放射肿瘤学/肉瘤/腹膜后肉瘤
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- 所有软组织肉瘤的 10-15%
- 诊断时的中位年龄为第六个十年（但范围很广）
- 大多数患者表现为模糊的腹部不适
- 肿瘤通常会达到很大尺寸，中位直径约为 15 厘米
- 70% 发生在腹部，30% 发生在骨盆
- 区域淋巴结受累的可能性为 5%
腹膜后间隙
- 腹盆腔后方的潜在空间
- 上界：膈肌
- 侧界：历史上位于腰方肌的侧缘，但可以考虑第 12 肋的侧缘，因为它对应于腹横肌腱膜的起点
- 前界：壁腹膜
- 后界：腹部的腰大肌、腰方肌，以及骨盆的髂肌、闭孔内肌和梨状肌
- 下界：盆膈
- 主要由淋巴管和疏松结缔组织组成
- 腹膜后器官：胰腺、肾脏、肾上腺、输尿管
- 腹膜后肉瘤最常见的病理类型是脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤。
- 儿童中最常见的病理类型是横纹肌肉瘤。
- 肿瘤级别是远处转移、局部复发和复发时间缩短的预后因素。
- T1 - 小于或等于 5 厘米（T1a 表浅，T1b 深层）；
- T2 - 大于 5 厘米（T2a 表浅，T2b 深层）；
腹膜后位置始终为深层
- N1 - 区域淋巴结转移；
- M1 - 远处转移
AJCC 2002 分期系统
- I 期 - 所有低级别，N0，M0
- II 期 - T1a/b-T2a，N0，高级别
- III 期 - T2b，N0，高级别
- IV 期 - N1 或 M1，任何级别
荷兰/纪念斯隆·凯特琳分类系统
- I 期 - 低级别，完全切除，无转移
- II 期 - 高级别，完全切除，无转移
- III 期 - 任何级别，不完全切除，无转移
- IV 期 - 远处转移
- 肿瘤级别与复发性和转移性疾病相关；大多数使用 RT 的系列研究都是针对中级和高级别肉瘤
- 完全切除被认为是标准治疗方法（通常是整块切除肿瘤 + 受累器官）
- 根治性淋巴结清扫通常仅在存在肉眼可见的淋巴结受累时才指示
- 然而，<70% 可以进行完全手术切除。阳性手术切缘与高局部复发率相关
- 此外，约 50% 的 GTR（R0 或 R1）患者会出现复发，并且在进行充分随访的情况下，总体局部复发率可能高达 95%
- 局部复发性疾病与完全切除的可能性降低和预后较差相关
- 由于大多数复发都是局部的，因此人们对 RT 的作用越来越感兴趣，部分原因是基于四肢和躯干肉瘤的随机数据，部分原因是基于回顾性机构系列研究。单独手术可能导致 5 年 LC <50%，而添加 RT >50%
- 术前 RT 被认为优于术后 RT，因为肿瘤体积定义良好，肿瘤可使正常内脏移位，治疗野较小，以及在正常血管/氧合状态下可能具有放射生物学优势
- ACOSOG 正在进行一项随机试验，探索术前 RT 的益处
- 一些机构报告显示，与历史对照组相比，术前 RT 的结果有所改善。典型剂量为 45-50 Gy，超过 50% 的患者需要术中或术后 RT 加量。但尽管采用了积极的多模式治疗，局部复发仍然是一个问题，并且与四肢/躯干 STS 相比，总生存率较差
- 对于术后 RT，证据较弱。根据 MD Anderson 的数据（2007 年），剂量应 <60 Gy
- 但是，大多数情况下都需要进行多学科讨论，因为手术考虑因素和术中 RT 的可用性等在确定是首选术前 RT 还是术后 RT 中起着重要作用。术前 RT 具有可能减少肠道毒性或改善手术切缘状态的优势。另一方面，术后野可能更适合于伤口愈合问题、病理学确认、急性症状，并且有时可以在手术过程中移动/屏蔽正常结构以预期 RT。
- ACOSOG Z9031“局部原发性腹膜后软组织肉瘤术前放疗加手术与单独手术的随机试验”
- 目标：在 4.5 年内招募 370 名患者，主要结局指标为 5 年 PFS，于 2006 年结束。正在等待结果（截至 2010 年 4 月）
结果：患者招募缓慢，研究提前结束。可获得计划外的中期分析：http://www.biomedcentral.com/1471-2407/14/617
- MD Anderson；2007 PMID 17084545 --“腹膜后软组织肉瘤：放疗和手术治疗分析。”（Ballo MT，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 1 月 1 日；67(1):158-63. Epub 2006 年 11 月 2 日。）
