放射肿瘤学/肉瘤/随机

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软组织肉瘤随机证据

截肢 vs 保肢手术 + EBRT

国家癌症研究所(1975-1981) -- 截肢 vs 保肢手术 + RT
- 随机。43 例肢体高等级软组织肉瘤患者，无远处转移或淋巴结转移。随机分为 1 组) 截肢至肿瘤近端关节或 2 组) 保肢切除 (广泛局部切除，切除肿瘤周围几厘米的正常组织，允许重要结构的 SM+) + 术后 RT。随机分配比例为 2:1 (保肢 vs 截肢)。RT 45-50 Gy，随后加强至 60-70 Gy。所有患者接受术后阿霉素 + 环磷酰胺 (RT 组为同步化疗)，然后高剂量甲氨蝶呤。化疗剂量为：ADR (最大 70 mg/m^2)，CYC (最大 700 mg/m^2)，MTX (250 mg/kg)。保肢手术 SM+ 15% vs 截肢 0%
- 1982 PMID 7114936 — "肢体软组织肉瘤的治疗：对 (1) 保肢手术加放射治疗与截肢比较以及 (2) 辅助化疗作用的预后随机评估。" (Rosenberg SA 等人。Ann Surg. 1982 年 9 月；196(3):305-15。) 共 43 例高等级肉瘤患者随机分组；未提及肿瘤大小；中位随访时间 4.8 年
  - 结果：局部失败保肢 15% vs 截肢 0% (p=0.06)；4 例 LR 中，1 例为孤立性，3 例合并 DM。5 年 DFS 71% vs 78% (NS)；5 年 OS 83% vs 88% (NS)
  - 结论：保肢手术 + 术后 RT 是大多数患者的有效治疗方法

手术单独 vs 手术 + 术后 EBRT

国家癌症研究所 (1983-1991) -- RT (或化疗-RT) vs 观察 (或化疗)
- 随机。141 例肢体肉瘤患者 (允许进行硬纤维瘤和 DFSP)。保肢手术，允许 SM+。高等级 (n=91) 随机分为 1 组) 术后 RT 63 Gy，同步化疗 (阿霉素 + 环磷酰胺) x5 个疗程 vs 2 组) 单独化疗。低等级 (n=50) 随机分为 1 组) 相同的 RT，不进行化疗 vs 2 组) 观察
- 1998 PMID 9440743 — "肢体软组织肉瘤辅助放射治疗效益的随机前瞻性研究。" (Yang JC 等人。J Clin Oncol. 1998 年 1 月；16(1):197-203。) 中位随访时间 9.6 年
  - 高等级：局部复发化疗-RT 0% vs 化疗 19% (SS)；10 年 DSS (NS)，10 年 OS 75% vs 74% (NS)
  - 低等级肿瘤：局部复发 RT 4% vs 观察 33% (SS)；10 年 OS (NS)
  - 毒性：肌肉力量下降、关节活动受限以及水肿加重。对整体满意度和日常生活活动的影响很小。
  - 结论：术后 RT 在预防局部复发方面非常有效，虽然部分 LR 风险低的患者可能不需要辅助 RT

手术单独 vs 手术 + 术后近距离放射治疗

纪念斯隆凯特琳癌症中心 (1982-1992) -- 辅助近距离放射治疗 vs 观察
- 随机。164 例肢体或浅表躯干软组织肉瘤患者。完全肿瘤切除 (整块切除) 并进行保肢手术。1 组) 辅助近距离放射治疗 I-192 植入 42-45 Gy，持续 4-6 天 vs 2 组) 观察。近距离放射治疗 CTV 围绕手术床周围 2 cm，导管间距 1 cm；不进行手术瘢痕、引流或广泛切缘的治疗。导管在 1985 年之前立即装载，之后由于术后第 5 天发生并发症而改在术后第 5 天装载
- 长期；1996 PMID 8622034 -- "软组织肉瘤辅助近距离放射治疗的随机试验的长期结果。" (Pisters PW，J Clin Oncol. 1996 年 3 月；14(3):859-68。) 中位随访时间 6.3 年
  - 结果：5 年局部控制 BT 82% vs 观察 69% (SS)；高等级 89% vs 66% (SS)；低等级无差异。在 MVA 上，局部复发仅与年龄 >60 相关。如果 SM-，局部复发 BT 13% vs 观察 28% (SS)；如果 SM+ 33% vs 36% (NS)。DM 17% vs 24% (NS)；5 年 DSS 84% vs 81% (NS)
  - 并发症：导管最初在第 0-5 天装载，BT 伤口并发症发生率更高，为 48% vs 观察 16%。1985 年开始在第 5 天装载，之后并发症发生率无差异 (14% vs 10%)
  - 结论：辅助近距离放射治疗可提高局部控制率，尤其在高等级组织学中，但对远处转移或疾病特异性生存率没有影响

