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放射肿瘤学/头颈部/原发灶不明

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流行病学

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  • 原发灶不明的鳞状细胞癌占头颈部癌症的 3-5%。

自然史

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  • 可能是上消化道亚临床原发性恶性肿瘤的结果。
  • 大约 40% 的病例中可以确定原发灶（80% 的已确定原发性癌症来自扁桃体或舌根）。
  • 最常见地影响颈静脉上结节和上颈部淋巴结。

诊断评估

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  • 临床检查
    • 全面头颈部检查。
    • 检查头颈部皮肤。
  • CT 或 MRI
    • 影像检查应从颅底延伸至胸廓入口。
  • 全内镜检查，并进行定向活检
    • 内镜检查应包括直接喉镜检查和鼻咽检查。
    • 对于 II 级淋巴结，定向活检应包括舌根、鼻咽、梨状窝、扁桃体。
  • 扁桃体切除术
    • 扁桃体切除术比局部定向活检提高了检出率。
    • 单侧还是双侧扁桃体切除术尚存在争议。
    • 约翰霍普金斯大学，1998 年 PMID 9818813 -- McQuone S "原发灶不明的隐匿性扁桃体癌。" Laryngoscope. 1998 年 11 月；108(11 Pt 1)：1605-10。
  • PET
    • NCCN 建议仅在其他评估未确定原发灶的情况下进行。
    • 在颈部肿块细针穿刺后，可以将诊断检出率提高 20-30%
    • 然而，在 PET 检查呈阴性后，全内镜检查加定向活检可以在 10-20% 的病例中检测到原发灶。
    • 因此，PET 检查与全内镜检查加定向活检相结合可能是最佳方案，检出率接近 50%
    • 德克萨斯大学圣安东尼奥分校，2008 年 PMID 17657782 -- Miller FR，"原发灶不明的癌症管理：负性 PET 检查和负性全内镜检查的长期随访。" 头颈. 2008 年 1 月；30(1)：28-34。
    • 埃默里大学综述，2004 年 PMID 15517576 -- Rusthoven KE "氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描在原发灶不明的肿瘤颈部淋巴结转移中的作用。" 癌症. 2004 年 12 月 1 日；101(11)：2641-9。
      • PET 检查在 24.5% 的患者中检测到先前未确定的原发灶
  • IV/V 级淋巴结
    • 还应进行支气管镜检查、食管镜检查和胸部/腹部/盆腔 CT 检查

分期

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AJCC 第 8 版（2017 年）：从 2018 年 1 月 1 日开始用于分期。

  • 颈部淋巴结和头颈部原发灶不明的肿瘤
    • 用于所有头颈部部位的鳞状细胞癌和唾液腺癌，但不包括 HPV 相关咽癌、鼻咽癌、黑色素瘤、甲状腺癌和肉瘤。
    • 第 8 版新增的分期章节

隐匿性原发肿瘤：分期为 T0，N 类别根据相应的解剖部位，根据 EBV 和 HPV 状态进行。

  • EBV 相关颈部淋巴结肿大 -> 根据鼻咽进行分期
  • HPV 相关颈部淋巴结肿大 -> 根据 HPV 介导的咽癌进行分期
  • 所有其他不相关的 EBV 和 HPV 患者 -> 根据此处列出的主要头颈部分期进行分期


对于非 EBV 和非 HPV 相关


临床 (cN)

  • NX - 无法评估
  • N0 - 无区域淋巴结转移
  • N1 - 单个同侧淋巴结，最大径 ≤ 3 厘米，且 ENE(-)
  • N2
    • N2a - 单个同侧淋巴结，最大径 3-6 厘米，且 ENE(-)
    • N2b - 多个同侧淋巴结，最大径 ≤ 6 厘米，且 ENE(-)
    • N2c - 双侧或对侧淋巴结，最大径 ≤ 6 厘米，且 ENE(-)
  • N3
    • N3a - 淋巴结 > 6 厘米，且 ENE(-)
    • N3b - 临床明显 ENE(+) (ENEc)
      (定义为皮肤侵犯、肌肉浸润、与周围结构紧密粘连或固定、颅神经、臂丛神经、交感干或膈神经侵犯并伴有功能障碍)

病理 (pN)

