放射肿瘤学/胃/可切除

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可切除胃癌

手术

约 50-60% 的患者可进行手术。
根治性次全胃切除术 -（针对胃体或幽门肿瘤）切除 80% 的胃和含淋巴结的组织；胃肝韧带和胃结肠韧带；十二指肠的第一段。切缘应为 5 厘米或进行全胃切除术。
全胃切除术 -（针对较大或近端病变）

腹腔镜胃切除术

大多数研究是回顾性研究和回顾性研究的荟萃分析。只有一项随机对照试验（KLASS 试验）

KLASS 试验（2006 年至今）（韩国试验）-- 腹腔镜远端胃切除术 vs 开放式胃切除术
- 随机对照。342 例患者，腺癌，术前 I 期。组 1) 腹腔镜辅助远端胃切除术 vs 开放式胃切除术
- 2010 PMID 20160637 -- “腹腔镜胃切除术与开放式胃切除术治疗胃癌的并发症和死亡率：一项 III 期多中心、前瞻性、随机对照试验（KLASS 试验）的阶段性报告。”（金 HH，Ann Surg. 2010 年 3 月；251（3）：417-20。）
  - 结果：并发症发生率 LADG 10% vs 开放式 15%（NS），术后死亡率 1% vs 0%（NS）
  - 结论：腹腔镜胃切除术是安全的，试验仍在进行中

胃切除术范围（远端癌）

威尔斯亲王医院（香港）（1987-1991 年）-- 次全胃切除术 vs 全胃切除术
- 随机对照。55 例幽门腺癌患者。组 1) R1 次全胃切除术（切除 6 厘米的近端切缘，大网膜/小网膜切除术，无进一步淋巴结清扫）vs 组 2) R3 全胃切除术（大网膜切除术，脾切除术，远端胰腺切除术，腹腔动脉淋巴结清扫，肝门血管骨化）
- 1994 PMID 8053740 -- “针对幽门癌的 R1 次全胃切除术与 R3 全胃切除术的比较：一项前瞻性随机对照试验。”（Robertson CS，Ann Surg. 1994 年 8 月；220（2）：176-82。）
  - 结果：R1 中位 OS 4.2 年 vs R3 2.5 年（SS）
  - 结论：R3 全胃切除术不应常规用于幽门癌

意大利（1982-1993 年）-- 次全胃切除术 vs 全胃切除术
- 随机对照。622 例患者，胃的远端一半。在手术中，必须要有肿瘤的近端边缘距离贲门 >=6 厘米，无肝脏/腹膜内扩散，无 3 级淋巴结阳性。组 1) 次全胃切除术 vs 组 2) 全胃切除术。推荐 D2 胃切除术
- 1997PMID 9389395 -- “全胃切除术 vs 次全胃切除术：一项多中心意大利随机对照试验中的手术并发症和死亡率。意大利胃肠道肿瘤研究组”（Bozzetti F，Ann Surg. 1997 年 11 月；226（5）：613-20。）
  - 结果：SG vs TG；非致命并发症（9% vs 13%）和死亡率（1% vs 2%）在两组中相似。术后事件的多变量分析显示，脾切除术或邻近器官切除术与术后并发症风险增加两倍相关。根据手术范围调整后的平均住院时间为，次全胃切除术为 13.8 天，全胃切除术为 15.4 天
- 1999 PMID 10450730 -- “胃癌的次全胃切除术 vs 全胃切除术：一项多中心意大利随机对照试验中的五年生存率。意大利胃肠道肿瘤研究组。”（Bozzetti F，Ann Surg. 1999 年 8 月；230（2）：170-8。）中位随访 6 年
  - 结果：五年 OS 次全胃切除术 65% vs 全胃切除术 62%（NS）。作者得出结论，SG 与更好的营养状况和生活质量有关。
  - 结论：两种手术的生存率相似；只要能获得近端切缘，SG 应该是首选手术

淋巴结清扫范围

D0 清扫 - 不完全切除 D1 级淋巴结。
D1 清扫 - 只切除胃周围淋巴结区域
D2 清扫 - 还切除腹腔动脉、脾动脉、脾门淋巴结。最初，胰脾切除术也是日本 D2 切除术不可或缺的一部分，但现在不再实行
在 2 项欧洲试验中，D2 清扫与 D1 清扫相比，没有生存优势，但他们的手术死亡率很高（约 10%），并且这些试验因缺乏手术经验和术后护理而受到批评
日本 D2 LND +/- PA-LND 试验的术后死亡率仅为 0.8%，D2 清扫在高容量机构中仍然受到青睐
丸山指数 (MI) 已被开发为评估淋巴结清扫完整性的方法。它是一个基于日本数据的预测评分，估计了外科医生未切除淋巴结中残留疾病的可能性。对 INT0116 和荷兰 D1-D2 试验的盲法分析表明，MI 指数低（<5）是生存率的有力预测因子，可用于量化淋巴结清扫的充分性

日本 COG（1995-2001 年）-- D2 切除术 vs D2 + 腹主动脉淋巴结清扫
- 5 年；2008 PMID 18669424 -- “胃癌的 D2 淋巴结清扫术，单独或联合腹主动脉淋巴结清扫术。”（笹子 M，N Engl J Med. 2008 年 7 月 31 日；359（5）：453-62。）
- 随机对照。523 例患者，可治愈的 T2b-T4。组 1) D2 淋巴结清扫术 vs 组 2) D2 淋巴结清扫术 + 腹主动脉淋巴结清扫术。无辅助治疗
  - 结果：PA LN+ 在 8% 中出现。5 年 OS D2 69% vs D2+PALND 70%（NS）
  - 毒性：手术并发症 D2 21% vs D2+PALND 28%（p=0.07）；死亡率两组均为 0.8%
  - 结论：腹主动脉淋巴结清扫术不会提高接受 D2 清扫术患者的生存率