术前 EBRT vs. 术后 EBRT

加拿大 NCI (1994-97)
- 随机。在中期观察到伤口愈合有显著差异后，该试验提前结束。实际招募了 190 名患者，计划招募 266 名。STS 起源于肢体，无转移，预计需要手术和 RT。允许复发。主要终点是严重伤口并发症。1 组) 术前 RT 50/25，如果 SM+ 术后额外加强 16-20 Gy vs 2 组) 术后 RT 50/25 + 16-20 Gy 加强。RT 初始区域为近端/远端边缘 5 cm，加强区域为近端/远端边缘 2 cm。至少一半的治疗过程中皮肤/皮下组织的纵向条带不进行治疗，除非边缘 <2 cm 未被完整的筋膜边界限制。时间间隔为 3-6 周
- 功能和健康状况结果；2002 PMID: 12431971, 2002 — "肢体软组织肉瘤术前和术后放射治疗比较的随机试验中的功能和健康状况结果。" (Davis AM，J Clin Oncol. 2002 年 11 月 15 日；20(22):4472-7。)
  - 结论：RT 的时机对 STS 患者手术后第一年的功能影响很小。肿瘤特征和伤口并发症对患者功能有负面影响。
- 5 年；2004 ASCO 摘要 -- "肢体软组织肉瘤术前 vs 术后放射治疗的随机 III 期试验的五年结果。" (O'Sullivan B，Journal of Clinical Oncology，2004 ASCO 年会论文集 (会后版)。第 22 卷，第 14S 号 (7 月 15 日增刊)，2004 年：9007)。中位随访时间 6.9 年
  - 结果：5 年 LC 术前 RT 93% vs 术后 RT 92% (NS)，RFS 58% vs 59% (NS)，OS 73% vs 67% (NS)。结果的预测因素包括 SM+ 用于 LC，大小和等级用于 RFS 和 OS
  - 结论：术前和术后 RT 在疾病控制和生存方面同样有效；不同的并发症模式应根据部位指导治疗
- 晚期效应；2005 PMID 15948265, 2005 — "肢体软组织肉瘤术前 vs 术后放射治疗随机分组后出现的晚期放射性并发症。" (Davis AM，Radiother Oncol. 2005 年 4 月；75(1):48-53。)
  - 术后 RT 与更严重的纤维化以及关节僵硬相关 (虽然没有统计学意义)。
  - 结果：术前 RT 2 级以上纤维化 31% vs 术后 RT 48% (p=0.07)；术后组水肿和关节僵硬也更严重
  - 结论：术后 RT 往往导致更多纤维化，对患者功能产生负面影响

IORT + 术后 EBRT vs 术后 EBRT

NCI -- 术中 RT + 术后 RT vs. 单独术后 RT
- 随机。35 例经手术切除的腹膜后肉瘤患者。1 组) IORT 20 Gy + 术后 EBRT 35-40 Gy vs 2 组) 术后 EBRT 50-55 Gy。化疗药物为阿霉素、环磷酰胺、MTX。
- 1993 PMID 8457152 -- "腹膜后肉瘤的术中放射治疗。一项前瞻性随机临床试验的最终结果。" (Sindelar WF，Arch Surg. 1993 年 4 月；128(4):402-10。) 最低随访时间 5 年
  - 结果：IORT 中位 OS 为 3.7 年 vs PORT 为 4.3 年 (NS)。局部失败 IORT 40% vs PORT 80%
  - 并发症：IORT 放射性肠炎 13% vs PORT 50%，周围神经病变 60% vs 5%
  - 结论：无生存获益，IORT 改善局部控制

手术单独 vs 手术 + 辅助化疗

NCI (1978-1981) -- 手术 +/- 辅助化疗
- 随机。65 例肢体 STS 患者。1 组) 手术 (保肢或截肢) vs 2 组) 手术 + 辅助化疗 (阿霉素 70 mg/m2 + 环磷酰胺 700 mg/m2，然后高剂量 MTX 250 mg/kg
- 1988 PMID 3047339 -- "肢体高等级软组织肉瘤患者的辅助化疗。" (Chang AE，J Clin Oncol. 1988 年 9 月；6(9):1491-500。) 中位随访时间 7.1 年
  - 结果：5 年 DFS 观察 54% vs 化疗 75% (SS)；5 年 OS 60% vs 83% (NS)
  - 毒性：阿霉素引起的心肌病变较为严重
  - 结论：辅助化疗可提高 DFS，但总体生存优势已减弱。已发现化疗方案减少后效果相当

EORTC 62931 多柔比星、伊福斯酰胺和粒细胞集落刺激因子辅助化疗治疗切除的软组织肉瘤：一项多中心随机对照试验 柳叶刀肿瘤学，第 13 卷，第 10 期，2012 年 10 月，第 1045-1054 页

1995 年 2 月至 2003 年 12 月，351 例患者被随机分配到辅助化疗组（175 例）或对照组（176 例）。351 例患者中的 258 例（73%）接受了放疗，两组各 129 例。两组之间总生存率无显著差异（危险比 [HR] 0·94 [95% CI 0·68–1·31]，p=0·72），无复发生存率也无显著差异（HR 0·91 [0·67–1·22]，p=0·51）。化疗组 5 年总生存率为 66·5%（58·8–73·0），对照组为 67·8%（60·3–74·2）。化疗耐受性良好，163 例开始化疗的患者中，有 130 例（80%）完成了所有 5 个疗程。16 例（10%）患者出现 3 级或 4 级发热或感染，但未记录到因毒性反应导致的死亡。

然而，作者还在文章讨论部分更新了之前的 SMAC 荟萃分析，并建议辅助化疗可能对某些患者群体有益。