放射肿瘤学/阴道/治疗

阴道癌治疗

概述

• 原发放射治疗被认为是大多数局限性阴道癌的首选治疗方法。
  • 有利的肿瘤控制
  • 原发放射治疗包括外束放射治疗+/-近距离放射治疗加强
  • EBRT 通常为 AP/PA 40-45 Gy，近距离放射治疗加强至 50-80 Gy，具体取决于分期。下边界通常为疾病最尾端向下 4 厘米（用铂标记定位）。阴道远端 1/3 病变包括内侧腹股沟股动脉淋巴结
  • 对于 <2 厘米、分化良好的病变、<0.5 厘米厚，可以考虑单独进行近距离放射治疗。
  • 疣状癌通常不适合放射治疗。
• 一些机构报道了原发性化疗-放射治疗，具有耐受性好的毒性和良好的控制。
• 手术治疗包括根治性子宫切除术、部分阴道切除术和双侧淋巴结切除术。
  • 与放射治疗相比，手术会加重功能性预后。
• 5 年生存率

第 0 期	96%
第 I 期	73%
第 II 期	58%
第 III/IV 期	36%

原发放射治疗

• 印第安纳大学；2009 PMID 19509572 -- “印第安纳大学阴道癌管理经验。” (Sinha B, Int J Gynecol Cancer. 2009 May;19(4):686-93.)
  • 回顾性研究。45 例患者，接受单独放射治疗 (n=30)、化疗-放射治疗 (n=9) 和手术+放射治疗 (n=6)。肿瘤剂量中位数为 73 Gy。中位随访时间为 5.8 年
  • 结果：5 年 PFS 为 77%，OS 为 71%。5 年 OS 按分期划分：I 期为 92%，II 期为 82%，III/IVA 期为 20%。只有分期可预测预后
  • 结论：早期阴道癌可以用放射治疗管理；III 期和 IV 期预后差

• 德国明斯特；2009 (1968-2005) PMID 19330296 -- “原发性阴道癌放射治疗的长期结果。” (Hegemann S, Strahlenther Onkol. 2009 Mar;185(3):184-9. Epub 2009 Mar 28.)
  • 回顾性研究。41 例患者，接受单独放射治疗。盆腔剂量为 50 Gy，受累腹股沟剂量为 60 Gy，63% 的患者接受阴道内近距离放射治疗，剂量为 40 Gy LDR 或 42/6 HDR。I 期为 17%，II 期为 32%，III 期为 32%，IV 期为 19%
  • 结果：OS 1 年为 85%，5 年为 41%，10 年为 27%。CR 为 51%，PR 为 41%。
  • 毒性：急性 G3+ 为 24%，晚期 G3 为 7%（1 例直肠阴道瘘，1 例上皮坏死，1 例放射性结肠炎）
  • 结论：根治性放射治疗是首选治疗方法，毒性尚可

• 安德森癌症中心；2005 (1970-2000) PMID 15850914 -- “阴道鳞状细胞癌的根治性放射治疗。” (Frank SJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 May 1;62(1):138-47)
  • 193 例患者接受根治性放射治疗。一般情况下，EBRT 40-45 Gy，20-25 次照射，然后进行近距离放射治疗，使总剂量（包括 EBRT）达到 75-80 Gy。
  • 结果：5 年 DSS I 期为 85%，II 期为 78%，III-IV 期为 58%。盆腔控制 5 年 - I 期为 86%，II 期为 84%，III-IV 期为 71%。
  • 主要的失败模式是局部区域性 (I-II 期为 68%，III-IV 期为 83%)；<4 厘米的 DSS 为 82%，>4 厘米的 DSS 为 60%。
  • 结论：单独放射治疗效果极佳；但是，治疗必须个体化

• 维也纳（奥地利）
  • 2003 PMID 12829129 -- “高剂量率 (HDR) 近距离放射治疗联合或不联合外束放射治疗治疗原发性阴道癌：长期结果和副作用。” (Mock U, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Jul 15;56(4):950-7.)
    • 回顾性研究。86 例患者。0-II 期接受单独阴道内 HDR 治疗 (30%)，II-IV 期接受 HDR+EBRT 治疗 (65%)，5% 的患者接受姑息性 EBRT 治疗
    • 结果：5 年 OS：0 期为 83%，I 期为 41%，II 期为 43%，III 期为 37%，IV 期为 0%；DFS 为 100%，77%，50%，23%，0%。
    • 毒性：膀胱/直肠 <2%，阴道高达 6%
    • 结论：HDR 耐受性好，有效
  • 2001 PMID 11264612 -- “单独放射治疗浸润性阴道癌：腔内高剂量率近距离放射治疗与常规低剂量率近距离放射治疗的结果。” (Kucera H, Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Apr;80(4):355-60.)
    • 回顾性研究。190 例患者，80 例患者接受 HDR +/- EBRT 治疗，与 110 例接受 LDR +/- EBRT 治疗的历史组进行比较
    • 结果：OS、局部复发和远处复发没有差异
    • 结论：HDR 的结果至少与 LDR 相似，但提供更优的治疗

• MSKCC 近距离放射治疗；1992 PMID 1429100 -- “近距离放射治疗技术在原发性阴道癌管理中的重要性。” (Stock RG, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):747-53.)
  • 回顾性研究。49 例患者接受根治性放射治疗。近距离放射治疗技术包括腔内 (HDR 阴道圆筒、LDR T&O、LDR 阴道圆筒) 和间质性。
  • 结果：5 年 OS I 期为 44%，II 期为 48%，III 期为 40%，IV 期为 0%。额外近距离放射治疗可改善 OS (50% vs. 9%，SS)
  • 对于 II 期和 III 期，间质性植入的使用趋势表明 OS 改善 (II 期 DFS 为 80% vs 45%，III 期 DFS 为 75% vs 44%)