INT 0116 手术；2002 PMID 11923135 -- “胃癌化疗放疗前瞻性随机对照试验中的手术治疗差异：治疗不足的影响。”（Hundahl SA，Ann Surg Oncol. 2002 年 4 月；9（3）：278-86。）
- 手术数据的预后评估。553/556 例患者，使用日本淋巴结站编码。丸山程序用于估计未切除区域淋巴结站（丸山指数）中疾病的可能性
- 结果：D0 切除术占 54%。中位 MI 得分 70。MI 是生存率的独立预测因子。
- 结论：丸山指数作为未切除淋巴结疾病的指标，是生存率的独立预测因子。手术治疗不足很常见，会损害生存率

荷兰胃癌组（1989-1993 年）-- D1 vs D2 切除术
- 随机对照。711/996 例患者（285 例被发现患有不可治愈的疾病），胃腺癌。组 1) D1 胃切除术 vs 组 2) D2 胃切除术
- 5 年；1999 PMID 10089184 -- “胃癌的扩大淋巴结清扫术。”（Bonenkamp JJ，N Engl J Med. 1999 年 3 月 25 日；340（12）：908-14。）
  - 结果：5 年 OS D1 45% vs D2 47%（NS）。复发模式相似，5 年无复发生存率 63% vs 62%（NS）
  - 毒性：手术并发症 D1 25% vs D2 43%（SS），术后死亡率 4% vs 10%（SS）。
  - 结论：结果不支持常规使用 D2 淋巴结清扫术
- 丸山指数；2005 PMID 16317484 -- “胃癌的低丸山指数手术：对荷兰 D1-D2 试验的盲法重新分析。”（Peeters KC，World J Surg. 2005 年 12 月；29（12）：1576-84。）
  - 盲法回顾。648/711 例患者。最小随访 11 年
  - 结果：中位 MI 指数 26（与 INT0116 = 70 相比）。MI <5 是生存率和复发风险的有力预测因子。强烈的剂量反应相关性
  - 结论：低 MI 手术与生存率提高有关；外科医生通过低 MI 手术对患者生存率的影响大于通过特定 D 级清扫术的影响
- 15 年；2010 PMID 20409751 -- “胃癌的手术治疗：全国性荷兰 D1D2 随机对照试验的 15 年随访结果。”（Songun I，Lancet Oncol. 2010 年 4 月 19 日。[提前发表]）
  - 结果：15 年局部复发 D1 22% vs D2 12%；区域复发 19% vs 13%；15 年 CSS 52% vs 63%（SS）；15 年 OS 21% vs 29%（NS）
  - 毒性：手术死亡率 D1 10% vs D2 4%（SS）
  - 结论：D2 清扫术与降低局部区域复发率和提高癌症相关死亡率有关。现在可以进行脾脏保留 D2 手术，并且应该将其作为胃癌患者的推荐手术方法

MRC ST01（1986-1993 年）-- D1 vs D2 切除术
- 随机化。400 例患者，分期性腹腔镜检查，I-III 期。第 1 组）D1 切除术（切除肿瘤块周围 3.0 厘米内的淋巴结，连同大网膜和胃）vs. 第 2 组）D2 切除术（额外切除网膜囊，以及对中上部病灶进行块状远端胰脾切除术，或对幽门部病灶进行肝十二指肠和十二指肠后淋巴结切除术，以包括 1-2 级区域性淋巴结）
- 5 年；1999 年 PMID 10188901 -- "胃癌 D1 和 D2 切除术后患者生存率：MRC 随机手术试验的长期结果。外科合作组。"（Cuschieri A，Br J Cancer. 1999 年 3 月；79(9-10):1522-30。）中位随访 6.5 年
  - 结果：5 年 OS D1 35% vs. D2 33%（无显著性差异）；死于胃癌无显著性差异
  - 结论：经典的日本 D2 切除术与 D1 切除术相比没有生存益处

预后因素

T 分期：淋巴结阴性，T1 5 年生存率为 85%-100%，T2 50-60%，T3 45%
N 分期：N+ 5 年生存率 15%
Borrmann 类型：I-II 型预后最良好
仅靠近原发灶的淋巴结轻微受累对预后的影响很小
MSKCC 使用 7 个变量的预后评分模型已被验证可预测 5 年 DSS，且优于 AJCC 分期

纪念斯隆凯特琳预后评分模型
- MSKCC；2003 年 PMID 14512396 -- "胃癌 R0 切除术后疾病特异性生存率的术后预后评分模型。"（Kattan MW，J Clin Oncol. 2003 年 10 月 1 日；21(19):3647-50。）
  - 预后评分模型基于 1039 例患者，R0 切除术。变量：年龄、性别、原发灶部位、Lauren 组织学类型、阳性淋巴结数量、阴性淋巴结数量、浸润深度。终点 DSS
  - 结论：构建了 5 年 DSS 的预后评分模型
- 荷兰胃癌验证；2005 年 PMID 15641033 -- "胃癌 R0 切除术后疾病特异性生存率预测预后评分模型的验证。"（Peeters KC，Cancer. 2005 年 2 月 15 日；103(4):702-7。）
  - 回顾性研究。459 例患者。预后评分模型在应用于大量机构治疗的患者时效果良好
  - 结论：无论淋巴结清扫情况如何，预后评分模型的预测效果优于 AJCC 分期

失败模式

约 40%-65% 的切除术患者肿瘤床和区域性淋巴结出现局部失败。远处失败通过血行或腹膜播散（高达 43%，尸检系列）。

麻省总医院；1990 年 - 切除术后临床失败
- PMID 2262358 — "胃癌根治性切除术后失败模式。" Landry J 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990 年 12 月；19(6):1357-62。
- 130 例患者。88 例患者复发。
- LRF 作为失败的一个组成部分占 38%（130 例中的 49 例），作为唯一失败部位占 16%（130 例中的 21 例）。按分期来看，对于 T3 或 T4，无论是 N0 还是 N+，LRR > 35%。胃床复发（21%），吻合口（25%），淋巴结（8%）。
- DM 占 52%，T3 或 T4 较高（>50%），无论是 N0 还是 N+。
- 注意：由于这不是一个再手术系列，实际发生率可能更高

