放射肿瘤学/毒性/肺
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放射性肺毒性
RTOG
| 等级 | 定义 |
|---|---|
| 1 | 轻度干咳或呼吸困难，无需临床干预 |
| 2 | 需要止咳药或休息时呼吸困难 |
| 3 | 严重咳嗽，对止咳药无效，或休息时呼吸困难；可能需要间歇性氧气或类固醇 |
| 4 | 持续氧气或辅助通气 |
| 5 | 致命 |
- 急性期（放疗后 1-2 个月）
- 渗出性：血管充血、水肿、炎症反应
- 临床静默
- 中期（2-9 个月）
- 透明膜形成
- II 型肺泡上皮细胞增生
- 巨噬细胞充满肺泡
- 持续性水肿
- 修复期（6-9 个月）
- I 型和 II 型细胞耗竭
- 基底膜增厚
- 毛细血管再生
- 晚期/慢性（9 个月以上）
- 肺纤维化
- I 型肺泡上皮细胞（不分裂）被瘢痕组织取代
- 意大利乌迪内；2009 年 PMID 19954913 -- “立体定向放射治疗 (SBRT) 肺癌后肺放射损伤：CT 改变的时间线和模式。” (Linda A, Eur J Radiol. 2009 年 11 月 30 日。[提前出版])
- SBRT 后 CT 发现的回顾。与常规分次照射相比，具有不同的模式和时间过程
- 日本放射肿瘤学组；2006 年 (1996-2002) PMID 16613661 -- “对肺肿瘤进行立体定向照射后需要类固醇治疗的患者发生放射性肺炎的特征。” (Fujino M, Cancer J. 2006 年 1 月 - 2 月；12(1):41-6.)
- 回顾性研究。156 例患者，I 期非小细胞肺癌，接受 SBRT 治疗。12 例 (8%) 患者需要类固醇治疗。随机选择 31 例患者进行比较
- 结果：年龄、性别、肿瘤大小、PS、FEV1、%FVC、BED 或剂量/分次没有预测因素。V20 中位数为 8% (7-18%)，而对照组中位数为 7% (2%-16%)
- 结论：没有统计数据可以预测需要类固醇治疗的肺炎的发生
- 北京大学；2010 年 (2005-2006) PMID 20462424 -- “对接受同时化疗和强度调控放射治疗的局部晚期非小细胞肺癌患者严重急性放射性肺炎相关临床和剂量学因素的分析。” (Shi A, Radiat Oncol. 2010 年 5 月 12 日；5(1):35。[提前出版])
- 回顾性研究。94 例局部晚期非小细胞肺癌 (IIIA-IIIB)，IMRT 60/30 或 63/35 联合顺铂类或紫杉醇类化疗。主要结局指标：治疗后 6 个月内发生 3 级以上急性放射性肺炎（根据临床症状和影像学检查，影响 ADL，需要 O2）。使用 LKB 模型，TD50=30.5 Gy，m=0.3，n=1。中位随访时间 10 个月
- 结果：G3+ 肺炎发生率为 12%。多因素分析表明，NTCP 值（<4% 为 1% vs >4% 为 43%）和 V10（<50% 为 6% vs >50% 为 29%）是预测指标
- 结论：NTCP 值和 V10 是预测严重急性放射性肺炎的有用参数
- 报告的结果因所用技术、剂量学参数、报告的肺炎等级以及是否同时使用化疗而异
- 同时化疗似乎会增加肺炎的风险
- 初步来看，在使用 3D 适形放射治疗时，可以考虑使用以下指南。这些建议可能不适用于接受强度调控放射治疗 (IMRT) 的患者。
- MLD（平均肺剂量，单位：Gy）：<20 Gy，可能 <15 Gy
- V20（接受至少 20 Gy 的肺体积）：<30%，可能 <25%
- V30（接受至少 30 Gy 的肺体积）：<20%
- 肿瘤位置较低似乎会增加肺炎的风险
- DVH 应该在两肺的组合 - GTV 上计算。
- 有一些证据表明 V5 也可能预测肺炎。IMRT 通常会增加 V5，但会降低 MLD。目前尚不清楚将大剂量照射到低剂量区域的危害有多大
- 杜克大学；2005 年 PMID 15936538 -- 肺癌患者放射性肺炎定义的挑战。 (Kocak Z, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005)。
- 一项评估放射治疗引起的肺损伤的前瞻性研究。251 例患者，随访时间超过 6 个月
- 19% 的患者出现了 2 级以上呼吸困难，需要用类固醇治疗
- 66% 的患者出现了典型的肺炎，但 28% 的患者出现了合并症，6% 的患者出现了纤维化
- 在 28% 的患者中，放射性肺炎评分具有挑战性
- 伦敦 (安大略省) (1993-2010) -- 化疗/放射治疗
- 2013 年 PMID 22682812 -- “预测肺癌放化疗后放射性肺炎：一项国际个体患者数据荟萃分析。” (Palma DA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 年 2 月 1 日；85(2):444-50.)
