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放射肿瘤学/胰腺/不可切除

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不可切除的胰腺癌

流行病学

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  • 30-40% 为局部晚期，不可切除（30-40% 为转移性，15-20% 可切除）。


治疗概述

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单独使用吉西他滨的剂量为 1000 毫克/平方米。与放疗同时使用时，吉西他滨的剂量减少到 300-600 毫克/平方米。5-FU 的剂量为 250 毫克/平方米。卡培他滨的剂量为 825 毫克/平方米，每天两次，周一至周五，与放疗同步（RTOG 0848）。

  • 未经治疗的患者的中位生存期约为 4 个月，姑息性旁路手术约为 7 个月。
  • 1960 年代，单独使用 EBRT 的生存期约为 6 个月。
  • 一项来自梅奥诊所的针对不可切除的胃肠道肿瘤的随机试验（Moertel，1969）表明，联合化疗-放疗优于单独放疗。
  • GITSG 9273 证实化疗-放疗优于单独放疗。化疗-放疗 40/20 分割疗程的结果与化疗-放疗 60/30 分割疗程相当。
  • GITSG 9283 随后比较了放疗 + 5-FU 与单独使用 SMF 化疗，并确定化疗-放疗优于单独化疗。
  • 相反，ECOG 试验在同一时期发表，比较了单独使用 5-FU 与 5-FU + 放疗，发现添加放疗无益，且毒性更大。
  • 在美国，同步使用 5-FU 和放疗成为标准治疗方法。
  • 吉西他滨已成为转移性胰腺癌的首选治疗方法，目前正在努力评估其在不可切除的局部晚期疾病中的作用。
  • 一项台湾试验表明，吉西他滨 + 放疗优于 5-FU + 放疗，且毒性相当。
  • 一项法国试验因 5-FU + 放疗组的生存期明显差于单独使用吉西他滨组而提前结束。尽管采用的是现代放疗和输注式 5-FU，但化疗-放疗组的中位 OS 与最初的 GITSG 数据相当。
  • 一项 ECOG 试验（迄今为止已发表为摘要）表明，吉西他滨 + 放疗可能优于单独使用吉西他滨；然而，该试验由于患者招募不足而提前结束。
  • 目前（2008 年 12 月），对于不可切除的患者来说，最佳策略尚不完全清楚。
  • 一种合理的策略可能是 MDACC 提出的策略（见下文），即使用诱导化疗来排除快速远处进展的患者，并选择能从局部巩固性化疗-放疗中获益的患者。

姑息性旁路手术

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未经治疗的患者的中位生存期为 4 个月，姑息性旁路手术（胃或胆道）为 7 个月，惠普尔手术为 16 个月。

