放射肿瘤学/肉瘤/治疗

软组织肉瘤治疗方法

治疗概述

• 手术是主要的治疗方法。历史上，患者会接受四肢肉瘤的截肢手术
• NCI 随机研究表明，高级别病变可以用保肢手术加术后辅助化疗-放疗进行治疗；随着手术后放疗在保肢手术后的广泛应用，截肢率降至<10%
• NCI 试验评估了手术后 EBRT 的必要性，发现其具有显著的局部控制益处，但对疾病特异性生存率或总生存率没有影响
• 同样，纪念斯隆凯特琳癌症中心试验发现，对于高级别病变，手术后近距离放射治疗具有显著的局部控制益处（但低级别病变没有局部控制益处），尽管对疾病特异性生存率或总生存率没有影响
• 为了降低肿瘤分期、减少治疗范围并简化治疗计划，倡导对大型病变和高级别肿瘤进行术前放疗。将术后放疗与术前放疗进行比较，发现局部控制率或总生存率没有差异。然而，术前放疗的急性毒性更严重，而术后放疗的晚期毒性和功能更差。一项包括 4 个回顾性系列的 Meta 分析得出结论，术前放疗的局部控制率更高，不会对生存率产生不利影响
• 大型（>=8 厘米）高级别肿瘤仍显示出非常高的远端失败率。哈佛大学前瞻性研究在手术前进行化疗-放疗-化疗-放疗-化疗交替治疗，与历史对照组相比，显示出非常好的结果。然而，后续的第二期 RTOG 试验（95-14）使用更强烈的化疗，被认为毒性太大，不适合临床使用
• 待续...

单独手术

• 历史上对四肢进行截肢，然后进行全切除，现在采用约 2 厘米边缘的整块切除。皮肤和骨骼很少需要切除，因为大多数 STS 不会最初侵犯它们
• 截肢现在仅限于无法切除的肿瘤、无转移病变且具有良好长期功能康复潜力的患者（例如，大型、低级别肿瘤，严重的美容和/或功能畸形）
• 局部复发
  • 单纯切除后为 90%，广泛切除后为 39%，软组织切除后为 25%，截肢后为 7-18%
  • LR 对总生存率的影响很小，总生存率主要受转移病变发展的影响
  • 由于 LR 取决于肿瘤大小，因此>5 厘米的肿瘤应转诊讨论放疗

单独放疗

局部复发率为 66%，2 年 DFS 为 17% (PMID 4203021).

5 年 LC 为 45%，DFS 为 24%，OS 为 35%。中位数为 64 Gy（24-82.5 Gy）。>63 Gy 的 LC、DFS、OS 更好。n=112。四肢占 43%，腹膜后占 26%，头颈部占 24%，躯干壁占 7%。未切除肉瘤接受单独放疗的马萨诸塞州总医院经验。（PMID: 16199316)

截肢 vs 保肢手术 + 手术后化疗-放疗

随机化

• 美国国立癌症研究所 (1975-1981) -- 截肢 vs 保肢手术 + 手术后化疗-放疗
  • 随机化。43 例四肢高级别软组织肉瘤患者，无远处转移或淋巴结转移。随机分组到第 1 组）截肢，截肢部位为肿瘤近端的关节，或第 2 组）保肢切除（广泛局部切除，切除范围包括肿瘤周围数厘米的正常组织，允许在关键结构部位保留 SM+）+ 手术后放疗。随机比例为 2:1（保肢 vs 截肢）。放疗剂量为 45-50 Gy，然后进行 60-70 Gy 的加强剂量。所有患者均接受手术后阿霉素 + 环磷酰胺（对放疗组而言是同步进行的），然后接受大剂量甲氨蝶呤。化疗剂量为：ADR（最大 70 mg/m^2）、CYC（最大 700 mg/m^2）、MTX（250 mg/kg）。保肢手术的 SM+ 为 15%，截肢手术为 0%
  • 1982 PMID 7114936 — "四肢软组织肉瘤的治疗：（1）保肢手术加放疗与截肢比较和（2）辅助化疗的作用的前瞻性随机评估。" (Rosenberg SA 等人。Ann Surg. 1982 年 9 月；196(3):305-15.) 中位随访时间为 4.8 年
    • 结果：保肢手术的局部失败率为 15%，截肢手术为 0%（p=0.06）；在 4 例 LR 中，1 例为孤立性，3 例合并 DM。5 年 DFS 为 71%，截肢手术为 78%（NS）；5 年 OS 为 83%，截肢手术为 88%（NS）
    • 结论：保肢手术 + 手术后放疗是大多数患者的有效治疗方法

