放射肿瘤学/小细胞肺癌/综述

首页： 放射肿瘤学 | RTOG 试验 | 随机试验

小细胞肺癌综述

流行病学

美国发病率：约 35,000 人
主要危险因素：烟草
局限期：诊断时占 20-30%

临床表现及评估

临床表现：咳嗽和呼吸困难
肿瘤相关综合征
- 兰伯特-伊顿综合征：类似重症肌无力进行性肌肉无力，但始于近端腿部肌肉，由针对电压门控钙通道的自抗体引起。50% 的 LEMS 发现有潜在的小细胞肺癌
- 肿瘤相关脑脊髓炎：多种神经系统缺陷，由与小细胞肺癌抗原和神经元 RNA 结合蛋白交叉反应的抗 Hu 抗体引起
- 库欣综合征：中心性肥胖（包括满月脸和水牛背），皮肤薄，多毛，皮肤条纹，由 ACTH 异常释放引起
- 抗利尿激素分泌异常综合征：低钠血症和液体超负荷，由 ADH 异常释放引起。在约 16% 的小细胞肺癌患者中发现，而非小细胞肺癌患者中仅为 2%
胸片表现：巨大的肺门肿块伴有大量纵隔淋巴结肿大；孤立性结节约占 5%
病理
- 恶性上皮肿瘤，小细胞，细胞质少，有丝分裂活跃
- 在多达 30% 的尸检中，有非小细胞肺癌分化区域，提示多能干细胞起源
- 对角蛋白、上皮膜抗原、TTF-1 和神经内分泌标志物（嗜铬粒蛋白 A、NSE、NCAM、突触结合蛋白）有免疫反应，但这些标志物单独不足以诊断，因为它们在约 10% 的非小细胞肺癌中也存在
- p53 在 90% 的小细胞肺癌中呈阳性，而在 50% 的非小细胞肺癌中呈阳性；RB LOH 在 90% 的小细胞肺癌中发现，而在 10% 的非小细胞肺癌中发现；
评估
- 胸部/肝脏/肾上腺 CT
- 头部 MRI（阳性率为 10-15%）
- PET（可选）或骨扫描（在没有骨痛或 LDH 升高的情况下，阳性率为 30%）
分期
- 局限期：可以安全地包含在 RT 治疗区域内（对应于 I-IIIB 期）
- 广泛期：转移性疾病（对应于 IV 期）

局限期治疗

中位生存期 14-20 个月；2 年生存率 40%；5 年生存率 15-25%
化疗是主要治疗方法
- 顺铂/依托泊苷是 NCCN 推荐的组合；顺铂/伊立替康没有优越性
添加胸部 RT：改善局部控制和生存期（荟萃分析）
- 大多数试验中使用的 RT 为 45 Gy QD
- 仅化疗胸腔内失败率：50-90%
- 胸腔内控制获益：化疗-RT 改善了 25%（SS）
- 生存获益：3 年化疗-RT 为 14%，而仅化疗为 9%（SS）；绝对获益为 5%
- 治疗相关的死亡率增加：化疗-RT 更差 1.2%（SS）
RT 的时间/持续时间（荟萃分析）
- 在基于顺铂的同步试验中早期 RT 有益（HR 0.6），5 年生存率从 10-15% 提高到 20-30%
- 如果 RT 开始于化疗后 30 天内：2 年生存获益 HR 为 0.7（SS）
- 如果持续时间 <30 天：获益更大
RT 剂量/分割方案
- INT 0096（Turisi）：45 QD 与 45 BID，同步进行顺铂 60 mg/m2 和依托泊苷 120 mg/m2 Q3W
  - 生存获益：2 年 QD 为 41%，BID 为 47%，5 年为 16% 对 26%（SS）
  - 局部失败：QD 为 52%，BID 为 36%（p=0.06）
  - 3 级食管炎：QD 为 11%，BID 为 27%（SS），没有区别

广泛期治疗

中位生存期 9-11 个月；2 年生存率 <5%
化疗是主要治疗方法
- 剂量强化没有获益
- 如果有症状性脑转移，先进行全脑 RT
- 如果无症状性脑转移或无脑部受累，先进行化疗
- 如果化疗后无进展，进行预防性颅脑照射
RT 可能有利于化疗后完全缓解的患者（南斯拉夫试验 - Jeremic）
- 顺铂/依托泊苷 x3 个疗程。如果远处完全缓解和局部完全缓解/部分缓解，RT 为 54/35
- 中位生存期为 11 个月对 17 个月（SS）

预防性颅脑照射

发生率：诊断时为 15-20%，尸检时为 60-80%
局限期，诱导后完全缓解（荟萃分析），WBRT 改善局部控制和总生存期
- 没有 PCI 的脑转移：3 年约 60%
- 有 PCI 的脑转移：3 年 33%，减少 50%（SS）
- 生存获益：3 年 21% 对 15%（SS）；绝对获益为 5%
- RT 剂量：25/10 与“高剂量”（36/18 或 36/24）没有区别，且有生存获益
广泛期，诱导后应答（EORTC 08993/22993），WBRT 改善局部控制和总生存期
- 有症状性脑转移，没有 PCI：40%
- 有症状性脑转移，有 PCI：15%
- 生存获益：1 年 27% 对 13%（SS）
- RT 剂量：60% 使用 20/5，考虑到较短的生存期，这被认为是合理的