放射肿瘤学/前列腺/筛查与预防

前列腺癌筛查与预防

筛查

ASCO 临床意见

• 2012 PMID 22802323) -- "前列腺特异性抗原检测筛查前列腺癌：美国临床肿瘤学会临牀意见草案。" (Basch E, J Clin Oncol. 2012 Aug 20;30(24):3020-5. Epub 2012 Jul 16.)
  • 对于预期寿命≤10年的男性 (社会保障计算器)，建议不进行使用总PSA 进行的前列腺癌普查，因为危害似乎大于潜在益处
  • 对于预期寿命>10年的男性，建议医生与患者讨论是否使用PSA检测进行前列腺癌筛查是否适合他们。PSA 检测可能挽救生命，但与危害相关，包括不必要的活检、手术或放疗引起的并发症
  • 建议为临床医生及其患者提供用通俗易懂的语言编写的资料，以便在常规进行PSA检测之前，促进对PSA检测相关益处和危害的讨论

随机

• 前列腺、肺、结直肠和卵巢（PLCO）筛查试验（1993-2001）-- 筛查与常规护理
  • 随机。76,693 名男性，来自美国 10 家中心。第 1 组）每年进行 6 年的 PSA 筛查和 4 年的 DRE，第 2 组）常规护理。第 1 组的依从性为 PSA 筛查的 85% 和 DRE 筛查的 86%。对照组筛查率（“污染”）：PSA 筛查在 40-52%，DRE 筛查在 41-46%，按年份计算
  • 2009 PMID 19297565 -- "随机前列腺癌筛查试验的死亡率结果。" (Andriole GL, N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1310-9. Epub 2009 Mar 18.) 中位随访 7 年
    • 结果：PCA 发生率筛查组 116/10,000，对照组 95/10,000（RR 1.1，SS）。死于 PCA 的患者 2/10,000 对 1.7/10,000（RR 1.13，NS）
    • 结论：7 年后，死于 PCA 的比率非常低，两组之间没有差异
  • 2011 PMID 21041707 -- "随机前列腺癌筛查试验的合并症和死亡率结果。" (Crawford ED, J Clin Oncol. 2011 Feb 1;29(4):355-361 .)
    • 随访 10 年。9565 人死亡，其中 164 人死于 PCA。对于合并症很少或没有合并症的男性，与筛查相关的 PCA 特异性死亡率下降显着（22 对 38 人死亡）（NNTT = 5 人才能在 10 年内预防 1 人死亡）。对于至少 1 个严重合并症的男性，筛查后 PCSM 并未下降。（62 对 42 人死亡；AHR=1.43；p=0.08）。
    • 结论：对身体健康的男性选择性使用 PSA 筛查似乎可以降低 PCSM 风险，同时减少过度治疗。

• 欧洲前列腺癌筛查随机研究 (ERSPC)（1991-2003）-- 筛查与不筛查
  • 随机。162,387 名男性，不同国家采用不同的入组策略。年龄 55-69 岁。第 1 组）PSA 筛查（DRE 和其他国家/地区指定的检查；间隔时间由国家/地区确定），第 2 组）不筛查。接受了积极观察（15%）、手术（28%）、RT（17%）、RT+ADT（10%）、仅 ADT（10%）治疗
  • 前导时间偏差；2003 PMID 12813170 -- "由于前列腺特异性抗原筛查导致的前导时间和过度诊断：欧洲前列腺癌筛查随机研究的估计值。 (Draisma G, J Natl Cancer Inst. 2003 Jun 18;95(12):868-78.)
    • 模型。ERSPC 在鹿特丹招募了 42,376 名男性，其中 1498 例 PCA。
    • 结果：平均前导时间偏差取决于筛查时的年龄。55 岁时，平均前导时间偏差为 12.3 年，过度诊断率为 27%。75 岁时，平均前导时间偏差为 6.0 年，过度诊断率为 56%。对于从 55-67 岁开始，间隔时间为 4 年的筛查计划，估计平均前导时间为 11.2 年，过度诊断率为 48%。终生前列腺风险从 6% 提高到 11%
    • 结论：基于模型的前导时间估计支持筛查间隔>1 年
  • 9 年；2009 PMID 19297566 -- "欧洲随机研究中的筛查和前列腺癌死亡率。" (Schroder FH, N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1320-8. Epub 2009 Mar 18.) 中位随访 9 年
    • 结果：PCA 发生率筛查组 8%，对照组 5%。死于 PCA 的患者 3.5/10,000 对 4.1/10,000（RR 0.8，SS），比率在 8 年后开始出现分化；绝对差异为 0.07%。NNS 1410:1，NNT 48:1
    • 结论：基于 PSA 的筛查将 PCA 死亡率降低了 20%，但也与过度诊断的较高风险相关
  • 12 年；2012 （转移性疾病） PMID 22704366 PDF -- "前列腺癌筛查降低了患转移性疾病的风险：欧洲前列腺癌筛查随机研究 (ERSPC) 的结果。" (Schröder FH, Eur Urol. 2012 Nov;62(5):745-52.)
    • 筛查组有 256 名男性被诊断为 M+ 前列腺癌，对照组为 410 名男性；每 1000 名男性中，累计发生率为 0.67% 对 0.87%；相对降低 30%（意愿进行筛查；对于实际进行筛查的人来说，降低了 42%）。每 1000 名接受筛查的男性，绝对风险降低 3.1（0.31%）
    • 结论："PSA 筛查显着降低了患转移性 PCa 的风险。"