回顾性

• MD 安德森癌症中心；1981 (1963-77) - PMID 7272893 — "300 例成人软组织肉瘤的保守手术和术后放射治疗。" (Lindberg RD 等人。癌症。1981 年 5 月 15 日；47(10):2391-7. )
  • 回顾性。300 例患者。所有患者均通过保守外科切除术完全切除肿瘤（没有进行广泛切除的尝试）。患者在完全愈合后接受术后 XRT 治疗肿瘤床。排除< 50 Gy 和子宫等器官部位肉瘤的患者。68 例患者需要进行第二次手术以切除残留的肿瘤。XRT 在完全愈合后开始，通常在手术后 3-4 周。治疗范围包括手术床 + 5-7 厘米边缘。1971 年 9 月之前的剂量为 70-75 Gy，在 50 Gy 后缩小治疗范围。1971 年 9 月之后，对低级别使用 60 Gy，对中高级别使用 65-70 Gy。
  • 最短随访时间为 2 年。下肢 137 例，上肢 63 例，躯干 74 例，头颈部 26 例。2 年总生存率为 74%，5 年为 61%。7% 死于原发部位失败；18% 死于远处转移。所有患者的 5 年 DFS 为 61%，四肢为 69%，上肢为 74%，腹部为 33%。
  • 局部复发：LF 为 22%（腹部更差，为 38%，上肢更好，为 16%）。超过一半的局部复发发生在头两年内，但会持续到五年。肢体 40 例 LR 中有 32 例通过手术得到控制。60 Gy 和 70 Gy 的 LR 率相似。按组织学分类，脂肪肉瘤的局部复发率较低（下肢 3.6%），神经纤维肉瘤的局部复发率较高（50%）。肢体 40 例局部复发中有 12 例发生在放疗区域之外（地理性漏诊）。按级别分类，小于 5 厘米的小病灶的局部失败率存在显著差异，I 级（6%）与 II 级（10%）与 III 级（31%）不同。对于 II 级病灶，大小是一个因素，小于 5 厘米的肿瘤（10% LF）与 5-8 厘米的肿瘤（30% LF）不同，但对于 III 级病灶，大小无关紧要。
  • 淋巴结转移：很少见，2.7%。
  • 远处转移：27% 发展为 DM；80% 转移至肺部。DM 比 LF 出现得早。与 LF 相似，腹部更差，上肢更好。按组织学分类，神经纤维肉瘤的 DM 发生率高于脂肪肉瘤和纤维肉瘤。按级别和大小分类，大于 5 厘米的病灶发生率更高。
  • 无病生存期：与级别和大小相关。纤维肉瘤和脂肪肉瘤的生存期最佳；神经纤维肉瘤的生存期最差。II 级病灶小于 5 厘米的预后与 I 级病灶相似。
  • 并发症：除了纤维化，其他并发症很少见，为 6.5%。
  • 结论：使用术后 XRT 可以实现肢体保留治疗，并取得良好的疗效。肢体保留率 84%。与手术系列的生存期和局部复发率相似。不建议对淋巴结进行选择性治疗。
  • 评论：这是促使 NCI 对截肢与肢体保留 + 放疗进行随机对照试验的几项研究之一。

手术 + 术后 EBRT 与单纯手术

随机化

• 美国国家癌症研究所（1983-1991）-- 放疗（或放化疗）与观察（或化疗）
  • 随机。141 例肢体肉瘤患者（允许进行纤维瘤和 DFSP 治疗）。肢体保留手术，允许进行 SM+。高级别（n=91）随机分配至组 1）术后放疗 63 Gy 并同时进行化疗（阿霉素 + 环磷酰胺）5 个周期，组 2）单纯化疗。低级别（n=50）随机分配至组 1）相同放疗，不进行化疗，组 2）观察
  • 1998 PMID 9440743 — “肢体软组织肉瘤辅助放疗疗效的随机前瞻性研究”。（杨建中等人，J Clin Oncol. 1998 年 1 月；16（1）：197-203。）中位随访时间 9.6 年
    • 高级别：放化疗局部复发率为 0%，化疗局部复发率为 19%（SS）；10 年 DSS（NS），10 年 OS 为 75% 与 74%（NS）
    • 低级别肿瘤：放疗局部复发率为 4%，观察局部复发率为 33%（SS）；10 年 OS（NS）
    • 毒性：肌肉力量下降、关节活动受限，水肿加重。对整体满意度和日常生活活动影响很小。
    • 结论：术后放疗在预防局部复发方面非常有效，尽管某些局部复发风险低的患者可能不需要辅助放疗。