- 回顾性研究。83 名患者（60 名原发，23 名复发）。47% 的患者 R0 切除。98% 的患者接受了 RT（单独使用 EBRT 76%，EBRT + IORT 22%；术前 EBRT 60% 中位剂量 50 Gy，术后 EBRT 中位剂量 55 Gy；中位 IORT 剂量 15 Gy）。中位随访 3.9 年
- 结果：局部复发 60%；DSS 44%
- 亚组：5 年 DSS：低级别 92% 对比中级别 51% 对比高级别 41%。5 年 LC：SM- 62% 对比 SM+ 33%；原发 58% 对比复发 27%。没有 RT 变量（更高剂量或 IORT）与结果相关
- 毒性：10%（中度/重度 8%）。术后 RT 23% 对比术前 RT 0%。并发症 EBRT 中位剂量 60 Gy
- 多伦多肉瘤小组/MD Anderson；2006（1996-2002）PMID 16491338 --“局部中级或高级别腹膜后软组织肉瘤术前外束放射治疗两项前瞻性试验的长期结果。”（Pawlik TM，Ann Surg Oncol. 2006 年 4 月；13(4):508-17. Epub 2006 年 2 月 24 日。）
- 两项前瞻性试验。72 名患者，中级或高级别腹膜后肉瘤。75% 为原发，25% 为复发。中位肿瘤大小 15 厘米。术前 RT（中位剂量 45 Gy）。MD Anderson 的所有患者均接受了低剂量阿霉素的同期治疗。89% 在 RT 后 4-8 周进行了旨在治愈的剖腹手术。术中或术后 RT 加量 60%。中位随访 3.4 年
- 结果：GTR 95%（R0 或 R1）。如果 GTR，复发率为 52%。5 年 LRFS 60%、DFS 46%、OS 61%
- 结论：结果与接受治疗患者的历史数据相比更有利
- MD Anderson；2003 PMID 12915599 --“局部腹膜后肉瘤患者术前阿霉素和放疗同期治疗、手术切除和术中电子束放疗的 I 期试验。”（Pisters PW，J Clin Oncol. 2003 年 8 月 15 日；21(16):3092-7。）
- I 期。35 名患者，可能可切除，中级或高级别腹膜后肉瘤。每周一次阿霉素与同期 RT。剂量递增 18/10、30.6/17、36/20、41.4/23、46.8/26、50.4/28。然后如果 R0 或 R1 切除，则进行术中 RT 15 Gy
- 结果：83% 进行了全腹腔镜手术。90% GTR（R0 或 R1）
- 毒性：89% 的患者以门诊方式完成了化疗-RT，在 50.4 剂量水平下，18% 的患者出现 3-4 级恶心。
- 结果：可以将术前 EBRT 给予 50.4 Gy 并联合阿霉素
- 玛格丽特公主医院；2002 PMID 11986186“腹膜后肉瘤术前外束放射治疗和术后近距离放射治疗试验的初步结果。”Ann Surg Oncol，2002；9(4): 346-54
- 55 名未经治疗的腹膜后肉瘤患者，55/55 进行了完全切除。41 人接受了术前 XRT（45 Gy），23 人接受了术后近距离放射治疗。
- 所有患者的急性毒性均为 2 级或以下。2 名患者死于晚期毒性。2 年 OS 为 88%，DFS 为 80%
- 梅奥诊所；2002 PMID 11872294“术中电子束放射治疗在腹膜后软组织肉瘤治疗中的应用。”Int J of Radiat Oncol Biol Phys，2002；52(2): 469-75
- 87例患者（原发或复发），中位肿瘤大小10厘米；所有患者均接受最大范围手术切除，术前放疗（中位剂量48.6Gy），术中电子束放疗（中位剂量15Gy）。
- 5年生存率受肿瘤大小>10cm的影响（28% vs 60%），以及残余肿瘤量的影响（37%为肉眼残余，52%为显微镜下残余或无残余）。原发肿瘤与复发肿瘤之间无差异。3年局部控制率为77%，5年局部控制率为59%。局部控制受残余疾病量的影响（41%为肉眼残余，60%为显微镜下残余，100%为无残余）。12例患者出现3级毒性。
- 麻省总医院；2001年 PMID 11316555。"术中电子束放疗治疗原发性和复发性腹膜后软组织肉瘤的长期疗效。"《国际放射肿瘤生物物理学杂志》，2001；50(1): 127-31。
- 29例患者，16例接受术中放疗，13例未接受术中放疗。术中放疗采用术中电子束，剂量为10-20Gy。所有患者均接受45Gy外束放疗。
- 术中放疗可改善局部控制率（83% vs 61%）。
- 美国国立癌症研究所 -- 术中放疗 + 术后放疗 vs. 仅术后放疗
- 随机对照试验。35例患者，接受腹膜后肉瘤手术切除。第1组：术中放疗20Gy + 术后外束放疗35-40Gy；第2组：术后外束放疗50-55Gy。化疗药物包括阿霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤。
