跳转至内容

放射肿瘤学/直肠/随机对照

Add links
来自 Wikibooks，开放世界中的开放书籍
< 放射肿瘤学 | 直肠
此页面可能需要进行 质量审查。


直肠癌随机对照证据
正在交叉链接中...


手术技术

[编辑 | 编辑源代码]
  • 国立台湾大学（1997-1999）-- 内侧至外侧 vs 外侧至内侧腹腔镜解剖
    • 随机对照。67 例患者，直肠乙状结肠癌，单一外科医生进行腹腔镜解剖。第 1 组）内侧至外侧解剖 vs 第 2 组）外侧至内侧解剖
    • 2003 PMID 12616435 -- “直肠乙状结肠癌切除术中内侧至外侧与传统外侧至内侧腹腔镜解剖顺序的比较：随机对照临床试验。”（梁建田，世界外科杂志。2003 年 2 月；27（2）：190-6。）
      • 结果：淋巴结收集、术中并发症、转化率、术后并发症或残疾方面无差异。内侧组的手术室时间、C-反应蛋白和红细胞沉降率有所改善
      • 结论：内侧至外侧解剖可能最适合腹腔镜直肠乙状结肠癌切除术

新辅助治疗

[编辑 | 编辑源代码]

TME 手术 +/- 新辅助放疗

[编辑 | 编辑源代码]
  • 荷兰
    • 随机对照。1805 例患者接受 1) 术前放疗 25/5 或 2) 单纯 TME 治疗。如果仅手术患者的肿瘤浸润肌层+（≤1mm），则必须进行术后放疗
    • 5 年；2007 PMID 17968156 -- “TME 试验中位随访 6 年后的结果：接受放疗的可切除直肠癌患者局部控制率提高，但生存获益无差异。”（Peeters KC，Ann Surg。2007 年 11 月；246（5）：693-701。）中位随访 6.1 年
      • 结果：5 年局部复发率 TME 11% vs. 放疗 + TME 6%（有统计学意义）；总生存率 63% vs. 64%（无统计学意义）
      • 亚组获益：淋巴结阳性、肿瘤距肛门缘 5-10 厘米、径向切缘阴性
      • 结论：术前短期放疗可改善局部控制；对生存无影响

术前化疗-放疗：剂量强化

[编辑 | 编辑源代码]
  • ACCORD 12/0405-Prodige 2（2005-2008）-- 卡培他滨 45 vs 卡培他滨-奥沙利铂 50
    • 随机对照。598 例患者，可切除的 T3-T4 直肠腺癌，也包括前壁/下直肠的 T2 肿瘤。第 1 组）放疗 45/25 同时联合卡培他滨 800 mg/m2 bid（卡培他滨 45）vs 第 2 组）放疗 50/25 同时联合卡培他滨 800 mg/m2 bid 和奥沙利铂 50 mg/m2 每周一次（卡培他滨-奥沙利铂 50）。放疗不包括外髂动脉/髂总动脉，在卡培他滨-奥沙利铂 50 组中，在 44 Gy 后进行增强。主要终点为术后病理完全缓解，以快速获得答案，作为 FFCD 9203 的后续研究
    • 2010 PMID 20194850 -- “两种新辅助化疗放疗方案治疗局部晚期直肠癌的比较：III 期临床试验 ACCORD 12/0405-Prodige 2 的结果。”（Gerard JP，J Clin Oncol。2010 年 4 月 1 日；28（10）：1638-44。Epub 2010 年 3 月 1 日。）
      • 结果：术后病理完全缓解 卡培他滨 45 14% vs 卡培他滨-奥沙利铂 50 19%（无统计学意义）。肿瘤浸润肌层+（0-2mm）19% vs 10%（有统计学意义）
      • 毒性：术前 3 级及以上 卡培他滨 45 1% vs 卡培他滨-奥沙利铂 50 25%（有统计学意义）。手术 (75%) 或术后死亡 (0.3%) 无差异。
      • 结论：未证明奥沙利铂的获益。建议卡培他滨 50 作为下一种需要测试的方案

术中放疗

[编辑 | 编辑源代码]