放射治疗 +/- 化疗

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  • ECOG E8282 -- 单独放疗 vs. 放疗 + 5-FU + 丝裂霉素 C
    • 随机试验。114 例局部晚期胰腺腺癌患者。第 1 组）EBRT 59.4 Gy vs. 第 2 组）相同 EBRT + 同步 5-FU（1,000 毫克/平方米/天，第 2-5 天和第 28-31 天连续输注）和 MMC（第 2 天 10 毫克/平方米）。
    • 2005 PMID 16029791 -- “一项针对局部晚期胰腺腺癌患者的单独放射治疗或联合 5-氟尿嘧啶和丝裂霉素 C 的 III 期随机研究：东部肿瘤协作组研究 E8282。”（Cohen SJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 8 月 1 日；62（5）：1345-50。）
      • 结果：单独放疗的缓解率为 6%，化疗-放疗为 9%；DFS 5 个月 vs. 5.1 个月（p=0.19）；OS 7.1 个月 vs 8.4 个月（p=0.16）。
      • 结论：添加 5-FU 和 MMC 增加了毒性，但未改善 DFS 或 OS。用于放射增敏的替代药物可能改善结果。
  • GITSG 9273（1970 年代）-- 放疗 60 Gy vs. 放疗 40 Gy + 5-FU vs. 放疗 60 Gy + 5-FU
    • 随机试验，3 组。194 例局部不可切除的胰腺癌患者。第 1 组）单独放疗 60/30 Gy 分割疗程（*在中期分析中发现效果较差，已停止*）vs. 第 2 组）放疗 40/20 Gy 分割疗程 + 同步 5-FU vs. 第 3 组）放疗 60/30 Gy 分割疗程 + 同步 5-FU。同步 5-FU 500 毫克/平方米，然后维持 5-FU 500 毫克/平方米 × 2 年。
    • 1981 PMID 7284971 “局部不可切除的胰腺癌的治疗：高剂量（6000 拉德）单独放疗、中等剂量放疗（4000 拉德 + 5-氟尿嘧啶）和高剂量放疗 + 5-氟尿嘧啶的随机比较：胃肠道肿瘤研究组”，Moertel CG 等。癌症。1981 年 10 月 15 日；48（8）：1705-10。
      • 结果：DFS 放疗-60 2.9 个月 vs. 化疗-放疗-40 7.0 个月 vs. 化疗-放疗 60 7.6 个月（SS）；中位 OS 5.3 个月 vs. 9.7 个月 vs. 9.3 个月（SS）；1 年 OS 10% vs. 35% vs. 46%。
      • 毒性：无严重 GI 毒性 > 10%。
      • 结论：同步化疗-放疗优于单独放疗；化疗-放疗 40 Gy 与化疗-放疗 60 Gy 相当。
  • 梅奥诊所（1960 年代）-- 单独放疗 vs. 放疗 + 5-FU
    • 随机试验。64 例胃癌、胰腺癌和大肠癌患者。第 1 组）EBRT 35-37.5 Gy vs. 第 2 组）相同 EBRT + 同步 5-FU 冲击 45 毫克/公斤。
    • 1969 PMID 4186452 -- “联合 5-氟尿嘧啶和超高压放射治疗局部不可切除的胃肠道癌。”（Moertel CG，柳叶刀。1969 年 10 月 25 日；2（7626）：865-7。）
      • 结果：中位 OS 单独放疗 6.3 个月 vs. 化疗-放疗 10.4 个月（SS）；1 年 OS 6% vs. 22%。
      • 结论：同步化疗-放疗显着增强了单独放疗的效果。

同步化疗的选择

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随机试验

  • PACT -- 5-FU + 放疗 +/- TNFerade
    • 随机试验。330 例局部晚期胰腺癌患者。接受以下治疗：1）TNFerade（携带 TNF-a 的腺病毒载体，受辐射诱导启动子 Egr-1 调控）+ 持续输注 5-FU 200 毫克/平方米/天 + 放疗 50.4 Gy vs 2）5-FU + 放疗，随机比例为 2:1。
    • 2007 ASCO 摘要 -- “使用 TNFerade 联合化疗放疗治疗局部晚期胰腺癌 (LAPC) 的多中心 II/III 期随机对照临床试验。”（Posner M，Journal of Clinical Oncology，2007 ASCO 年会论文集第一部分。第 25 卷，第 18S 期（2007 年 6 月 20 日增刊），2007：4518）
      • 评估了前 50 例患者的缓解情况。1 年 OS（主要终点）：71% vs. 28%；中位 OS 1.4 年 vs. 0.9 年。
      • 结论：初步数据令人鼓舞。
    • 2010 [1] -- “GenVec 新闻稿 - GenVec 停止了 TNFerade 的 III 期临床试验”。
      • 中期分析表明，PACT 试验没有提供足够的证据来证明 TNFerade 的临床有效性，因此不值得完成该试验。
  • 台北（1998-2001）-- 5-FU + 放疗 vs. 吉西他滨 + 放疗
    • 随机试验。34 例患者。不可切除的胰腺癌。第 1 组）5-FU 500 毫克/平方米 + 放疗 vs. 第 2 组）吉西他滨 600 毫克/平方米 + 放疗。放疗 50.4 - 61.2 Gy @ 1.8 Gy/次。所有患者之后均接受吉西他滨 1000 毫克/平方米的维持治疗。
    • 2003 PMID 12909221 "局部晚期胰腺癌的同步放化疗：吉西他滨与5-氟尿嘧啶的随机对照研究。" (Li CP, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Sep 1;57(1):98-104.)
      • 结果：中位OS，5-FU组为7个月，GEM组为14个月（SS）。1年OS，31% vs. 56%。2年OS，0% vs. 15%。还有疼痛控制、体力状况和生活质量的改善。
      • 毒性：无差异。
      • 结论：吉西他滨+RT比5-FU+RT更有效，耐受性相当。
    • 评论：样本量小，对照组预后较差。
  • GITSG 9277（1980年代）--RT + 5-FU vs. RT + 阿霉素
    • 随机分组。143例局部不可切除胰腺癌患者，经手术分期。第1组：RT 60/30 分次照射 + 同步5-FU 500 mg/m2 冲击剂量 + 维持5-FU vs 第2组：RT 40/20 连续照射 + 同步阿霉素 10 mg/m2 + 阿霉素 维持治疗5 个疗程 + 维持5-FU。
    • 1985 PMID 2864997 "放射治疗联合阿霉素或5-氟尿嘧啶治疗局部不可切除的胰腺癌。胃肠肿瘤研究组，" ([无作者姓名], Cancer. 1985 Dec 1;56(11):2563-8.)
      • 结果：中位OS，5-FU组为8.5个月，阿霉素组为7.6个月（NS）。初始复发LRR，5-FU组为58%，阿霉素组为51%。
      • 毒性：5-FU组为36%，阿霉素组为53%（SS）。
      • 结论：结果无差异，但阿霉素的毒性明显更高。


