放射肿瘤学/胰腺/可切除

可切除胰腺癌

治疗概述

• 历史上，手术是治疗可切除胰腺癌的唯一方法。不幸的是，在第一次 GITSG 试验时，5 年的 OS 只有 6%。
• GITSG 9173 将患者随机分配到接受辅助化疗-放疗（同时/辅助 5-FU）或不接受辅助治疗的组别。该研究由于入组速度缓慢而提前结束，但显示出对 DFS 和 OS 有显著的益处。放疗以分次疗程进行（20 Gy + 20 Gy）。辅助化疗-放疗成为美国标准治疗方案。
• 在一项后续试验 (RTOG 97-04) 中，评估了作为同时化疗-放疗的“夹心”治疗，使用吉西他滨作为诱导和辅助治疗，与 5-FU 相比。吉西他滨组有生存率提高的趋势（尤其是胰腺头部肿瘤），但毒性也明显更高。这种趋势在 5 年随访时消退 (p=0.12)。
• 在美国，NCCN.org 认为化疗-放疗和化疗都是有效的选择（证据 2A）。
• 在欧洲，EORTC 40891 试图证实 GITSG 的结果。该研究将患者随机分配到接受辅助化疗-放疗或不接受辅助治疗的组别。放疗方案相同；化疗方案仅为同时 C.I. 5-FU，不进行 2 年的进一步辅助治疗。该研究还纳入了患有壶腹周围癌的患者 (45%)，这些患者的预后明显更好。LRR 或 OS 没有益处。在探索性亚组分析中，胰腺癌亚组也没有益处。在这项试验中，约 80% 的患者死于疾病，但 8% 的患者存活超过 10 年。
• ESPAC-1 包含 3 个独立的随机化（2x2，+/- 化疗，+/- 化疗-放疗），试图进一步确定各种辅助治疗方案的作用。在合并分析中，辅助化疗-放疗没有生存获益，但辅助化疗有显著获益。对 2x2 患者的进一步分析再次显示辅助化疗有生存获益，而化疗-放疗有不良影响。然而，这项试验因其方法论而受到广泛批评。
• 对来自现有随机化试验（欧洲、日本）的个体患者数据的进一步荟萃分析证实了辅助化疗的生存获益，并提示化疗-放疗可能导致生存率下降的趋势。唯一的例外是接受 R1 切除术的患者，对这些患者而言，化疗-放疗似乎优于单独化疗。
• 根据 EORTC 40891 和 ESPAC-1 的综合结果，辅助化疗-放疗在欧洲没有指征。辅助化疗被认为是标准治疗方案。
• 一项德国试验 (CONKO-001) 表明，辅助吉西他滨比单纯观察有显著的生存优势；一项日本试验结果表明，辅助顺铂/5-FU 没有益处。
• 正在进行的 ESPAC-3 试验试图比较单纯观察与辅助 5-FU (ESPAC-1) 和辅助吉西他滨 (CONKO-001) 的疗效。
• 待续……

手术

• 只有约 10-20% 的患者适合手术。
• 根据约翰霍普金斯大学的经验 (2007)，约 20% 的患者会患有 N0 病，约 80% 的患者会患有 N1 病。淋巴结比例（阳性/检查）是生存的最强预测因子。
• 使用现代技术进行围手术期死亡率很低（<4%）。
• 在腹腔镜检查中，约 10% 的头部肿瘤和高达 40% 的体部/尾部肿瘤会发现小的肝转移和腹膜种植，导致手术中止。

• 惠普尔手术 - 由美国外科医生艾伦·惠普尔博士于 1935 年发明。
  • 切除：胰腺头部、十二指肠、近端空肠、胆囊、远端胆总管、区域淋巴结
  • 重建：胰腺空肠吻合术、胆管空肠吻合术、胃空肠吻合术
• NCCN 可切除性标准

可切除 - 无远处转移，腹腔动脉/肠系膜上动脉周围有清晰的脂肪平面，肠系膜上静脉畅通。

边缘性可切除 - 单侧严重肠系膜上静脉/门静脉受压，贴近肠系膜上动脉，胃十二指肠动脉包裹直至肝动脉，肝静脉受累有限，结肠侵犯，肠系膜上静脉闭塞。

不可切除 - 远处转移（包括腹腔动脉/腹主动脉旁），肠系膜上动脉/腹腔动脉包裹，肠系膜上静脉/门静脉闭塞，主动脉/下腔静脉侵犯，肠系膜上静脉在横结肠系膜以下侵犯。

术前胆道引流

• 荷兰 (2003–2008) - 术前胆道引流与单纯手术比较
  • 2010 PMID 20071702 - “胰腺头部癌的术前胆道引流。”（van der Gaag NA, N Engl J Med. 2010 年 1 月 14 日；362(2):129-37。）
  • 随机化。202 名患者，梗阻性黄疸和胆红素 2.3-14.6 mg/dl。组别 1）术前胆道引流 4-6 周，组别 2）不引流。两组均在手术切除后进行随访。引流主要通过 ERCP 放置内支架进行。主要结局是严重并发症发生率。
    • 结局：引流组并发症发生率 74%，非引流组并发症发生率 39%（RR 0.54，SS）。死亡率和住院时间没有差异。
    • 结论：常规术前胆道引流会增加并发症发生率。

手术结果

• 吉隆坡，1997 (1980–1993) PMID 9372373 - “胰腺癌：吉隆坡大学医院的切除术结局。”（Shahrudin MD, Int Surg. 1997 年 7-9 月；82(3):269-74。）
  • 回顾性研究。236 名患者进行根治性切除。75% 为 PD，15% 为全胰切除术，10% 为远端胰切除术，3% 为远端部分切除术。75% 的患者发生胰腺外侵犯，83% 的患者发生 PNI。
  • 中位 OS：14 个月（如果未进行切除术，中位 OS 为 5 个月）。5 年 OS：10%。手术死亡率 3.4%。
  • 复发：10 名患者在 5 年以上复发/死亡。
• 霍普金斯大学，1995 (1970–1994) PMID 7794076 - “胰十二指肠切除术治疗胰腺头部癌。201 例患者。”（Yeo CJ, Ann Surg. 1995 年 6 月；221(6):721-31；讨论 731-3。）
  • 回顾性研究。201 名胰腺头部癌患者。
  • 住院死亡率：5%，但最后 149 名患者的死亡率为 0.7%
  • 5 年 OS：21%。SM- 组 26%，SM+ 组 8%（SS）。LN- 组 36%，LN+ 组 14%（SS）。1990 年代的 OS 为 36%。
  • 从 1991 年开始，56 名患者接受放疗（>45 Gy）+ 5-FU，22 名患者拒绝：放疗+ 组 2 年 OS 为 35%，放疗- 组 2 年 OS 为 0%。
  • 生存预测因子：直径 <3 cm，LN-，SM-，二倍体 DNS。
• 麻省总医院，1993 (1978–1991) PMID 8094952 - “胰腺头部癌的切除边缘。对放射治疗的影响。”（Willett CG, Ann Surg. 1993 年 2 月；217(2):144-8。）
  • 回顾性研究。72 名胰腺头部癌患者。39 名患者接受放疗（40/22-50/28 Gy）+ 5-FU。
  • 边缘：51% 为 SM+（73% 为胰腺周围软组织，38% 为胰腺切除线）。LN+：65%。
  • 5 年：OS 13%，LC 34%，FFDM 29%。
  • 2 年边缘影响（SM+ 与 SM- 比较）：OS 18% 与 37%；LC 44% 与 60%；FFDM 38% 与 52%。
  • 放疗/5-FU 没有益处。