TME 手术联合外侧淋巴结清扫 +/- 盆腔淋巴结保留联合术中放疗

[编辑 | 编辑源代码]
  • 杏林大学；2008（2000-2007）PMID 18172677 -- “晚期下直肠癌患者肿瘤学和功能保留手术的术中放疗。”（Masaki T，Langenbecks Arch Surg。2008 年 1 月 3 日 [Epub 提前出版]）
    • 随机对照。41 例晚期下直肠癌患者。第 1 组）TME + 双侧外侧淋巴结清扫 + 盆腔自主神经丛部分切除 vs. 第 2 组）TME + 双侧外侧淋巴结清扫 + 盆腔自主神经丛完全保留 + 保留盆腔神经丛的术中放疗
    • 结果：局部复发率、无病生存期、总生存期无差异。导尿管留置时间和排尿功能有所改善
    • 结论：联合术中放疗的盆腔自主神经丛完全保留可能是有用的

术前 vs 术后治疗

[编辑 | 编辑源代码]
  • MRC CR07 和 NCIC C016（1998-2005）-- 术前放疗 25/5 vs. 选择性术后化疗放疗 45/25
    • 随机对照。1350 例患者，直肠可手术癌，距肛门缘 <15cm，鼓励 TME 但并非强制要求（92% 的患者接受了 TME）。第 1 组）放疗 25/5 vs. 第 2 组）手术 + 如果肿瘤浸润肌层+ 则进行选择性术后化疗放疗（放疗 45/25 + 5-FU 和亚叶酸钙同步化疗）。放疗范围向上至骶骨岬，肿瘤下缘下方 3-5 厘米，骶骨岬前方 2-3 厘米，骶骨后方 1 厘米，以及骨性真骨盆最外侧外侧 1 厘米。主要结果为局部复发率。在术后组中，肿瘤浸润肌层+ 作为触发术后化疗放疗的指标，发生率为 12%，而术前组为 10%。术前组的 40% 和术后组的 45% 患者接受了辅助化疗
    • 2009 PMID 19269519 -- “直肠癌患者术前放疗与选择性术后化疗放疗的比较（MRC CR07 和 NCIC-CTG C016）：一项多中心随机对照试验。”（Sebag-Montefiore D，Lancet。2009 年 3 月 7 日；373（9666）：811-20。）中位随访 4 年
      • 结果：术前放疗的局部复发率 4% vs. 术后放疗 11%（有统计学意义），无病生存期 77% vs. 71%（有统计学意义），总生存率无差异。按肿瘤浸润肌层状态分：肿瘤浸润肌层+ 14% vs. 21%（无统计学意义），肿瘤浸润肌层- 4% vs. 9%（有统计学意义）。上 1/3 肿瘤的局部复发率低于下 1/3，术前放疗 1% vs. 5%，术后化疗放疗 6% vs. 10%
      • 结论：短程放疗比选择性术后化疗放疗更有效
    • 社论（PMID 19269501）：术前放疗似乎对预后良好和预后不良的肿瘤都有益，因此需要一种好的选择方法，患者的意愿很可能发挥作用。尽管如此，术前短程放疗是一个极好的选择
  • 德国直肠癌研究 CAO/ARO/AIO（1995-2002）-- 术前化疗放疗 vs. 术后化疗放疗
    • 随机对照。823 例患者，临床分期为 T3-4 或 N+，下缘距肛门缘在 16cm 以内。第 1 组）术后方案：手术 (TME) -> 化疗/放疗 (55.8 Gy) -> 4 个周期 5-FU 冲击疗法，或 2) 术前方案：化疗/放疗 (50.4 Gy) -> 手术 (TME) -> 4 个周期 5-FU 冲击疗法。在两个组中，化疗均为 5-FU C.I. 1000 mg/m2/d，第 1-5 天，第 1 和 5 周给药。