回顾性

• 马里兰大学 SEER 分析（1988-2005）PMID 19679403 — “肢体高级别软组织肉瘤放疗提高生存率：SEER 分析”。（Koshy M Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 5 月 1 日；77（1）：203-9）
  • 6,960 例患者，47% 接受放疗；大多数为术后放疗（86%）。
  • 对低级别患者的 OS 没有益处。
  • 在高级别患者中，放疗与 3 年 OS 改善相关（73% 与 63%）（SS）。
  • 结论：这是关于接受肢体保留手术的患者放疗的最大规模人群基础研究；表明对高级别肿瘤进行放疗可以提高 OS。

术前 XRT

• 主要用于需要进行广泛切除（如脱位切除术、截肢术或半骨盆切除术）的患者。
• 对于大小（≥8 厘米）和级别（高级别）的肿瘤，辅助放疗单独治疗可以获得良好的局部控制，但 DM 风险很高（5-10 厘米风险 34%，10-15 厘米风险 43%，15-20 厘米风险 58%）。术前阿霉素已被证明可以提高 DFS，但对 OS 的影响尚不清楚。这促使 MGH 开发了一种积极的序贯交错放化疗方案，取得了良好的效果。
• 然而，RTOG 95-14 使用了一种更强烈的化疗方案，被认为毒性太大。

• RTOG 95-14 / 联合组（1997-2000） - 方案（PDF） - 术前序贯放化疗-放化疗-化疗
  • II 期。64 例患者。大小（≥8 厘米），级别（G2-3），位于肢体或躯干，预计可以进行 R0 切除术。MFH 占 44%，平滑肌肉瘤占 13%。肢体占 88%。高级别占 80%。三明治疗程：MAID（美司钠、阿霉素、异环磷酰胺、达卡巴嗪），然后放疗 22/11，然后 MAID，然后放疗 22/11，然后 MAID，然后手术，然后 MAID 额外 3 个周期。如果需要，术后放疗 14 Gy 加强剂量。尽量避免治疗整个肢体周长。91% 的患者进行了 R0 切除术。59% 的患者接受了完整的化疗方案。
  • 2006 PMID 16446334，2006 — “术前化疗和放疗治疗高危、高级别肢体和体壁软组织肉瘤的 II 期研究：放疗肿瘤学组 9514 试验”。（Kraybill WG，J Clin Oncol 第 24 卷，第 4 期（2 月 1 日），2006 年：第 619-625 页。）
    • 结果：3 年 LRF 为 18%（如果将截肢视为失败），或 10%（如果不算）。3 年 DFS 为 57%，DDFS 为 64%，OS 为 75%。92% 的患者没有截肢。
    • 毒性：5% 的治疗相关死亡（大多数为继发性 AML），84% 的 4 级毒性（78% 的 4 级血液毒性，19%）
    • 结论：该方案有活性，但毒性很大，不适合在临床方案之外使用。
    • 评论：使用的 MAID 比 MGH 方案更强，可能加重了毒性。

• 哈佛大学；2003 年（1989-1999）PMID 12829150 -- “大型肢体软组织肉瘤的术前化疗和放疗”。（DeLaney TF，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 年 7 月 15 日；56（4）：1117-27。）
  • 回顾性研究。48 例患者，大型（≥8 厘米）高级别肢体软组织肉瘤。交错序贯放化疗：MAID - 放疗 22/11 - MAID - 放疗 22/11 - MAID，然后手术，然后 MAID 3 个周期。如果 SM+，术后 16 Gy。
  • 与历史对照组相比，5 年 LC 为 92%（NS），DF-free 为 86%（NS），DFS 为 75%（SS），OS 为 44%（SS）。
  • 毒性：伤口并发症 29%，2% 的治疗相关死亡。
  • 结论：与历史对照组相比，DM 显著减少，DFS 和 OS 显著提高。
  • 评论：促成了 RTOG 9514。