非随机分组。

  • RTOG 98-12 PMID 14758134 -"II期研究：外照射加每周紫杉醇治疗非转移性不可切除胰腺癌：RTOG-98-12。" Rich T, Am J Clin Oncol. 2004 Feb;27(1):51-6.
    • 122例经影像学诊断为不可切除胰腺癌患者，接受每周紫杉醇+XRT（50.4 Gy）治疗不可切除胰腺癌。
    • 部分缓解率为26%，完全缓解率为6%，1年OS为43%，2年OS为13%。3级毒性为40%，4级毒性为5%。
    • 结论：耐受性好的方案，疗效似乎优于同步5-FU的历史数据。
  • 密歇根州；2001 - PMID 11709563 "I期研究：同步每周全剂量吉西他滨治疗晚期胰腺癌患者的放射剂量递增。" McGinn CJ 等。J Clin Oncol. 2001 Nov 15;19(22):4202-8.
    • 37例不可切除或未完全切除的胰腺癌患者，接受全剂量吉西他滨和xrt治疗。
    • 分次剂量递增，xrt 持续时间为3周。2/6例患者在42 Gy（2.8 Gy分次）时出现剂量限制性毒性（4级呕吐和4级胃/十二指肠溃疡）。
  • 安德森癌症中心；2000（1996-2000） - PMID 11955742 — "基于吉西他滨的放化疗与基于5-氟尿嘧啶的放化疗治疗局部晚期胰腺癌的治疗指数是否更高？" Crane CH 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Apr 1;52(5):1293-302.
    • 回顾性研究。114例局部不可切除病灶患者。接受化疗/RT治疗（中位RT剂量为30 Gy，分10次）。比较了接受每周吉西他滨治疗的患者与接受C.I. 5-FU治疗的患者。
    • OS、LR或DM无差异。吉西他滨的毒性发生率更高。

