放射肿瘤学/姑息治疗/上腔静脉综合征
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上腔静脉综合征
组织学诊断对于选择合适的治疗至关重要
- 美国每年约有 15,000 例病例
- 由右肺、淋巴结、纵隔结构的肿块侵犯/压迫上腔静脉或上腔静脉内血栓形成引起
- 历史上，梅毒性胸主动脉瘤、纵隔纤维化（组织胞浆菌病）和其他不可治疗的感染是常见原因
- 目前（自 1980 年代以来），恶性肿瘤是最常见的原因，约占 70%-90%
- 非恶性原因（10%-30%）：血栓形成（置入血管内装置）、纵隔纤维化、放射后纤维化
- 在所有与恶性肿瘤相关の上腔静脉综合征病例中
- 60% 的病例是之前未诊断出的恶性肿瘤的首次症状
- 非小细胞肺癌占 50%，小细胞肺癌占 25%，非霍奇金淋巴瘤占 10%
- 2%-4% 的肺癌会导致上腔静脉综合征
- 2%-4% 的非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大 B 细胞淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤）会导致上腔静脉综合征
- 霍奇金淋巴瘤很少见，尽管其偏好在纵隔
- 平均预后为 6 个月的预期寿命
- 但大约 10% 到 20% 的患者存活时间超过 2 年
- 恶性上腔静脉综合征患者的生存率与没有上腔静脉综合征的相同肿瘤类型/分期患者的生存率相似
- 恶性肿瘤（约 65%）
| 肿瘤类型 | 比例 |
|---|---|
| 非小细胞肺癌 | 50% |
| 小细胞肺癌 | 22% |
| 淋巴瘤 | 12% |
| 转移癌 | 9% |
| 生殖细胞肿瘤 | 3% |
| 胸腺瘤 | 2% |
| 间皮瘤 | 1% |
| 其他癌症 | 1% |
- 血管内装置（约 33%）
- 感染（罕见）
- 侧支静脉来自奇静脉、内乳静脉、外侧胸静脉、棘旁静脉和食管静脉系统
- 症状可能在数周到数月内发展
- 呼吸困难是最常见的首发症状
- 静脉压升高
- 躯干、手臂、颈部和头部水肿（躺下时加重）
- 喉头水肿，导致咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、喘鸣、吞咽困难
- 脑水肿，导致头痛、意识模糊和昏迷
- 静脉回流减少
- 血流动力学受损
- 侧支静脉回流的形成
| 等级 | 类别 | 发生率 % | 定义 |
|---|---|---|---|
| 0 | 无症状 | 10 | 影像学上显示上腔静脉阻塞，但没有症状 |
| 1 | 轻度 | 25 | 头部或颈部水肿（血管扩张）、发绀、充血 |
| 2 | 中度 | 50 | 头部或颈部水肿伴有功能障碍（轻度吞咽困难、咳嗽、头部、下巴或眼睑运动轻度或中度障碍、眼部水肿引起视力障碍） |
| 3 | 重度 | 10 | 轻度或中度脑水肿（头痛、头晕）或轻度/中度喉头水肿或心功能储备减少（弯腰后晕厥） |
| 4 | 危及生命 | 5 | 明显脑水肿（意识模糊、昏迷）或明显喉头水肿（喘鸣）或明显血流动力学受损（无诱发因素的晕厥、低血压、肾功能不全） |
| 5 | 致命 | < 1 | 死亡 |
- 胸片、CT 扫描
- 考虑：痰液细胞学检查、胸腔积液细胞学检查、支气管镜检查、纵隔镜检查、胸腔镜
药物治疗
- 抬高头部以减少静水压和脑水肿
- 拔除置入导管（如果继发于血栓形成）
- 考虑使用糖皮质激素（地塞米松 4 毫克 q6），尽管风险是它会掩盖现有的组织学，如果第一次活检不足
- 考虑使用利尿剂
- 抗凝治疗的益处尚不清楚，尽管有人建议进行溶栓治疗，然后进行抗凝治疗
放射治疗
- 紧急 RT 如果患者稳定且未确诊 (PMID 7234887)，不再被认为是必要的。
- 活检前进行 RT 会掩盖组织学诊断 (PMID 3701390)。
- 血管内支架在症状严重患者中可提供更快的缓解
- 考虑紧急 RT（和血管内支架）如果
- 严重喉头水肿引起的喘鸣
- 脑水肿引起的昏迷
- RT 剂量/方案
- 尽快开始 RT。如果治疗性治疗至 60-70 Gy，最初使用高剂量分数（3-4 Gy）持续 2 或 3 天，然后采用标准的 1.8-2 Gy/fx。
- 用 3 Gy x 10 或 4 Gy x 5 或 2.5 Gy x 15 进行姑息治疗并不罕见
- 症状缓解可能在 72 小时内出现，完全缓解可能在 2 周内出现（SCLC 78%，NSCLC 63%）
- 然而，上腔静脉通畅性改善仅在 31%，因此一些症状缓解可能是由于随着时间的推移侧支循环的形成
- 许多患者在死亡前会反复出现症状
- 如果考虑化疗，可在 RT 之前或与 RT 同时进行
- SCLC、NHL 和生殖细胞肿瘤
- 在没有远处转移的情况下，需要积极治疗
- 前 30 天内出现的症状缓解可能是一个良好的预后因素
血管内支架
- 支架可以在组织诊断前置入（与 RT 不同）
- 导致症状迅速缓解
- 约 90% 的患者报告症状缓解 (PMID 17546400)。