• 佛罗里达大学；1990 年（1978-1987） - PMID 2211257 — “成人躯干和肢体软组织肉瘤的术前放疗”。Brant TA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990 年 10 月；19（4）：899-906。
  • 回顾性研究。58 例患者，接受 XRT 治疗，然后进行广泛局部切除术，治疗躯干和肢体的肉瘤。XRT 最低剂量为 50 Gy。大多数患者使用 1.2-1.25 cGy/次剂量进行 BID 治疗。
  • 肿瘤消退率为 60%。在 54 例原本需要截肢的患者中，有 47 例保留了肢体功能。LR 率为 9%。

• MD 安德森癌症中心；1988 年（1970-1984） - PMID 3350724 — “术前放疗和保守手术切除治疗软组织肉瘤”。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 年 4 月；14（4）：693-9。
  • 回顾性研究。110 例患者。常用剂量为 50 Gy，分 25 次照射。在 90 例仅使用光子治疗的患者中，59% 在 5 年后无病生存。

术前放疗与术后放疗

• 术前放疗后急性伤口并发症更严重，尽管大多数并发症发生在下肢部位。
• 术后放疗后肢体长期功能更差。表明术前放疗在上肢更有效。
• 荟萃分析表明，术前放疗可以提高局部控制率，但不影响生存率，但分析的研究存在异质性。
• 术前放疗的另一个好处是放疗区域更小。

荟萃分析

• 安大略省；2010 年（1985-2005）PMID 20217260 -- “术前放疗与术后放疗治疗局灶性可切除软组织肉瘤的肿瘤学结局的系统综述和荟萃分析”。（Al-Absi E，Ann Surg Oncol. 2010 年 5 月；17（5）：1367-74. Epub 2010 年 3 月 9 日。）
  • 荟萃分析。5 项研究（1 项 RCT 和 4 项回顾性队列），1098 例患者。局灶性、可切除、STS。术前放疗与术后放疗的比较。异质性为 0.26。
  • 结果：术前组局部复发率较低（HR 0.6，SS）。术前生存率 76% 对比术后 67%。
  • 结论：为术前放疗而延缓手术切除不会增加死亡率。术前放疗后局部复发率较低。

随机化

• 加拿大国家癌症研究院 (1994-97) -- 术前放疗对比术后放疗
  • 随机化。在出现中期显著差异后提前结束。实际纳入 190 例患者，计划纳入 266 例。肢体原发 STS 无转移，预计需要手术和放疗。允许复发。主要终点是主要伤口并发症。第 1 组）术前放疗 50/25，如果 SM+ 术后追加 16-20 Gy 加强剂量对比第 2 组）术后放疗 66-70 Gy。放疗初始野 5 cm 近端/远端边缘（50/25），加强剂量 2 cm 近端/远端边缘（16-20 Gy）。纵向皮肤/皮下组织条带至少在整个疗程的一半时间内不进行照射，除非边缘 <2 cm 且未被完整的筋膜边界封闭。时间间隔为 3-6 周
  • 3 年；2002 PMID 12103287 — "肢体软组织肉瘤术前放疗对比术后放疗：一项随机试验。" (O'Sullivan B, Lancet. 2002 年 6 月 29 日；359(9325):2235-41.) 中位随访时间为 3.3 年
    • 结果：术前放疗伤口并发症率为 35% 对比术后放疗 17%（SS）；大腿部位并发症率最高（45% 对比 28%）。更多的术前放疗患者需要非原发性伤口闭合。术后组 6 周功能恢复较好。LR、LRR 和 DMR 无差异。术前组在超过 2.5 年后 OS 较高（但并非为该研究目的而设计）
    • 放疗野大小：术前中位野为 333 cm2 对比术后 416 cm2（SS）
    • 结论：应考虑局部解剖结构；如果为手臂或需要较大放疗野，应考虑术前放疗，否则术后放疗能促进更好的伤口愈合，且疗效相当
  • 5 年；2004 ASCO 摘要 -- "肢体软组织肉瘤术前放疗对比术后放疗 III 期随机试验的 5 年结果。" (O'Sullivan B, Journal of Clinical Oncology, 2004 ASCO 年会论文集（会后版）。第 22 卷，第 14S 号（7 月 15 日增刊），2004 年：9007)。中位随访时间为 6.9 年
    • 结果：5 年 LC 术前放疗 93% 对比术后放疗 92%（NS），RFS 58% 对比 59%（NS），OS 73% 对比 67%（NS）。LC 预测因素为 SM+，RFS 和 OS 的预测因素为大小和级别
    • 结论：术前放疗和术后放疗对疾病控制和生存具有同等疗效；不同的并发症特征应指导按部位进行治疗。不再存在生存差异
  • 晚期效应；2005 PMID 15948265, 2005 — "肢体软组织肉瘤术前放疗对比术后放疗随机分组后出现的晚期放疗并发症。" (Davis AM, Radiother Oncol. 2005 年 4 月；75(1):48-53.
    • 术后放疗与更严重的纤维化和关节僵硬相关（尽管无统计学意义）。
    • 结果：2 级及以上纤维化术前放疗 31% 对比术后放疗 48%（p=0.07）；水肿和关节僵硬在术后组也更为严重。放疗野越大，关节僵硬和纤维化越严重
    • 结论：术后放疗往往会导致更多纤维化，从而对患者功能产生负面影响