失败模式

• 局部失败率 50-80%，唯一失败部位约 25%。
• 肝脏失败率约 50%，通常与局部失败同时发生，很少单独发生。
• 腹膜失败率约 30%。
• 无局部失败，远处失败很少见。
• 注意：大多数系列研究都比较旧，没有现代影像学检查和 CA19-9 监测的益处。

• 栃木，2006（日本）PMID 16627216 -- “基于尸检结果分析胰腺癌根治性切除术后复发模式。”（Hishinuma S, J Gastrointest Surg. 2006 Apr;10(4):511-8.）
  • 回顾性研究。尸检结果。27例根治性切除术后患者。复发分为以下类型：1）局部，2）肝脏，3）腹膜，4）腹主动脉旁淋巴结，5）其他远处转移
  • 复发：75% 局部（15% CT 检查无法发现），50% 肝脏转移，46% 局部+肝脏，腹膜 33%，腹主动脉旁淋巴结 21%，其他远处转移 75%
  • 局部疾病仅在 17% 患者中为直接死因
• 帕多瓦，1997（意大利）PMID 8995078 -- “胰腺导管腺癌切除术后复发。”（Sperti C, World J Surg. 1997 Feb;21(2):195-200.）
  • 回顾性研究。78 例患者。
  • 复发：局部成分 72%，肝脏成分 62%，两者均有 97%。大多数在 24 个月内出现
  • 中位无进展生存期：8 个月；预测因素：分级、大小、浸润、淋巴结
  • 结论：单独手术治疗不足
• 金泽，1993（日本）PMID 8104092 -- “基于尸检和影像学检查确定的复发模式，对胰腺癌根治性切除术的评估。”（Kayahara M, Cancer. 1993 Oct 1;72(7):2118-23.）
  • 回顾性研究。45 例患者。复发分为以下类型：1）腹膜后（局部和/或淋巴结），2）肝脏，3）腹膜，4）远处
  • 15 例尸检：局部 80%，腹膜后淋巴结 47%，肝脏 66%，腹膜 53%
  • 15 例术前：腹膜后 87%，肝脏 53%（几乎所有患者都有局部复发）
• 隆德，1993 PMID 8406311 -- “外分泌胰腺癌复发--局部还是肝脏？”（Westerdahl J, Hepatogastroenterology. 1993 Aug;40(4):384-7.）
  • 回顾性研究。74 例复发性疾病患者
  • 复发：8% 仅局部，78% 局部+肝脏，14% 仅肝脏
• 宾夕法尼亚大学，1991（1981–1989）PMID 1938511 -- “胰腺腺癌切除术后的辅助治疗。”（Whittington R, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Oct;21(5):1137-43.）
  • 回顾性研究。72 例患者；最初 33 例仅手术，然后 19 例手术+放射治疗，然后 20 例手术+化疗放射治疗（CI 5-FU）
  • 局部复发：85% vs. 55% vs. 25%。腹膜 23%。肝脏 23%。
  • 2 年总生存期：35% vs. 30% vs. 43%；如果浸润+，预后极差
• 堪萨斯州，1990（1977–1987）PMID 2354408 -- “胰腺癌根治性切除术后失败模式。”（Griffin JF, Cancer. 1990 Jul 1;66(1):56-61.）
  • 回顾性研究。36 例胰腺癌根治性切除术患者，26 例胰十二指肠切除术，7 例全胰切除术，3 例远端胰切除术
  • 结果：26 例复发，4 例死于原发病，6 例治愈。中位总生存期 11 个月，5 年总生存期 17%
  • 初始失败：27% 仅局部（50% 局部成分），15% 仅肝脏（50% 肝脏成分），腹膜 30%，远处 23%（从未为唯一部位）
  • 最终失败：19% 仅局部（73% 局部成分），12% 仅肝脏（62% 肝脏成分），腹膜 42%，远处 27%（从未为唯一部位）
  • 局部失败风险高：年龄>60 岁，T2-T3，肿瘤位于胰体或胰尾
  • 辅助治疗：36 例中有 10 例接受放射治疗 45-60 Gy 和 5-FU；具有不利特征（浸润+，淋巴结+，T2-3）
• 麻省总医院，1976（1963–1973）PMID 1260670 -- “胰腺癌：1963 年至 1973 年麻省总医院经验回顾。手术失败分析及对放射治疗的启示。”（Tepper J, Cancer. 1976 Mar;37(3):1519-24.）
  • 回顾性研究。145 例考虑进行根治性手术的患者，21% 进行根治性手术，43% 进行姑息性手术，36% 仅进行活检。9 例患者接受放射治疗（30-45 Gy）；偶尔给予 5-FU
  • 中位总生存期：4 个月，2 年总生存期：7%。根治性手术的中位总生存期：10.5 个月
  • 根治性手术失败：LR 是最常见的失败部位（50%），无 LR 的转移 13%