    • 2004 PMID 15496622 全文 “直肠癌术前化疗放疗对比术后化疗放疗。” (Sauer R, N Engl J Med. 2004年10月21日;351(17):1731-40。) 中位随访3.8年
      • 结局：术前5年生存率76%对比术后74%（无统计学意义）；5年无病生存率68%对比65%（无统计学意义）；局部复发率6%对比13%（有统计学意义）；远处转移率36%对比38%（无统计学意义）。术前降期：完全缓解率8%，25%（对比40%）为III期/淋巴结阳性。术后组18%发现TNM I期疾病（对比术前组的25%）。
      • 毒性：术前治疗组急性毒性（27%对比40%）和晚期毒性（14%对比24%）均较少。术前治疗组保留肛门括约肌手术率增加（39%对比19%）。
      • 结论：术前化疗放疗改善了局部控制和毒性，但对总生存率没有影响
    • 评论（和临床现实）：只有54%的术后辅助治疗患者对比92%的术前新辅助治疗患者接受了完整的放疗剂量
  • NSABP R-03 (1993-1999) -- 术前对比术后化疗放疗
    • 随机对照。由于入组率低，试验提前结束。267/900名预期患者。临床T3-T4或N+直肠癌。第1组）术前化疗放疗50.4/28 Gy + 5-FU 500 mg/m2和亚叶酸500 mg/m2对比第2组）术后化疗放疗（与术前相同）。手术方式包括腹会阴联合切除术、低位前切除术或局部切除术；未强制要求全系膜切除术。两组均接受3个周期的5-FU/亚叶酸辅助治疗
    • 2009 PMID 19770376 全文 — “术前多模式治疗可改善直肠癌患者的无病生存率：NSABP R-03。” (Roh M等人。J Clin Oncol. 2009年11月1日;27(31):5124-30。Epub 2009年9月21日。)
      • 结局：术前5年无病生存率优于术后（64.7%对比53.4%，有统计学意义）。5年生存率有无统计学意义的趋势（74.5%对比65.6%，p=0.065）。局部区域复发率无差异，两组均为11%。完全缓解率为15%。N+显著减少（67%对比52%，有统计学意义）
      • 毒性：术前4级腹泻24%对比术后13%；5级毒性5%对比3%
      • 结论：与术后化疗放疗相比，术前化疗放疗显著改善了无病生存率，并显示出改善总生存率的趋势

诱导化疗对比术后辅助化疗，伴随新辅助化疗放疗-手术

[编辑 | 编辑源代码]
  • 西班牙直肠癌小组3 (2006-2007) -- 诱导化疗对比术后辅助化疗，伴随化疗放疗->手术
    • 随机对照，II期。108例患者，局部晚期直肠癌，距肛缘<12cm，基于高分辨率MRI的低位前切除术疾病。接受化疗放疗，随后进行手术。随机分为第1组）诱导卡培他滨2000 mg/m2和奥沙利铂130 mg/m2（CAPOX）×4个周期对比第2组）术后辅助CAPOX×4个周期。主要终点为完全缓解率
    • 2010 PMID 20065174 -- “II期随机研究，比较同步化疗放疗后手术和术后辅助卡培他滨加奥沙利铂（CAPOX）与诱导CAPOX后同步化疗放疗和手术，用于磁共振成像确诊的局部晚期直肠癌：直肠癌小组3研究。” (Fernandez-Martos C, J Clin Oncol. 2010年2月10日;28(5):859-65。Epub 2010年1月11日。)
      • 结局：诱导组完全缓解率13%对比辅助组14%（无统计学意义），降期、肿瘤消退、R0切除率无差异。
      • 毒性：辅助组毒性较高。化疗放疗期间无差异。
      • 结论：结局无差异，但与术后辅助化疗相比，诱导化疗毒性较低

