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放射肿瘤学/头颈/口腔

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< 放射肿瘤学 | 头颈
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包括唇和口腔。

解剖学

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分为特定区域

  • 黏膜唇 - 仅限于红唇表面
  • 颊黏膜 - 从唇和颊的内表面到黏膜附着在牙槽嵴和翼颌缝线处的膜衬里
  • 下牙槽嵴 - 覆盖下颌骨牙槽嵴的黏膜。从下颊沟延伸到口腔底的游离黏膜。向后延伸至下颌骨升支
  • 上牙槽嵴 - 覆盖上颌骨牙槽嵴的黏膜。从上颊沟延伸到硬腭的连接处。向后延伸至翼腭弓的顶端
  • 磨牙后三角 - 覆盖下颌骨升支的黏膜，从最后一个磨牙的后面延伸到顶点，邻近上颌骨的结节
  • 口腔底 - 位于下颌舌骨肌和舌骨舌肌上的半月形空间。从下牙槽嵴的内表面延伸到舌腹面的口腔底连接处，向后延伸至扁桃体前柱的基底部。包含下颌下腺和舌下腺的开口
  • 硬腭 - 上牙槽嵴和覆盖上颌骨腭突和腭骨的黏膜之间的半月形区域。从上牙槽嵴的内表面延伸到腭骨的后缘
  • 舌体 - 从环状乳头向前延伸到口腔底连接处的舌腹面。包括舌尖、侧面、背侧和腹面

分期

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AJCC 第 8 版 (2018)
肿瘤

  • T1 - 2 厘米或更小，<= 5 毫米 DOI
  • T2 - > 2 厘米但 <= 4 厘米，<= 10 毫米 DOI 或 2 厘米或更小，5-10 毫米 DOI
  • T3 - >4 厘米或 DOI > 10 毫米
  • T4 (唇) - 侵犯皮质骨、下牙槽神经、口腔底或面部皮肤 (即下巴或鼻子)
  • T4a (口腔) - 侵犯皮质骨、上颌窦或面部皮肤
    注意：舌外肌是：颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌和腭舌肌 (第 8 版不再是 T4)
  • T4b - 累及咀嚼肌间隙、翼状突板或颅底，或包裹内颈动脉


淋巴结 临床

  • cN1 - 单侧 <= 3 厘米
  • cN2a - 单侧 3-6 厘米
  • cN2b - 多侧 <= 6 厘米
  • cN2c - 双侧或对侧 <= 6 厘米
  • cN3a - > 6 厘米，肿块较大
  • cN3b - 临床或影像学 +ECE

病理学

  • pN1 - 单侧 <= 3 厘米 (ECE-)
  • pN2a - 单侧 3-6 厘米 (ECE-) 或 单侧 <=3 厘米 (ECE+)
  • pN2b - 多侧 <= 6 厘米 (ECE-)
  • pN2c - 双侧或对侧 <= 6 厘米 (ECE-)
  • pN3a - > 6 厘米，肿块较大 (ECE-)
  • pN3b - >= pN2 病变，伴有 ECE+

转移

  • M0 - 无
  • M1 - 有


分期分组

  • I - T1 N0
  • II - T2 N0
  • III - T3 N0, T1-3 N1
  • IVA - T4a, N2
  • IVB - T4b, N3
  • IVC - M1


AJCC 第 7 版 (2009)
肿瘤

  • T1 - 2 厘米或更小
  • T2 - > 2 厘米但 <= 4 厘米
  • T3 - >4 厘米
  • T4 (唇) - 侵犯皮质骨、下牙槽神经、口腔底或面部皮肤 (即下巴或鼻子)
  • T4a (口腔) - 侵犯皮质骨、深入 (外在) 舌肌、上颌窦或面部皮肤
    注意：舌外肌是：颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌和腭舌肌
  • T4b - 累及咀嚼肌间隙、翼状突板或颅底，或包裹内颈动脉


淋巴结

  • NX - 无法评估
  • N0 - 无区域淋巴结转移
  • N1 - 单侧淋巴结，最大径 <= 3 厘米
  • N2
    • N2a - 单侧淋巴结，最大径 3-6 厘米
    • N2b - 多侧淋巴结，最大径 <= 6 厘米
    • N2c - 双侧或对侧淋巴结，最大径 <= 6 厘米
  • N3 - 淋巴结(s) 最大径 >6 厘米


转移

  • M0 - 无
  • M1 - 有


分期分组

  • I - T1 N0
  • II - T2 N0
  • III - T3 N0, T1-3 N1
  • IVA - T4a, N2
  • IVB - T4b, N3
  • IVC - M1


旧的分期系统

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AJCC 第 6 版 (2002)
与第 7 版相比没有变化