明尼苏达大学；1982 年 - PMID 7061243 — "胃腺癌：再手术系列（第二次或症状性观察）中的失败部位，临床病理学关联以及对辅助治疗的意义。" Gunderson LL 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1982 年 1 月；8(1):1-11。
- 107 例患者进行了计划中的再手术；86 例患者在再手术或随访中复发。
- DM 独自存在并不常见，但存在于 25% 的患者中。LRF 作为唯一失败部位占 53%，或作为失败的一个组成部分占 88%。
- 本文导致了经典的图示，描绘了局部失败的部位，叠加在标准放射治疗野上。

尸检系列

PMID 3775075 (1986)

手术切除术后的结果

日本 1992 年，PMID 1515980

辅助放射治疗

1994 年英国胃癌组 PMID 7910321 - 英国胃癌组第二项关于可切除胃癌辅助放疗或化疗的试验：五年随访。（Hallissey MT，Lancet. 1994 年 5 月 28 日；343(8909):1309-12。） - 放疗或化疗均无益处。

辅助化疗放疗

CALGB 80101 / 联合组（2003-9）链接 -- III 期。5-FU vs ECF
- 546 例患者。胃或食管胃结合部切除。ECF = 表柔比星、顺铂、5-FU（持续输注）。手术后随机分配到
  - 第 1 组：5-FU/LV（推注）x 1 -> 45 Gy + 5-FU -> 5-FU/LV x 2
  - 第 2 组：ECF x 1 -> 45 Gy + 5-FU -> ECF x 2
- 2011 年 ASCO 摘要 4003 -- "术后胃癌或食管胃结合部（GEJ）腺癌辅助化疗放疗，使用表柔比星、顺铂和输注式（CI）5-FU（ECF）在 CI 5-FU 和放疗（CRT）前后，与推注式 5-FU/LV 在 CRT 前后进行比较：联合组试验 CALGB 80101。"（Fuchs CS，J Clin Oncol 29: 2011（补充；摘要 4003））
  - MS 37 个月（第 A 组）vs 38 个月，无显著性差异；3 年 OS 50% vs 52%。中位 DFS 30 个月 vs 28 个月（无显著性差异）；3 年 DFS 46% vs 47%。
  - 毒性：5 级（死亡）8 例（3%）vs 1 例（<1%）。4 级：40% vs 26%（有显著性差异）。
  - 结论：与推注式 5-FU/LV 相比，ECF 并未改善生存率。

RTOG 0114；2006 年 (2001-2004)
- II 期，随机化研究。73/78 例患者。第 1 组）“PCF” - 诱导 5-FU、顺铂、紫杉醇，然后同步 5-FU、紫杉醇 vs. 第 2 组）“PC” - 诱导顺铂、紫杉醇，然后同步顺铂、紫杉醇。放疗 45/25，两组均相同。
  - 诱导：2 个周期。PCF - 5-FU（持续输注，24 小时 x 第 1-5 天、29-33 天），顺铂（第 1-5 天、29-33 天），紫杉醇（24 小时输注，第 1 天、29 天）。PC - 顺铂（第 1 天、29 天），紫杉醇（第 1 天、29 天）
  - 同步：PCF - 5-FU（持续输注 x 5 天，每周），紫杉醇（每周）。PC - 顺铂（每周），紫杉醇（持续输注 x 5 天，每周）。
- ASTRO 摘要 2006 年 -- "一项比较两种含紫杉醇 (P) - 顺铂 (C) 的化疗放疗 (CRT) 方案作为术后辅助治疗的可切除胃癌 (RTOG 0114) 的随机 II 期试验"（Schwartz G，ASTRO 2006 年，摘要 1069）
  - 毒性（中期分析）：5-FU 组的毒性显著更高（3 级 97%），该组关闭。非 5-FU 组的毒性与 INT0116 相当
  - 结果：2 年 DFS 5-FU/P/C 1.2 年 vs. P/C 2.9 年
  - 结论：非 FU 方案（紫杉醇/顺铂）似乎安全且耐受性良好。但是，DFS 的下限估计未能超过假设
- 2009 年： PMID 19273696 -- "评估两种含紫杉醇和顺铂的化疗放疗方案作为术后辅助治疗可切除胃癌 (RTOG-0114) 的随机 II 期试验"（Schwartz GK，J Clin Oncol. 2009 年 4 月 20 日；27(12):1956-62。）
  - 在中期分析中关闭（PCF 组招募了 22 例患者），因为毒性增加。PC 组继续招募患者。
  - 3 级以上胃肠道毒性 PCF 组 59%（显著差于 INT0116）。中位 DFS 14.6 个月（PCF），PC 组未达到中位 DFS；2 年 DFS 52%（PC）。
  - 结论：虽然 PC 似乎安全，但 DFS 未能超过目标值（由 INT0116 设置），因此无法推荐。