术后辅助放疗对比化疗放疗

[编辑 | 编辑源代码]
  • NCCTG 79-47-51 (1980-1986) -- 术后放疗对比术后化疗放疗
    • 随机对照。204例患者，直肠癌T3-4或N+，距肛缘12cm以内。第1组）术后放疗对比第2组）术后化疗放疗。放疗剂量为45/25 Gy + 5.4/3 Gy肿瘤床及邻近淋巴结增量照射。化疗方案为5-FU冲击剂量+司莫司汀×1个月，然后5-FU冲击剂量500 mg/m2同步放疗，然后2个月巩固治疗5-FU/司莫司汀。主要偏差9%
    • 7年；1991 PMID 1997835 — “高危直肠癌的有效手术辅助治疗。” (Krook JE等人。N Engl J Med. 1991年3月14日;324(11):709-15。) 中位随访7年
      • 结局：5年复发率放疗组63%对比化疗放疗组41%（降低34%，有统计学意义）。局部复发率25%对比13%（降低47%，有统计学意义），远处转移率46%对比29%（有统计学意义）。5年生存率约40%对比约55%（降低29%，有统计学意义）。低位前切除术组死亡率降低非常显著（52%），腹会阴联合切除术组无统计学意义（10%）
      • 毒性：小肠梗阻5%，中位并发症发生时间10个月；总体严重晚期毒性7%（45和50.4 Gy之间相当）
      • 结论：术后辅助化疗放疗优于单独放疗；证实了之前的GITSG 7175研究结果
      • 评论：CRT总体耐受性良好，与GITSG GI-7175不同。术后辅助化疗先进行1个月，巩固治疗2个月，而GITSG为1.5年。基于这项研究和GITSG 7175，NIH共识会议建议将化疗放疗作为T3-T4或N+患者的标准治疗
  • GITSG GI-7175 (1975-1980) -- 单纯手术对比术后化疗对比术后放疗对比术后化疗放疗
    • 随机对照，4组。由于化疗放疗组获益显著，试验提前终止。227/520名患者。Dukes B和C期（T3-4或N+），远端边缘距肛缘12cm以内。仅允许R0切除术。治疗方案包括：1）单纯手术，2）术后化疗（5-FU/M-CCNU冲击剂量静脉注射），3）术后放疗40或48 Gy标准分次，4）术后化疗放疗40或44 Gy标准分次+ 5-FU 500 mg/m2，随后进行与化疗组相同的5-FU/M-CCNU辅助治疗。放疗野为前后位/前后位，上界为L4/L5，下界包括会阴；主要偏差39%。巩固化疗持续1.5年或直至疾病进展
    • 7年，1985 PMID 2859523，1985 — “手术治疗直肠癌后无病生存期的延长。胃肠道肿瘤研究组。” [无作者]。N Engl J Med. 1985年6月6日;312(23):1465-72。中位随访6.7年。
      • 结局：复发率手术组55%对比化疗组46%对比放疗组48%对比化疗放疗组33%（有统计学意义）。化疗放疗获益（p=0.009）源于放疗（更好的局部区域控制，p=0.06）和化疗（更好的远处转移控制，p=0.06）两方面。初始局部区域复发率总体为21%；各组分别为24%、27%、20%和11%；初始远处转移率总体为25%。会阴局部复发率21%，阴道/子宫17%，吻合口12%，骶骨/尾骨12%，膀胱/前列腺12%。预计生存率36%对比46%对比46%对比56%（p=0.07）
      • 毒性：严重非血液系统化疗15%对比放疗16%对比化疗放疗35%
      • 结论：术后化疗放疗在无病生存方面显著优于单独放疗，并有改善总生存率的趋势
    • 8年，1986 PMID 3773947，1986（无摘要）— “直肠癌术后联合治疗后的生存情况。” Douglass HO等人。N Engl J Med. 1986年11月13日;315(20):1294-5。中位随访7.8年
      • 结局：无新的复发。现在化疗放疗组总生存率优于单纯手术组（有统计学意义）
      • 结论：术后化疗放疗可改善T3-4或N+患者的总生存率，优于单纯手术
    • GITSG概述，1988 PMID 3064191，1988 — “直肠癌术后辅助放疗和化疗：胃肠道肿瘤研究组经验回顾。” Thomas PR等人。Radiother Oncol. 1988年12月;13(4):245-52。
      • 严重的急性毒性副作用，但第4组的晚期副作用罕见。3例晚期死亡（2例肠炎发生在化疗放疗组，1例急性白血病发生在化疗组）。
      • 结论：与单纯手术相比，术后化疗放疗改善了总生存率（10年时45%对比27%），延长了复发时间，降低了复发率（33%对比55%），并降低了局部复发率（10%对比25%）。
    • 评论：显示获益的统计效力不足，随机化不均衡且未按治疗意图进行分析，司莫司汀持续1.5年会增加白血病风险
检索自"https://wikibooks.cn/wiki/Radiation_Oncology/Rectum/Randomized"
华夏公益教科书