术后复发列线图

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  • 纪念斯隆凯特琳癌症中心；2008 PMID 18720518 -- "用于决定口腔鳞状细胞癌手术后辅助治疗的列线图。" (Gross ND, Head Neck. 2008 Oct;30(10):1352-60.)
    • 列线图链接
    • 列线图。MSKCC 590 例口腔 SCC 患者，使用圣保罗 HACC 的 417 例患者进行验证。一致性指数 0.693


诱导化疗-放疗+手术 vs 单独手术

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  • DOSAK -- 诱导化疗-放疗 vs 单独手术
    • 随机化。268 例患者，口腔/口咽 T2-T4 N0-N3。组 1) 诱导放疗 36/18，顺铂 12.5 毫克/平方米 vs 组 2) 手术
    • 1994 PMID 7930766 -- "术前放化疗与单独根治手术的比较。一项针对口腔和口咽晚期鳞状细胞癌的前瞻性多中心随机 DOSAK 研究 (3 年随访)。" (Mohr C, Int J Oral Maxillofac Surg. 1994 Jun;23(3):140-8.)
      • 结果：局部区域复发诱导 16% vs 单独手术 31%；OS 72% vs 81% (SS)；1 年 OS 获益 4.5% 和 2 年 OS 获益 8.3%


回顾性

  • 科隆；2008 PMID 18188519 -- "晚期口腔鳞状细胞癌的新辅助放化疗与根治性切除。134 例患者的结果。" (Eich HT, Strahlenther Onkol. 2008 Jan;184(1):23-9.)
    • 回顾性。134 例患者，口腔 SCC 可切除，II-IV 期 (IV 期 70%)。新辅助化疗-放疗 39.6/22 + 卡铂 70 毫克/平方米。根治性切除 + 颈淋巴结清扫 (R0 88%，R1 5%，R2 2%)。18% 患者术后放疗。中位 F/U 6.1 年
    • 结果：pCR 14%。局部复发 29%，区域复发 10%，DM 12%。2 年 OS 65%，5 年 OS 45%
    • 毒性：3-4 级 5%
    • 结论：新辅助化疗-放疗加根治性手术安全有效

术前放疗 vs. 术后放疗

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  • RTOG 73-03 (1973-1979)
    • 随机化。320 例患者。可手术的 II-IV 期，任何 N (但不是固定)；口腔、口咽、声门上型喉癌、下咽或上颌窦。组 1) 术前放疗 50 戈瑞 vs 组 2) 术后放疗 60 戈瑞。此外，OC 和 OP 病变可能随机化至组 3) 定点放疗 65-70 戈瑞，手术保留用于挽救 (n=43)。
    • 10 年；1991 PMID 1993628 — "晚期头颈癌术前放疗与术后放疗的随机研究：RTOG 研究 73-03 的长期随访。" (Tupchong L 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Jan;20(1):21-8.)
      • 仅术前 vs. 术后亚组 (n=277)。口腔 (14%)、口咽 (17%)、下咽 (43%)、声门上型喉癌 (26%)
      • 结果：LRC 术前 58% vs. 术后 70% (SS)，<2 年无差异 (失败率 59% vs 58%)，但 >2 年明显 (失败率 27% vs 8%)；OS 无差异，因为 DM 和继发肿瘤导致的晚期 (>2 年) 死亡
      • 毒性：无差异
      • 结论：术后放疗对 LRC 更好 (尤其是在 SGL 中)，但由于远处转移和继发肿瘤，对 OS 没有影响
    • 评论：对于定点化疗-放疗而不是手术和术后放疗，存在一些争论，因为在 2 年后，远处转移是导致失败的主要原因，导致本试验中 10 年 OS 相似。LRC 仍然是术后 vs 定点放疗单独更好。此外，使用的剂量不同，当时认为在给定情况下是等效的

手术+放疗 vs 初始放疗

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  • 苏格兰 (1991-1993) -- 手术+术后放疗 vs 根治性放疗
    • 随机化。在联合组显示出显著的生存获益后，试验提前结束。预期 350 例患者中的 35 例，来自 4 家机构，口腔/口咽，排除 T1N0。组 1) 手术+术后放疗 60/30 vs 组 2) 单独根治性放疗 66/33。只有 50% 和 41% 的患者分别按计划接受了 XRT，这主要是由于机器故障
    • 1998 PMID 9704176 -- "一项随机试验的早期关闭：手术和术后放射治疗与放射治疗在口腔内肿瘤管理中的比较。" (Robertson AG, Clin Oncol (R Coll Radiol). 1998;10(3):155-60.) 中位随访时间 1.9 年
      • 结果：联合组 OS 为 53% 对比 RT 组 11% (HR 0.24, SS)；DSS 为 65% 对比 33% (SS)。残留局部疾病为 0% 对比 53% (SS)
      • 结论：术后 RT 优于单独的根治性 RT

