58% 与无会厌下区延伸 77%
  • 毒性：严重 1.8%
  • 结论：评估了 T1 和 T2 声门癌的风险因素

• 罗伯特伍德约翰逊；1988 PMID 3343152 -- “分割大小对早期声门癌控制的影响。”（Schwaibold F，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 年 3 月；14（3）：451-4。）
  • 回顾性。58 例 I 期肿瘤患者。在 28 例接受 180 cGy 分割治疗的患者中（中位剂量 66.6 Gy，范围 63-70.2 Gy），3 年内 25% LR，而接受 200 cGy 或更高分割的患者中没有失败（中位剂量 66 Gy）。
  • 结论：表明 200 cGy 或更高的分割大小是控制声门癌的一个重要因素

照射野大小

• 大阪（日本）（1982-1992）-- RT 5x5 cm 与 RT 6x6 cm
  • 随机。273 例声门 T1N0 癌患者，接受 RT 4 MV 双侧照射野治疗。第 1 组）照射野大小 5x5 cm 与第 2 组）照射野大小 6x6 cm。剂量 60/30
  • 5 年；1996 PMID 8721266 -- “早期声门癌（T1N0M0）的放射治疗。关于照射野的前瞻性随机研究的最终结果。”（Chatani M，Strahlenther Onkol. 1996 年 3 月；172（3）：169-72。）
    • 预后：5 年 RFS 5x5 88% 与 6x6 88%（NS）
    • 毒性：急性毒性相同（NS）；迟发性毒性 5x5 17% 与 6x6 23%（SS）
    • 结论：建议使用小型照射野（5x5 cm）

具体情况

前联合部延伸

• 2004 年洛桑 PMID 14762660 -- 早期声门癌前联合部延伸后，单独进行放射治疗的局部控制率降低。（Zouhair A，Strahlenther Onkol. 2004 年 2 月；180（2）：84-90。）
  • 回顾性。122 例 T1-T2N0 患者，于 1983-2000 年接受治疗；中位随访时间 85 个月
  • RT：40% 采用 3D-CRT，中位剂量为 70 Gy，2Gy/fx，持续 46 天
  • 5 年 OS：80%，DFS 70%；中位复发时间 13 个月。仅 6 例死于喉癌
  • 局部控制率差的预测因素：前联合部延伸、杓状软骨保护、男性

会厌下区延伸

• 1997 年路易斯安那州立大学 PMID 9192435 -- 伴有会厌下区延伸的声门癌。（Ampil FL，Radiat Med. 1997 年 3-4 月；15（2）：103-7。）
  • 回顾性。27 例患者，历时 13 年。手术 + RT（60%），单独 RT（40%）
  • 局部区域失败：手术 + RT 为 18%，单独 RT 为 40%（NS）
  • 2 年 OS：手术 + RT 为 53%，单独 RT 为 42%（NS）
  • 建议：手术 + RT

生活质量

• PMID 15936548 -- 早期声门癌治疗后语音问题的筛查问卷。（van Gogh CD，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005）
  • 结论：“该问卷被证明是一种可靠、有效且可行的检测日常生活中语音障碍的方法。该问卷易于填写，解释也直观。它对放射肿瘤学家和耳鼻喉科医生在早期声门癌患者的随访中很有用。”

定位

• T1 喉癌通常是临床验证定位，除非有 OBI 可用
• 等中心线应与在视野检查中观察到的甲状软骨切迹下方 1 cm 和后方 1 cm 对齐

复习

• 2004 PMID 15112257 -- T1-T2 声门癌的管理。（Mendenhall WM，Cancer. 2004 年 5 月 1 日；100（9）：1786-92。）

关键词：放射、放射治疗