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放射肿瘤学/胃/随机

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胃癌一级证据


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手术

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幽门部癌的手术

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胃切除术范围

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  • 威尔斯亲王医院（香港）（1987-1991）-- 部分胃切除术与全胃切除术
    • 随机。55 例幽门部腺癌患者。组 1）R1 部分胃切除术（距肿瘤近端切缘 6 厘米，大网膜切除，不进行进一步淋巴结清扫）与组 2）R3 全胃切除术（大网膜切除，脾切除，远端胰切除，腹腔干淋巴结清除，肝门血管骨化）。
    • 1994 PMID 8053740 -- "A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer." (Robertson CS, Ann Surg. 1994 Aug;220(2):176-82.)
      • 结果: R1 组中位 OS 为 4.2 年，而 R3 组为 2.5 年 (SS)。
      • 结论: R3 全胃切除术不应常规用于幽门部癌。
  • 意大利（1982-1993）-- 部分胃切除术与全胃切除术
    • 随机。622 例患者，胃的远端一半。术中必须有肿瘤近端边缘距贲门≥6 厘米，无肝脏/腹腔内扩散，无 3 级淋巴结阳性。组 1）部分胃切除术与组 2）全胃切除术。推荐 D2 胃切除术。
    • 1999 PMID 10450730 -- "Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group." (Bozzetti F, Ann Surg. 1999 Aug;230(2):170-8.) 中位 F/U 为 6 年。
      • 结果: 5 年 OS 部分胃切除术组为 65%，而全胃切除术组为 62% (NS)。
      • 结论: 两种手术方法的生存率相似；只要能获得近端边缘，部分胃切除术应是首选手术方法。

近端胃癌的手术

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  • “艾沃-刘易斯手术”
  • “全胃切除术与近端胃切除术”
  • “全胃切除术”经胸入路与左侧胸腹联合入路
  • “全胃切除术”后鼻胃管引流与不进行胃引流

淋巴结清扫范围

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D1 与 D2 清扫

  • 荷兰胃癌组（1989-1993）-- D1 与 D2 切除术
    • 随机。711/996 例患者（285 例被发现为不可治癒疾病），胃腺癌。组 1）D1 胃切除术与组 2）D2 胃切除术。
    • 5 年；1999 PMID 10089184 -- "Extended lymph-node dissection for gastric cancer." (Bonenkamp JJ, N Engl J Med. 1999 Mar 25;340(12):908-14.)
      • 结果: 5 年 OS D1 组为 45%，而 D2 组为 47% (NS)。复发模式相似，5 年 RFS D1 组为 63%，而 D2 组为 62% (NS)。
      • 毒性: 手术并发症 D1 组为 25%，而 D2 组为 43% (SS)，术后死亡率 D1 组为 4%，而 D2 组为 10% (SS)。
      • 结论: 结果不支持常规使用 D2 淋巴结清扫。
  • MRC ST01（1986-1993）-- D1 与 D2 切除术
    • 随机。400 例患者，分期腹腔镜检查，Ⅰ-Ⅲ 期。组 1）D1 切除术（切除肿瘤周围 3.0 厘米范围内的淋巴结，连同大网膜和胃一起切除）与组 2）D2 切除术（额外切除网膜囊，以及中/上部病灶的远端胰脾切除术，或幽门部病灶的肝十二指肠和十二指肠后淋巴结切除术，以包括 1-2 级区域淋巴结）。
    • 5 年；1999 PMID 10188901 -- "Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group." (Cuschieri A, Br J Cancer. 1999 Mar;79(9-10):1522-30.) 中位 F/U 为 6.5 年。
      • 结果: 5 年 OS D1 组为 35%，而 D2 组为 33% (NS)；死于胃癌的患者 NS。
      • 结论: 与 D1 相比，经典的日本 D2 切除术没有生存获益。