- 1993年 PMID 8457152 -- "腹膜后肉瘤术中放疗。一项前瞻性随机临床试验的最终结果。"（Sindelar WF，Arch Surg. 1993年4月；128(4):402-10。）随访时间至少5年
- 结果：术中放疗组中位生存期3.7年，术后放疗组中位生存期4.3年（无统计学差异）。术中放疗组局部复发率40%，术后放疗组局部复发率80%。
- 并发症：术中放疗组放射性肠炎发生率13%，术后放疗组50%；周围神经病变发生率60% vs. 5%。
- 结论：术中放疗未见生存获益，但可改善局部控制。
- 佛罗里达大学；2005年（1974-2003年）PMID 15923806 -- "可切除腹膜后软组织肉瘤的辅助放疗：佛罗里达大学经验。"（Zlotecki RA，Am J Clin Oncol. 2005年6月；28(3):310-6。）
- 回顾性研究。50例患者接受手术 + 放疗（术前38%，术后62%）。术前放疗50.4Gy/42次，分次剂量1.2Gy；术后放疗<50Gy，分次剂量1.8Gy。
- 结果：5年生存率，SM-组69%，SM+组12%（有统计学差异）；低级别肉瘤77%，高级别肉瘤34%（有统计学差异）。术前放疗组局部复发率16%，术后放疗组47%（无统计学差异）。
- 毒性：术后放疗并发症发生率更高，但均不严重。
- 结论：放疗似乎可以提高局部控制的可能性。术前放疗可能更优。
- 法国癌症中心联盟肉瘤组；2001年（1980-1994年）PMID 11466691 "腹膜后肉瘤的预后因素：法国癌症中心联盟肉瘤组165例患者的多因素分析。"（Stoeckle E，Cancer，2001；92(2): 359-68。）
- 回顾性研究。145例患者，局限性非转移性腹膜后肉瘤。中位肿瘤大小15厘米。脂肪肉瘤/平滑肌肉瘤/纤维肉瘤占66%。中高级别肉瘤占84%。肿瘤完全切除率65%，术后放疗率41%（中位剂量50Gy）。中位随访时间3.9年。
- 结果：5年生存率46%。术后放疗组局部区域控制率55%，仅手术组23%。
- 结论：需要进行随机对照试验来评估放疗在局部控制中的作用。
- 韦恩州立大学；2002年 PMID 12243830 "腹膜后和深部躯干软组织肉瘤联合治疗的长期疗效：预后因素分析。"《国际放射肿瘤生物物理学杂志》，2002；54(2): 514-9
- 60例患者，非转移性腹膜后肉瘤；所有患者均接受手术 + 放疗联合治疗。放疗包括单独外束放疗（中位剂量52.2Gy）或外束放疗 + 近距离放疗增强（42Gy外束 + 16Gy近距离）。
- 5年无疾病生存率53%，10年无疾病生存率44%。5年局部控制率71%，10年54%。切缘状态与局部控制显著相关。
- 结论：切缘状态和局部控制对于腹膜后肉瘤的长期预后非常重要。
- 纪念斯隆·凯特琳癌症中心；1997年（1982-1990年）PMID 9256126 -- "与腹膜后肉瘤长期生存相关的预后因素：对治疗的启示。"（Heslin MJ，J Clin Oncol. 1997年8月；15(8):2832-9。）
- 回顾性研究。198例腹膜后软组织肉瘤患者。
- 结果：复发率每年5%。5年无病生存的患者中，40%在10年内复发。放疗是局部复发风险低的唯一预测因素。年龄≤50岁和高级别肉瘤是远处转移的预测因素。
- 结论：必须进行完全手术切除；5年无疾病生存并非治愈。
- 加斯图斯伯格（比利时）；2007年（2000-2005年）PMID 17084556 -- "腹膜后脂肪肉瘤术前后腹壁照射的调强放疗。"（Bossi A，《国际放射肿瘤生物物理学杂志》。2007年1月1日；67(1):164-70。）
- 前瞻性研究。18例腹膜后脂肪肉瘤患者。术前调强放疗50Gy/25次。临床靶区仅限于后腹壁；将计划与标准临床靶区进行比较。
- 结果：所有患者均成功完成放疗和手术。2例局部复发，1例发生在高剂量区域内，另1例发生在边缘区域，而标准临床靶区也无法很好地覆盖该边缘区域。
- 结论：将临床靶区限制在后腹壁是可行的。
- 埃默里大学；2003年 PMID 18521378 -- "腹膜后肉瘤的调强放疗：剂量递增和减少器官危及风险的案例。"（Koshy M，Sarcoma. 2003；7(3-4):137-48。）
- 回顾性研究。10例腹膜后肉瘤患者和1例腹股沟肉瘤患者。处方剂量50.4Gy。比较三维适形放疗和调强放疗。
- 结果：调强放疗的剂量学明显更好。
- 结论：调强放疗可增强肿瘤覆盖范围，并更好地保护器官危及。