手术切除范围

• 手术范围
  • 最初的胰十二指肠切除术包括远端胃切除术
  • 约翰霍普金斯大学关于壶腹周围肿瘤的随机对照试验得出结论：保留幽门的胰十二指肠切除术与行胃切除术和扩大淋巴结清扫术的胰十二指肠切除术具有相当的结果
• 淋巴结清扫范围
  • 扩大淋巴结清扫术最初于 1973 年被描述，因为标准 LND 无法清除经常受累于显微镜下病变的淋巴结，许多患者死于局部复发
  • 该技术在日本被广泛采用，但由于其复杂性以及没有明显改善生存期的证据，西方外科医生并未采用该技术
  • 日本回顾性研究显示，与西方研究相比，生存率更高，因此开展了前瞻性随机对照试验
  • 已发表了三项随机对照试验，均未显示扩大 LND 对生存期有益。2007 年发表的一篇荟萃分析也没有发现生存期益处，并发现有发生更严重并发症的趋势
  • 淋巴结比率（阳性淋巴结/检查的淋巴结）似乎是手术后生存期的最有效预测因素

• 荟萃分析；2007 PMID 17318801 -- “胰腺癌胰十二指肠切除术中标准和扩大淋巴结清扫术的系统性评价和荟萃分析。”（Michalski CW, Br J Surg. 2007 Mar;94(3):265-73.）
  • 荟萃分析。确定了 4 项随机对照试验，分析了 3 项。标准手术 vs 扩大手术
  • 结果：总生存期的加权平均 HR 为 0.93（无统计学意义）
  • 毒性：相当，扩大手术延迟胃排空趋势较高
  • 结论：扩大淋巴结清扫术不能改善总生存期，并且可能导致并发症发生率增加

• 约翰霍普金斯大学；2007（1995–2005）PMID 17462460 -- “胰腺癌胰十二指肠切除术后淋巴结比率的预后意义。”（Pawlik TM, Surgery. 2007 May;141(5):610-8. Epub 2007 Mar 23.）
  • 回顾性研究。905 例患者，胰十二指肠切除术（经典型 29%，保留幽门型 71%）。R0 切除率为 59%。中位切除淋巴结数为 17 个。中位随访时间为 2 年
  • 结果：21% N0 vs. 79% N1 病变。中位总生存期 17 个月，N0 25 个月 vs N1 16 个月（有统计学意义）。淋巴结比率是生存期的最有力独立预测因素：LNR=0 25 个月，LNR <0.2 22 个月，LNR 0.2-0.4 15 个月，LNR >0.4 12 个月（有统计学意义）
  • 清扫范围：N0 患者和 <12 个淋巴结 22 个月 vs. >12 个淋巴结 33 个月（p=0.09，但样本量较小）。N0 和 <12 个淋巴结的生存期与 N1 相当
  • 结论：淋巴结比率是生存期的有力预测因素；淋巴结数 <12 个的患者可能被低估分期
• 梅奥诊所（1997–2003）-- 标准 LND vs. 扩大 LND
  • 随机对照试验。79 例可切除的胰头部癌患者，排除壶腹周围和胰岛细胞癌。不允许进行远端胃切除术，保留幽门。第 1 组）标准 LND（D1）以整块方式清除第一级淋巴结 vs. 第 2 组）扩大 LND（D2）除清除第一级淋巴结外，还清除第二级淋巴结
  • 2005 PMID 16269290 -- “可切除胰头部腺癌中，前瞻性随机对照试验比较标准胰十二指肠切除术与行扩大淋巴结清扫术的胰十二指肠切除术。”（Farnell MB, Surgery. 2005 Oct;138(4):618-28; discussion 628-30.）
    • 结果：中位 OR 时间 D1 6.2 小时 vs. D2 7.6 小时（有统计学意义），输血率 22% vs. 44%（有统计学意义），中位切除淋巴结数 15 个 vs. 36 个（有统计学意义），住院时间约 11 天（无统计学意义）。中位总生存期 2.2 年 vs. 1.6 年（无统计学意义），1 年总生存期 82% vs. 71%（无统计学意义）
    • 毒性：D1 切除术后，腹泻、体型改变、肠道控制状况更好（有统计学意义）
    • 结论：没有差异，扩大 LND 对进一步评估没有吸引力
• 约翰霍普金斯大学（1996–2001） - 胰十二指肠切除术：保留幽门 vs. 远端胃切除术加腹膜后淋巴结清扫术
  • 随机对照试验。299 例壶腹周围癌患者（57% 胰腺癌，22% 壶腹癌，17% 远端胆管癌，3% 十二指肠癌）。最初用保留幽门的胰十二指肠切除术进行治疗，然后第 1 组）保留幽门和标准 LND（仅在边缘不足的情况下进行远端胃切除术）vs. 第 2 组）行胃切除术和扩大 LND 的根治性切除术
  • 2002 PMID 12192322 -- “行或不行远端胃切除术和扩大腹膜后淋巴结清扫术的胰十二指肠切除术治疗壶腹周围腺癌，第 2 部分：评估生存期、并发症和死亡率的随机对照试验。”（Yeo CJ, Ann Surg. 2002 Sep;236(3):355-66; discussion 366-8.）
    • 并发症发生率：标准 29% vs. 根治性 43%
    • 淋巴结+ 74%，浸润+ 10%（标准 21% vs. 根治性 5%）
  • 5 年；2005 PMID 16332474 -- “行或不行远端胃切除术和扩大腹膜后淋巴结清扫术的胰十二指肠切除术治疗壶腹周围腺癌--第 3 部分：5 年生存期更新。”（Riall TS, J Gastrointest Surg. 2005 Dec;9(9):1191-204; discussion 1204-6.). 中位存活随访时间为 5.3 年
    • 结果：5 年总生存期标准 25% vs. 根治性 31%（无统计学意义）；胰腺癌 - 标准 13% vs. 根治性 29%（无统计学意义）。浸润+ 标准 21% vs. 根治性 5%（有统计学意义）
    • 结论：保留幽门的胰十二指肠切除术无需腹膜后淋巴结清扫术，是首选手术方式，但在标准切除术中，浸润+ 的发生率更高
• 米兰（意大利）（1991–1994）-- 标准 LND vs 扩大 LND
  • 随机对照试验。81 例可切除的胰头部癌患者。胰十二指肠切除术，然后第 1 组）标准 LND vs. 第 2 组）扩大 LND 和腹膜后软组织清除术（肝门部、沿主动脉从膈肌到肠系膜上动脉、侧向至双侧肾门，清除腹腔动脉和肠系膜上动脉）。19 例患者接受 IORT（无统计学意义）
  • 1998 PMID 9790340 -- “胰腺头部腺癌手术治疗中，标准淋巴结清扫术与扩大淋巴结清扫术相结合的胰十二指肠切除术：一项多中心、前瞻性、随机对照研究。淋巴结清扫研究组。”（Pedrazzoli S, Ann Surg. 1998 Oct;228(4):508-17.）
    • 结果：围手术期结果没有差异。标准手术中采样的淋巴结数为 13 个，扩大手术中采样的淋巴结数为 20 个（有统计学意义）。中位总生存期标准 11.0 个月 vs. 16.4 个月（无统计学意义）
    • 事后分析：如果进行扩大手术而非标准手术，N1 患者的生存期显着改善；N0 患者没有差异
    • 生存期的预测因素：分级、大小（>2.0 厘米）、N1、输血量 >=4 个单位
    • 结论：扩大切除术不能改善生存期，尽管在 N1 患者中存在趋势