  • NX - 无法评估
  • N0 - 无区域淋巴结转移
  • N1 - 单个同侧淋巴结，最大径 ≤ 3 厘米，且 ENE(-)
  • N2
    • N2a - 单个淋巴结（同侧或对侧），≤ 3 厘米，且 ENE(+)；或单个同侧淋巴结，3-6 厘米，且 ENE(-)
    • N2b - 多个同侧淋巴结，≤ 6 厘米，且 ENE(-)
    • N2c - 双侧或对侧淋巴结，≤ 6 厘米，且 ENE(-)
  • N3
    • N3a - 淋巴结 > 6 厘米，且 ENE(-)
    • N3b - 单个同侧淋巴结，> 3 厘米，且 ECE(+)；或多个淋巴结，任何淋巴结均伴有 ENE(+)


总体分期

  • EBV 相关颈部淋巴结肿大 -> 根据鼻咽进行分期
  • HPV 相关颈部淋巴结肿大 -> 根据 HPV 介导的咽癌进行分期
  • 所有其他不相关的 EBV 和 HPV 患者 -> 按以下分期

对于非 EBV 和非 HPV 相关

  • III - T0 N1
  • IVA - T0 N2
  • IVB - T0 N3
  • IVC - T0 任何 N M1

治疗概述

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分期

  • N1 病变可以通过单独的颈部淋巴结清扫术治疗。
  • 切除活检的患者应接受根治性放疗。
  • N2A-C 和 N3 病变可以通过单独的根治性放疗治疗。
    • 如果残留疾病，则计划在放疗后进行颈部淋巴结清扫术。
    • 一些机构认为，对于 N2 病变，在根治性放疗后进行计划性颈部淋巴结清扫术是标准治疗。


佛罗里达大学算法（在 Gunderson，第二版，2007 年）

  • cN1：颈部淋巴结清扫术
    • 如果 pN1，无 ECE - 观察
    • 如果 pN2+ 或 ECE - 辅助放疗
    • 如果进行了切除活检 - 根治性放疗
  • cN2
    • 如果早期 N2：根治性放疗
    • 如果晚期 N2-3：根治性化疗放疗
    • 对于这两者，放疗后 1 个月进行 CT 扫描，如果残留疾病，则进行辅助性颈部淋巴结清扫术


照射范围

  • 传统上，放疗区域将包括双侧颈部淋巴结和推测原发灶的粘膜部位（鼻咽、口咽、下咽、喉）。
  • 修改后的粘膜照射范围可能仅包括鼻咽和口咽，因为佛罗里达大学的数据显示，下咽和喉原发灶很少见。尽管如此，对于孤立的 III-IV 级淋巴结，这些区域可能仍应覆盖。
  • 修改后的颈部照射范围可能包括同侧 Ib-V 级 + RP 淋巴结和对侧低级 II-V 级淋巴结。
  • 双侧颈部 + 风险粘膜部位的治疗似乎在某些系列中改善了颈部控制率，甚至提高了总生存率，与单侧颈部照射相比。这个问题存在一些争议，必须权衡全面照射带来的额外毒性。

单独手术

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  • 梅奥诊所；1992 年 PMID 1618667 -- "原发灶不明的鳞状细胞癌颈部淋巴结转移：不进行放疗的指征。"（Coster JR，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992；23(4)：743-9。）
    • 回顾性研究。24 例患者，原发灶不明，单侧颈部疾病，通过颈部淋巴结清扫术或切除活检进行治愈性切除。N1（n=14）、N2a（n=6）、N2b（n=3）、N3（n=1）。ECE（n=8）。活着的患者的 F/U 中位数为 8.5 年
    • 结果：原发灶出现在 4% 的患者中。颈部复发率为 25%，TTF 中位数为 3 个月。在 6 例复发的患者中，有 5 例伴有 ECE+。2 例复发的 N1 患者均伴有 ECE。5 年 CSS 为 74%，OS 为 66%
    • 结论：对于 pN1 且无 ECE 的患者，单独手术足以。如果 pN2+ 或 ECE，则应考虑辅助放疗

