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放射肿瘤学/肝脏/HCC

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肝细胞癌

流行病学

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  • 全球第六大常见癌症。男性每 10 万人中 14.7 人，女性每 10 万人中 4.9 人。男性与女性之比为 3:1。东亚、东南亚和撒哈拉以南非洲是高风险地区。
  • 在北美，只有 1-3 人/10 万人。由于肝炎病毒的流行，发病率正在上升。
  • 死亡率等于（或超过！）发病率。由于预后不良以及肝脏转移性疾病在统计中被错误地归因于肝癌，因此死亡人数多于新病例。

风险

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  • 大约 80% 的 HCC 归因于 HBV 或 HCV，其中 HBV 约占 55%，HCV 占 25% [1]
  • 持续性 HBV 感染：风险增加 100-250 倍
  • 慢性 HCV 和肝硬化：风险增加 100 倍
  • 乙醇具有致癌性。患有 HCV 的饮酒者比不饮酒者患 HCC 的风险更高。
  • 其他化学物质：黄曲霉毒素 B、亚硝酸盐、烃类、溶剂、有机氯农药、主要金属、多氯联苯

预防

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  • 用干扰素α治疗 HCV 可降低患 HCC 的风险

临床表现

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早期阶段无症状。在患有肝病的患者中，通过 AFP 和超声检查进行检测。许多患者即使在晚期阶段也无症状。大多数症状来自肝病本身。肿瘤相关的症状包括腹部可触及的肿块、出血引起的急性疼痛、钝痛、腹部饱胀、低热、阻塞性黄疸和脾肿大。

生物学

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  • 快速倍增时间为 41 天

评估

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  • 三期 CT 扫描是最敏感的影像学检查方法（比 MRI 更敏感）。由于 AFP 的假阳性率为 10-15%，并且在 HCC、肝内胆管癌 (ICC) 或某些结肠转移中可能升高，因此自 2005 年以来，AASLD 建议将三期 CT 扫描作为放射学诊断 HCC 的首选检查方法。
  • 在初诊时，转移很少见
  • 吲哚菁绿 (IDG) 15 分钟保留率，用于确定是否符合切除标准


Child-Pugh 评分表

分数 1 2 3
胆红素 <2 mg/dL 2-3 >3
白蛋白 >3.5 2.8-3.5 <2.8
凝血酶原时间 (秒) 1-4 4-6 >6
肝性脑病 无 1-2 3-4
腹水 无 轻度（可检测到） 严重（紧张性）

Child-Pugh 级别

级别 分数 一年生存率 两年生存率
A 5-6 100% 85%
B 7-9 81%
C 10-15 45%

分期

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当前分期

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AJCC 第 7 版（2009 年）
注意：分期仅适用于肝细胞癌（不再包括肝内胆管癌）

原发肿瘤

  • T1 - 单发肿瘤，无血管侵犯
  • T2 - 单发肿瘤，有血管侵犯，或多发肿瘤，直径均不超过 5 厘米
  • T3
    • T3a - 多发肿瘤，直径超过 5 厘米
    • T3b - 任何大小的肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支
  • T4 - 肿瘤直接侵犯邻近器官（胆囊除外），或穿透脏器腹膜

区域淋巴结

  • N0 - 无
  • N1 - 有
区域淋巴结包括：肝动脉、门静脉、肝门部、肝十二指肠韧带、膈下、腔静脉淋巴结

远处转移

  • M0 - 无
  • M1 - 有

分期分组

  • I 期：T1 N0 M0
  • II 期：T2 N0 M0
  • IIIA 期：T3a N0 M0
  • IIIB 期：T3b N0 M0
  • IIIC 期：T4 N0 M0
  • IVA 期：N1
  • IVB 期：M1

较旧的分期版本

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AJCC 第 6 版（2002 年）
注意：分期也用于肝内胆管癌

  • T1 - 单发，≤ 2 厘米，无血管侵犯
  • T2 - 单发，≤ 2 厘米，有血管侵犯；多发，局限于一个叶，≤ 2 厘米，无血管侵犯；单发，> 2 厘米，无血管侵犯
  • T3 - 单发，> 2 厘米，有血管侵犯；多发，一个叶，≤ 2 厘米，有血管侵犯；多发，一个叶，大于 2 厘米
  • T4 - 多发肿瘤，侵犯多个叶；侵犯门静脉或肝静脉的主要分支；侵犯邻近器官（胆囊除外）；穿透脏器腹膜
  • I 期：T1 N0 M0
  • II 期：T2 N0 M0
  • IIIA 期：T3 N0 M0
  • IIIB 期：T1-3 N0 M0
  • IVA 期：T4
  • IVB 期：M1

预后

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  • 纤维板层变异型预后较好

治疗

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大多数研究包括转移和原发性肝癌；目前将它们归为一类。请参阅主要 肝脏 页面。


  • HCC（肝细胞癌）肿瘤可分为可切除的（可以通过手术切除）和不可切除的（无法通过手术切除）。只有 10-15% 的病例可以通过手术切除有效治疗。
  • 对 T1-3 N0 患者进行手术切除，切除范围为 2 厘米。建议至少切除 1 厘米，但文献对所需的确切切除范围存在争议。
  • 对于不可切除的肿瘤，可以使用化疗栓塞术、动脉内灌注化疗、冷冻手术、酒精注射、放射免疫治疗、适形放疗、射频消融。
  • 对于 IV 期患者，可以使用化疗，但反应率低。
  • 放射性核素 131-Lipiodol 治疗被认为可以显着降低可切除性 HCC 的复发率。1999 年《柳叶刀》杂志上的 WY Lau 等人的研究 (PMID 10459961) 报告称，3 年生存率从对照组的 46.3% 提高到治疗组的 86.4%。这种治疗方法尚未在美国获得批准，但它正在新加坡进行 III 期临床试验，并且可以在香港进行。