化疗-RT vs. 单纯化疗

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  • LAP07 -- 1) 随机分组：诱导化疗（4个月）吉西他滨 vs. 吉西他滨 + 厄洛替尼。2) 第二次随机分组：再接受2个月相同化疗 vs. 化疗/RT（54 Gy，卡培他滨）。
    • 449例患者。局部晚期。4个月诱导化疗。未进展患者的第二次随机分组：2个月相同化疗 vs. 化疗/RT（54 Gy 加卡培他滨）。
    • 2016 PMID 27139057 -- "放化疗与单纯化疗对接受4个月吉西他滨（有或无厄洛替尼）治疗的局部晚期胰腺癌患者生存期的影响。LAP07随机临床试验" (Hammel P, JAMA. 2016 May 3;315(17):1844-53.)
      • 结论："与单纯化疗相比，放化疗在总体生存期方面无显著差异，与作为维持治疗的吉西他滨加厄洛替尼相比，吉西他滨在总体生存期方面无显著差异。"
  • ECOG E4201（2003-2005）--吉西他滨 vs. 吉西他滨 + RT
    • 随机分组。由于入组缓慢而提前结束。69例计划入组的316例不可切除病灶患者。第1组：单纯吉西他滨 1000 mg/m2 × 7 个疗程 vs. 第2组：RT 50.4/28 + 吉西他滨 600 mg/m2，然后单纯吉西他滨 1000 mg/m2 × 5 个疗程。
    • 2011 PMID 21969502 --"单纯吉西他滨与吉西他滨联合放射治疗局部晚期胰腺癌患者：一项东部肿瘤协作组试验。" (Loehrer PJ, J Clin Oncol 29:4105-4112, 2011)
      • 结果：PFS，GEM组为6.7个月，GEM/RT组为6.0个月（NS）。中位OS，9.2个月 vs. 11.1个月（SS）。
      • 毒性：4级或5级，GEM组为9%，GEM/RT组为41%（SS）（每组有1例5级毒性）。
      • 结论：Gem+RT毒性增加，但总体可控，OS改善。
    • 社论 PMID 21969514 (Philip PA, JCO 29:4066-4068, 2011) 患者数量少，OS略有改善（置信区间较宽），PFS无改善。未来需要就临床试验优先级达成共识，并改进全身治疗。
  • FFCD-SFRO（2000-2005）--RT + 5-FU vs. 单纯吉西他滨
    • 随机分组。由于化疗-RT组的生存期更差而提前停止。119例不可切除胰腺癌患者。第1组：3D-RT 60/30 + 同步5-FU C.I. 300 mg/m2 + 顺铂 20 mg/m2 vs 第2组：单纯吉西他滨 1000 mg/m2 × 7 周。两组均接受吉西他滨 1000 mg/m2 维持治疗至疾病进展/毒性。RT 技术：GTV = 肿瘤 + 可能受累的淋巴结。CTV = 肿瘤 + 胰周、腹腔动脉和肝门淋巴结。PTV = CTV + 2 cm。化疗-RT组只有42%的患者接受了至少75%的计划RT和CT（尽管83%的患者接受了至少75%的RT）；GEM组有73%的患者接受了至少75%的CT。
    • 2008 PMID 18467316 -- "III期研究：比较强化诱导放化疗（60 Gy，输注5-FU和间歇性顺铂）后维持吉西他滨与单纯吉西他滨治疗局部晚期不可切除胰腺癌。2000-01 FFCD/SFRO研究的最终结果。" (Chauffert B, Ann Oncol. 2008 May 7. [Epub ahead of print])
      • 结果：中位OS，化疗-RT组为8.6个月，GEM组为13个月（SS）；1年OS，32% vs. 53%。接受超过75%计划剂量化疗-RT的患者的中位OS也只有9.5个月。
      • 毒性：化疗-RT组更高，为36%，GEM组为22%（SS）。
      • 结论：RT/5-FU比单纯吉西他滨毒性更大，疗效更差。可能是由于剂量强度造成的。
  • GITSG 9283（1980年代）--化疗-RT vs. SMF（链脲佐菌素、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶）
    • 随机分组。43例局部不可切除胰腺癌患者。第1组：链脲佐菌素 + 丝裂霉素 + 5-FU（SMF）vs 第2组：RT 54 Gy + 同步5-FU，后随SMF治疗。
    • 1988 PMID 2898536 "局部不可切除的胰腺癌治疗：比较联合治疗（化疗加放射治疗）与单纯化疗。胃肠肿瘤研究组，" ([无作者姓名], J Natl Cancer Inst. 1988 Jul 20;80(10):751-5.)
      • 结果：中位OS，化疗-RT组为9.7个月，单纯SMF组为7.4个月（SS）；1年OS，41% vs. 19%（SS）。
      • 结论：联合化疗-RT优于单纯SMF化疗。
  • ECOG（1980年代）--单纯5-FU vs. 5-FU + 同步RT
    • 随机分组。148/191例局部不可切除的胃腺癌（n=57）或胰腺癌（n=91）患者。第1组：单纯5-FU 600 mg/m2 vs 第2组：RT 40/20 + 同步5-FU 600 mg/m2 冲击剂量 + 辅助5-FU 600 gm/m2。
    • 1985 PMID 3973648 -- "局部不可切除的胃癌和胰腺癌治疗：一项5-氟尿嘧啶单药治疗与放疗加同步及维持5-氟尿嘧啶的随机比较——一项东部肿瘤协作组研究。" (Klaassen DJ, J Clin Oncol. 1985 Mar;3(3):373-8.)
      • 结果：中位OS，5-FU组为6.5个月，化疗-RT组为5.1个月（NS）；胰腺癌亚组为8.2个月 vs. 8.3个月（NS）。
      • 毒性：单纯5-FU组为27%，化疗-RT组为51%（SS）。
      • 结论：在5-FU中添加RT并没有改善生存期，而且毒性更大。