手术 + RT 与 化疗 + RT 的比较

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  • 新加坡 (1996-2000)
    • 随机试验。由于入组缓慢而提前终止。199 名患者，可切除的 III/IV 期 SCHNC，不包括 NPC 和唾液腺（喉 32%（会厌上 23%）、口腔 27%、口咽 21%、下咽 12%）。T4 占 56%。1 组）手术 + 辅助 RT 60/30 对比 2 组）RT 66/33 + 同期顺铂 20 mg/m2 + 5-FU 1000 mg/m2 x2 个周期。90% 的患者至少接受了 1 个周期的化疗
    • 2005 PMID 16012523 -- "手术和辅助放射治疗与同步放化疗在 III/IV 期非转移性鳞状细胞头颈癌中的比较：一项随机比较。" (Soo KC, Br J Cancer. 2005 年 8 月 8 日；93(3):279-86.) 中位随访时间 6 年
      • 结果：3 年 DFS：S+RT 50% 对比 化疗 + RT 40% (NS)。器官保留率（喉/下咽 68%、口咽 55%、口腔 21%）。化疗 + RT 组的手术挽救率较低，为 47%，且没有长期生存者（可能由于 T4 和口腔癌的比例较大）
      • 结论：化疗 + RT 不优于手术 + RT，但可以尝试用于喉、下咽和口咽的器官保留。口腔器官保留率低

诱导化疗 + RT 与 原发性 RT 的比较

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  • RTOG 68-01 (1968-1972) -- 诱导 MTX + RT 对比 单独 RT
    • 随机试验。638 名患者，III-IV 期口腔（23%）、口咽（55%）、会厌上喉（12%）、下咽（10%）。1 组）单独 RT 对比 2 组）IV MTX 25 mg q3d x5，随后进行 RT。RT 55-80 Gy
    • 1980 PMID 7410127 -- "晚期口腔鳞状细胞癌、口咽、会厌上喉或下咽的辅助静脉注射甲氨蝶呤或单独的根治性放射治疗。" (Fazekas JT, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1980 年 5 月；6(5):533-41.)
      • 结果：RT 组与 MTX-RT 组的中位 OS：口腔 11.8 个月与 12.4 个月、口咽 13.6 个月与 13.1 个月、SGL 17.2 个月与 19.2 个月、下咽 9.7 个月与 13.4 个月
      • 结论：获益微乎其微，不应使用诱导甲氨蝶呤

舌体

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  • 科罗拉多-SEER，2008 - PMID 18041071 -- "I 期和 II 期舌鳞状细胞癌患者预后差。" Rusthoven K 等。癌症 2008 年 1 月 15 日；112(2):345-51。
    • 对 SEER 数据库中 6791 名 T1-2N0 口腔 SCC 患者进行的回顾性分析
    • 40% 的患者患有舌癌，60% 的患者患有其他口腔癌
    • 舌鳞状细胞癌患者的 OS 和 CSS 明显更差
      • 5 年 OS：60.9%（舌体）对比 64.9%（其他口腔）HR：1.24
      • 5 年 CSS：83.5%（舌体）对比 94.1%（其他口腔）HR 3.04
    • II 期舌癌的 CSS 明显差于 III 期和 IV 期口咽癌患者的 CSS。II 期舌癌与 III/IV 期口咽癌的 OS 相似
  • 日本神户大学，2005 PMID 15921890 -- "舌 I-II 期鳞状细胞癌治疗中近距离放射治疗与手术的比较。" Umeda M 等。Int J Oral Maxillofac Surg. 2005 年 10 月；34(7):739-44。
    • 180 名患有 I-II 期舌 CA 的患者接受了 LDR (78)、HDR (26) 或手术 (71) 治疗
    • LDR 组、HDR 组和手术组的局部复发率分别为 17%、35% 和 6%
    • 挽救治疗后，LDR 组、HDR 组和手术组的局部控制率分别为 91%、85% 和 100%
    • I 期患者的 5 年 OS 分别为 LDR 组 84%、HDR 组 73% 和手术组 95.4%，II 期患者分别为 72%、51.5% 和 93.8%
  • 日本大阪大学随机试验，1996 (1992-93) - PMID 8985043 -- "早期舌癌高剂量率和低剂量率间质放射治疗的 III 期试验。" Inoue T 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996 年 12 月 1 日；36(5):1201-4。
    • 纳入标准：T1-2N0，可通过单平面植入进行治疗，局限于舌侧缘，<1cm，无严重并发症
    • 患者随机分配到 LDR 组（70 Gy，4-9 天内完成）和 HDR 组（60 Gy，6 天内 10 次治疗）；LDR 组 15 名患者，HDR 组 14 名患者
    • LDR 组的 2 年局部控制率为 86%，HDR 组为 100%
    • 更新 PMID 11516867 -- 更新后 51 名患者可评估。5 年局部控制率分别为 LDR 组 77% 和 HDR 组 76%
  • MDACC，1990 (1963-79) - PMID 2370178 -- "I 期和 II 期舌癌的原发性放射治疗：间质治疗比例的重要性。" Wendt CD 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990 年 6 月；18(6):1287-92。
    • 103 名患有 T1-2N0 舌鳞状细胞癌的患者 (18 名 T1，85 名 T2)。治疗方案包括单独间质近距离放射治疗、高分次 EBRT + 间质近距离放射治疗、常规分次 EBRT + 间质近距离放射治疗、单独 EBRT。
    • 单独 EBRT 的 8 名患者中有 5 名出现局部失败。单独间质的 18 名患者中有 6 名出现局部失败。
    • 如果 EBRT 剂量 <40 Gy 且间质近距离放射治疗比例较高，则 2 年局部控制率为 92%。如果 EBRT 剂量 >40 Gy 且间质近距离放射治疗剂量较低，则 2 年局部控制率为 65%。
    • 如果颈部未进行治疗，则颈部复发率为 44%。
    • 严重并发症发生率为 13%