立体定向放疗（SBRT）

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  • 玛格丽特公主医院 (2003-2006)
    • I 期。41 例患者，不可切除性肝癌 (n=31) 或肝内胆管癌 (n=10)。SBRT 6 次分次照射；剂量取决于 NTCP 计算结果。毒性风险从 5% 升级到 10% 和 20%。肿瘤中位尺寸 173 毫升 (9-1913 毫升)；必须有 >=800 毫升未受累肝脏；Child-Pugh A 级肝功能。中位剂量 36.0 戈瑞 (24.0 - 54.0 戈瑞)。CTV=GTV+8 毫米，PTV=CTV+5 毫米或更多
    • 2008 PMID 18172187 -- "针对肝细胞癌和肝内胆管癌的个体化立体定向放射治疗 I 期研究。" (Tse RV, J Clin Oncol. 2008 年 1 月 2 日 [提前在线发表])。中位随访 1.5 年
      • 3 个月毒性：无剂量限制性毒性或放射性肝病；24% 3 级肝酶升高，无 4/5 级；23% 出现进展到 Child-Pugh B 级肝功能。晚期毒性 2 例患者 (6%)：1 例患者因肿瘤与十二指肠连接导致的胃肠道出血死亡，1 例患者发生小肠梗阻需要手术。
      • 结果：肝癌中位总生存期 11.7 个月，肝内胆管癌 15.0 个月
      • 结论：个体化 6 次分次 SBRT 安全有效
    • 2006 PMID 16982550 -- "基于图像引导等效 NTCP 的个体化肝癌 SBRT。" (Dawson LA, Acta Oncol. 2006;45(7):856-64.)
      • I/II 期。79 例患者，肝癌 (33 例)、肝内胆管癌 (12 例) 或肝转移 (34 例)。
      • 放射治疗：处方基于 NTCP 以维持给定放射性肝病风险至最大 60/6 (中位剂量 36.6/6)
  • 北海道；2007 (2001-2004) PMID 17869660 -- "利用实时肿瘤追踪放射治疗系统对选定的无法通过其他方式切除的肝细胞癌患者进行放射治疗。" (Taguchi H, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 10 月 1 日；69(2):376-80.)
    • 回顾性。18 例肝癌肿瘤，15 例患者。实时肿瘤追踪，植入 2.0 毫米定位标记。中位剂量 48/8 (中位 BED 76.8 戈瑞)。平均随访 1.7 年
    • 结果：2 年总生存期 39%，局部控制 83% (92% 再次照射)
    • 毒性：1 级 3 级暂时性胃溃疡，2 级暂时性肝功能异常
    • 结论：定位标记引导的放射治疗有效地输送了局部高剂量


TACE 和放射治疗

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  • 荟萃分析；2008 PMID 19042048 -- "经导管动脉化疗栓塞联合放射治疗不可切除肝细胞癌：系统评价和荟萃分析。" (Meng MB, Radiother Oncol. 2008 年 11 月 28 日。[提前在线发表])
    • 荟萃分析。17 项试验，1476 例患者，5 项随机对照试验。
    • 结论：TACE + 放射治疗比单独 TACE 更具治疗效益

生存

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  • 不可切除：5 年生存率低于 10%
  • 可切除：5 年生存率 I 期 50-73%，II 期 30-56%，III 期 10-29%，IV 期 10%。

放射栓塞

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  • SIRveNIB；2018 (2010 - 2016) PMID 29498924 -- "SIRveNIB：亚太地区肝细胞癌患者的选择性内放射治疗与索拉非尼比较。" (Chow PKH, J Clin Oncol. 2018 年 7 月 1 日；36(19):1913-1921. doi: 10.1200/JCO.2017.76.0892. 提前在线发表 2018 年 3 月 2 日。
    • 随机对照，11 个国家。360 例患者，局部晚期肝癌。方案 1) Y90 放射栓塞 (平均活度 1.8 吉贝克)；29% 未接受指定治疗，而方案 2) 索拉非尼；9% 未接受指定治疗
    • 结果：放射栓塞中位总生存期 8.8 个月，索拉非尼 10.0 个月 (无显著差异)。中位无进展生存期 5.8 个月，索拉非尼 5.1 个月 (无显著差异)
    • 毒性：3 级以上放射栓塞 28%，索拉非尼 51% (有统计学意义)。最常见的 3 级毒性腹水约 3%。放射性肝炎 1.5%
    • 结论：总生存期无差异，但放射栓塞的毒性特征更佳

失败模式

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  • 局部肿瘤复发和肝内复发是主要的失败部位。


纤维板层癌

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  • 被认为是肝癌的一种变异，占 < 1%；然而，证据表明它在流行病学和预后方面都具有独特的区别
  • 与 <10% 的肝硬化患者相关，通常在正常肝功能和组织结构的背景下出现
  • 50-60% 单发，其余为原发灶附近的卫星病灶；很少发生弥漫性累及
  • 手术 (肝切除/移植) 是主要的治疗方案
  • 放射治疗
    • 霍普金斯 1985-90 PMID 10025374 -- 转移性不可切除纤维板层肝癌：预后特征和自然史。 (1999 Epstein BE, Am J Clin Oncol. 1999 年 2 月；22(1):22-8.)
      • 回顾性。17 例患者，转移性疾病。与肝癌患者进行匹配对照分析
      • 中位生存期：14 个月，对照组 7.7 个月 (p<0.001)
  1. ↑ [1]
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