• 华盛顿大学 - 回顾性研究
  • 1999 (1953-1991) PMID 10219792 -- “影响阴道癌放射治疗长期预后的因素。” (Perez CA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Apr 1;44(1):37-45.)
    • 212 例患者（192 例浸润性，20 例原位）接受根治性放射治疗。
    • 10 年 DFS 0 期为 94%，I 期为 80%，IIA 期为 55%，IIB 期为 35%，III 期为 38%，IV 期为 0%。远处转移 I 期为 13%，IIA 期为 30%，IIB 期为 52%，III 期为 50%，IV 期为 47%。
    • 结论：“放射治疗是治疗阴道癌患者的有效方法，尤其是 I 期患者。更有效的放射治疗技术，包括结合外照射和间质性近距离放射治疗以优化 I 期以外肿瘤的剂量分布，对于提高局部区域肿瘤控制至关重要。远处转移的高发生率强调了早期诊断和有效全身细胞毒药物在提高这些患者生存率方面的必要性。”
  • 1988 PMID 3198434 -- “阴道癌的根治性照射：长期结果评估。” (Perez CA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 Dec;15(6):1283-90.)
    • 回顾性研究。165 例患者接受根治性放射治疗。I 期患者一般接受单独近距离放射治疗 (腔内或间质性)，盆腔局部控制率为 86%。
    • 结果：10 年 OS I 期为 75%，IIA 期为 55%，IIB 期为 43%，III 期为 32%。

• 犹他大学；2016 - 回顾性 SEER
  • PMID 27036631 -- “近距离放射治疗可提高原发性阴道癌患者的生存率。” (Orton AW, Gynecol Oncol. 2016 Apr 141(3):501-506.)
    • 2517 例患者接受单独根治性放射治疗与近距离放射治疗 (加强或单独治疗) 的比较。倾向评分匹配分析近距离放射治疗的益处。
    • 包括近距离放射治疗后，中位 OS 改善 (6.1 年 vs. 3.6 年)。近距离放射治疗的使用率在研究期间每年下降 0.5%。NNT 防止因阴道癌死亡的患者为 8 人。所有 FIGO 分期的患者都从近距离放射治疗中受益；更大肿瘤和更高分期的患者获益更大。
    • 结论：“近距离放射治疗可改善所有分期阴道癌患者的生存率（尤其是较大肿瘤），应鼓励所有适合的患者接受近距离放射治疗。”

化疗-放射治疗

• 日本琉球；2008 (2002-2005) PMID 18704634 -- “局晚期阴道鳞状细胞癌的同步化疗-放射治疗：病例系列和文献综述。” (Nashiro T, Int J Clin Oncol. 2008 Aug;13(4):335-9. Epub 2008 Aug 15.)
  • 回顾性研究。6 例患者 (II 期为 2 例，III 期为 1 例，IVA 期为 3 例)。盆腔 EBRT 50 Gy，然后 2 例接受阴道内近距离放射治疗，4 例接受 EBRT 加强，总剂量为 60-66 Gy。同步顺铂 20 mg/m2 x5d Q3W
  • 结果：1/2 例 II 期患者在 2 年内死于疾病，1/1 例 III 期患者在 1 年内局部失败，其余 4 例患者在 1.5-4.5 年后无病生存
  • 毒性：1 例膀胱阴道瘘；无 G3-5 毒性
  • 结论：化疗-放射治疗有效，应考虑用于高风险疾病

• 安大略省；2007 (1999-2004) PMID 17512130 -- “使用顺铂同步化疗-放射治疗治疗原发性阴道癌。” (Samant R, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Nov 1;69(3):746-50.)
  • 回顾性研究。12 例患者，50% 为 II 期，33% 为 III 期，17% 为 IVA 期。接受同步每周顺铂 40mg/m2 + 放射治疗 (EBRT 45/25 + 间质性/腔内近距离放射治疗 30 Gy)
  • 结果：5 年 OS 为 66%，PFS 为 75%，LRC 为 92%
  • 结论：同步顺铂+放射治疗可行，控制效果极佳

• 加州大学戴维斯分校；2004 (1986-1996) PMID 14764038 -- "原发性浸润性阴道鳞状细胞癌的化疗放疗。" (Dalrymple JL, Int J Gynecol Cancer. 2004 年 1 月 - 2 月;14(1):110-7.)
  • 回顾性研究。14 名患者，21% Ⅰ期，71% Ⅱ期，7% Ⅲ期。接受原发性放化疗。中位放疗剂量 63 Gy，化疗方案包括 5-FU 或顺铂/5-FU 或丝裂霉素。
  • 结果：中位随访 8.3 年，总生存率 65%。
  • 结论：同步放化疗有效。

• 玛格丽特公主医院；1995 (1974-1989) PMID 7705681 -- "阴道癌--玛格丽特公主医院的经验 (1974-1989)." (Kirkbride P, Gynecol Oncol. 1995 年 3 月;56(3):435-43.)
  • 回顾性研究。153 名患者，128 例接受放疗，26 例接受同步化疗。
  • 结果：5 年无疾病生存率 0 期 100%，Ⅰ/Ⅱ期 77%，Ⅲ/Ⅳ期 56%。
  • 毒性：严重晚期并发症发生率 6%。
  • 结论：放疗有效，推荐剂量 ≥ 70 Gy。

放疗后遗症

• 早期：阴道外束照射会导致整个生殖器/会阴区域的剧烈疼痛和潮湿脱屑。
• 晚期：阴道狭窄/纤维化（推荐使用阴道扩张器以最大程度地减少这种情况），膀胱炎，直肠炎，直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘。