放射肿瘤学/外阴

流行病学

• 罕见肿瘤，估计美国每年有 3500 例患者。发病率约为 1/100,000，占妇科恶性肿瘤的 3-4%
• 发病率在 70 岁以上人群中更高
• 临床表现通常是由于症状：瘙痒、点状出血或出血、疼痛和分泌物
• 约 70% 发生在大阴唇/小阴唇
• 约 20% 为局部晚期
• 遵循可预测的淋巴引流：浅表腹股沟，深腹股沟，外髂
• 淋巴结阳性的可能性取决于原发灶的大小和深度，范围从 5%-60%
  • 在 GOG 的经验中，24% 临床淋巴结阴性的患者病理学阳性。如果淋巴结在临床上可疑，则 76% 为病理学阳性
• 血行播散发生较晚
• 15% 的患者在子宫颈、阴道或肛门处有第二原发肿瘤

分期

AJCC 第 7 版（2009 年）

基于修订的 FIGO 分期（2009 年）

FIGO 2009 PMID 19329116 -- “外阴癌的修订 FIGO 分期。”

另请参见： 修订的 FIGO 分期 (2009)(PDF)（澄清了 AJCC 手册中的一些错误）

原发肿瘤

• Tis - 原位癌
• T1
  • T1a (FIGO IA) - 大小 ≤ 2 厘米，间质浸润深度 <= 1 毫米
  • T1b (FIGO IB) - 大小 > 2 厘米，或任何大小的间质浸润深度 > 1 毫米
• T2 (FIGO II) - 扩展到邻近的会阴结构（尿道下/远端 1/3，阴道下/远端 1/3，或肛门受累）
• T3 (FIGO IVA) - 扩展到以下任何部位：尿道上/近端 2/3，阴道上/近端 2/3，膀胱粘膜，直肠粘膜，或固定于骨盆骨

区域淋巴结

区域淋巴结：包括股骨和腹股沟淋巴结。髂淋巴结受累属于 IVB 期。

• N0 - 无
• N1 (FIGO IIIA)
  • N1a - 1-2 个淋巴结转移，每个 < 5 毫米
  • N1b - 1 个淋巴结转移 ≥ 5 毫米
• N2
  • N2a (FIGO IIIB) - 3 个或更多淋巴结，每个 < 5 毫米
  • N2b (FIGO IIIB) - 2 个或更多淋巴结 ≥ 5 毫米
  • N2c (FIGO IIIC) - 淋巴结有包膜外侵犯
• N3 (FIGO IVA) - 固定或溃疡性淋巴结

远处转移

• M0 - 无
• M1 (FIGO IVB) - 有（包括骨盆淋巴结转移）

分期分组

• IA - T1a N0 (FIGO IA)
• IB - T1b N0 (FIGO IB)
• II - T2 N0 (FIGO II)
• IIIA - T1-2 N1 (FIGO IIIA)
• IIIB - T1-2 N2a-b (FIGO IIIB)
• IIIC - T1-2 N2c (FIGO IIIC)
• IVA - T3 或 N3 (FIGO IVA)
• IVB - M1 (FIGO IVB)

与第 5 版的变化

• 现在包括淋巴结的数量和大小，以及包膜外侵犯的存在
• III 期细分为 IIIA/B/C

较旧的分期系统

AJCC 第 5 版（2002 年）
FIGO 分期：（AJCC 的区别在括号中）
1989 年实施了手术分期。

• I

IA - 大小不超过 2 厘米，间质浸润深度 <= 1 毫米

IB - 大小不超过 2 厘米，间质浸润深度 > 1 毫米

• II - 大小 > 2 厘米
• III(T3) - 扩散到尿道下段、阴道或肛门
• III(N1) - 单侧淋巴结转移
• IVA(T4) - 侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直肠粘膜，或固定于耻骨
• IVA(N2) - 双侧淋巴结转移
• IVB - 远处转移（包括骨盆淋巴结）

较旧的分期系统
旧版本包括 N2（与现在相同）和 N3 淋巴结（骨盆淋巴结转移）。

功能性分期

• 早期 - 可以用原发手术治疗（WLE、改良根治性外阴切除术、根治性外阴切除术）
• 局部晚期 - 无法在不进行超根治性（切除）手术的情况下切除

病理学

• 85% 为鳞状细胞癌
• 其他为：黑色素瘤、基底样（肛门）腺癌等。
• 肿瘤可能起源于或靠近癌前病变区域，例如 硬化性苔藓、奎拉特红斑、佩吉特病 或 鲍文病。

生存率

I 期 - 5 年 90%
II 期 - 70-75%
III 期 - 40-50%
IV 期 - 20%

外阴癌！诺模图

• 韩国 KGOG-1010；2008 PMID 19471576 -- “主要通过手术治疗的外阴癌患者预后预测诺模图的验证：通过韩国妇科肿瘤学组（KGOG-1010）进行的多中心回顾性研究。”（金 MK，J Gynecol Oncol。2008 年 9 月；19(3)：191-4。Epub 2008 年 9 月 30 日。）
  • 验证。来自 11 家机构的 90 例病例。平均随访 4 年
  • 结果：无复发生存率 2 年观察值 81% 对比计算值 79% (R2 = 0.35)，5 年观察值 68% 对比计算值 72% (R2 = 0.8)。一致性指数 0.79，在鳞状细胞癌中提高到 0.82
  • 结论：该诺模图对韩国患者具有预测能力

• 法国克雷泰伊；2006 年（1978-2001 年）PMID 16507940 -- “外阴癌患者预后预测诺模图的开发和验证。”（Rouzier R，Obstet Gynecol。2006 年 3 月；107(3)：672-7。）
  • 诺模图。来自克雷泰伊的 244 名患者用作训练集；来自都灵的 129 名患者用作验证集
  • 结果：无复发生存率的协变量包括年龄、T 分期、淋巴结转移数、双侧淋巴结受累、淋巴结清扫术的遗漏、SM 状态、淋巴管侵犯状态、浸润深度。验证集的一致性指数为 0.83，优于 FIGO 分期（一致性指数 0.78，SS）
  • 结论：开发的诺模图用于预测 2 年和 5 年无复发生存率

原发灶的管理

手术

• 通常是可切除疾病的主要治疗方案（适用于约 80% 的局部疾病）
• 历史上，进行过根治性外阴切除术。即使在根治性外阴切除术后（GOG 37），局部失败率仍为 9%。随着更少的根治性手术（改良根治性外阴切除术、WLE），边缘的重要性变得至关重要
• 手术边缘是复发最重要的预测指标，边缘 > 1 厘米令人满意，边缘 < 8 毫米约 50% 的复发率基于 UCLA 数据
• 其他因素：大小 > 4 厘米，淋巴血管间隙浸犯
  • 任何一个因素 - 20% 的复发率。没有因素 - 9%
• 然而，外阴局部复发是可以挽救的（不像淋巴结失败），与总生存率没有密切关系
  • 对一些人来说，这表明外阴的辅助放疗可能不像腹股沟淋巴结那么重要
• 请参阅下面的不可切除疾病；GOG 的一项关于同步放化疗，随后进行手术切除和淋巴结清扫术的 II 期试验正在进行中
• ASTRO 2008 年复习：如果 SM+ 或 < 8 毫米，或 2 个或更多“Heaps”因素，或者如果已经治疗淋巴结，那么 1 个或更多“Heaps”因素，则对外阴进行辅助放疗