- 需要考虑的适应症
- 严重的呼吸窘迫，尽管淋巴瘤和生殖细胞肿瘤对化疗和/或 RT 反应迅速
- RT 后复发
- 间皮瘤，因为它们对化疗或 RT 反应不佳
- 支架置入后复发率小于 40%（平均为 13%）
- 没有证据表明单纯血管成形术具有持久益处
化疗
- 化疗最初是上腔静脉综合征的首选治疗方法
- SCLC、NHL 和生殖细胞肿瘤，反应率约为 75%
- 添加 RT 可以减少症状复发
- 回顾 2 项随机试验和 44 项单中心系列研究，发现仅 RT、仅化疗或化疗-RT 之间在症状缓解、DFS 和 OS 方面没有差异
- 荟萃分析，2002 PMID 12555872 -- "支气管癌上腔静脉阻塞的类固醇、放射治疗、化疗和支架：系统评价。" (Rowell NP, Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002 年 10 月；14(5)：338-51。)
- 回顾了 2 项随机研究和 44 项非随机研究。SCLC 患者中上腔静脉综合征占 10%，NSCLC 患者中占 2%。
- SVCO 缓解：SCLC 化疗 77% 对 RT 78%；NSCLC 化疗 59% 对 RT 63%。与 RT 分数方案或化疗方案无关
- 结论：化疗和放疗对一些患者有效，支架可能会在更大比例的患者中更快地缓解症状。类固醇的有效性尚不清楚。
- 圣保罗，1999（巴西）摘要“对于非小细胞肺癌 (NSCLC) 引起的上腔静脉综合征 (SVCS)，新辅助化疗与单独放疗的比较：II 期随机对照试验的初步结果。” (Pereira JR, Eur J Cancer 1999;35(Suppl 4):260。
- 随机分组。由于化疗组治疗相关死亡人数较多，该试验提前终止。 34 名 NSCLC 患者。接受立即放疗 + 顺铂治疗 vs. 顺铂/表柔比星/长春碱治疗。信息来自 PMID 12555872
- 结果：缓解或生存率无差异，但仅化疗组治疗相关死亡人数较多。
- 华盛顿大学，1987 PMID 3558044 -- “放疗在上腔静脉综合征管理中的作用。” (Armstrong BA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1987 Apr;13(4):531-9.)
- 回顾性研究。125 名 SVCS 患者。
- 结果：80% 的患者症状缓解效果良好至优异。2 周内缓解率，初始高剂量 (3-4 Gy/fx x3) 70% vs. 低剂量 (2 Gy/fx) 56% (p=0.09)。淋巴瘤 1 年 OS 41%，SCLC 24%，NSCLC 17%。化疗+放疗联合治疗并未改善反应、症状缓解或生存率。SVCS 复发率为 13%。
- 毒性：最小，吞咽困难最常见，发生率为 26%。
- 伦敦（英国）（未给出日期）-- SCLC：化疗 +/- 放疗。
- 随机分组。37/366 名 SCLC 患者参加了化疗 +/- 放疗试验，这些患者出现 SVCS 梗阻。9 人在化疗期间复发，未进行随机分组。诱导化疗 (阿霉素 + 长春碱 + 环磷酰胺交替使用环磷酰胺 + 甲氨蝶呤) x4 个疗程，然后随机分组。1 组）放疗 40/20 AP/PA vs. 2 组）继续化疗。两组均以 8 个疗程的化疗巩固。
- 1983 PMID 6310812 -- “联合化疗联合或不联合放疗治疗支气管小细胞癌引起的腔静脉梗阻。 (Spiro SG, Thorax. 1983 Jul;38(7):501-5.)
- 结果：诱导化疗后，21/37 (57%) CR，10/37 (27%) PR 的 SVCS 症状。中位 OS 相同。
- 结论：单独化疗对 SVCS 有效；巩固性放疗对诱导化疗 x4 个疗程无效。
- 俄克拉荷马州/弗吉尼亚州-- 高剂量放疗 vs. 氮芥 + 放疗。
- 随机分组。28 名 SVCS 患者，22 名患者完成治疗。1 组）氮芥 0.4 mg/kg，然后在 3-8 天内放疗 40-50 Gy，1.5-2.0 Gy/fx vs. 2 组）单独放疗 (4 Gy/fx 直到静脉压下降至少 30 mm H2O 或 20 Gy，然后 2 Gy/fx，总剂量为 40-50 Gy)，必要时使用利尿剂。肿瘤 + 1 厘米边缘。由 2 MeV 范德格拉夫装置输送。
- 1969 PMID 4898825 -- “恶性上腔静脉梗阻的治疗。一项随机研究。” (Levitt SH, Cancer. 1969 Sep;24(3):447-51.)
- 结果：静脉压下降时间 (NS)，症状缓解 (NS)，缓解持续时间 (NS)，复发 (NS)，OS (NS)
- 毒性：联合组并发症更严重。
- 结论：各组间无差异，建议初始每日剂量较高。
- 2007 PMID 17476012 -- “临床实践。恶性病因导致的上腔静脉综合征。” (Wilson LD, N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1862-9.)