诱导化疗 + 化疗-RT

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  • 安德森癌症中心；2007（1993-2005） PMID 17538975 -- "诱导化疗选择局部晚期不可切除胰腺癌患者，使其从巩固性放化疗中获益最大。" (Krishnan S, Cancer. 2007 Jul 1;110(1):47-55.)
    • 回顾性研究。323例局部晚期患者。247例患者接受初始化疗-RT（同步5-FU或GEM），76例患者接受诱导GEM后进行RT 30/10 同步化疗（5-FU、GEM或卡培他滨）。RT 4个野；最初为ENI（69%），但自2001年起只照射原发肿瘤（31%），以减少毒性。中位随访时间为5个月。
    • 结果：中位OS，CRT组为8个月，诱导-CRT组为12个月（SS）。中位局部进展时间，CRT组为6个月，诱导-CRT组为9个月（SS）。失败模式无差异。
    • 结论：诱导化疗（2-3个月）可以筛选出可能从巩固性化疗-RT中获益最大的患者，方法是识别出已经出现微转移的患者。

RT 技术

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剂量

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超分割RT

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同步化疗

  • 圣安东尼奥大学-德克萨斯州；2005（1993-2001） PMID 15923793 -- "局部晚期胰腺腺癌姑息治疗的放射剂量考虑。" (Wong AA, Am J Clin Oncol. 2005 Jun;28(3):227-33.)
    • 回顾性研究。107例局部晚期病灶患者。
    • 同步C.I. 5-FU。
    • 低剂量组（30 Gy，分10次）：86例患者
    • 高剂量组（50.4 Gy）：共21例患者。18例患者接受了50.4 Gy。另外3例患者接受了：33 Gy、36 Gy、52.2 Gy。
    • MS：8个月（30 Gy）vs 9个月（标准剂量），NS。6个月局部疾病进展率：45% vs 50%，NS；远处转移：54% vs 50%。
    • 结论："与 5 至 6 周内给予较高剂量相比，放化疗（2 周内分 10 次给予 30 Gy，同时输注 5-FU）在局部晚期胰腺癌患者中可获得相似的中位生存期和局部疾病进展率，显然不会显著改善局部疾病控制或中位生存时间。由于较高剂量的放射治疗会导致急性治疗相关发病率增加，我们建议使用 30 Gy 分 10 次给予，除非患者是正在评估新型生物或细胞毒性放射增敏剂的前瞻性研究的一部分。"
  • 德国； 2005 PMID 15783041 -- "晚期胰腺腺癌的同步低分割放疗和连续输注 5-FU 化疗的剂量递增。" (Zimmermann FB, Hepatogastroenterology. 2005 年 1-2 月；52(61)：246-50.)
    • 26 例。局部晚期（20 例）或转移性（6 例）。
    • 同步 C.I. 5-FU。放疗剂量递增（所有组均为每周 4 次）：1) 8 次 24 Gy（3 Gy/次）；2) 10 次 30 Gy；3) 12 次 36 Gy。
    • 毒性：3 级粘膜炎 - 1 例。2 级恶心 - 12 例（46%）。2 级乏力 - 1 例。没有治疗中断或剂量减少。
    • 70% 的患者疼痛改善。MS：8 个月（所有患者）；9 个月（局部晚期）；5 个月（转移性）。
    • 结论："在低分割方式下将剂量递增至 36 Gy 被证明对局部晚期和转移性胰腺腺癌患者可行，且毒性低，值得进一步研究，旨在针对这两组患者进行最佳的个体化治疗。"