D2 与 D3 清扫

  • 日本 COG（1995-2001）-- D2 切除术与 D2 + 腹主动脉旁淋巴结清扫术
    • 5 年；2008 PMID 18669424 -- "D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer." (Sasako M, N Engl J Med. 2008 Jul 31;359(5):453-62.)
    • 随机。523 例患者，可治癒的 T2b-T4 期。组 1）D2 淋巴结清扫术与组 2）D2 淋巴结清扫术 + 腹主动脉旁淋巴结清扫术。无辅助治疗。
      • 结果: 腹主动脉旁淋巴结阳性率为 8%。5 年 OS D2 组为 69%，而 D2+PALND 组为 70% (NS)。
      • 毒性: 手术并发症 D2 组为 21%，而 D2+PALND 组为 28% (p=0.07)；死亡率两组均为 0.8%。
      • 结论: 在接受 D2 切除术的患者中，腹主动脉旁淋巴结清扫术不会改善生存率。
  • Meta-analysis; 2010 PMID: 20123339 三项试验的 Meta-analysis: "Meta-analysis of effectiveness and safety of D2 plus para-aortic lymphadenectomy for resectable gastric cancer"(Chen XZ. et al. J Am Coll Surg. 2010;210(1):100)
      • 结果: 作者得出结论，没有明确的证据表明 D2 加腹主动脉旁淋巴结清扫术应该用于治疗可切除的胃癌。

新辅助化疗

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  • MRC MAGIC 试验（1994-2002）-- 单纯手术与术周 ECF
    • 随机。503 例患者。可切除的 Ⅱ 期及以上胃癌或食管下段和食管胃连接处腺癌。在诊断时纳入（与 INT0116 中的术后纳入相比）。组 1）术周化疗，作为术前 ECF（表柔比星、顺铂、5-FU）进行 3 个疗程 -> 手术 -> 术后 ECF 进行 3 个疗程与组 2）单纯手术。外科医生决定淋巴结清扫范围。42% 的患者完成了整个化疗疗程。
    • 2006 PMID 16822992 -- "Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal Cancer." (Cunningham D, NEJM 2006 July 6;355(1):11-20.) 中位 F/U 为 4 年。
      • 结果: 5 年 OS 化疗组为 36%，而手术组为 23% (SS)；PFS 也更好。化疗降低了肿瘤大小和分期。化疗后根治性切除率为 69%，而手术组为 66%。
      • 结论: 化疗在新辅助/辅助治疗中具有生存获益。
  • 荷兰 FAMTX -- 单纯手术与术周 FAMTX
    • 随机。由于 FAMTX 组的结果不佳，该试验提前结束。59 例胃腺癌患者。组 1）术前 FAMTX（5-FU、阿霉素、甲氨蝶呤）与组 2）单纯手术。
    • 2004 PMID 15256239 -- Neo-adjuvant chemotherapy for operable gastric cancer: long term results of the Dutch randomised FAMTX trial. (Hartgrink HH, Eur J Surg Oncol. 2004 Aug;30(6):643-9)
      • 结果: 切除率相同。44% 的患者出现疾病进展。FAMTX 组中位 OS 为 1.5 年，而单纯手术组为 2.5 年 (NS)。
      • 结论: 由于 CT 组根治性切除率不足，该试验提前结束。没有获益。
    • 评论（在 PMID 16822992 中）：结果可能反映了 FAMTX 在晚期疾病中比 ECF 逊色。

新辅助化疗与新辅助化疗-放疗

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  • 德国食管癌研究组（2000-2005）-- 新辅助化疗与新辅助化疗-放疗
    • 随机。由于入组率低，该试验提前结束。119 例预期 354 例食管下段和胃贲门局部晚期 T3-4 腺癌患者。组 1）2.5 个疗程 PLF（顺铂、氟尿嘧啶、亚叶酸钙）与组 2）2.0 个疗程 PLF，随后进行化疗-放疗（30/2）和 1 个疗程 EP（依托泊苷、顺铂）。在完成新辅助治疗后 3-4 周进行手术。
    • 2009 PMID 19139439 -- "Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction." (Stahl M, J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):851-6) 中位 F/U 为 3.8 年。
      • 结果: 3 年 OS：化疗组为 47%，而化疗-放疗组为 28% (p=0.07)。化疗-放疗组的 pCR 和 ypN0 比化疗组更高。
      • 毒性: 术后死亡率化疗组为 10%，而化疗-放疗组为 4% (NS)。
      • 结论：尽管由于提前终止，该研究缺乏足够的样本量来通过 RCT 证明生存益处，但 RCT 显示出明显的生存益处趋势。

