放射肿瘤学/阴茎

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流行病学

美国 - 每年 1500 例，<2% 的泌尿生殖道癌症
发展中国家的发病率明显更高
- 美国 - 0.2 / 100,000
- 孟买 - 1.8 / 100,000（增加了 10 倍）
- 圣保罗 - 28 / 100,000（又增加了 15 倍）
- 乌干达 - 最常见的男性恶性肿瘤
危险因素
- 包皮过长 - 包皮口狭窄导致包皮不能翻转。比值比 10
- 包皮垢
- 包皮环切术 - 在乌干达，行过包皮环切术的部落为 0.5 / 100,000，而没有行过包皮环切术的部落为 2.9 / 100,000
- HPV - 主要为 16 型，患病率为 30-70%
- 年龄 - 美国诊断的中位年龄为 60 岁
- 烟草
- 癌前病变

HPV16

阿姆斯特丹；2007 PMID 17925550 -- “人乳头瘤病毒 16 型是导致阴茎鳞状细胞癌的主要病因类型。”（Heideman DA, J Clin Oncol. 2007 Oct 10;25(29):4550-6。）
- 对 83 例阴茎 SCC 与年龄匹配对照组的 HPV 分子和血清学分析
- 结果：55% 的样本中存在 HPV DNA - HPV16 75%。HPV18 和 HPV6 血清阳性相关，但未通过分子发现
- 结论：HPV16 是与阴茎 SCC 相关的主要 HPV 类型

组织学

鳞状细胞癌（95%）
- 乳头状
- 基底样
- 疣状
- 肉瘤样
- 疣状（高达 25%）
黑色素瘤
淋巴瘤
基底细胞癌
尿道

分级

SCC 的分化分级系统

布罗德分级系统
- I - 分化良好，有角化，细胞间桥明显，有角化珠
- II 至 III - 核异型性更明显，有丝分裂活动增加，角化珠减少
- IV - 深度浸润，核多形性明显，核有丝分裂，坏死，淋巴管和神经周浸润，没有角化珠

Maiche’s 系统评分
- 目前似乎是最适合的分期系统 [1]

分期

AJCC 当前分期

AJCC 第 7 版（2009 年）
原发肿瘤

Tis - 原位癌
Ta - 非浸润性疣状癌
T1
- T1a - 浸润到上皮下结缔组织，没有淋巴管浸润，而且没有低分化（即肿瘤为 4 级中的 1-2 级）
- T1b - 浸润到上皮下结缔组织，有淋巴管浸润或低分化（即肿瘤为 4 级中的 3-4 级）
T2 - 浸润到海绵体或阴茎海绵体
T3 - 浸润到尿道
T4 - 浸润到其他邻近结构（包括前列腺）

区域淋巴结：包括浅表和深部腹股沟淋巴结、内侧和外侧髂淋巴结、盆腔淋巴结

临床评估（基于触诊或影像学检查）

cN0 - 无
cN1 - 可触及的单侧活动性腹股沟 LN
cN2 - 可触及的多个或双侧活动性腹股沟 LN
cN3 - 固定性腹股沟淋巴结肿块或盆腔淋巴结肿大

区域淋巴结（病理学评估）

pN0 - 无
pN1 - 单个腹股沟 LN 中发生转移
pN2 - 多个或双侧腹股沟淋巴结
pN3 - 节外扩散或盆腔淋巴结受累

远处转移

M0 - 无
M1 - 有

分期分组

0 - Tis 或 Ta
I - T1a N0
II - T1b-T3 N0
IIIA - T1-3 N1
IIIB - T1-3 N2
IV - T4, N3, M1

与第 6 版的差异

基于 LVI 和分级，将 T1 细分为 T1a 和 T1b
将前列腺浸润从 T3 移至 T4。T3 限于尿道浸润
添加了新的方案，用于区分临床和病理淋巴结评估
T1b（新细分）成为 II 期，T1a 保持为 I 期
任何 LN+ 现在至少为 III 期。分为 IIIA 和 IIIB。

较旧的分期系统

AJCC 第 6 版（2002 年）
原发肿瘤

Tis - 原位癌
Ta - 非浸润性疣状癌
T1 - 浸润到上皮下结缔组织
T2 - 浸润到海绵体或阴茎海绵体
T3 - 浸润到尿道或前列腺
T4 - 浸润到其他邻近结构