颊粘膜

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  • 印度奥里萨邦随机试验，1996 - PMID 8903493 -- "颊粘膜癌的术后放射治疗，一项前瞻性随机试验。" Mishra RC 等。Eur J Surg Oncol. 1996 年 10 月；22(5):502-4。
    • 患有 III 期和 IV 期颊粘膜 SCC 的患者。随机分配到单独手术组和手术 + 术后 RT 组。
    • DFS 分别为单独手术组 38% 和术后 RT 组 68%
  • 法国阿莱克西斯·沃特伦中心，1995 (1973-91) - PMID 7673032 -- "颊粘膜鳞状细胞癌治疗中的一种独特的近距离放射治疗技术。" Lapeyre M 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 年 9 月 30 日；33(2):447-54。
    • 42 名患有颊粘膜 SCC 的患者 (36 名 T1，35 名 N0) 接受了近距离放射治疗。
    • 采用平行线技术或环形技术。23 名患者没有进行选择性淋巴结治疗，8 名患者接受了 EBRT，4 名患者接受了颈部淋巴结清扫
    • 2 年 OS 为 63%，5 年 OS 为 47.5%；>80% 的复发发生在 1 年内
    • 环形技术的局部控制率为 91%，平行线技术的局部控制率为 58%。
    • 如果病灶 >1cm，则可能需要进行选择性淋巴结治疗

口腔底

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  • 法国居斯塔夫·鲁西研究所，2002 (1970-85) - PMID 11955737 -- "T1-T2 期口腔底癌的近距离放射治疗：居斯塔夫·鲁西研究所的经验。" Marsiglia H 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 年 4 月 1 日；52(5):1257-63。
    • 160 名患有口腔底癌的患者接受了间质近距离放射治疗。(49% 的患者为 T1，51% 的患者为 T2，21% 的患者为 N1)。
    • 2 年实际生存率为 89%，5 年实际生存率为 75%。
    • 严重坏死发生率 <10%。骨坏死发生率总体为 18%。
  • 罗氏公园，1997 (1971-91) - PMID 9243267 -- "口腔底鳞状细胞癌：20 年回顾。" Hicks WL Jr 等。头颈部。1997 年 8 月；19(5):400-5。
    • 99 名患有口腔底癌的患者 (43 名患有 I 期或 II 期)。
    • T1 患者隐匿性淋巴结转移性疾病的可能性为 21%。
    • 单独手术的局部控制率为 81%，区域控制率为 71%
    • RT 提高了 IV 期患者的区域控制率。
    • 结论：口腔底癌的区域淋巴结的择期治疗是必要的。
  • 法国阿莱克西斯·沃特伦中心，1995 (1976-1992) - PMID 7480819 -- "通过单独照射治疗的口腔底鳞状细胞癌：207 例统计学研究。" Pernot M 等。放射治疗肿瘤学。1995 年 6 月；35(3):177-85。
    • 207 名患有口腔底癌的患者接受了根治性 RT 治疗。105 名患者接受了 EBRT + 近距离放射治疗，102 名患者接受了单独的近距离放射治疗。83% 的患者为 N0。
    • 5 年的局部控制率分别为 T1 97%、T2 72%、T3 51%。
    • 对于 T1-2N0 患者，T1-2 期的单独近距离放射治疗似乎优于 EBRT + 近距离放射治疗的联合治疗。
  • 盖恩斯维尔，1993 (1964-87) - PMID 8416850 — "口腔底鳞状细胞癌的管理。" Rodgers LW Jr 等。头颈部。1993 年 1 月-2 月；15(1):16-9。
    • 194 名患者。单独 RT 或单独手术的 LC 相似。建议对晚期病灶进行联合治疗，因为单一疗法的局部控制率较低。