广泛腹腔冲洗

• 熊本，2005 PMID 16211228 -- “EIPL（术中广泛腹腔冲洗）治疗可显着降低胰腺癌根治性切除术后腹膜复发率。”（Yamamoto K, Int J Oncol. 2005 Nov;27(5):1321-8.）
  • 回顾性研究。39 例连续患者，分别接受无 EIPL 治疗（1995–2000）或接受 EIPL 治疗（2001–2003）
  • 复发（EIPL vs. 无 EIPL）：局部 13% vs. 29%，淋巴结 27% vs. 29%，肝脏 40% vs. 50%，腹膜 7% vs. 46%，远处 13% vs. 21%

术前化疗放射治疗

• PREOPANC 试验 (2013 - 2017) -- NACRT + 手术 + ACT vs 手术 + ACT
  • 随机对照。荷兰 16 家中心。246 名患者，可切除/临界可切除胰腺癌。第 1 组）术前化疗-放疗（吉西他滨 x 3 个疗程，放疗 36/15fx 在第二个疗程期间）随后手术，以及辅助吉西他滨 x 4 个疗程，vs 第 2 组）直接手术，随后辅助吉西他滨 x 6 个疗程。主要终点是总生存期
  • 长期随访；2022 PMID 35084987 -- "术前化疗放疗与直接手术治疗可切除和临界可切除胰腺癌：荷兰 PREOPANC 随机试验的长期结果" (Versteijne E, J Clin Oncol. 2022 年 4 月 10 日；40(11):1220-1230.doi: 10.1200/JCO.21.02233. Epub 2022 年 1 月 27 日。)
    • 结果：NACRT 中位总生存期 15.7 个月 vs 手术组 14.3 个月（有显著性差异）；5 年总生存期 20% vs 6%（有显著性差异）
    • 结论：术前化疗-放疗，随后手术，与直接手术相比，可改善长期总生存期

质子治疗

• 哈佛；2010 (2006–2008) PMID 20421151 -- "可切除胰腺导管腺癌头部术前短程化疗放疗联合质子束治疗和卡培他滨的 I 期研究。" (Hong TS, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 4 月 24 日。[Epub 提前出版])
  • I 期。15 名患者，局部，可切除，胰腺头部腺癌。质子治疗剂量递增，联合卡培他滨 825 mg/m2 BID x10 天。第 1 级 30/10，第 2 级 25/5 在 2 周内，第 3 级 25/5 在 1.5 周内，第 4 级 25/5 在 5 天内
  • 结果：11/15 患者进行了手术切除，其他患者发生转移（n=4）或不可切除（n=1）
  • 毒性：无剂量限制性毒性。4 名患者出现 3 级毒性（疼痛 1 例，支架梗阻/感染 3 例）
  • 结论：术前化疗-放疗联合 1 周质子束治疗是可行的

辅助治疗荟萃分析

• 英国临床试验小组
  • 手术切缘；2008 PMID 18209156 -- "胰腺癌患者切除边缘和治疗对生存的影响：随机对照试验的荟萃分析。" (Butturini G, Arch Surg. 2008 年 1 月；143(1):75-83；讨论 83。)
    • 来自 4 项随机对照试验（GITSG、挪威、EORTC、日本、ESPAC-1）的个体数据，875 名患者（R0 68%，R1 32%）。计算了合并风险比。中位随访时间 3.7 年
    • 结果：手术切缘受累并非生存的预测因素（HR 1.10，无显著性差异），R0 中位总生存期 16 个月 vs R1 14 个月（无显著性差异），5 年总生存期 16% vs 15%
    • 化疗-放疗：如果 R0 合并 HR 19% 化疗-放疗死亡风险增加（无显著性差异），化疗-放疗中位总生存期 16 个月 vs 无化疗-放疗组 16 个月（无显著性差异）；如果 R1 合并 HR 28% 死亡风险降低（无显著性差异），化疗-放疗中位总生存期 15 个月 vs 无化疗-放疗组 11 个月
    • 化疗：如果 R0 合并 HR 35% 化疗死亡风险降低（有显著性差异），化疗中位总生存期 21 个月 vs 无化疗组 14 个月（有显著性差异）；如果 R1 合并 HR 4% 化疗死亡风险增加，化疗中位总生存期 15 个月 vs 13 个月
    • 结果预测因素：肿瘤大小、级别、N 阶段，而不是手术切缘
    • 结论：对于 R0 或 R1 切除，辅助化疗应成为标准治疗方法。化疗-放疗可能在 R1 切除中发挥作用，但荟萃分析的效力不足
    • 评论（同一期）：患者差异很大（IA-IIB），某些亚组在生物学意义上不合理（例如，R0 不化疗组的结局比 R1 不化疗组差）
  • 2005 PMID 15812554 -- "胰腺癌随机辅助治疗试验的荟萃分析。" (Stocken DD, Br J Cancer. 2005 年 4 月 25 日；92(8):1372-81。)
    • 5 项随机对照试验（GITSG、挪威、EORTC、日本、ESPAC-1），4 项最近的试验（不包括 GITSG）提供了个体患者数据（n=875）。先前未发表的 261 名 ESPAC-1 患者的随访数据。总体中位随访时间 3.7 年
    • 化疗-放疗：合并 HR 9% 化疗-放疗死亡风险增加（无显著性差异），化疗-放疗中位总生存期 16 个月 vs 无化疗-放疗组 15 个月；2 年总生存期 30% vs 34%，5 年总生存期 12% vs 17%
    • 化疗：合并 HR 25% 化疗死亡风险降低（有显著性差异），化疗中位总生存期 19 个月 vs 无化疗组 13 个月；2 年总生存期 38% vs 28%，5 年总生存期 19% vs 12%
    • 亚组分析：化疗-放疗在 SM+ 患者中可能更有效
    • 结论：化疗是有效的辅助治疗方法，化疗-放疗无效。化疗-放疗可能在 SM+ 患者中具有益处