- 荟萃分析。836 例患者，来自 12 篇已发表的文献。
- 使用肺体积 = 总肺体积 - GTV（如果使用其他定义，则重新计算）。中位剂量为 60 Gy，2 Gy/分次；所有患者接受同时化疗。中位随访时间 2.3 年。29.8% 的患者出现有症状的肺炎；1.9% 的患者出现致命性肺炎
- 预测因素：肺 V20，使用卡铂/紫杉醇 (OR 3.33)；年龄有趋势。
| V20 | G2+ 肺炎 | G5（致命性）肺炎 |
|---|---|---|
| < 20% | 18.4% | 0.0% |
| >20% - <29.99% | 30.3% | 1.0% |
| >30% - <39.99% | 32.6% | 2.9% |
| >= 40% | 35.9% | 3.5% |
- MD 安德森癌症中心；2008 年 PMID 18793959 -- “使用广义 Lyman 模型分析放射性肺炎风险。” (Tucker SL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 10 月 1 日；72(2):568-74.)
- 576 例患者。计算了达到 3 级以上肺炎的时间。包含吸烟变量。开发了 Lyman 模型
- 结果：有无吸烟变量，NTCP 估计值相差高达 27%。体积参数 n=1，对应于平均肺剂量
- 结论：纳入非剂量学风险因素和删失时间事件数据可能会显着影响结果预测
- 华盛顿大学/RTOG 9311
- 2007 年 PMID 17689035 -- “基于 RTOG 9311 和机构数据联合分析的预测放射性肺炎的列线图。” (Bradley JD, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 11 月 15 日；69(4):985-92.)
- 两个数据集（WU 219，RTOG 9311 129）
- 使用一个数据集开发的肺炎模型无法预测另一个数据集。使用 MLD 和肿瘤的上下位置开发了合并数据集
- 韩国 NCC (2001-2002) -- 3 级以上
- 2005 PMID 15703313 -- "三维适形放射治疗肺癌后预测严重放射性肺炎的剂量-体积参数。" (Kim TH, Radiology. 2005 Apr;235(1):208-15.)
- 76 例患者。剂量中位数为 60/30。75% 患者接受化疗。肺炎分级 1 级 30%、2 级 14%、3 级 14%、4 级 1%（总计 60%）。对于 NTCP，使用 TD50=24.5Gy，m=0.18，n=0.87
- 单变量分析：MLD、V20、V30、V40、V50 和 NTCP 均相关。多变量分析仅 MLD 相关
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- 杜克大学 (1991–1999) -- 所有分级
- 2001 PMID 11597805 -- "放射性肺损伤：201 例肺癌患者的剂量-体积直方图分析。" (Hernando ML, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Nov 1;51(3):650-9.)
- 201 例患者。大多数患者接受常规照射野，部分患者接受非轴向和非共面束照射。RT 剂量 >60 Gy 的患者占 85%。41% 患者在 RT 前接受化疗，18% 患者在 RT 期间或后接受化疗。放射性肺炎发生率为 19%。对于 NTCP 模型，使用 TD50=30.5，m=0.3，n=1
- 预测因子：MLD、V30 和 NTCP 在单变量分析中均具有良好相关性，一致性为 64%。未进行多变量分析。吸烟史具有保护作用 (SS)
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- 华盛顿大学 (1991–95) -- 2 级及以上
- 1999 PMID 10487552 &mdash' "非小细胞肺癌 (NSCLC) 三维治疗后肺炎的临床剂量-体积直方图分析。" Graham MV 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Sep 1;45(2):323-9.