IMRT/IGRT

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  • 圣安东尼奥； 2007 PMID 19262697 "胰腺癌的图像引导调强放射治疗" (Fuss M, Gastrointestinal Cancer Research, 1 (1), p. 2)
    • 回顾性研究。41 例患者接受超声 IGRT 治疗，剂量为 55 Gy（范围为 45-64 Gy）。
    • 22 例患者（53.7%）的急性上消化道毒性为 0-1 级，16 例患者（39%）为 2 级，3 例患者（7.3%）为 3 级。32 例患者（78%）的下消化道毒性为 0-1 级，7 例患者（17.1%）为 2 级，2 例患者（4.9%）为 4 级。4 例患者提前终止治疗。
    • 结论：在胰腺癌的 IMRT 放疗过程中实施每日图像引导在临床上是可行的。安全裕度的缩小和适度剂量递增带来了至少与已发表的生存数据相当的初步结果。
  • 华盛顿大学； 2005 ASTRO 摘要 "肝胆道恶性肿瘤的 4D CT：危及器官和门控的意义" (Ma D, ASTRO 2005，摘要 2550)
    • 回顾了 11 例患者（1 例 CCA，1 例壶腹癌，9 例胰腺癌）的终末呼气、中期吸气、终末吸气和中期呼气呼吸阶段。估计了 RT 和 LT 肾脏的 V18 以及肝脏的 V20/V30。
    • 肝脏在吸气时接受的剂量更多，最大值（V20 10%，V30 9%），平均值（V20 6%，V30 5%）；肾脏剂量有所不同。
    • 结论：使用吸气或呼气门控治疗的个体化患者方案有可能降低肝脏和肾脏的剂量，从而在放疗过程中实现剂量递增或增加化疗。
  • 韦恩州立大学； 2004 PMID 15145162 — "调强放射治疗 (IMRT) 和同步卡培他滨治疗胰腺癌。" Ben-Josef E 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 6 月 1 日；59(2)：454-9。
    • 回顾性研究。15 例患者（7 例术后，8 例不可切除）。25 次 IMRT - 淋巴结 45 Gy，肿瘤床或肿瘤 45-54 Gy（术后）或 54 Gy（不可切除）。
    • 耐受性良好。

SBRT 加强

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  • 斯坦福，2005 - PMID 16168826 "评估常规分割放疗后进行立体定向放射外科加强治疗局部晚期胰腺癌患者疗效的 II 期研究"，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 10 月 1 日；63(2)：320-3。
    • 16 例患者接受 45 Gy IMRT + 同步 5-FU + 25 Gy SRS 加强治疗。
    • 2 例患者出现 3 级毒性，没有出现 4 级毒性。
    • 16 例患者中有 15 例在死亡前无局部进展。