• UCLA；1990 年（1957-1985 年）PMID 2227541 -- “预测外阴鳞状细胞癌局部复发的病理手术变量。”（Heaps JM，Gynecol Oncol。1990 年 9 月；38(3)：309-14。）
  • 回顾性研究。135 名患者，I-IV 期。
  • 结果：SM >= 8 毫米的复发率为 0% 对比 SM < 8 毫米的复发率为 48% (SS)。
  • 复发预测因子：浸润深度（9 毫米）、肿瘤厚度（1 厘米）、浸润性生长、LVI+、角蛋白增加、>10 个有丝分裂
  • 结论：手术切缘是局部复发的最有力预测因子

辅助放疗

• 哈佛大学；2013 年（1988-2009）PMID 23747330 -- "切缘状态和放射剂量与术后外阴癌复发关系研究。" (Viswanathan AN, Gynecol Oncol. 2013 Sep;130(3):545-9. doi: 10.1016/j.ygyno.2013.05.036. Epub 2013 Jun 5.)
  • 回顾性研究。205 例患者，I-IVA 期。对切片进行回顾，34% 的患者切缘评分为阴性（≥ 1 厘米），56% 为接近（<1 厘米），10% 为阳性。F/U 中位数为 4.1 年
  • 结果：4 年外阴癌复发：阴性 SM 18%，接近 SM 37%（HR 3.0），阳性 77%（HR 7.0）。切缘 ≤ 5 毫米的患者复发风险最高。辅助放射剂量 ≥ 56 Gy 更好
  • 结论：接近或阳性切缘显着增加外阴癌复发风险。放射剂量 ≥ 56 Gy 可能降低复发风险

• 匹兹堡大学, 1997 (1980-94)
  • PMID 9226327，1997 年 -- "外阴癌的辅助放疗：改善局部控制。" Faul CM 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 年 5 月 1 日；38(2):381-9。
  • 回顾性研究。62 例患者，切缘接近（<8 毫米）或阳性，31 例观察，31 例接受放疗。放疗野涵盖外阴、双侧腹股沟和下盆腔。平均剂量为 56 Gy。
  • 平均 f/u 为 3.16 年。对于切缘阳性的患者，LRR 在观察组为 69%，放疗组为 33%。接近切缘，观察组为 31%，放疗组为 5%。

• 明尼苏达大学, 1994 (1971-92)
  • PMID 8083101，1994 年 -- "外阴癌的根治性外阴切除术后放疗：中心阻挡的治疗意义。" Dusenbery KE 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 年 7 月 30 日；29(5):989-98。
  • 回顾性研究。27 例患者，淋巴结阳性，术后接受放疗。放疗部位为双侧腹股沟和盆腔淋巴结、单侧腹股沟和盆腔或单侧腹股沟。除了 1 例患者外，所有患者的中线均被阻挡。中位剂量为 45 Gy。
  • 复发率为 63%，复发时间中位数为手术后 9 个月。复发部位在中线阻挡下方的患者占 76%。

不可切除病变

• NRT / GOG 279 (2012 - 2020)
  • II 期。52 例可评估患者，大多数为不可切除的 II-III 期病变，均为鳞状细胞癌。中位年龄为 58 岁。IMRT 外阴 64 Gy，盆腔和腹股沟 50-64 Gy。同时进行每周顺铂 40 毫克/平方米和吉西他滨 50 毫克/平方米治疗。治疗后 6-8 周进行核心活检。如果阳性，则进行根治性切除或进一步的化疗-放疗。
  • 2024 年 PMID 38574312 -- "顺铂、吉西他滨和强度调制放射治疗局部晚期外阴鳞状细胞癌的 II 期试验：NRG 肿瘤学/GOG 研究 279" (Horowitz NS, J Clin Oncol. 2024 年 6 月 1 日；42(16):1914-1921. doi: 10.1200/JCO.23.02235. Epub 2024 年 4 月 4 日。) F/U 中位数为 4.2 年
    • 结果：活检完全缓解率为 71%，持续性疾病为 17%。一半的“持续性疾病”在根治性切除术中为阴性。其余患者在 8 个月内死亡。1 年 PFS 为 74%，2 年 OS 为 70%
    • 毒性：3-4 级毒性为血液学和放射性皮炎
    • 结论：每周顺铂/吉西他滨联合放疗显着改善了治疗结果，与之前的 GOG 研究相比。