辅助化疗放疗

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  • Intergroup INT-0116 (1991-1998) -- 观察组 vs. 同期化疗放疗 + 辅助化疗
    • 随机化。556 例患者。胃癌或胃食管连接部腺癌完全切除（R0）。IB 至 IV(M0) 期 [1988 年分期；IB=T1N1 或 T2N0]。第 1 组）观察组 vs. 第 2 组）5-FU 冲击剂量（425 mg/m2/d）+ LV（20 mg/m2/d）x 1 个周期，一个月后进行同期化疗放疗。在放疗的第 1、4 天和最后 3 天进行化疗（5-FU 400 mg/m2 + LV 20 mg/m2）。放疗结束后一个月进行辅助化疗，以 5-FU/LV 为基础，每隔一个月进行 2 个 5 天周期。建议进行 D2 淋巴结清扫术，但大多数患者（54%）进行了小于 D1 的清扫术，或进行了 D1 清扫术（31%）。64% 的患者完成了方案。
    • 放疗技术：肿瘤床、区域淋巴结及切除边缘近端和远端 2 cm 处给予 45 Gy 照射。肿瘤床由术前 CT 确定。淋巴结包括：胃周淋巴结、腹腔动脉淋巴结、局部腹主动脉旁淋巴结、脾脏淋巴结、肝十二指肠淋巴结或肝门淋巴结以及胰十二指肠淋巴结。对于胃窦部位的肿瘤，如果需要保留左肾，则可以不照射脾脏淋巴结。对于胃食管连接部肿瘤，包括心包旁和食管旁淋巴结。
    • 2001 PMID 11547741 — “胃癌或胃食管连接部腺癌手术后化疗放疗与单独手术的比较。”（MacDonald JS，N Engl J Med. 2001 年 9 月 6 日；345(10):725-30。）中位随访时间 5 年
      • 结果：观察组中位生存期 2.2 年，化疗放疗组 3.0 年（SS，死亡风险比 1.35）。3 年 OS 率分别为 41% 和 50%。3 年 RFS 率分别为 31% 和 48%，中位时间分别为 19 个月和 30 个月（SS，复发风险比 1.52）。LR 率分别为 29% 和 19%，区域复发率分别为 72% 和 65%（主要是腹腔癌转移），DM 率分别为 18% 和 33%。区域性失败包括腹膜播散或肝转移。
      • 毒性：3 级及以上血液毒性 54%，胃肠道毒性 33%。17% 的患者因毒性反应停止治疗。化疗放疗组的 32% 患者出现了 4 级毒性反应；1% 的患者发生与治疗相关的死亡。
      • 结论：对于治愈性切除后复发风险高的患者，应考虑术后化疗放疗。