原发性 SBRT

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  • 斯坦福
    • 回顾性研究； 2009 (2002-2007) PMID 19117351 -- "不可切除胰腺腺癌的立体定向放疗。" (Chang DT, Cancer. 2009 年 2 月 1 日；115(3)：665-72.)
      • 回顾性研究。77 例患者，未手术（58% 局部晚期，14% 医学上不可切除，19% 转移性，8% 局部复发），直径 <7.5 厘米。96% 的患者接受以吉西他滨为基础的方案。SBRT 25/1。16% 的患者接受过先前的 EBRT 45-54 Gy。中位随访时间为 6 个月（存活患者为 12 个月）。
      • 结果：LC 6 个月 91%，12 个月 84%。孤立局部失败 5%，5%。区域失败 12%，但 9 例中有 8 例伴随远处失败。PFS 26%，9%。OS 56%，21%。
      • 毒性：急性 2 级以上 5%；晚期 3 级以上 9%（10 例中有 3 例接受过先前的 EBRT）。12 个月推算的晚期毒性 25%
      • 结论：SBRT 对局部控制有效；需要努力减少并发症。远处转移是疾病相关死亡的主要原因。
    • II 期； 2008 (2004-2006) PMID 18395362 -- "吉西他滨化疗和单次立体定向体部放射治疗局部晚期胰腺癌。" (Schellenberg D, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 11 月 1 日；72(3)：678-86. Epub 2008 年 4 月 18 日.)
      • II 期。16 例患者，局部晚期。GEM 1000 mg/m2 x1 个周期，SBRT 25/1，GEM 1000 mg/m2 直到疾病进展（中位数为 4 个周期）。SBRT 靶向 ITV（呼吸扩大的 GTV）+ 2-3 毫米的裕度，使用定位标记。中位随访时间为 9 个月（存活患者为 22 个月）。
      • 结果：LC 81%。中位 OS 为 11 个月。
      • 毒性：急性 GI 毒性轻微；晚期 GI 毒性 2 级（溃疡）5/16，3 级（十二指肠狭窄）1/16，4 级（十二指肠穿孔）1/16。
      • 结论：SBRT 与 GEM 相比，生存期与常规 CRT 相当。然而，晚期毒性很显著。
    • I 期； 2004 PMID 15001240 -- "局部晚期胰腺癌患者立体定向放射外科治疗的 I 期研究。" (Koong AC, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 3 月 15 日；58(4)：1017-21.)
      • 剂量递增研究。局部晚期胰腺。单次剂量 15 Gy（3 例患者）-> 20 Gy（5 例患者）-> 25 Gy（7 例患者）。由于在 25 Gy 时局部控制率达到 100%，该试验提前停止，没有达到 MTD。
      • 毒性：没有 3 级以上。
      • 结论：SRS 可行；建议单次剂量为 25 Gy。
  • 丹麦奥胡斯； 2005 (2000-2001) PMID 15990186 -- "局部晚期胰腺癌立体定向放疗的 II 期研究。" (Hoyer M, Radiother Oncol. 2005 年 7 月；76(1)：48-53.)
    • II 期。22 例患者，不可切除。SBRT Dmax 45/3
    • 结果：LF 27%，但只有 5% 是孤立的 LF。中位 OS 为 6 个月；1 年 OS 为 5%。
    • 毒性：急性毒性：严重粘膜炎、溃疡或穿孔 22%
    • 结论：SBRT 的治疗结果差，毒性不可接受，且姑息作用值得怀疑。

近距离放射治疗

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  • 罗马 1988-91 PMID 7538501 -- 胰腺癌和胆管癌的腔内近距离放射治疗。 (1995 年蒙特马吉 P, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 年 5 月 15 日；32(2)：437-43.)
    • 回顾性研究。12 例胆道或胰腺癌患者合并阻塞性黄疸，接受 ILRT（20-50 Gy @ 1 厘米）+/- 5-FU 治疗。
    • 中位 OS 为 14 个月。3 例患者出现 GI 毒性。
    • 结论："需要进一步的经验来确定在胰腺头癌患者中，胆总管和/或维氏管的 ILBT 是否可以作为间质近距离放射治疗 (IBT) 或术中电子束放疗 (IOEBRT) 的替代加强技术。"

P-32

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  • 南佛罗里达； 2008 PMID 18266048 -- "(32)P 作为局部晚期不可切除胰腺癌标准治疗的辅助手段：一项随机试验。" (Rosemurgy A, J Gastrointest Surg. 2008 年 2 月 12 日 [提前在线发表])
    • 随机试验。提前终止。30 例患者，预期为 80 例，经活检证实为不可切除的腺癌。接受 5-FU + RT（淋巴结 45 Gy，胰腺加强至 59.4 Gy）治疗，然后接受 1 组）胶体铬 P-32 肿瘤内注射 0.5 mCi/g 肿瘤，或 2 组）观察。两组均接受吉西他滨治疗。
    • 结果：中位 OS P-32 为 7 个月，对照组为 11 个月（无显著差异）。
    • 严重毒性：P-32 组为 4%，对照组为 2%（无显著差异）。
    • 结论：肿瘤内注射 P-32 并没有改善生存期，反而与更严重的副作用有关。