• GOG 205（2003 年 -？）-- II 期
  • 58 例患者。不可切除的 T3 或 T4，任何 N。放疗（1.8 x 32 = 57.6 Gy）联合每周顺铂，随后切除残留病变。
  • 2012 年 PMID 22079361 -- "局部晚期外阴鳞状细胞癌放疗联合每周顺铂化疗的 II 期试验：妇科肿瘤学组研究。" (Moore DH, Gynecol Oncol. 2012 年 3 月；124(3):529-33.)
    • 58 例患者中有 40 例（69%）完成了研究治疗。cCR 为 64%（37/58）；在那些发生 CR 的患者中，29 例发生 pCR（29/37；发生 cCR 的患者的 78%。29/58；总数的 50%）
    • 结论："放疗联合每周顺铂化疗取得了较高的临床完全缓解率和病理完全缓解率，毒性可接受。"
    • 评论：64% 的 cCR 率高于 GOG 101 中的 ~48%。50% 的 pCR 率高于 GOG 101 中的 31%。

• GOG 185 - ? 顺铂 + 放疗 - 由于入组率低而关闭？

• GOG 101 (1989-94)
  • II 期。96 例患者。两组：1) T3 或 T4 不可通过标准手术切除，以及 2) 不可切除的 N2/N3 淋巴结（见下文）。顺铂/5-FU 分段联合放疗，随后切除残余肿瘤并进行双侧腹股沟淋巴结清扫。放疗剂量为 4760 厘Gray（170 厘Gray/天，每天 170 厘Gray/次，每天两次，每疗程第 1-4 天），分为两疗程进行，每疗程 2380 厘Gray。如果 N0-1，则放疗野仅针对肿瘤，如果 N2-3，则放疗野包括腹股沟和下盆腔（至骶髂关节）。
  • 不可切除原发肿瘤的患者
    • PMID 9747823，1998 年 -- "晚期外阴癌的术前化疗放疗：妇科肿瘤学组的 II 期研究。" Moore DH 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 年 8 月 1 日；42(1):79-85。
    • 73 例患者，原发肿瘤不可切除（其中 50 例为 N0-N1，23 例为不可切除的 N2-N3）。cCR 为 48%。其中 70% 的患者发生 pCR。对于那些残留病变的患者，84% 的患者切缘阴性。在最初需要进行盆腔脏器切除术的 50 例患者中，只有 1 例接受了切除术，2 例接受了结肠造口术。只有 2 例患者的残留病变不可切除。
    • 对于存活的患者，F/U 中位数为 50 个月。32.9% 的患者复发。54.9% 的患者无病生存。
  • 不可切除淋巴结的患者
    • PMID 11072157，2000 年 -- "外阴癌 N2/N3 淋巴结的术前化疗放疗：妇科肿瘤学组研究。" Montana GS 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 11 月 1 日；48(4):1007-13。
    • 46 例患者，不可切除的 N2/N3 淋巴结。42 例患者中有 38 例可以切除。pN0 为 15/37。原发肿瘤在 20/38 例患者中发生 pCR。4 例患者发生原发肿瘤 CR，只进行活检。
    • 12 例患者无病生存（F/U 中位数为 78 个月）。36/37 例淋巴结疾病得到控制，27/38 例原发肿瘤和淋巴结得到控制。
  • 结论：术前治疗有效。淋巴结 pCR 率很高（~40%），原发肿瘤 pCR 率也很高（~31%）。