非随机化

• 犹他州 "术前放疗改善一般性软组织肉瘤的总生存率：3163 例患者的多机构分析" (Sampath 等人，ASTRO 摘要 #140 2010 年)。
  • 使用国家肿瘤数据库进行回顾性分析
  • 1087 例患者在手术时进行了放疗。中位随访时间为 62 个月。5 年和 10 年 OS 分别为 54% 和 38%。
  • MVA 确定 OS 和 CSS 在术前放疗组与术后放疗组相比有显著改善。两组患者和肿瘤特征无显著差异。
  • 结论：术前放疗可能与术后放疗相比具有生存优势（如上文加拿大国家癌症研究院研究所示）。

• 安德森癌症中心 PMID 9806516 — "软组织肉瘤治疗中的术前放疗对比术后放疗：一个表现问题。" (Pollack 等人，IJROBP 1998 年)。
  • 对 453 例 2-3 级 MFH、滑膜肉瘤和脂肪肉瘤患者进行回顾性分析（排除腹膜后）。
  • 手术 + 放疗，术前 50 Gy，术后 60-66 Gy
  • 总的来说，术前和术后局部控制相当（81%）
  • 对于出现肉眼病变的患者，术前放疗局部控制更好（10 年后 88% 对比 67%）
  • 对于在外院切除后出现的患者，立即重新切除和术后放疗局部控制更好（72% 对比 91%）
  • 术前伤口愈合问题更多（25% 对比 5%）