联合组 INT-0116（1991-1998）-- 观察 vs. 同步化疗放疗 + 辅助化疗
- 随机化研究。556 例患者。胃或食管胃结合部腺癌完全切除 (R0)。IB 期至 IV 期 (M0) [1988 年分期；IB=T1N1 或 T2N0]。第 1 组）观察 vs. 第 2 组）推注式 5-FU（425 mg/m2/d）+ LV（20 mg/m2/d）x 1 个周期，一个月后进行同步化疗放疗。化疗在放疗的最初 4 天和最后 3 天进行（5-FU 400 mg/m2 + LV 20 mg/m2）。放疗后一个月进行辅助化疗，两个 5 天周期，5-FU/LV，间隔一个月。推荐进行 D2 淋巴结清扫术，但大多数 (54%) 进行的清扫术小于 D1 或者进行了 D1 清扫术 (31%)。64% 的患者完成了方案
- 放疗技术：肿瘤床、区域性淋巴结、切除边缘近端和远端各 2 厘米处进行 45 Gy 照射。通过术前 CT 定义肿瘤床。淋巴结包括：胃周围、腹腔动脉、局部腹主动脉旁、脾脏、肝十二指肠或肝门、胰十二指肠。如果为了保护左肾，允许在幽门部病灶患者中不照射脾脏淋巴结。对于食管胃结合部肿瘤，包括心包旁和食管旁淋巴结。
- 2001 年 PMID 11547741 — "胃癌或食管胃结合部腺癌手术后化疗放疗与单纯手术比较。"（MacDonald JS，N Engl J Med. 2001 年 9 月 6 日；345(10):725-30。）中位随访 5 年
  - 结果：中位生存期观察组 2.2 年 vs 化疗放疗组 3.0 年（有显著性差异，死亡的 HR 为 1.35）。3 年 OS 41% vs 50%。3 年 RFS 31% vs 48%，中位 19 个月 vs 30 个月（有显著性差异，复发的 HR 为 1.52）。LR 29% vs 19%，区域性复发 72% vs 65%（主要是腹膜癌转移），DM 更高 18% vs 33%。区域性失败包括腹膜播散或肝转移。
  - 毒性：3 级以上血液学毒性 54%，胃肠道毒性 33%。17% 的患者因毒性反应而停止治疗。化疗/放疗组 32% 的患者出现 4 级毒性反应；1% 的患者出现与治疗相关的死亡。
  - 结论：对于根治性切除术后复发风险高的患者，应考虑术后化疗放疗
- 2012 年；10 年 PMID 22585691 -- "SWOG 指导的组间研究 0116 更新分析：III 期手术切除胃癌后辅助放化疗与观察的比较研究。"（Smalley SR，J Clin Oncol -- 2012 年 5 月 14 日在线先行出版）
  - 10 年中位随访时间。持续显示 OS（HR=1.32）和 RFS（HR=1.51）得到改善。继发肿瘤：21 例（RT）对 8 例（观察）；无统计学意义。除弥漫性组织学患者外（治疗效果最小，无统计学意义），大多数亚组均显示出益处。
  - 结论："组间研究 0116（INT-0116）证明了辅助放化疗具有强大的持久益处。鉴于 RFS 和 OS 改善的幅度，包括继发肿瘤在内的毒性反应是可以接受的。LRF 降低可能是导致总体复发减少的主要原因。辅助放化疗仍然是治疗切除后的胃癌（原发病灶 T3 或更大及/或淋巴结阳性）的合理标准疗法。"

辅助化疗 vs 辅助化疗-RT

ARTIST - II

ARTIST（胃癌辅助放化疗）-- Xeloda/CDDP vs Xeloda/CDDP + 同期 Xeloda/RT
- 随机分组。458 例患者。D2 淋巴结清扫。随机分组到：1）XP：卡培他滨（2000 mg/m2/天，第 1-14 天）和顺铂（60 mg/m2，第 1 天）6 个周期，每 3 周一次；或 2）XP/XRT/XP：2 个周期 XP，然后 RT 45 Gy，同期卡培他滨（1650 mg/m2/天），然后 2 个周期 XP。
- 2011 年 PMID 22184384 -- "比较卡培他滨加顺铂与卡培他滨加顺铂同期卡培他滨放疗在完全切除 D2 淋巴结清扫胃癌中的 III 期研究：ARTIST 研究。"（Lee J，J Clin Oncol. 2011 年 12 月 19 日。[Epub 在线先行出版]）
  - 按照计划完成治疗的患者分别为 75.4%（XP）和 81.7%（RT）。向 XP 添加 XRT 并未显著延长 DFS。然而，在 pN+ 患者亚组中，XRT 导致 DFS 优于 XP（HR 0.68）。
  - 结论："向 XP 化疗添加 XRT 并未显著降低胃癌根治性切除术后和 D2 淋巴结清扫术后的复发率。一项针对淋巴结阳性胃癌患者的后续研究（ARTIST-II）正在筹备中。"
- 2015 年 更新 [1] -- "比较辅助卡培他滨和顺铂化疗与胃癌同期放化疗的 III 期研究：胃肿瘤辅助放化疗研究的最终报告，包括生存和亚组分析。"（Park S，J Clin Oncol. 2015）
  - 经过 7 年的随访，两个治疗组的 DFS 仍然相似（风险比 [HR]，0.740；95% CI，0.520 至 1.050；P = .0922）。OS 也相似（HR，1.130；95% CI，0.775 至 1.647；P = .5272）。
  - 亚组分析显示 N+ 和肠型胃癌的 DFS 得到改善
    - N+ -- 在 396 例淋巴结阳性疾病患者中，3 年 DFS 存在显著差异（XP 组为 72%，XPRT 组为 76%；P = .04）。
    - 肠型 GC -- 在 163 例肠型 GC 患者中，3 年 DFS 率分别为 83%（XP 组）和 94%（XPRT 组）（P = .01）。

希腊 HeCOG（2002-2005 年）-- 紫杉醇/卡铂 +/- RT
- 随机分组。由于入组速度缓慢，该研究提前终止。147 例患者，总计 200 例。胃癌，T3-T4 期或 N+。手术，SM-。LND D0 54%，中位检查的淋巴结数量为 14 个。组 1）多西他赛 75 mg + 顺铂 75 mg（由于过度呕吐，被卡铂 AUC 5 代替）Q3W x 6 个周期 vs 组 2）相同的化疗 + RT 45/25。RT 在化疗第 3 个周期后进行（85% 的患者完成）。67 例患者进行了免疫组化检测
- 2010 年 PMID 20130877 -- "胃癌患者辅助铂/多西他赛化疗联合或不联合放疗的随机 III 期研究。"（Bamias A，Cancer Chemother Pharmacol. 2010 年 2 月 4 日。[Epub 在线先行出版]）中位随访时间为 4.5 年
  - 结果：局部复发，化疗组为 10%，化疗-RT 组为 5%（无统计学意义）。3 年 OS，化疗组为 61%，化疗-RT 组为 57%（无统计学意义）；3 年 DFS，化疗组为 51%，化疗-RT 组为 48%（无统计学意义）。ERCC1+ 患者的 OS 显著更好（中位生存时间为 5.2 年 vs 1.6 年），Her2 和 AMP-Tau 无差异
  - 毒性：中性粒细胞减少症，化疗组为 20%，化疗-RT 组为 24%；腹泻，化疗组为 7%，化疗-RT 组为 4%
  - 结论：向化疗添加 RT 并未改善预后