根治性放疗

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  • 盖恩斯维尔，2001 年（1964-97） PMID 11316546 -- Erkal HS 等人。"原发灶不明的头颈部粘膜部位转移至颈部淋巴结的鳞状细胞癌，单独接受放疗或联合颈部淋巴结清扫术治疗。" Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 年 5 月 1 日；50(1)：55-63。
    • 126 例患者，颈部淋巴结 SCC 原发灶不明。>90% 的患者接受了全面的淋巴结/粘膜部位照射。
    • 5 年颈部控制率为 78%（10% 持续性疾病，12% 淋巴结失败）。
    • 5 年 OS 为 47%
    • 多元分析显示，影响 OS 的因素包括 ECE、N 分期、粘膜部位的放疗剂量。
  • 丹麦，2000 年（1975-95） PMID 10799723 -- Grau C 等人。"原发灶不明的肿瘤颈部淋巴结转移。丹麦头颈部肿瘤学会全国调查的结果。" Radiother Oncol. 2000 年 5 月；55(2)：121-9。
    • 277 例患者接受了头颈部原发灶不明的根治性治疗。81% 的患者接受了全面照射（双侧颈部、鼻咽、下咽、口咽和喉）。
    • 5 年 OS 为 37%
    • 粘膜原发灶出现率为 16%（50% 的原发灶出现在肺部或食管）。
    • 全面放疗区域似乎降低了颈部复发率和远处转移的发生率。全面放疗区域也改善了总生存期中位数。

照射范围

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喉/下咽部保留

  • 佛罗里达大学; 2005 (1997-2002) PMID 16199981 -- "源于未知头颈部原发部位的鳞状细胞癌的喉部保留放疗。" (Barker CA, Am J Clin Oncol. 2005 Oct;28(5):445-8.)
    • 回顾性研究。17 例患者，治愈性治疗意图。RT 64.8/36 平行对置野照射鼻咽、口咽和上颈部淋巴结。甲状腺切迹处匹配的前颈野 50/25。大多数患者有超过 2 年的随访
    • 结果：头颈部粘膜无 SCC。1/17（6%）持续性淋巴结疾病，1/17（6%）复发性淋巴结疾病。无远处转移。5 年 CSS 为 88%，5 年 OS 为 82%
    • 结论：喉部保留放疗似乎有效，并且可能降低毒性


单侧 vs 双侧颈部

  • 玛格丽特公主癌症中心; 1995 (1970-86) PMID 7480823 -- Weir L 等人。"源于未知原发部位的颈部淋巴结转移癌的放疗：根据治疗体积和其他预后因素分析疗效。" Radiother Oncol. 1995 Jun;35(3):206-11.
    • 144 例患者接受未知原发部位头颈部 CA 治疗。85 例患者接受受累淋巴结治疗；59 例患者接受淋巴结和潜在原发部位治疗。
    • 5 年 OS 为 41%
    • 淋巴结控制率为 51%（94% 的颈部失败发生在初始治疗体积内）。
    • 潜在原发部位和淋巴结的治疗都显示出生存率改善的趋势。
  • 洛约拉大学; 1997 PMID 9128954 -- Reddy SP 等人。"源于未知原发部位的颈部淋巴结转移性癌：双侧颈部加粘膜照射与单侧颈部照射的结果。" Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 1;37(4):797-802.
    • 36 例患者接受双侧颈部 + 粘膜部位照射，16 例患者接受单侧淋巴结治疗（电子线）。
    • 对侧淋巴结失败率为 44%（单侧放疗）vs 14%（双侧放疗）
    • 粘膜原发部位出现率为 44%（单侧放疗）vs 8%（双侧放疗）
    • 5 年 OS 无差异。

IMRT

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  • 纪念斯隆凯特琳癌症中心; 2008 (2000-2005) PMID 17980501 -- "未知原发部位的头颈部癌症的强度调制放射治疗：毒性及初步疗效。" (Klem ML, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Mar 15;70(4):1100-7. Epub 2007 Nov 5.)
    • 回顾性研究。21 例患者接受 IMRT 治疗（5 例根治性，16 例术后）。靶体积为双侧颈部和粘膜表面。中位剂量为 66 Gy。中位随访时间为 2.0 年
    • 结果：2 年 PFS 为 90%，OS 为 85%
    • 毒性：72% 的联合化疗-放疗患者和 43% 的单独 IMRT 患者需要 PEG。急性 1 级 57%，2 级 43%。3 例食道狭窄
    • 结论：毒性可接受，疗效令人鼓舞


综述

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  • Nieder, C 等人。 PMID 11395241 "隐匿性鳞状细胞癌的颈部淋巴结转移：为了得到苹果而去砍倒树吗？" Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Jul 1;50(3):727-33.
  • Coster, J 等人。 PMID 1618667 "不明来源的鳞状细胞癌的颈部淋巴结转移：停止放射治疗的指征" Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992; 23(4)743-9
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