辅助化疗

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  • ACTS-GC，日本 (2001-2005) -- S1 化疗 vs. 观察组
    • 随机化。由于辅助化疗组生存获益显著，试验提前终止。1034 例患者，D2 淋巴结清扫术，SM-，II-IIIB 期。第 1 组）化疗 S1（替加氟 + 吉美沙星 + 奥特拉西）x1 年 vs. 第 2 组）仅手术。主要终点为 OS
    • 2007 PMID 17978289 -- “胃癌 S-1 口服氟嘧啶类药物的辅助化疗。”（Sakuramoto S，N Engl J Med. 2007 年 11 月 1 日；357(18):1810-20。）
      • 结果：3 年 OS 率，S1 组 80%，手术组 70%（HR 0.68，SS）；3 年 DFS 率，S1 组 72%，手术组 60%。局部复发率，S1 组 1%，手术组 3%；淋巴结复发率，S1 组 5%，手术组 9%；腹膜复发率，S1 组 11%，手术组 16%
      • 毒性：3-4 级厌食症 6%，恶心 4%，腹泻 3%
      • 结论：S1 是对进行 D2 清扫术的患者有效的辅助治疗。
  • GOIM 9602 (意大利)(1996-2001) -- 观察组 vs. ELFE (表柔比星/亚叶酸钙/5-FU/依托泊苷)
    • 随机化。228 例患者，经根治性切除术进行全胃切除术/胃大部分切除术和 D1 淋巴结清扫术，IB-IIIB 期。第 1 组）观察组 vs. 第 2 组）辅助 ELFE x6 个周期
    • 2007 PMID 17525087 -- “经根治性切除的胃癌患者辅助化疗（表柔比星、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶和依托泊苷方案）：意大利南部肿瘤学组（GOIM 9602 研究）的一项随机 III 期试验。”（De Vita F，Ann Oncol. 2007 年 8 月；18(8):1354-8。Epub 2007 年 5 月 24 日。）中位随访时间 5 年
      • 结果：5 年 OS 率，对照组 43%，化疗组 48%（NS）；DFS 率，对照组 39%，化疗组 44%（NS）
      • 结论：辅助化疗没有带来生存益处。
  • GOIRC (意大利)(1995-2000) -- 观察组 vs. PELF (顺铂/表柔比星/亚叶酸钙/5-FU)
    • 随机化。258 例患者，IB-IV 期（T4N2），接受可能治愈的手术治疗。第 1 组）观察组 vs. 第 2 组）PELF x4 个周期。化疗的中位时间为 46 天，10% 的患者从未开始治疗。
    • 2008 PMID 18334706 -- “完全切除的胃癌患者的辅助化疗：GOIRC 进行的随机 III 期试验。”（Di Costanzo F，J Natl Cancer Inst. 2008 年 3 月 11 日 [Epub 提前发表]）中位随访时间 6.1 年
      • 结果：5 年 OS 率，观察组 49%，化疗组 48%（NS）；DFS 率，观察组 42%，化疗组 42%（NS）
      • 复发：两组之间没有差异；肝脏 28%，腹膜 27%，淋巴结 16%
      • 毒性：3-4 级呕吐 21%，白细胞减少症 20%；1 例与毒性相关的死亡。
      • 结论：辅助 PELF 治疗没有益处。
  • ITMO (意大利)(1992-1997) -- 观察组 vs. EAP (依托泊苷/阿霉素/顺铂)
    • 随机化。274 例患者，预后不良的胃癌，接受经 D2 清扫术的胃大部分切除术或全胃切除术，T3-4 期或 N+（90%）。第 1 组）观察组 vs. 第 2 组）辅助 EAP + 5-FU/亚叶酸钙
    • 2002 PMID 11886009 -- “胃癌的辅助化疗：意大利医学肿瘤试验组（ITMO）一项随机研究的 5 年结果。”（Bajetta E，Ann Oncol. 2002 年 2 月；13(2):299-307。）中位随访时间 5.5 年
      • 结果：5 年 OS 率，对照组 48%，化疗组 52%（NS）；DFS 率，对照组 44%，化疗组 49%（NS）
      • 毒性：3-4 级白细胞减少症 21%，恶心/呕吐 14%；2 例因败血症死亡。
      • 结论：辅助 EAP 治疗没有益处。
  • EORTC/ICCG (1990-1998) -- 2 项试验：观察组 vs. FAMTX 或 FEMTX
    • 随机化。2 项试验共同报道。由于患者入组率低，两项试验均提前终止。397 例患者，胃癌或胃食管连接部腺癌，治愈性切除术（R0-R1），D2 淋巴结清扫术，IB-IVM0 期。
      • EORTC（n=206）：观察组 vs. FAMTX
      • ICCG（n=191）：观察组 vs. FEMTX
    • 2006 PMID 16293676 -- “切除的胃癌患者辅助 FAMTX 或 FEMTX 治疗与单独手术治疗的随机 III 期试验。EORTC 胃肠道组和 ICCG 的联合分析。”（Nitti D，Ann Oncol. 2006 年 2 月；17(2):262-9。Epub 2005 年 11 月 17 日。）
      • 结果：联合分析 5 年 OS 率，对照组 44%，化疗组 43%（NS）；DFS 率，对照组 42%，化疗组 41%（NS）
      • 结论：FAMTX 或 FEMTX 均不应作为辅助治疗方案。
  • FFCD 8801 (法国)(1989-1997) -- 观察组 vs. 5-FU/顺铂
    • 随机化。由于患者入组率低，试验提前终止。260 例患者，治愈性切除术，II-IVM0 期（N+ 80%）。第 1 组）观察组 vs. 第 2 组）辅助 5-FU/顺铂 x4 个周期
    • 2005 PMID 15939717 -- “胃癌辅助化疗（5-氟尿嘧啶和顺铂）与单独手术治疗的比较：FFCD 随机 III 期试验（8801）的 7 年结果。”（Bouche O，Ann Oncol. 2005 年 9 月；16(9):1488-97。Epub 2005 年 6 月 6 日。）中位随访时间 8.1 年
      • 结果：5 年 OS 率，对照组 42%，化疗组 47%（NS）
      • 毒性：只有 49% 的患者接受了计划中 80% 以上剂量的化疗。
      • 结论：辅助 5-FU/顺铂治疗没有益处。