手术 +/- 化疗-放疗

• 伊拉斯谟大学医学中心 (2000–2007) -- 血管内化疗-放疗 vs 观察
  • 随机对照。120 名患者，胰腺头部（52%）或壶腹周围（48%）癌。胰十二指肠切除术后，随机分配到第 1 组）血管内米托蒽醌、5-FU、亚叶酸钙和顺铂 x6 个疗程，放疗 54/30 在第一个疗程后，vs 第 2 组）观察
  • 2008 PMID 19092348 -- "可切除胰腺癌和壶腹周围癌的辅助血管内化疗和放疗与单独手术：一项前瞻性随机对照试验。" (Morak MJ, Ann Surg. 2008 年 12 月；248(6):1031-41。) 中位随访时间 1.5 年
    • 结果：中位总生存期 19 个月 vs 18 个月（无显著性差异），无进展生存期 37% vs 20%（有显著性差异）。亚组分析显示，肝转移明显减少
    • 结论：血管内化疗-放疗延长了无进展生存期，但对生存期没有影响
  • 生活质量；2010 PMID 20029974 -- "可切除胰腺癌和壶腹周围癌辅助血管内化疗和放疗与单独手术后的生活质量：一项前瞻性随机对照研究。" (Morak MJ, Cancer. 2010 年 2 月 15 日；116(4):830-6。)
    • 亚组分析，103 名患者，355 次反应。生活质量 C30 问卷
    • 结果：对身体、情绪或社会功能没有影响。化疗-放疗后，疼痛、恶心和呕吐减少
    • 结论：与观察相比，血管内化疗-放疗改善了生活质量
• ESPAC-1 (1994–2000) -- 2x2 手术 +/- 化疗和 +/- 化疗-放疗
  • 随机对照，2x2 设计 + 其他 2 个随机化以改善入组。541 名患者，接受胰十二指肠切除术（R0 81%，R1 19%）。医生可以选择随机化。285 名患者随机分配到 2x2 析因（观察、化疗 x6 个疗程、化疗-放疗、化疗-放疗随后辅助化疗 x6 个疗程）。68 名患者随机分配到 +/- 辅助化疗-放疗。188 名患者随机分配到 +/- 辅助化疗。患者可以接受其他“背景”治疗，可以是化疗或放疗。放疗 AP/PA 分割方案 20/10 + 20/10（GITSG 方案，尽管可以给予高达 60 Gy 的剂量）。化疗同时给予 5-FU 500 mg/m2 冲击剂量 + 亚叶酸钙，辅助 5-FU 425 mg/m2 x6 个月
  • 所有患者；2001 PMID 11716884 -- "可切除胰腺癌的辅助化疗放疗和化疗：一项随机对照试验。" (Neoptolemos JP, Lancet. 2001 年 11 月 10 日；358(9293):1576-85。) 存活患者的中位随访时间 10 个月
    • 分析：化疗-放疗合并组（n=178）vs 无化疗-放疗组（n=175）；化疗合并组（n=235）vs 无化疗组（n=238）。
    • 结果：化疗-放疗中位总生存期 15 个月 vs 无化疗-放疗组 16 个月（无显著性差异）；化疗中位总生存期 20 个月 vs 无化疗组 14 个月（有显著性差异）
    • 结论：辅助化疗-放疗没有生存益处，辅助化疗有显著益处
    • 评论：医生可以选择将患者置于哪个随机化组。此外，医生可以给予额外的“背景”治疗，这意味着随机分配到不接受化疗的患者仍然可以接受化疗，而随机分配到仅接受化疗的患者仍然可以接受放疗。没有中心审计。
  • 2x2 子集；2004 PMID 15028824 — "胰腺癌切除术后化疗放疗和化疗的随机试验" (Neoptolemos JP, N Engl J Med. 2004 年 3 月 18 日；350(12):1200-10。)
    • 仅分析 2x2 析因患者。289 名患者，对个体组比较没有效力。记录了 82% 的死亡病例。中位随访时间 3.9 年
    • 结果：中位总生存期观察组 17 个月 vs 化疗-放疗组 14 个月 vs 化疗组 22 个月 vs 化疗-放疗 + 化疗组 20 个月（效力不足，无法进行统计分析）
      • 化疗-放疗比较：化疗-放疗中位总生存期 16 个月 vs 无化疗-放疗组 18 个月（无显著性差异），5 年总生存期化疗-放疗组 10% vs 无化疗-放疗组 20%（p=0.05）；无论是否接受化疗，均无益处
      • 化疗比较：化疗中位总生存期 20 个月 vs 无化疗组 15 个月（有显著性差异），5 年总生存期化疗组 21% vs 无化疗组 8%（p=0.009）；无论是否接受放疗，均有益处
    • 失败模式：LR 35%，LR+DM 27%，DM 34%
    • 结论：辅助化疗具有显著的生存益处；辅助化疗-放疗对生存有负面影响
    • 社论： PMID 15028829: 由于效力不足，对 2x2 的分析并不直观，化疗-放疗组较差的生存可能是由于毒性造成的
    • 评论： PMID 15752874 — "对 ESPAC-1 治疗虚无主义的挑战。" (2005): 采用了不合格的放疗，毒性报告不恰当，化疗-放疗组的治疗时间更长，纳入了 R1 患者
• EORTC 40891 (1987–95) -- 手术 +/- 化疗-放疗
  • 随机对照。218 名患者。胰腺 T1-2 N0-1a（55%）或壶腹周围（壶腹、远端胆总管、十二指肠）T1-3 N0-1a（45%）。第 1 组）化疗-放疗 vs 第 2 组）观察。放疗分割方案 20/10 + 20/10（GITSG 方案）。化疗 5-FU C.I. 25 mg/kg，在每个放疗疗程开始时的 5 天内给予。无维持治疗（与 GITSG 中的 2 年治疗相比）。SM+ 21%，LN+ 50%
  • 1999 PMID 10615932 — "胰腺癌和壶腹周围癌根治性切除术后的辅助放疗和 5-氟尿嘧啶：EORTC 胃肠道肿瘤协作组的 III 期试验。" (Klinkenbijl JH, Ann Surg. 1999 年 12 月；230(6):776-82。)
    • 对于所有肿瘤：化疗-放疗中位无进展生存期 17 个月 vs 观察组 16 个月（无显著性差异）；中位总生存期 24 个月 vs 19 个月（无显著性差异）。2 年总生存期 51% vs 41%，5 年总生存期 28% vs 22%（无显著性差异）
    • 胰腺肿瘤子集：中位总生存期 17 个月 vs 13 个月（无显著性差异）。2 年总生存期 37% vs 23%，5 年总生存期 20% vs 10%（p=0.09）。
    • 壶腹周围肿瘤子集：中位总生存期 39 个月 vs 40 个月（无显著性差异）。5 年总生存期 38% vs 36%（无显著性差异）
    • 失败部位：两个组的 LR 均为 15%（无显著性差异），LRR+DM 约为 20%，DM 约为 30%
    • 结论：术后化疗放疗的常规使用没有必要。
  • 12 年；2007 年 PMID 17968163 -- "术后辅助化疗放疗或观察治疗胰腺癌和壶腹周围癌的长期生存和转移模式：EORTC 40891 试验的长期结果。" (Smeenk HG, Ann Surg. 2007 年 11 月；246(5):734-40.) 中位随访时间为 11.7 年。
    • 结果：79% 的患者死亡（化疗放疗组恶性疾病死亡率为 79%，观察组为 86%，但只有 1 例死亡时间超过 7 年）；化疗放疗组中位 OS 为 1.8 年，观察组为 1.6 年（NS），5 年 OS 为 25% 对比 22%（NS），10 年 OS 为 17% 对比 18%（NS） - 胰腺亚组为 8%，壶腹周围亚组为 29%；中位 PFS 为 1.5 年对 1.2 年（NS）。
    • 失败部位：两组均为 LR 20%，LR+远处 30%（LR 占失败的 50%），DM 约 50%（肝脏 50%）。
    • 结论：术后辅助化疗放疗没有益处。
  • 批评：没有维持化疗。大约 20% 的分配到化疗放疗组的患者没有接受这种治疗，尽管 93% 的患者接受了放疗。由于包含了有利的壶腹周围癌，因此效益被稀释，尽管在探索性胰腺癌亚组分析中没有差异。
• GITSG 9173 (1974–82) -- 手术 +/- 化疗放疗
  • 随机对照。由于入组率低而提前终止。42 例胰腺腺癌患者（不包括壶腹），已行肿瘤切除，切缘阴性，无腹膜转移。胰腺头 95%，连续性疾病 38%，LN+ 28%，3 级 5%。部分 Whipple 手术 68%，I 期 35%。随机分配到 1 组）放疗 + 5-FU 对比 2 组）观察。放疗采用超电压 40/20 分割方案（20/10 剂量后休息 2 周）。野包括胰腺床和区域淋巴结 AP/PA。5-FU（500 mg/m2）以冲击剂量在每个周期的第 1-3 天给予。辅助化疗从放疗后 1 个月开始，每周给予 2 年。
  • 原始研究；1985 年 PMID 4015380 — "胰腺癌。根治性切除后辅助联合放化疗。" (Kalser MH, Arch Surg. 1985 年 8 月；120(8):899-903.) 中位随访时间为 5.5 年。
    • 中位 OS：化疗放疗组 20 个月，观察组 11 个月（SS）。2 年 OS 为 42% 对比 15%；5 年 OS 为 15% 对比 5%；中位 DFS 为 11 个月对 9 个月（SS）。
    • 复发：总体 71% 对比 86%；局部 47%；肝脏 32% 对比 50%；DM 40% 对比 52%。
    • 结论：辅助化疗放疗可能延长生存时间。
  • 验证性研究；1987 年： PMID 3567862 — "根治性切除胰腺癌后辅助联合放化疗有效性的进一步证据。" 胃肠肿瘤研究组。癌症。1987 年 6 月 15 日；59(12):2006-10。
    • 非随机对照。30 例具有相同特征的患者接受了化疗放疗方案。
    • 结果：MS 为 18 个月。2 年 OS 为 46%，5 年 OS 为 17%。与随机对照研究中的化疗/放疗组结果相似。
    • 结论：与不进行辅助治疗相比，使用辅助化疗放疗更可取。