- 99 例患者接受 3D-CRT 治疗。42% 患者接受化疗。终点为 2 级或更高级别的肺炎，在 2 年时发生率为 20%
- RT 技术：CTV 包括 GTV + 7 mm 以及选择性淋巴结体积。PTV1 为 CTV + 7–10 mm。还包括一个围绕 GTV 的 PTV2，范围为 7–10 mm。总肺 DVH 包括两个肺，并减去了 PTV。
- 2 年后的预测因子：仅 V20 为影响因素；位置、Dmax、Dmean、Veff 无相关性
- 所有 3 级肺炎患者的 V20 均 >=32%，所有 5 级肺炎患者的 V20 均 >35%
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- 多中心 -- 2 级及以上
- 1998 PMID 9747813 -- "放射性肺炎作为平均肺剂量的函数：对 540 例患者汇总数据的分析。" (Kwa SL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 Aug 1;42(1):1-9.)
- 540 例患者（肺癌 399 例、食管癌 1 例、淋巴瘤 78 例、乳腺癌 59 例、其他 3 例）。剂量为 20-92 Gy，每次照射剂量为 1.0-2.7 Gy
- 中心之间存在显著差异
| MLD | G2+ 肺炎 |
|---|---|
| 0-8 Gy | 5% |
| 8-16 Gy | 11% |
| 16-24 Gy | 18% |
| 24-36 Gy | 43% |
- 海德堡 (德国) -- 所有分级
- 1995 PMID 7673033 -- "使用剂量-体积直方图分析估算三维治疗计划中的肺炎风险。" (Oetzel D, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Sep 30;33(2):455-60.)
- 66 例患者（肺癌 46 例、食管癌 20 例）。剂量为 50-60 Gy。大多数患者未接受化疗。肺炎发生率为 15%。对于 NTCP 模型，使用 TD50=24.5 Gy，m=0.18，n=0.87，分别计算每个肺部的值。
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综述
[edit | edit source]- 福克斯蔡斯，1997 - PMID 9106589 — "放射性肺损伤。" Movsas B 等。胸部。1997 Apr;111(4):1061-76.
- 1995 - PMID 7713782 — "癌症治疗对肺的损伤：临床综合征、可测终点和潜在评分系统。" McDonald S 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Mar 30;31(5):1187-203.
技巧
[edit | edit source]- 来自林恩·威尔逊 (耶鲁大学)
- 总肺：V20 <=30%，但 <35 可接受，V10 <=40%，V5 <=60%，平均肺剂量 <=17 Gy，但 <=20 可接受
- 从总肺容量中减去 PTV，并对未校正和校正后的肺部进行所有计算，以评估差异。PTV 基于 4D CT/ITV 方法。
肺功能
[edit | edit source]- 阿姆斯特丹；2005 (荷兰) PMID 15936539 -- "非小细胞肺癌患者长期无病生存后放射治疗引起的肺功能变化。" (Borst GR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005)
- 34 例患者在 RT 前、3 个月、18 个月和 36 个月接受 PFT 检查
- 结果（3 个月、18 个月、36 个月）：FEV1 下降（NS）、9%、13%；DLCO 下降 -10%、-15%、-22%；肺泡容量下降 -6%、-7%、-16%。所有参数均未恢复
- 结论：肺功能在 3 个月时显著下降，并在 18 个月和 36 个月时持续恶化
乳腺癌中的肺炎
[edit | edit source]- 在仅接受标准 RT 的患者中，历史上发生率 <=3%
- 人们担心联合使用或甚至顺序使用紫杉类药物可能会增加肺炎风险，但数据尚不明确
联合使用紫杉类药物
[edit | edit source]- 哈佛大学
- 2006 PMID 16243442 -- "II 期或 III 期乳腺癌辅助阿霉素和环磷酰胺化疗后，联合使用紫杉醇和放疗的前瞻性评价。" (Burstein HJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Feb 1;64(2):496-504. Epub 2005 Oct 21.)
- 回顾性研究。40 例患者，可手术的 II-III 期 BCA，根据方案联合使用紫杉醇和 RT。紫杉醇剂量为 60 mg/m2 每周一次，共 12 次，或 135–175 mg/m2 每 3 周一次，共 4 次。标准 RT 照射野
- 结果：每周紫杉醇剂量限制性毒性发生率为 25%，包括 3 例症状性肺炎。每 3 周一次的紫杉醇剂量未出现剂量限制性毒性，但仍有 8% 的患者出现 2 级肺炎。总体肺炎发生率为 18%；切线照射野为 8%，淋巴结照射野为 22%
- 结论：每周联合使用紫杉醇和放疗不可行；每 3 周一次可能可行，但需谨慎，因为会造成肺损伤
- 2005 PMID 15890579 -- "对于淋巴结阳性乳腺癌患者，联合使用紫杉醇化疗和放疗是否需要减少肺容量和剂量？" (Taghian AG, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jun 1;62(2):386-91.)