近距离放射治疗

• 提高高级别肿瘤的局部控制，但对低级别肿瘤没有影响。对 DSS 或 OS 无影响

随机化

• 纪念斯隆凯特琳癌症中心 (1982-1992) -- 辅助近距离放射治疗对比观察
  • 随机化。164 例患者，肢体或浅表躯干软组织肉瘤。完全切除（整块切除）并进行肢体保留手术。第 1 组）辅助近距离放射治疗 Ir-192 植入 42-45 Gy，持续 4-6 天对比第 2 组）观察。近距离放射治疗 CTV 为手术床周围 2 cm，导管间距为 1 cm；不刻意治疗手术瘢痕、引流管或较大边缘。导管在 1985 年之前立即装载，之后则在术后第 5 天装载，因为出现了一些并发症
  • 初期；1987 PMID 3314794 -- "成人软组织肉瘤的局部复发。一项近距离放射治疗随机试验。" (Brennan MF, Arch Surg. 1987 年 11 月；122(11):1289-93.)
    • 结论：局部复发率显著下降
  • 5 年；1993 (1982-1987) PMID 8407399 -- "肢体和浅表躯干完全切除的软组织肉瘤辅助近距离放射治疗前瞻性随机试验的长期结果。" (Harrison LB, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 年 9 月 30 日；27(2):259-65.)
    • 最初 126 例患者。中位随访时间为 5.5 年
    • 结果：5 年局部控制 BT 82% 对比观察 67%（SS）；高级别肿瘤 90% 对比 65%（SS），低级别肿瘤无差异。无 BT 的高级别肿瘤、无 BT 的低级别肿瘤和有 BT 的低级别肿瘤的局部复发率相同，这表明级别对单纯手术后的局部复发率没有影响。DM 76% 对比 76%（NS），各级别无差异。6 年 DSS BT 81% 对比观察 80%（NS），各级别无差异
    • 结论：辅助近距离放射治疗显著改善了高级别组织学中的局部控制，但不会影响转移或疾病特异性生存。对低级别肿瘤没有影响
  • 低级别；1994 PMID 8201376 -- "肢体和浅表躯干低级别软组织肉瘤辅助近距离放射治疗前瞻性随机试验。" (Pisters PW, J Clin Oncol. 1994 年 6 月；12(6):1150-5.)
    • 子集分析。45 例患者，低级别 STS（脂肪肉瘤 60%）。特征相当。中位随访时间为 5.6 年
    • 结果：局部复发 BT 27% 对比观察 22%（NS）
    • 结论：辅助近距离放射治疗不会降低低级别肉瘤术后近距离放射治疗后的局部复发率
  • 长期；1996 PMID 8622034 -- "软组织肉瘤辅助近距离放射治疗前瞻性随机试验的长期结果。" (Pisters PW, J Clin Oncol. 1996 年 3 月；14(3):859-68.) 中位随访时间为 6.3 年
    • 结果：5 年局部控制 BT 82% 对比观察 69%（SS）；高级别 89% 对比 66%（SS）；低级别无差异。在 MVA 上，局部复发仅由年龄 >60 预测。如果 SM-，局部复发 BT 13% 对比观察 28%（SS）；如果 SM+ 33% 对比 36%（NS）。DM 17% 对比 24%（NS）；5 年 DSS 84% 对比 81%（NS）
    • 并发症：导管最初在第 0-5 天装载，BT 伤口并发症率更高，为 48% 对比观察 16%。1985 年开始在第 5 天装载，之后并发症率没有差异（14% 对比 10%）
    • 结论：辅助近距离放射治疗改善了局部控制，在高级别组织学中，但不会影响远处转移或疾病特异性生存

回顾性数据

• 福克斯蔡斯癌症中心 (1983-2001) -- EBRT + BT 对比单独 EBRT
  • 2004 年： PMID 15145165 -- "术后外束放射治疗联合低剂量率近距离放射治疗治疗的软组织肉瘤。" (Andrews SF, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 6 月 1 日；59(2):475-80.)
  • 回顾性研究，86 例患者 -- 单独 EBRT（61 例患者）：中位剂量为 59 Gy。EBRT+BT（25 例患者）：中位剂量为 50 Gy EBRT + 16 Gy LDR BT。
  • 中位随访时间为 62 个月。OS 或 FFDM 无差异。5 年 LC 无差异 83%（EBRT）对比 90%（EBRT+BT）。III 期 BT 改善 LC（100% 对比 62%）（AJCC 1997 年版，III 期 = T2b 高级别），高级别肿瘤有趋势（p=0.09）。在 MVA 上未发现改善 LC 的预测因素。
  • 结论：在高等级和/或 III 期肿瘤中，将 BT 添加到 EBRT 中可能改善 LC。

• MSKCC（1987-92）——单独 BT 与 EBRT + BT
  • 1996：PMID 8892454——“联合外束放射治疗和近距离放射治疗对具有显微镜下阳性边缘的肢体高等级软组织肉瘤患者局部控制和伤口并发症的影响。”（Alekhteyar KM，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 年 9 月 1 日；36（2）：321-4。）
  • 回顾性研究，105 例患者——单独 BT（87 例患者）：45 Gy LDR。EBRT+BT（18 例患者）：45-50 Gy EBRT + 15-20 LDR BT。18 例中的 10 例（56%）EBRT+BT 与 87 例中的 17 例（20%）单独 BT 的阳性边缘。
  • 中位随访时间为 22 个月。EBRT+BT 与 BT 之间 2 年 LC 无差异（90% 对 82%）。对于阳性边缘，EBRT+BT 改善 LC 趋势（90% 对 59%，p=0.08）。
  • 结论：对于具有阳性边缘的患者，建议使用 EBRT+BT。

ABS 建议（2001） - PMID 11240245——“美国近距离放射治疗协会关于软组织肉瘤近距离放射治疗的建议。”Nag S 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 年 3 月 15 日；49（4）：1033-43。

新辅助化疗

• 无 III 期试验
• 一项 EORTC 前瞻性随机 II 期试验（STBSG 62871）入组速度过慢，未继续进行到计划的 III 期阶段。

• EORTC STBSG 62871
  • 随机 II 期。134 例“高危”STS 患者（≥8 厘米或 II-III 级）。第 1 组）单独手术与第 2 组）新辅助阿霉素/伊福司坦。如果手术切缘、SM+ 或局部复发，则术后 RT。
  • 5 年；2001 PMID 11378339——“新辅助化疗治疗‘高危’成人软组织肉瘤的随机 II 期研究。”（Gortzak E，Eur J Cancer. 2001 年 6 月；37（9）：1096-103。）中位随访时间为 7.3 年。
    • 结果：5 年 DFS 分别为 52% 对 56%（NS），OS 分别为 64% 对 65%（NS）。
    • 结论：没有足够的统计学证据来确定其益处，但可能没有益处。

单独手术与手术 + 新辅助化疗

• NCI（1978-1981）——手术 ± 新辅助化疗
  • 随机分组。65 例肢体 STS 患者。第 1 组）手术（肢体保留手术或截肢）与第 2 组）手术 + 新辅助化疗（阿霉素 70 mg/m2 + 环磷酰胺 700 mg/m2，然后是大剂量甲氨蝶呤 250 mg/kg）。
  • 1982 PMID 7114936——“肢体软组织肉瘤的治疗：对（1）肢体保留手术加放射治疗与截肢和（2）新辅助化疗作用进行前瞻性随机评价。”（Rosenberg SA 等。Ann Surg. 1982 年 9 月；196（3）：305-15。）中位随访时间为 1.8 年。
    • 结果：3 年 DFS 观察分别为 60% 对 92%（SS）；3 年 OS 分别为 74% 对 95%（SS）。
    • 结论：新辅助化疗可能有效。
  • 1988 PMID 3047339——“肢体高等级软组织肉瘤患者的新辅助化疗。”（Chang AE，J Clin Oncol. 1988 年 9 月；6（9）：1491-500。）中位随访时间为 7.1 年。
    • 结果：5 年 DFS 观察分别为 54% 对 75%（SS）；5 年 OS 分别为 60% 对 83%（NS）。
    • 毒性：阿霉素引起的明显心肌病。
    • 结论：新辅助化疗可改善 DFS，但总体生存优势已减弱。减少的化疗方案被发现是相当的。

• 荟萃分析——手术 ± 新辅助化疗
  • 2008 PMID 18521899——“对可切除局限性软组织肉瘤新辅助化疗随机对照试验的系统性荟萃分析。”（Pervaiz N，Cancer 2008 年 8 月 1 日；113（3）：573-81。）
  • 分析了 18 项试验，共 1953 例患者。
  • 结果：单独阿霉素导致 5% 的生存益处（NS），阿霉素 + 伊福司坦导致 11% 的生存益处（SS）。
  • 结论：新辅助化疗对 STS 的作用有限。必须权衡益处与治疗相关的毒性。

热疗

• EORTC 62961
  • 随机分组。341 例患者，大型（≥5 厘米）、II-III 级、深部和间室外 STS。第 1 组）新辅助 EIA 与第 2 组）新辅助 EIA + 深层波区域热疗（RHT）。主要终点是 LRC。
  • 2007 ASCO 摘要——“区域热疗（RHT）与全身化疗联合使用可改善局部晚期、高等级肢体、体壁和腹部软组织肉瘤（STS）的反应和生存率：一项 III 期随机研究。”（Issels RD，J Clin Oncol 25（补充 18）：A-10009，547s，2007）。中位随访时间为 2.1 年。
    • 结果：LRC 化疗 2 年与化疗 + RHT 3.8 年（SS），DFS 1.35 年与 2.6 年（SS）。
    • 结论：新辅助化疗 + 区域热疗可改善高危 STS 的 LC 和 DFS。

按部位分类

下腔静脉

• 罕见，在 MSKCC 中软组织肉瘤不到 1%；文献报道约 300 例。
• 比其他腹膜后肉瘤更具侵袭性。
• 手术是主要治疗方式。
• 新辅助治疗的作用尚不清楚，但韩国的一份小型报告论证了 RT 的益处。

• 巴黎，2006（1979-2004） PMID 16858193——“下腔静脉平滑肌肉瘤：22 例病例经验。”（Kieffer E，Ann Surg. 2006 年 8 月；244（2）：289-95。）
  • 回顾性研究。22 例平滑肌肉瘤患者。20/22 例手术治疗。
  • 手术：20/22 例切除。切除 19 例，其中结扎 5 例，PTFE 假体 13 例，腔成形术 1 例。毒性：1 例术中死亡，3 例术后因多器官功能衰竭死亡。
  • 新辅助治疗：15/16 例患者接受化疗，4 例接受 RT。
  • 结果：3 年 OS 为 52%，5 年 OS 为 35%。50% 死于复发/远处转移。
  • 结论：不能治愈，但建议积极进行手术治疗以获得较长的生存期。

• MSKCC，2003（1982-2002） PMID 14522326——“下腔静脉原发性平滑肌肉瘤患者的手术治疗和结果。”（Hollenbeck ST，J Am Coll Surg. 2003 年 10 月；197（4）：575-9。）
  • 回顾性研究。25 例下腔静脉原发性平滑肌肉瘤患者。中位年龄为 56 岁。84% 接受完全切除治疗。
  • 手术：完全切除 21/25 例（84%）；结扎（11 例），原发性/修补（8 例），PTFE 移植物 2 例。术后严重水肿 11%。
  • 生存：如果完全切除，3 年为 76%，5 年为 33%。如果未完全切除，3 年内无幸存者。复发：局部 33%，远处 48%。
  • 结论：切除是可行的，并能改善生存率。

• 首尔，2003 PMID 12808321——“肾旁下腔静脉平滑肌肉瘤。”（Kwon TW，J Korean Med Sci. 2003 年 6 月；18（3）：355-9。）
  • 回顾性研究。4 例患者，完全切除，PTFE 移植物。4 例患者中 3 例接受术后 RT。
  • 结果：1 例未接受 RT 的患者在术后 18 个月出现 DM。
  • 结论：建议术后 RT。

肢体 IMRT

• 纪念斯隆·凯特琳癌症中心
  • 3 年；2008（2002-2005） PMID 18612160——“强度调强放射治疗对肢体原发性软组织肉瘤局部控制的影响。”（Alektiar KM，J Clin Oncol. 2008 年 7 月 10 日；26（20）：3440-4。）
    • 回顾性研究。回顾性研究。41 例成人患者，肢体原发性 STS。接受肢体保留手术；51% 的 SM 密切/阳性。IMRT 用作术前（n=7，平均 50 Gy）或术后（n=31，平均 63 Gy）。中位随访时间为 2.9 年。
    • 结果：5 年 LC 为 94%（无论边缘状态如何），5 年无 DM 为 61%，5 年 OS 为 64%。
    • 结论：肢体 STS 的 IMRT 可提供极佳的局部控制。
  • 毒性；2007（2020-2005） PMID 17363186——“肢体原发性软组织肉瘤的强度调强放射治疗：初步结果。”（Alektiar KM，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 6 月 1 日；68（2）：458-64。Epub 2007 年 3 月 23 日。）
    • 回顾性研究。31 例成人患者，肢体原发性 STS。接受肢体保留手术；55% 的 SM 密切/阳性。IMRT 用作术前（n=7，平均 50 Gy）或术后（n=24，平均 63 Gy）。中位随访时间为 1.9 年。
    • 结果：2 年 LC 为 95%，无 DM 为 65%，OS 为 81%。
    • 毒性：2 级皮炎 16%，3 级皮炎 10%。骨折 6%。2 级神经病变 5%。2 级关节僵硬 19%。2 级水肿 13%。
    • 结论：IMRT 可提供极佳的局部控制，并具有良好的毒性特征。
  • 剂量学；2004 PMID 15183478——“股骨软组织肉瘤的强度调强放射治疗。”（Hong L，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 7 月 1 日；59（3）：752-9。）
    • 剂量学比较。目标是通过 IMRT 减少股骨剂量以防止骨折。10 例患者计划采用 3D-CRT 和 IMRT。CTV = GTV + 1.5 厘米边缘（轴向），但在骨骼处使用骨界面。CTV = GTV + 5-10 厘米。PVT = CTV + 0.5 厘米。
    • 结果：PTV 覆盖范围相当。股骨 V100 减少了 57%（SS），股骨 D5 减少了 67%（SS）。同侧软组织 V100 减少了 78%（SS），D5 减少了 13%。
    • 结论：IMRT 可以在不影响靶区覆盖范围的情况下减少股骨剂量，并可以减少骨骼和周围软组织和皮肤的热点。

其他资源

• ARRO 病例 - 恶性肿瘤