非随机对照。

• 约翰霍普金斯大学，2008 年 (1993–2005) PMID 18640931 -- "对胰腺导管腺癌胰十二指肠切除术后氟尿嘧啶为基础的辅助化疗和放疗的分析：约翰霍普金斯医院大型前瞻性收集数据库的结果。" (Herman JM, J Clin Oncol. 2008 年 7 月 20 日；26(21):3503-10.)
  • 回顾性分析了 616 例头/颈/钩突腺癌患者。345 例（56%）未接受化疗放疗，而 271 例（44%）接受了以 5-FU 为基础的化疗放疗（中位剂量 50 Gy），包括 2-6 个月的维持 5-FU。
  • 结果：化疗放疗组的 MS（21.2 个月对 14.4 个月）、2 年 OS（43.9% 对 31.9%）和 5 年 OS（20.1% 对 15.4%）均优于未接受化疗放疗组（均为 SS）。
  • 不良预测因子：肿瘤 >3 cm，SM+ 和术后并发症。
  • 接受化疗放疗的患者更年轻，合并症更少，围手术期并发症也更少。
  • 进行了竞争风险因素 MVA 分析，化疗放疗组仍然显示出显著的益处。
  • 结论：提示辅助同步 FU 为基础的 CRT 可显著提高 Whipple 手术后可切除胰腺癌患者的生存率。

• 梅奥诊所，2008 年 (1975–2005) PMID 18640932 -- "胰腺癌的辅助放疗和化疗：梅奥诊所的经验 (1975-2005)." (Corsini MM, J Clin Oncol. 2008 年 7 月 20 日；26(21):3511-6.)
  • 回顾性分析了 472 例接受 R0 切除术（+ 切缘，不可切除，惰性肿瘤类型除外）的患者。
  • 中位随访时间为 32.4 个月。放疗中位剂量为 50.4 Gy，分 28 次照射；98% 的放疗患者也接受了同步 5-FU。
  • 辅助化疗放疗组的中位 OS 有所提高（25.2 个月对 19.2 个月）（SS）。2 年 OS 为 50% 对比 39%，5 年 OS 为 28% 对比 17%。
  • 化疗放疗组的 LN 阳性肿瘤、高分级肿瘤和肿瘤向胰腺外延展的比例更高。
  • MVA 显示，缺乏辅助治疗是一个独立的负性预后因素。
  • 结论：接受辅助化疗放疗的患者的 OS 更佳。