- 回顾性病例对照研究。来自 PMID 11734597 的 41 例患者（紫杉醇/RT）与 192 例对照组（标准化疗/RT）进行比较
- 结果：紫杉醇组肺炎发生率为 15%，标准化疗组为 1%。有效肺耐受性降低了 24%。无显著剂量学预测因子
- 结论：联合使用紫杉醇化疗和 RT 可能增加 RP 的发生率
- 2001 (1993–1999) PMID 11734597 -- "接受放疗和联合使用紫杉醇的乳腺癌患者的肺炎风险。" (Taghian AG, J Natl Cancer Inst. 2001 Dec 5;93(23):1806-11.)
- 回顾性研究。41 例患者接受 RT 和辅助 CT，包括紫杉醇（21 例患者联合使用，20 例患者顺序使用）。顺序使用紫杉醇的患者接受 175 mg/m2 每 3 周一次或 70–80 mg/m2 每周一次的紫杉醇。乳腺-CW 和 IM 淋巴结 RT；30 例患者还接受 SCV 照射野。肺炎发生率与数据库进行比较
- 肺炎风险：2-3 级：紫杉醇组为 15%，对照组为 1% (SS)。肺炎平均出现时间为 5 个月。顺序使用紫杉醇的肺炎风险为 16%，然而，大多数患者接受了 IM 和区域淋巴结照射
- 结论：联合使用紫杉醇和 RT 需谨慎
- 2006 PMID 16243442 -- "II 期或 III 期乳腺癌辅助阿霉素和环磷酰胺化疗后，联合使用紫杉醇和放疗的前瞻性评价。" (Burstein HJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Feb 1;64(2):496-504. Epub 2005 Oct 21.)
- MD 安德森癌症中心；2004 PMID 15547180 -- "乳腺癌患者接受顺序使用紫杉醇为基础的化疗和放疗后的临床相关性肺炎。" (Yu TK, J Natl Cancer Inst. 2004 Nov 17;96(22):1676-81.)
- 回顾性研究。189 例 BCA 患者参与了 T-FAC 与 FAC 的 III 期试验。对临床相关性放射性肺炎进行盲法评分
- 结果：紫杉醇-FAC 组肺炎发生率为 5%，FAC 组为 4% (NS)。影像学改变为 39% 对 24% (SS)
- 结论：接受顺序使用紫杉醇、FAC 和 RT 的患者，临床相关性放射性肺炎发生率非常低
- 加州圣母医院；2003 PMID 12603378 -- "辅助使用紫杉醇和放疗的乳房保留治疗：联合治疗的可行性。" (Ellerbroek N, Breast J. 2003 Mar-Apr;9(2):74-8.)
- 回顾性研究。24 例患者。接受 AC 化疗 4 个疗程，随后联合使用 175 mg/m2 每 3 周一次的紫杉醇和 RT。62% 的患者接受 SCV 照射野
- 结果：无肺炎病例
- 结论：联合治疗耐受性良好
- 纽约大学；2003 PMID 12610186 -- "局部晚期乳腺癌术前每周两次紫杉醇联合放疗，随后进行手术和术后阿霉素为基础的化疗：I/II 期试验。" (Formenti SC, J Clin Oncol. 2003 Mar 1;21(5):864-70.)
- 前瞻性研究。44 例患者，IIB-III 期 LABC。新辅助 30 mg/m2 每周两次的紫杉醇 + 联合使用 45/25 RT，随后进行 MRM
- 毒性：脱屑 7%、超敏反应 2%、口腔炎 2%。未报告肺炎
- 结论：每周两次紫杉醇联合放疗可行且有效
- 威廉·博蒙特医院；2002 (1998–1999) PMID 12047471 -- "原发性乳腺癌治疗中联合使用辅助放疗和紫杉醇的急性及亚急性毒性。" (Hanna YM, Breast J. 2002 May-Jun;8(3):149-53.)
- 回顾性研究。20 例患者，联合使用 175 mg/m2 每 3 周一次的紫杉醇和 RT
- 结果：放射性肺炎发生率为 20%（PMRT 为 17%，BCT 为 33%）
- 结论：联合使用 RT 和紫杉醇需谨慎