新辅助化疗

FNCLCC/FFCD（1995-2003 年）-- 单独手术 vs 围手术期化疗（顺铂，5-FU）。
- 随机分组。在 224 例患者入组后，该研究提前终止（由于入组速度缓慢）。包括可切除的胃腺癌患者（25%）、胃食管结合部（64%）、食管下段（11%）。
- 2011 年 PMID 21444866 -- "可切除的胃食管结合部腺癌围手术期化疗与单独手术的比较：FNCLCC 和 FFCD 多中心 III 期研究。" -- 中位随访时间为 25 个月。
  - 结果：R0 切除率，化疗组为 84%，SS 组为 74%。5 年总生存率，化疗/手术组为 38%，手术组为 24%（SS）。5 年 DFS 也得到改善，化疗/手术组为 34%，手术组为 19%（SS）。
  - 结论：术前化疗导致 R0 切除率、OS 和 DFS 提高。
  - 请注意，尽管原发病灶位置的分布与 MAGIC 相比存在较大差异（胃食管结合部的比例更高），但 5 年 OS 的绝对数值非常接近。

EORTC 40954 - 单独手术 vs 术前化疗（顺铂，5-FU/亚叶酸钙）。
- 随机分组。在 144 例患者入组后，该研究提前终止（由于入组率低）。包括胃或胃食管结合部原发病灶患者（52.8% 的患者肿瘤位于胃近端）。
- 2010 年 PMID 21060024 -- "局部晚期胃癌和贲门癌新辅助化疗与单独手术的比较：欧洲肿瘤研究与治疗组织随机研究 40954。" -- 中位随访时间为 4.4 年
  - R0 切除率，化疗组为 81.9%，SS 组为 66.7%。淋巴结阳性，化疗组为 61.4%，SS 组为 76.5%。术后并发症，化疗组为 27.1%，SS 组为 16.2%（p=0.09）。总生存率无差异（HR 0.84，无统计学意义）。
  - 术前化疗导致 R0 切除率提高，但生存率未改善

MRC MAGIC 研究（1994-2002 年）-- 单独手术 vs 围手术期 ECF
- 随机分组。503 例患者。可切除的胃（75%）、胃食管结合部（11%）或食管下段（14%）II+ 期腺癌。在诊断时入组（与 INT0116 研究在切除术后入组不同）。组 1）围手术期化疗，以术前 ECF（表柔比星、顺铂、5-FU）3 个周期进行，然后手术，然后术后 ECF 3 个周期 vs 组 2）单独手术。外科医生决定 LND 的范围。42% 的患者完成了整个化疗-手术-化疗过程
- 2006 年 PMID 16822992 -- "可切除的胃食管结合部癌围手术期化疗与单独手术的比较。"（Cunningham D，NEJM 2006 年 7 月 6 日；355(1)：11-20。）中位随访时间为 4 年
  - 结果：5 年 OS，ECF 组为 36%，手术组为 23%（SS）；PFS 也更好。化疗降低了肿瘤的大小和分期。根治性切除率，ECF 组为 69%，手术组为 66%。LR，ECF 组为 14%，手术组为 21%（未说明显著性），DM，ECF 组为 24%，手术组为 37%
  - 结论：新辅助/辅助治疗中，化疗具有生存益处

荷兰 FAMTX -- 单独手术 vs 围手术期 FAMTX
- 随机分组。由于 FAMTX 组的预后较差，该研究提前终止。59 例胃腺癌患者。组 1）术前 FAMTX（5-FU、阿霉素、甲氨蝶呤）vs 组 2）单独手术
- 2004 年 PMID 15256239 -- 可手术的胃癌新辅助化疗：荷兰随机 FAMTX 研究的长期结果。（Hartgrink HH，Eur J Surg Oncol. 2004 年 8 月；30(6)：643-9）
  - 结果：可切除率相同。进展性疾病，44%。FAMTX 组的中位 OS 为 1.5 年，单独手术组为 2.5 年（无统计学意义）
  - 结论：由于 CT 组中根治性切除率不足，该研究提前终止。无益处。
- 评论（在 PMID 16822992 中）：结果可能反映了 FAMTX 在晚期疾病中比 ECF 逊色

新辅助放化疗

RTOG 99-04 (1999-2004)
- II 期。49 例患者。术前化疗（5-FU + 顺铂）2 个周期，然后进行放化疗（45 Gy，5-FU + 每周紫杉醇），最后进行切除。
- 2006 年 PMID 16921048 -- "局部胃腺癌患者术前放化疗的 II 期研究（RTOG 9904）：联合治疗的质量和病理反应。"（Ajani JA，J Clin Oncol. 2006 年 8 月 20 日；24(24)：3953-8。）
  - pCR 为 26%，R0 切除率为 77%。中位随访时间为 21 个月。MS 为 23 个月，1 年 OS 为 72%。（pCR 患者的 1 年 OS 为 82%，非 pCR 患者的 1 年 OS 为 69%。）

新辅助化疗 vs 新辅助放化疗

德国食管癌研究组（2000-2005 年）-- 新辅助化疗 vs 新辅助放化疗
- 随机分组。由于入组率低，该研究提前终止。119 例患者，预计为 354 例，患有食管下段和胃贲门局部晚期 T3-4 期腺癌。组 1）2.5 个周期 PLF（顺铂、氟尿嘧啶、亚叶酸钙）vs 组 2）2.0 个周期 PLF，然后进行放化疗（30/2），最后进行 1 个周期 EP（依托泊苷、顺铂）。在完成新辅助治疗后 3-4 周进行手术。
- 2009 PMID 19139439 -- "食管胃结合部局部晚期腺癌患者术前化疗与化疗放疗的 III 期比较。" (Stahl M, J Clin Oncol. 2009 年 2 月 20 日；27(6)：851-6) 中位随访 3.8 年
  - 结果：3 年 OS：47% 对 28% (p=0.07)。RCT 比 CT 具有更高的 pCR 和 ypN0 率
  - 毒性：术后死亡率 10% 对 4% (NS)。
  - 结论：尽管研究力量不足（由于提前结束）无法证明 RCT 的生存益处，但 RCT 对 OS 益处有很强的趋势。

辅助化疗

历史上，辅助化疗尚未令人信服地证明可以带来生存益处
一项针对 D2 淋巴结清扫患者的日本试验在辅助化疗 S1 显示出总体生存益处后提前停止

ACTS-GC，日本 (2001-2005) -- S1 化疗与观察
- 随机化。试验在辅助化疗组显示出显著的生存益处后提前停止。 1034 名患者，D2 淋巴结清扫手术，SM-，II-IIIB 期。臂 1) S1 化疗（替加氟 + 吉美拉西 + 奥特拉西）x1 年与臂 2) 仅手术。主要终点 OS
- 2007 PMID 17978289 -- "S-1 辅助化疗治疗胃癌，一种口服氟嘧啶类药物。" (Sakuramoto S, N Engl J Med. 2007 年 11 月 1 日；357(18)：1810-20.)
  - 结果：3 年 OS S1 80% 对手术 70% (HR 0.68，SS)；3 年 DFS 72% 对 60%。局部复发 1% 对 3%，LN 复发 5% 对 9%，腹膜复发 11% 对 16%
  - 毒性：3-4 级厌食 6%，恶心 4%，腹泻 3%
  - 结论：S1 对于接受 D2 淋巴结清扫的患者是有效的辅助治疗

GOIM 9602 (意大利)(1996-2001) -- 观察与 ELFE (表柔比星/亚叶酸钙/5-FU/依托泊苷)
- 随机化。228 名患者，经彻底手术切除，行全胃切除术/次全胃切除术和 D1 淋巴结清扫，IB-IIIB 期。臂 1) 观察与臂 2) 辅助 ELFE x6 个周期
- 2007 PMID 17525087 -- "表柔比星、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶和依托泊苷方案辅助化疗治疗切除性胃癌患者：一项由意大利南部肿瘤学组 (GOIM 9602 研究) 进行的 III 期随机对照试验。" (De Vita F, Ann Oncol. 2007 年 8 月；18(8)：1354-8. Epub 2007 年 5 月 24 日) 中位随访 5 年
  - 结果：5 年 OS 对照 43% 对化疗 48% (NS)；DFS 39% 对 44% (NS)
  - 结论：ELFE 辅助治疗没有生存益处

GOIRC (意大利)(1995-2000) -- 观察与 PELF (顺铂/表柔比星/亚叶酸钙/5-FU)
- 随机化。258 名患者，IB-IV 期（T4N2），接受可能治愈的手术治疗。臂 1) 观察与臂 2) 辅助 PELF x4 个周期。化疗中位时间 46 天，10% 未开始治疗
- 2008 PMID 18334706 -- "完全切除胃癌的辅助化疗：GOIRC 进行的一项随机 III 期试验。" (Di Costanzo F, J Natl Cancer Inst. 2008 年 3 月 11 日 [Epub 提前出版]) 中位随访 6.1 年
  - 结果：5 年 OS 观察 49% 对化疗 48% (NS)；DFS 42% 对 42% (NS)
  - 复发：两组之间无差异；肝脏 28%，腹膜 27%，LN 16%
  - 毒性：3-4 级呕吐 21%，白细胞减少 20%；1 例与毒性相关的死亡
  - 结论：PELF 辅助治疗没有益处

ITMO (意大利)(1992-1997) -- 观察与 EAP (依托泊苷/阿霉素/顺铂)
- 随机化。274 名患者，预后不良的胃癌，接受次全胃切除术或全胃切除术和 D2 淋巴结清扫，T3-4 期或 N+ (90%)。臂 1) 观察与臂 2) 辅助 EAP + 5-FU/亚叶酸钙
- 2002 PMID 11886009 -- "胃癌辅助化疗：意大利医学肿瘤试验 (ITMO) 组一项随机研究的 5 年结果。" (Bajetta E, Ann Oncol. 2002 年 2 月；13(2)：299-307.) 中位随访 5.5 年
  - 结果：5 年 OS 对照 48% 对化疗 52% (NS)；DFS 44% 对 49% (NS)
  - 毒性：3-4 级白细胞减少 21%，N/V 14%；2 例死于败血症
  - 结论：EAP 辅助治疗没有益处

EORTC/ICCG (1990-1998) -- 2 项试验：观察与 FAMTX 或 FEMTX
- 随机化。2 项试验一起报告。两项试验均因患者入组率低而提前结束。 397 名患者，胃癌或食管胃结合部腺癌，治愈性切除术 (R0-R1)，D2 淋巴结清扫，IB-IVM0 期。
  - EORTC (n=206)：观察与 FAMTX
  - ICCG (n=191)：观察与 FEMTX
- 2006 PMID 16293676 -- "切除性胃癌辅助 FAMTX 或 FEMTX 与单纯手术的 III 期随机对照试验。EORTC 胃肠组和 ICCG 的联合分析。" (Nitti D, Ann Oncol. 2006 年 2 月；17(2)：262-9. Epub 2005 年 11 月 17 日)
  - 结果：联合分析 5 年 OS 对照 44% 对化疗 43% (NS)；DFS 42% 对 41% (NS)
  - 结论：FAMTX 和 FEMTX 均不应作为辅助治疗

FFCD 8801 (法国)(1989-1997) -- 观察与 5-FU/顺铂
- 随机化。因患者入组率低而提前结束。 260 名患者，治愈性切除术，II-IVM0 期 (N+ 80%)。臂 1) 观察与臂 2) 辅助 5-FU/顺铂 x4 个周期
- 2005 PMID 15939717 -- "5-氟尿嘧啶和顺铂辅助化疗与单纯手术治疗胃癌的比较：FFCD 随机 III 期试验 (8801) 的 7 年结果。" (Bouche O, Ann Oncol. 2005 年 9 月；16(9)：1488-97. Epub 2005 年 6 月 6 日) 中位随访 8.1 年
  - 结果：5 年 OS 对照 42% 对化疗 47% (NS)
  - 毒性：只有 49% 接受了超过 80% 的计划化疗剂量
  - 结论：5-FU/顺铂辅助治疗没有益处

1995 SWOG PMID 8591078 - 5-FU、阿霉素和丝裂霉素 C (FAM) 辅助化疗与单纯手术治疗局部晚期胃腺癌患者的比较 (MacDonald JS, Ann Surg Oncol. 1995 年 11 月；2(6)：488-94.) - 没有益处。
1994 英国胃癌组 PMID 7910321 - 英国胃癌组第二项关于切除性胃癌辅助放疗或化疗的试验：5 年随访。 (Hallissey MT, Lancet. 1994 年 5 月 28 日；343(8909)：1309-12.) - 没有益处。
1990 国际协作癌症组 PMID 2199622 - 一项将辅助 5-氟尿嘧啶、阿霉素和丝裂霉素与可手术胃癌无治疗进行比较的随机对照试验。 (Coombes RC, J Clin Oncol. 1990 年 8 月；8(8)：1362-9.) - 没有益处。
丝裂霉素 C - 西班牙试验 (PMID 1900148)；西班牙试验 (PMID 9508188)
- 改善 OS (小样本研究)
FAMTx 化疗 (用 MTX 代替丝裂霉素 C)
- EORTC (PMID 2016625)
EAP (依托泊苷、阿霉素、顺铂) - 试验因高毒性死亡率而停止
ELF (依托泊苷、亚叶酸钙、5-FU)

荟萃分析

2004 PMID 15309728 - "胃癌腹腔内化疗的荟萃分析。" (Xu DZ, World J Gastroenterol. 2004 年 9 月 15 日；10(18)：2727-30.)
- 11 项研究，3 项高质量。腹腔内化疗可能是有益的。需要继续进行试验。
2002 PMID 12439918 - "切除性胃癌静脉化疗：随机对照试验的荟萃分析。" (Hu JK, World J Gastroenterol. 2002 年 12 月；8(6)：1023-8.)
- 14 项试验。静脉化疗可能具有积极的治疗效果。然而，证据并不强。需要进一步进行严格的试验。
2002 PMID 12004845 - "胃癌辅助化疗：随机对照试验的荟萃分析和与先前荟萃分析的比较。" (Panzini I, Tumori. 2002 年 1-2 月；88(1)：21-7.)
- 辅助化疗可显著提高生存优势，然而，这一观察结果无疑需要在包含顺铂的大规模随机对照试验中得到证实，然后才能建议在临床实践中将辅助化疗用于 GC 治愈性切除术后的治疗。
2001 PMID 10997811 - "胃癌治愈性切除术后辅助化疗的疗效：已发表随机对照试验的荟萃分析。" (Mari E, Ann Oncol. 2000 年 7 月；11(7)：837-43.)
- 生存益处很小，但辅助化疗仍应被视为一种研究性方法
1999 PMID 10533448 -- "非亚洲患者胃癌治愈性切除术后辅助化疗：重新审视一项随机对照试验的荟萃分析。" (Earle CC, Eur J Cancer. 1999 年 7 月；35(7)：1059-64)
- 生存益处很小，临界统计学意义。需要继续进行试验。
1993 PMID 8336183 -- "胃癌治愈性切除术后的辅助治疗：随机对照试验的荟萃分析。" (Hermans J, J Clin Oncol. 1993 年 8 月；11(8)：1441-7.)
- 没有益处

放射治疗技术

指南

照射范围 (基于 PMID 11979420 - 放射肿瘤学研讨会，Tepper，2002)
注意：原始表格使用 2002 年 AJCC 分期。已更新为给出 2009 年分期等效项

分期 (2002 年 AJCC)	剩余胃部	肿瘤床	淋巴结
T1-2 N0 (未进入浆膜下层) 2009 年分期：T1-T2	N	N	N
T2 N0 (进入浆膜下层) 2009 年分期：T3	可变	Y	N
T3 N0 2009 年分期：T4a	可变	Y	N
T1-2 N+ 2009 年分期：如上	Y	T1=N T2=Y	Y
T3-4 N+ 2009 年分期：如上	Y	Y	Y

一般来说
如果原发肿瘤周围的切缘较宽 (5 厘米) 且淋巴结阴性，可以省略照射剩余胃部，但如果不会增加发病率，则应进行照射

具体建议

食管胃结合部 - 包括 3-5 厘米的远端食管切缘。如果病灶穿透胃壁，包括大部分左膈肌。
近端 /贲门 -
胃体 - 始终照射剩余胃部。照射胰腺体。
胃窦 - 照射胰腺头部和十二指肠 C 形弯

RTOG 0114

CTV：临床靶区体积（CTV）等于胃切除后的残胃以及相邻的剩余胃周淋巴结组织、吻合口、腹腔动脉淋巴结区域（腹腔动脉、脾动脉、胰十二指肠动脉、胰上淋巴结床）、肝门淋巴结床以及腹主动脉上段（至约 L3 水平）。对于胃近端病变的患者，CTV 应包括食管下段淋巴结区域（至约 T9 水平）。
PTV：计划靶区体积（PTV）等于 CTV 以及根据医生的判断，为器官和摆位偏差留出的适当边缘，但最小为 0.5 厘米。在某些情况下，这可能需要更大，例如当呼吸变化导致残胃发生明显上下移动时。
壁穿透：对于近端 T3 和 T4 病变，左膈肌的内侧 2/3-3/4 应作为靶区体积，并留出 1.5 厘米的边缘。如果病变局限于胃壁或位于远端，则不需要治疗左膈肌。
涉及贲门或食管胃连接部的近端病变：食管旁淋巴结有风险，应包含在靶区体积内。头侧野边缘应包含 5 厘米的食管边缘。
位于或接近胃十二指肠连接部的远端病变：如果大体病变如病理学定义的那样延伸至胃十二指肠连接部，则应包含 ≥ 5 厘米的十二指肠残端边缘。