手术 + 化疗放疗：辅助化疗替代方案

• RTOG 97-04 / Intergroup (1998–2002) -- 5-FU 夹心式方案对比吉西他滨
  • 随机对照。451 例患者，胰腺完全 GTR（R0 或 R1）。胰腺头 86%。SM+ 34%，SM- 42%，未知 25%。1 组）CI 5-FU（250 mg/m2）×3 周 -> 化疗放疗 -> CI 5-FU（250 mg/m2）×12 周对比 2 组）吉西他滨（1000 mg/m2）×3 周 -> 化疗放疗 -> 吉西他滨（1000 mg/m2）×12 周。两组的化疗放疗方案相同（放疗 50.4 Gy + 同步 5-FU 250 mg/m2），在诱导化疗后 1-2 周进行。两组方案的依从性均超过 85%。
  • 3 年；2008 年 PMID 18319412 -- "胰腺腺癌切除术后氟尿嘧啶为基础的放化疗前后氟尿嘧啶对比吉西他滨化疗：一项随机对照试验。" (Regine WF, JAMA. 2008 年 3 月 5 日；299(9):1019-26.) 所有患者的中位随访时间为 1.5 年，存活患者的中位随访时间为 4.7 年。
    • 结果：5-FU 组的中位 OS 为 17 个月，吉西他滨组为 20 个月（p=0.09）；3 年 OS 为 22% 对比 31%。
    • 毒性：4 级血液学毒性 5-FU 组为 1%，吉西他滨组为 14%（SS）。
    • 结论：吉西他滨组有生存趋势（但为 NS），但 GEM 毒性明显更强。
  • CA 19-9；2008 年 PMID 19029412 -- "术后 CA 19-9 可预测接受辅助化疗放疗的胰腺癌患者的总体生存率：由 RTOG 9704 前瞻性验证。" (Berger AC, J Clin Oncol. 2008 年 11 月 24 日。[提前发表])
    • 次要结局。385 例 CA 19-9 可评估的患者。作为二分变量进行分析（<=90 对比 >90 和 <180 和 >=180）。总体而言，>180 占 9%，>90 占 14%。
    • 结果：CA 19-9 <=90 组的生存率显著更高（HR 3.4 SS）；CA 19-9 <180 组也显著更高（HR 3.5，SS）。没有 CA 19-9 >180 的患者在 3 年内存活。
    • 结论：术后 CA 19-9 是 OS 的一个非常重要的预测因子。
  • 5 年；2011 年 PMID 21499862 -- "胰腺腺癌切除术后，以氟尿嘧啶为基础的放化疗联合吉西他滨或氟尿嘧啶化疗：美国 Intergroup/RTOG 9704 III 期试验的 5 年分析。" (Regine WF, Ann Surg Oncol. 2011 年 5 月；18(5):1319-26.)
    • 结果：OS 无差异。胰腺头患者使用吉西他滨的中位生存时间为 20.5 个月，5 年 OS 为 22%，使用 5-FU 的中位生存时间为 17.1 个月，5 年 OS 为 18%。
    • 结论：吉西他滨和 5-FU 在 OS 上无差异。
    • 社论：认为术后数据难以解释，因为手术和病理问题导致试验数据缺乏标准化。

非随机对照。

• Picozzi - 使用 XRT、5FU 和 α 干扰素方案进行手术后治疗的单中心经验。
  • PMID12727570 — 胰腺癌胰十二指肠切除术后干扰素为基础的辅助放化疗., Picozzi 等人。Am J Surg. 2003 年 5 月；185(5):476-80。
  • 42% 的患者在放化疗期间住院，几乎所有患者都因胃肠道毒性导致住院。
  • 在平均随访时间为 31.9 个月的患者中，67% 的患者存活。
    • 1 年、2 年和 5 年的实际总体生存率分别为 95%、64% 和 55%。

手术 +/- 辅助化疗

• CONKO-001 (德国)(1998–2004) - 辅助吉西他滨对比观察治疗
  • 随机对照。354/368 例患者。胰腺癌 T1-4 N0-1 M0 术后大体完全切除（允许 R0 或 R1）。1 组）辅助吉西他滨（1000 mg/m2）×6 个周期对比 2 组）不进行辅助治疗。80% 的患者接受了 R0 切除术。
  • 2007 年 PMID 17227978 — "接受胰腺癌根治性切除术的患者，辅助化疗吉西他滨对比观察治疗。" (Oettle H, JAMA. 2007 年 1 月 17 日；297:267-277.) 中位随访时间为 4.4 年。
    • 复发：化疗组 74% 对比对照组 92%；LR（有/无 DM）为 34% 对比 41%。仅 DM 为 56% 对比 49%。
    • 生存：中位 DFS 为 13 个月对 7 个月（SS）；1 年 DFS 为 58% 对比 31%，3 年为 23% 对比 7%，5 年为 16% 对比 5%。中位 OS 为 22 个月对 20 个月（NS），但 5 年 OS 为 22% 对比 11%（p=0.06）。
    • 亚组分析显示，对于所有亚组而言，吉西他滨在 DFS 上均有益处。在亚组分析中，吉西他滨组迄今为止在 OS 上对于 R0 切除术以及 T3-4 和 N+ 患者均有益处。
    • 结论：辅助吉西他滨显著改善 DFS（主要终点），支持将其作为辅助治疗方案使用。
  • 最终结果；2008 年 ASCO 摘要 "CONKO-001：接受胰腺癌切除术的患者，辅助化疗吉西他滨对比观察治疗的随机、前瞻性、多中心 III 期试验的最终结果。" (Neuhaus P, J Clin Oncol 26: 2008 (2008 年 5 月 20 日增刊；摘要 LBA4504))
    • 结果：83% 的患者死亡。吉西他滨组中位 DFS 为 13.4 个月，观察组为 6.9 个月（SS），所有亚组均有益处。吉西他滨组中位 OS 为 23 个月，观察组为 20 个月（SS），3 年 OS 为 37% 对比 20%，5 年 OS 为 21% 对比 9%（SS）。
    • 结论：与观察治疗相比，辅助吉西他滨治疗 6 个月显著提高了 DFS 和 OS。
• JSAP (日本)(1992–2000) -- 辅助顺铂/5-FU 对比观察治疗
  • 随机对照。85 例患者，术后完全切除（不允许 R1）。1 组）辅助顺铂 80 mg/m2 + 5-FU 500 mg/m2 ×2 个周期。术中放疗已使用，但没有讨论。
  • 2006 年 PMID 16490736 -- "一项多中心随机对照试验，评估胰腺癌根治性切除后辅助顺铂和 5-氟尿嘧啶治疗的效果。" (Kosuge T, Jpn J Clin Oncol. 2006 年 3 月；36(3):159-65. 2006 年 2 月 20 日提前发表.)
    • 结果：化疗组中位 OS 为 12 个月，观察组为 16 个月（NS）；化疗组 5 年 OS 为 26%，观察组为 15%。
    • 预后因素：1 级，无 LN+。T 阶段，大小不是预后因素。
    • 毒性：3 级以上毒性为 16%。
    • 结论：术后辅助顺铂/5-FU 安全，但没有生存益处。
• 日本 (1986–1992) -- 辅助丝裂霉素 C/5-FU 对比观察治疗
  • 随机对照。508 例患者（胰腺癌 n=173，胆管癌 n=139，胆囊癌 n=140，壶腹癌 n=56），术后。II-IV 期，胰腺 LN+ 80%，肝脏+ 10%，根治性切除 58%。1 组）辅助化疗，用丝裂霉素 C + 5-FU CI ×2 个疗程，随后 5-FU 直至复发对比 2 组）观察治疗。
  • 2002 PMID 12365016 -- “术后辅助化疗对胆囊癌有益吗？一项针对切除性胰胆管癌患者的多中心前瞻性随机对照Ⅲ期临床试验。”（高田俊夫，癌症。2002 年 10 月 15 日；95(8):1685-95。）
    • 结果：5 年 OS 胰腺化疗组 11% vs. 观察组 18%；根治性切除术化疗组 18% vs. 观察组 27%（NS）
    • 结论：辅助全身化疗对胰腺癌无益
• 挪威（1984 年 - 1987 年）-- 术后辅助 AMF vs. 观察
  • 随机。61 例接受过根治性切除术的胰腺癌（77%）或乳头状癌（23%）患者。第 1 组）术后辅助化疗（AMF）x6 个疗程 vs. 第 2 组）对照。
  • 1993 PMID 8471327 -- “胰腺癌和 Vater 乳头癌根治性切除术后辅助联合化疗（AMF）-- 对照、前瞻性、随机多中心研究结果。”（Bakkevold KE，欧洲癌症杂志。1993；29A(5):698-703。）
    • 结果：化疗组中位 OS 23 个月 vs. 观察组 11 个月（SS）；2 年 OS 43% vs. 32%（NS）；5 年 OS 4% vs. 8%（NS）
    • 结论：术后辅助化疗可延迟前 2 年的复发发生率；最终治愈率无差异