晚期

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  • 历史上，5-FU 单药是主要的治疗方法；没有一种基于 5-FU 的方案组合显示出益处。
  • 1997 年，吉西他滨成为标准治疗方法，因为它显示出比 5-FU 更好的症状控制和适度的生存益处。
  • 多项评估吉西他滨与其他药物联合使用的试验并没有得出改善生存期的结果。
  • 加拿大国家癌症研究所进行的一项关于吉西他滨 + 厄洛替尼 (Tarceva) 的试验表明，与吉西他滨单药相比，该方案的生存益处有限。


  • 瑞士，2007 (2001-2004) -- 吉西他滨 +/- 卡培他滨
    • 随机试验。319 例晚期/转移性癌患者。吉西他滨 1000 mg/m2 + 卡培他滨 650 mg/m2 与吉西他滨单药相比。
    • 2007 PMID 17538165 -- "吉西他滨联合卡培西他滨治疗晚期胰腺癌与吉西他滨单药治疗的比较：瑞士临床肿瘤研究组和中欧合作肿瘤学组的随机多中心 III 期试验。" (Herrmann R, J Clin Oncol. 2007 年 6 月 1 日；25(16)：2212-7.)
    • 中位 OS：8.4 个月 vs. 7.2 个月 (NS)。KPS 90-100 亚组：10.1 个月 vs. 7.4 个月 (SS)。毒性相当
    • 结论：GemCap 总体无益；KPS 良好者亚组生存获益
  • 加拿大 NCI CTG PA.3 -- 吉西他滨 +/- 厄洛替尼
    • 随机。569 例不可切除、局部晚期或转移性胰腺癌患者。吉西他滨 1000 mg/m2，厄洛替尼 100 或 150 mg/d
    • 2007 PMID 17452677 -- "厄洛替尼联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌患者与吉西他滨单药治疗的比较：加拿大国家癌症研究所临床试验组 III 期试验。" (Moore MJ, J Clin Oncol. 2007 年 5 月 20 日；25(15)：1960-6.)
    • 结果：中位 OS：吉西他滨单药 5.9 个月 vs. 吉西他滨 + 靶向治疗 6.2 个月 (SS)；1 年 OS：17% vs. 23% (SS)；PFS 也更长
    • 毒性：发生率较高，但大多数为 1-2 级
    • 结论：显着提高生存率
  • 多机构 -- 5-FU vs. 吉西他滨
    • 随机。126 例患者，晚期有症状的胰腺癌。接受吉西他滨 1000 mg/m2 vs. 5-FU 600 mg/m2 治疗
    • 1997 PMID 9196156 -- "吉西他滨作为晚期胰腺癌一线治疗的生存率和临床获益的改善：随机试验。" (Burris HA, J Clin Oncol. 1997 年 6 月；15(6)：2403-13.)
    • 结果：临床获益：吉西他滨 24% vs. 5-FU 5% (SS)；中位 OS：吉西他滨 5.6 个月 vs. 5-FU 4.4 个月 (SS)；1 年 OS：吉西他滨 18% vs. 5-FU 2%
    • 毒性：耐受性良好
    • 结论：吉西他滨比 5-FU 更有效

照护模式

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  • 全国照护模式研究
    • PMID 8604906 全文，1996 年 -- "胰腺癌的全国照护模式。癌症委员会调查结果。" Janes RH Jr 等人。Ann Surg. 1996 年 3 月；223(3)：261-72。
    • 两个研究时期：1983-85 年和 1990 年。共有 16,942 例病例报告。


正在进行的试验

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  • RTOG PA 00-20 (已关闭) -- II 期，每周吉西他滨 + 紫杉醇 + XRT，然后是法尼基转移酶抑制剂 R115777 用于局部晚期胰腺癌
  • RTOG P04-11 -- II 期，贝伐单抗 + 卡培西他滨 + RT，然后是吉西他滨 + 贝伐单抗维持治疗用于局部晚期胰腺癌
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