区域淋巴结

N0 - 无
N1 - 单个浅表腹股沟淋巴结
N2 - 多个或双侧浅表腹股沟淋巴结
N3 - 深部腹股沟或盆腔淋巴结（单侧或双侧）

远处转移

M0 - 无
M1 - 有

分期分组

I - T1 N0
II - T1 N1, T2 N0-1
III - T1-2 N2, T3 N0-2
IV - T4, N3, M1

其他分期系统

杰克逊分期

I 期（A） - 肿瘤局限于龟头、包皮或两者
II 期（B） - 肿瘤扩展到阴茎体；没有淋巴结或远处转移
III 期（C） - 肿瘤有可手术的腹股沟淋巴结转移
IV 期（D） - 肿瘤累及邻近结构，并伴有不可手术的腹股沟淋巴结转移或远处转移

扩散

淋巴结

引流到浅表腹股沟 -> 深部腹股沟 -> 外侧髂淋巴结
在确诊时
- 50% 临床上肿大
  - 50% 有病变
  - 50% 反应性 - 所以应该先用一疗程的 ABX 进行治疗
- 50% 临床上阴性
  - 20% 潜伏性疾病
- 决定谁应该接受腹股沟淋巴结清扫是阴茎 CA 治疗中最困难的决定之一。前哨 LN 是一个合理的方案
与 T 分期和分级高度相关 (PMID 11342906)
- T1 11%，T2 63%，T3 63%
- G1 15%，G2 67%，G3 75%


风险组	分期 & 分级	LN (+)
低	T1 G1	0%
中度	T1 G2-3, T2 G1	33%
高	T2 G2-3, T3 G1-3	83%

LN+ 与 5 年生存率相关
- N0 - 80-90%
- N1 - 70%
- N2-3 腹股沟 - 35%
- N3 盆腔 - 20%
- 总的 N+ 40-50%

转移

<10% 在确诊时 M+

前哨淋巴结

荷兰癌症研究所；2009 PMID 19414668 -- "阴茎鳞状细胞癌的动态前哨淋巴结活检的双中心评估。" (Leijte JA, J Clin Oncol. 2009 Jul 10;27(20):3325-9. Epub 2009 May 4.)
- 前瞻性研究。323名患者（来自611名cN0患者）。
- 结果：技术成功率97%。LN+为24%。腹股沟复发（假阴性SLNB）为7%
- 毒性：5%（主要是血清肿/淋巴管瘤和感染）
- 结论：SLNB是分期临床N0期阴茎癌的合适手术

治疗指南

NCI指南由TNM分期驱动

**NCI指南**
分期	TNM	建议
0期	Tis Ta	莫氏手术激光、冷冻手术咪喹莫特、局部5-FU
1期	T1 N0	包皮：广泛局部切除阴茎截肢莫氏手术放射治疗
2期	T1 N1 T2 N0-1	阴茎截肢外照射/近距离放射治疗
3期	T1-2 N2 T3 N-2	阴茎截肢，如果临床LN+，则进行LN切除阴茎截肢，如果临床LN+且不适合手术，则进行淋巴结放射治疗
4期	T4 任何T N3 M1	姑息性手术姑息性放射治疗

欧洲泌尿外科协会指南由TNM和病变分级驱动

**EAU指南**
组别	分期	建议
低风险	Ta-1 G1	阴茎保留（莫氏手术或放射治疗）随访较差的患者进行阴茎截肢（部分或全部）
其他所有情况	T1 G3 >=T2	阴茎截肢（部分或全部）精心挑选的患者进行阴茎保留（莫氏手术或放射治疗）术前化疗后进行阴茎保留正在研究中

手术 vs. 放射治疗

洛桑，2006（瑞士） PMID 16949770 -- "阴茎癌治疗：切还是不切？" (Ozsahin M, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 1;66(3):674-9.)
- 回顾性研究。60名患者，5例手术，22例手术+辅助放射治疗，29例原发性放射治疗。平均随访时间62个月
- 5年OS：手术53% vs. 放射治疗56%（NS）。放射治疗失败者接受手术挽救
- 局部失败：局部复发中位时间14个月；手术（+/- 放射治疗）13% vs. 放射治疗56%（SS）
- 接受放射治疗的患者：阴茎保留率52%。5年阴茎完整性概率为43%
- 结论：手术局部复发率更低，放射治疗阴茎保留率更高，OS相同

近距离放射治疗

公主玛格丽特医院，2005（加拿大）1989-2003 PMID 15890588 -- "阴茎近距离放射治疗：49例患者的结果。" (Crook JM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jun 1;62(2):460-7.)
- 回顾性研究。49名患者。T1 51%，T2 33%。G1 31%，G2 45%。23例用PDR BT、22例用铱 BT、4例用种子 BT 放射治疗至60 Gy。中位随访时间2.7年
- 5年OS：78%，CSS 90%
- 局部失败：15%，全部通过手术挽救。区域性失败20%。远处失败10%
- 5年阴茎保留率：86%
- 副作用：软组织坏死16%，尿道狭窄12%