辅助化疗 vs. 辅助化疗放疗

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  • HeCOG，希腊 (2002-2005) -- 紫杉醇/卡铂 +/- 放疗
    • 随机化。由于患者入组率低，试验提前终止。200 例患者中有 147 例。胃癌，T3-T4 期或 N+。手术，SM-。D0 淋巴结清扫术 54%，中位检查淋巴结数 14。第 1 组）多西他赛 75 mg + 顺铂 75 mg（由于呕吐过度，用卡铂 AUC 5 替代）Q3W x 6 个周期 vs. 第 2 组）相同化疗 + 放疗 45/25。放疗在第 3 个化疗周期后进行（85% 的患者接受放疗）。对 67 例患者进行了免疫组化检测。
    • 2010 PMID 20130877 -- “胃癌患者辅助铂类/多西他赛化疗联合或不联合放疗的随机 III 期研究。”（Bamias A，Cancer Chemother Pharmacol. 2010 年 2 月 4 日。[Epub 提前发表]）中位随访时间 4.5 年
      • 结果：局部复发率，化疗组 10%，化疗放疗组 5%（NS）。3 年 OS 率，化疗组 61%，化疗放疗组 57%（NS）；3 年 DFS 率，化疗组 51%，化疗放疗组 48%（NS）。ERCC1+ 患者的 OS 率显着更高（中位时间 5.2 年 vs. 1.6 年），Her2 和 AMP-Tau 没有差异。
      • 毒性：中性粒细胞减少症，化疗组 20%，化疗放疗组 24%；腹泻，化疗组 7%，化疗放疗组 4%
      • 结论：在化疗中加入放疗并没有改善预后。

晚期

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  • 多中心 V325 (1999-2003) -- DCF vs. CF
    • 随机化，多中心。445 例晚期胃癌或胃食管连接部癌患者接受多西他赛 75 mg/m2、顺铂 75 mg/m2、氟尿嘧啶 750 mg/m2 C.I.（DCF）治疗 vs. 顺铂 100 mg/m2 和氟尿嘧啶 1000 mg/m2（CF）治疗。
    • 2 年，2006 PMID 17075117 -- “多西他赛和顺铂联合氟尿嘧啶与顺铂联合氟尿嘧啶作为晚期胃癌一线治疗的 III 期研究：V325 研究组的报告。”（Van Cutsem E，J Clin Oncol. 2006 年 11 月 1 日；24(31):4991-7。）
      • 2 年结果：OS 率：DCF 组 18%，CF 组 9%（SS）
      • 毒性：3-4 级事件（中性粒细胞减少症、口腔炎、腹泻、嗜睡）DCF 组 69%，CF 组 59%
      • 结论：在 CF 中加入多西他赛显着改善了 TTP 和 OS。
  • EORTC GI 213 (1992-1995) -- ECF vs. FAMTX
    • 1997 PMID 8996151 -- “比较表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶与氟尿嘧啶、阿霉素和甲氨蝶呤治疗晚期食管胃癌的随机试验。”（Webb A，J Clin Oncol. 1997 年 1 月；15(1):261-7。）
    • 随机化。274 例患者，无法手术的食管癌、胃食管连接部癌或胃癌。第 1 组）ECF x8 个周期 vs. 第 2 组）FAMTX x8 个周期
      • 结果：ECF 组中位 OS 为 9 个月，FAMTX 组为 6 个月（SS）；1 年 OS 率，ECF 组为 36%，FAMTX 组为 21%（SS）
      • 毒性：耐受性良好，3 例与毒性相关的死亡。
      • 结论：ECF 带来生存优势，且毒性耐受性良好。
取自“https://wikibooks.cn/w/index.php?title=Radiation_Oncology/Stomach/Randomized&oldid=4100934”
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