共识报告；2002 PMID 11872272 — “胃外科辅助放疗共识报告：理由和治疗实施”。Smalley SR 等人，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2002 年 2 月 1 日；52(2)：283-93。
- INT0116 中实施的 RT 难以执行，35% 的计划包含与方案有重大或轻微偏差。该共识报告的发布旨在阐明 RT 的实施。
- 支持 RT 的数据的回顾，与 RT 相关的临床和解剖问题，以及将 RT 应用于常见临床表现的实际应用细节。

3D-CRT

特拉维夫；2007 PMID 17482375 -- “三维非共面适形放疗在胃癌辅助治疗中比传统束排列方法取得更好的效果”。（Soyfer V，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2007 年 10 月 1 日；69(2)：364-9。Epub 2007 年 5 月 7 日。）
- 治疗计划。19 例患者，辅助 RT。比较了 AP/PA 与 4F 盒与 4F 非共面计划。
- 结果：3 种方法均实现了足够的 CTV 覆盖率。3D 计划可更好地控制肾脏剂量。
- 结论：非共面 3D CRT 在肾脏和脊髓照射方面取得最佳效果，并能够实现足够的 CTV 覆盖率。

墨尔本；2005 PMID 15763311 -- “胃癌的 3D 适形放疗——一项比较计划研究的结果”。（Leong T，Radiother Oncol。2005 年 3 月；74(3)：301-6。）
- 比较了 3D-CRT 与 AP-PA（INT0116 中使用的方法）。95% PTV 剂量：99% 3D-CRT 与 93% AP-PA
- 毒性：RT 肾脏、LT 肾脏、SC 较低、肝脏较高（但低于耐受范围）。
- 结论：与 AP-PA 技术相比，3D 适形放疗可产生更好的剂量分布，并降低肾脏和脊髓的放射剂量，从而有可能减少治疗毒性。

IMRT

似乎能够更好地使 PTV 适形，并避开重要结构。
然而，PTV 内部存在剂量不均匀性增加。鉴于 PTV 在术后包含敏感器官（例如小肠），因此应谨慎。

特拉维夫；2008 ASTRO 摘要 -- “IMRT 是否在胃癌辅助治疗中具有临床意义上的优势？”（Alani S，国际放射肿瘤学*生物学*物理学杂志，第 72 卷，第 1 期，增刊 1，2008 年 9 月 1 日，第 S545 页）
- 治疗计划。10 例患者。比较了 IMRT 与 3D-CRT（4F 非共面方法）。
- 结果：令人满意的 CTV 覆盖率。OAR 肝脏、脊柱和右肾的边缘性益处。左肾，IMRT 的平均剂量益处为 13 Gy 与 3D-CRT 的 33 Gy 相比。
- 结论：IMRT 提供边缘性益处，仅应提供给患有肾脏疾病风险因素的患者。

新加坡/加州大学旧金山分校；2008 PMID 18234440 -- “所有中心都能有效地计划强度调制放射治疗 (IMRT) 吗？一项关于胃癌辅助化疗放疗中三维适形放疗和 IMRT 剂量学比较的外部审计”。（Chung HT，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2008 年 7 月 15 日；71(4)：1167-74。Epub 2008 年 1 月 30 日。）
- 治疗计划。10 例计划，术后胃癌。使用 3D-CRT 和 IMRT 在新加坡国立大学医院（IMRT 经验有限）和加州大学旧金山分校（IMRT 经验丰富）进行计划。剂量为 45 Gy 至 95%。
- 新加坡 3D-CRT 与新加坡 IMRT：IMRT 的 PTV V45 比 3D-CRT 高，肝脏剂量改善，肾脏剂量无差异。
- 新加坡 IMRT 与加州大学旧金山分校 IMRT：加州大学旧金山分校的左右肾脏剂量更好。
- 结论：IMRT 改善了 PTV 覆盖率和肝脏剂量；经验丰富的 IMRT 中心还可以改善左右肾脏剂量。

芝加哥大学；2006 PMID 16714752 -- “强度调制放射治疗在胃癌治疗中的应用：早期临床结果和与传统技术的剂量学比较”。（Milano MT，Br J Radiol。2006 年 6 月；79(942)：497-503。）
- 治疗计划。7 例患者。比较了 IMRT 与 AP/PA 和 3D-CRT。然后治疗至 50.4 Gy。
- 结果：IMRT 改善了 PTV 覆盖率，但接受 >110% 剂量的体积更大。肝脏和肾脏剂量显着降低。
- 结论：IMRT 降低了对重要正常组织的剂量。在初始队列中，耐受性良好。

公主玛格丽特医院；2005 PMID 15978742 -- “胃癌辅助放疗的 IMRT：一种首选计划？”（Ringash J，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2005 年 11 月 1 日；63(3)：732-8。Epub 2005 年 6 月 22 日。）
- 治疗计划。20 例患者使用 3D-CRT（5 个野）计划，使用 IMRT（7-9 个野）重新计划。
- 结果：经过盲法评估的胃肠道放射肿瘤学家在 20 例中选择 IMRT 计划 19 例（95%）；靶区体积覆盖率更高（86%），脊髓保护更佳（74%），肾脏保护更佳（69%），肝脏保护更佳（71%），心脏保护更佳（69%）。然而，在 2 例计划中，由于小肠中的“热点”和更大面积的脊髓照射，3D-CRT 被认为相当或更优。
- 结论：根据 DVH 数据，肿瘤学家通常更青睐 IMRT 计划，因为其可改善 PTV 覆盖率并更好地保护 OAR。

海德堡；2004 PMID 15234061 -- “胃癌术后治疗的 IMRT：覆盖上腹部的大靶区体积：一步式和弧形治疗方法的比较”。（Wieland P，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2004 年 7 月 15 日；59(4)：1236-44。）
- 治疗比较。15 例患者。比较了 AP/PA 与 3D-CRT 与一步式 IMRT 与螺旋断层治疗。剂量为 45 Gy。
- 结论：IMRT 可以将有效剂量传递到 PTV。肾脏剂量与传统 3D-CRT 不同；对于少数患者而言，这种方法有利，而且对于大多数患者而言，这种方法可能有利，但并非完全确定。治疗选择取决于科室。