手术 + 化疗：术后辅助化疗替代方案

• ESPAC-3（2000 年 - 2007 年）-- 术后辅助 5-FU vs. 术后辅助吉西他滨
  • 1088 例患者，R0 或 R1 切除术。未进行 RT。
  • 该试验最初包含观察组，但后来关闭了纳入。
  • 2009 - ASCO 摘要 2009 -- “ESPAC-3（v2）：一项针对切除性胰腺导管腺癌患者的多中心、国际、开放标签、随机、对照Ⅲ期临床试验，评估术后辅助 5-氟尿嘧啶/亚叶酸（5-FU/FA）与吉西他滨（GEM）的疗效。”（Neoptolemos J，临床肿瘤学杂志，2009 年 ASCO 年会论文集，第 27 卷，第 18S 期（2009 年 6 月 20 日增刊），2009：LBA4505）
    • OS 无差异。中位 OS 5-FU 组 23.0 个月 vs. GEM 组 23.6 个月，NS。吉西他滨的毒性谱改善（但血小板减少症发生率较高）。

正在进行

• ESPAC-4 - 术后辅助吉西他滨 + 卡培他滨 vs. 单独吉西他滨

手术 vs. 化疗-RT

• 日本胰腺癌研究组 -- 手术 vs. 化疗-放射治疗
  • 随机。在手术组生存获益后提前终止。42/150 例患者，局部晚期但可切除的胰腺癌，未累及 SMA 或肝总动脉，无腹主动脉 LN+。第 1 组）手术（胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术 + 区域淋巴结清扫）vs. 第 2 组）同步 RT 50.4/28 和 CI 5-FU 200 mg/m2 照射原发肿瘤 + 1-3 cm 边缘覆盖区域淋巴结
  • 5 年；2008 PMID 18958561 -- “可切除局部浸润性胰腺癌的手术治疗 vs. 放化疗治疗：一项多机构随机试验的最终结果。”（Doi R，外科今日。2008 年 11 月；38(11):1021-1028。Epub 2008 年 10 月 29 日。）活着的患者最短随访 5 年
    • 结果：手术组中位 OS 12 个月 vs. 化疗-RT 组 9 个月（NS）；3 年 OS 20% vs. 0%（SS）；5 年 OS 10% vs. 0%（NS）
    • 结论：局部浸润性可切除的胰腺癌切除治疗的效果优于放化疗治疗

术后辅助化疗 vs. 术后辅助化疗-RT

• Intergroup EORTC 40013-22012 / FFCD-9203 / GERCOR（2004 年 - 2007 年）-- 吉西他滨 vs. 吉西他滨 + 化疗-RT
  • 随机Ⅱ期。90 例 R0 切除术患者随机分组：1）对照组 - 吉西他滨 x 4 个疗程，或 2）吉西他滨 x 2 个疗程 + 化疗-RT 50.4 Gy，每周联合吉西他滨
  • 2010 PMID 20837948 -- “胰腺癌根治性切除术后单独辅助吉西他滨 vs. 吉西他滨基放化疗：一项随机 EORTC-40013-22012/FFCD-9203/GERCOR Ⅱ期研究”（Van Laethem JL，J Clin Oncol。2010 年 10 月 10 日；28(29):4450-6。）
    • 主要目标：86.7% vs. 73.3% 患者按方案完成治疗。4 级毒性 0% vs. 4.7%。
    • RT 组 3 例患者出现 3 级晚期毒性。中位 DFS 11 个月 vs. 12 个月。两组的中位 OS 均为 24 个月。首次局部复发 24% vs. 11%。
    • 结论：术后辅助吉西他滨基放化疗是可行的，且耐受性良好。
• ESPAC-1
  • 请参阅上面 #手术 +/- 化疗-RT 处的完整详细信息。

官方指南

• 2009 - 美国肝胆胰协会
  • PMID 19390900 PDF -- “可切除和临界可切除胰腺癌的联合治疗模式：专家共识声明。”（Abrams RA，Ann Surg Oncol。2009 年 7 月；16(7):1751-6。）

放射治疗技术

• RTOG 术后胰腺图谱

其他资源

• ARRO 病例 - 临界可切除胰腺癌
• ARRO 临界可切除胰腺轮廓
• 胰腺多项选择题