• 魁北克 LUPCSP（1988）-- 筛查与对照
  • 随机，2:1。46,486 名男性随机分组，真正接受筛查的男性 7,348 人，真正没有接受筛查的男性 14,2341 人。第 1 组）每年筛查（PSA 和 DRE），第 2 组）对照
  • 2004 PMID 15042607 -- "筛查降低了前列腺癌死亡率：1988 年魁北克前瞻性随机对照试验的 11 年随访。" (Labrie F, Prostate, 2004 May 15;59(3):311-8.). 中位随访 7.9 年
    • 结果：接受筛查的男性 PCA 死亡率为 0.1%，未接受筛查的男性为 0.5%（RR 0.4，SS）
    • 结论：筛查表明特定原因导致的死亡率降低了 62%，但绝对益处很小

病例对照

• 退伍军人事务部；2006 PMID 16401808 — "前列腺癌筛查的有效性：嵌套病例对照研究。" Concato J 等人。Arch Intern Med. 2006 年 1 月 9 日；166(1)：38-43。
  • 病例对照研究。来自 10 家退伍军人事务部医院的 71,000 名男性。501 名患者在 1991-95 年被诊断患有前列腺癌，并在 1999 年之前死亡。与对照组相比。
  • 病例（14%）和对照组（13%）之间筛查 PSA +/- DRE 的比率没有差异
  • 结论：筛查不能降低死亡率

预防

• REDUCE 试验-- 达菲林与安慰剂
  • 随机。6729 名男性，患上前列腺癌的风险增加（50-75 岁，PSA 2.5-10.0，6 个月内一次阴性活检）。第 1 组）达菲林 0.5 毫克，第 2 组）安慰剂。主要终点：2 年和 4 年活检时 PCA
  • 2010 PMID 20357281 -- "达菲林对前列腺癌风险的影响。" (Andriole GL,N Engl J Med. 2010 Apr 1;362(13):1192-202.)
    • 结果：达菲林组的癌症发生率为 20%，安慰剂组为 25%（SS，风险降低 28%）。GS 7-10 没有差异；达菲林组的 GS 8-10 较少。但在第 3 年和第 4 年，达菲林组有 12 例 GS 8-10 肿瘤，安慰剂组仅有 1 例（SS）。
    • 毒性：达菲林改善了急性尿潴留（2% 对 7%，SS），但心脏衰竭发生率更高（0.7% 对 0.4%，SS）
    • 结论：达菲林降低了前列腺癌的风险，并改善了 BPH 症状

• SELECT 试验（2001-4）-- 硒和维生素 E 癌症预防试验
  • 35,533 名男性，北美多中心（美国、加拿大、波多黎各）-- 入组男性年龄≥55 岁（或 50 岁，如果是非洲裔美国人），无既往前列腺癌史，PSA < 4，DRE 阴性。随机分组接受硒（每天 200 微克，来自 L-硒代蛋氨酸），维生素 E（每天 400 国际单位），或两者；安慰剂对照。每 6 个月随访一次；建议每年进行 PSA 和 DRE 检查。患者自行报告前列腺癌事件。
  • 中位年龄 62 岁。
  • PMID 19066370，2009 -- "硒和维生素 E 对前列腺癌和其他癌症风险的影响：硒和维生素 E 癌症预防试验 (SELECT)。" (Lippman SM, JAMA. 2009 年 1 月 7 日；301(1)：39-51.)
    • 中位随访 5.5 年。前列腺癌发生率没有差异：5 年发生率为 4.43%（安慰剂），4.56%（Se），4.93%（E），4.56%（Se+E）。
  • 结论：硒、维生素 E 或两者（以测试的剂量和配方）均不能预防前列腺癌

• 前列腺癌预防试验 (1994-1997)
  • 18,882 名男性，多中心--入组男性年龄≥55 岁，DRE 正常，PSA < 3.0，无医疗合并症，AUA 评分< 20。随机分组接受每天 5 毫克的非那雄胺或安慰剂，持续 7 年（计划）。患者每年进行 DRE 和 PSA 随访。计划在研究结束时进行活检（至少 6 个核心）。如果 DRE 异常或 PSA > 4，也建议进行活检。
  • 对于服用非那雄胺组的男性，PSA 值进行了调整（最初，调整后的 PSA = 2.0 x PSA，但在男性服用四年后改为 2.3）；这样做是为了确保两组的活检率大致相同。
  • PMID 12824459，2003 — “非那雄胺对前列腺癌发展的影响”。汤普森 IM 等人，新英格兰医学杂志。2003 年 7 月 17 日；349(3):215-24。
    • 该研究于 2003 年提前终止，比计划的试验结束时间提前了 15 个月，原因是研究目标已达成。
    • 分析基于在终止日期前完成了 7 年研究的 86.3% 的患者。已知前列腺癌状况（即完成了研究结束时的活检或间歇性前列腺癌诊断）的患者为 9989 人（非那雄胺组 59.6%，安慰剂组 63.0%）。9060 名患者被纳入最终分析（不包括在研究结束时进行活检的患者）。
    • 前列腺癌诊断率：非那雄胺组 803 人（18.4%）vs 安慰剂组 1147 人（24.4%）；风险降低 24.8%。45-50% 的前列腺癌是在研究结束时的活检中诊断出来的，而不是因为 PSA 升高。非那雄胺组 757 个分级肿瘤中的 280 个（37%）为高等级（格里森评分 7-10），安慰剂组 1068 个中的 237 个（22.2%）为高等级；高等级肿瘤的 RR = 1.67。
    • 非那雄胺组 18.3% 的男性因副作用而暂时停止治疗（安慰剂组为 9.9%）。
  • 结论：将前列腺癌风险降低 24.8%。然而，非那雄胺组出现高等级肿瘤（格里森评分 7-10）患者的比例增加。