磨牙后三角

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  • 盖恩斯维尔，2005 (1966-2003) - PMID 15825160 -- "磨牙后三角鳞状细胞癌的放射治疗，单独或联合手术治疗。" Mendenhall WM 等。癌症。2005 年 6 月 1 日；103(11):2320-5。
    • 99 例 RMT SCC 病人接受单独 RT 治疗 (35 例) 或 RT+手术治疗 (64 例)。
    • 单独 RT 治疗 I-III 期 5 年局部区域控制率为 51%，RT+手术治疗为 87%；IV 期 5 年 LR 控制率单独 RT 治疗为 42%，RT+手术治疗为 62%。
    • 多变量分析表明手术+RT 比单独 RT 更好。
  • 马林克罗特，2001 (1971-94) - PMID 11505486 -- "磨牙后三角癌：长期放射治疗结果。" Huang CJ 等。头颈。2001 年 9 月；23(9):758-63。
    • 65 例 RMT SCC 病人接受 RT 治疗 (10 例术前，39 例术后，15 例单独 RT 治疗)。
    • 5 年 DFS T1 为 76%，T2 为 50%，T3 为 72%，T4 为 54%。
  • MDACC，1987 (1966-81) - PMID 3597160 -- "前咽柱-磨牙后三角鳞状细胞癌的放射治疗结果。" Lo K 等。国际放射肿瘤生物物理学杂志。1987 年 7 月；13(7):969-74。
    • 159 例前咽柱或 RMT SCC 病人接受根治性 RT 治疗。
    • 剂量范围为 60 至 75 Gy。如果 N0，则仅治疗同侧 JD 淋巴结。
    • 92% 的复发发生在 2 年内。
    • 局部失败率 T1 为 29%，T2 为 30%，T3 为 24%，T4 为 40%。挽救性手术后，最终失败率 T1 为 0%，T2 为 6%，T3 为 8%，T4 为 20%。10% 出现颈部失败。
    • 30% 出现不同程度的骨暴露，5.6% 需要行段性下颌骨切除术。

失败模式

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IMRT 后

  • 爱荷华大学；2007 (2001-5) - PMID 17276613 -- "强度调强放射治疗后口腔鳞状细胞癌的失败模式 - 爱荷华大学经验。" (Yao M, 国际放射肿瘤生物物理学杂志。2007 年 4 月 1 日；67(5):1332-41.)
    • 55 例病人接受 IMRT 治疗 (49 例术后，1 例新辅助，5 例根治性)。6 例病人接受化疗 (3 例接受根治性 RT 治疗，2 例术后，1 例新辅助)。
    • 中位随访时间 17 个月。9 例出现 LRF。LRF 中位时间为 4 个月。除 1 例外，所有失败都发生在高风险区域 (CTV1 或 CTV2)。
    • 高复发风险区域包括
      1. 原发肿瘤床
      2. 颞下窝 (通过下颌下神经和颏神经)。"如果肿瘤与这些神经相邻，并且存在广泛的神经周围浸润，以及肿瘤侵犯翼状肌，则应将颞下窝也包括在放射治疗范围中，这种情况在磨牙后三角癌或扁桃体癌患者中较为常见。"
      3. 原发性舌癌与区域淋巴结之间的区域。应将其纳入术后 RT 的高风险区域。
      4. 对侧颈部。对侧颈部应纳入舌癌术后 RT 治疗范围。
    • 结论："强度调强 RT 对口腔 SCC 疗效显著。大多数失败是场内失败。需要进一步的临床研究来改善高风险特征患者的预后，特别是对于那些存在包膜外侵袭的患者。"
摘自 "https://wikibooks.cn/wiki/Radiation_Oncology/Head_%26_Neck/Oral_cavity"
华夏公益教科书