淋巴结的管理

• 原发治疗后发生的异时性腹股沟淋巴结转移是治疗失败和死亡的主要预测因子
  • 因此，淋巴结的管理在外阴癌中至关重要
• 如果原发肿瘤的间质浸润深度 >1 毫米，则初始手术应包括腹股沟淋巴结的组织学评估
  • 对于侧方 T1a 病变（间质浸润深度 <1 毫米），LN 受累的可能性 <5%
  • 如果浸润深度为 2 毫米 - 8% 的风险，3 毫米 - 17% 的风险，总体风险为 24%
  • 临床肿瘤大小与临床淋巴结阴性患者的隐匿性转移相关，如下所示：0 到 1 厘米 = 7.7%；1.1 到 2 厘米 = 23.9%；2.1 到 3 厘米 = 31%；3.1 到 5 厘米 = 36.4%。 (来自 Gonzalez Bosquet, PMID 12957253)
  • 应从双侧腹股沟-股部清扫术中切除至少 10-12 个淋巴结，以便进行最佳评估
• 淋巴结转移的预测因子：肿瘤厚度、级别、毛细血管间隙浸润、浸润深度、肿瘤部位、肿瘤大小
• 约 70-75% 的临床腹股沟淋巴结阴性患者的病理腹股沟淋巴结阴性
  • 在临床阴性患者中，GOG 88 证明，双侧腹股沟淋巴结清扫术优于做得不好的预防性放疗（0% 失败 vs 20% 失败），因为放疗被设定为 3 厘米，并且没有进行 CT 计划
  • 荷兰研究表明，SLND 是可行的，SLN- 后的失败率约为 2-3%
• 受累腹股沟淋巴结的数量与生存率密切相关；辅助腹股沟/盆腔放疗有益。GOG 37 证明，对于所有 LN+ 患者都有益，尽管亚组分析表明，对于单侧淋巴结阳性的患者，这种益处并不显着。回顾性 SEER 数据表明，这些患者也会受益，尤其是那些腹股沟/股部淋巴结清扫术不充分（切除 <12 个淋巴结）的患者
• 根据 GOG 数据，约 25% 的病理同侧腹股沟病变患者也会有对侧病变
  • 迄今为止，PET 对对侧腹股沟 LN 的评估敏感性 <70%
  • 因此，对于同侧腹股沟 LN+ 患者，需要评估/管理对侧腹股沟
• 根据 GOG 数据，约 28% 的腹股沟 LN+ 病变患者也会有盆腔 LN+ 病变
• 没有关于使用化疗的 III 期数据。在 GOG 37 中，腹股沟 LN+ 的 2 年 OS 为 68%，但盆腔 LN+ 的 2 年 OS 仅为 23%。从其他器官推断的数据可能支持同时进行化疗-放疗
• ASTRO 2008 年回顾：如果 2 个或更多 LN 受累、单个明显受累的 LN 有 ECE（旧的 N2/N3 病变）或 1 个 LN+ 但清扫术不充分（该侧 <5 个），则进行辅助放疗。如果 3 个或更多 LN 受累或 ECE，则考虑辅助化疗-放疗。如果使用适当的治疗技术，预防性腹股沟放疗是合理的

解剖学考虑因素

• 意大利都灵；2002 年 PMID 12210022 -- "外阴癌腹股沟淋巴结清扫术侧方扩展的理论依据和定义：基于胚胎学和解剖学研究。" (Micheletti L, J Surg Oncol. 2002 Sep;81(1):19-24.)
  • 胚胎学和解剖学研究，以确定外阴癌腹股沟淋巴结清扫术的侧方扩展。3 例人类胎儿，1 例患者进行了解剖
  • 结果：最外侧浅表腹股沟淋巴结不超过缝匠肌内侧缘，也不超出浅表旋髂深血管穿过腹股沟韧带的位置。
  • 结论：已建立外侧手术标志。

淋巴结管理

前哨淋巴结定位

• GROINSS-V II; 2021（2005 - 2016）PMID 34432481 -- "放射治疗与腹股沟股部淋巴结切除术治疗前哨淋巴结微转移的阴道癌患者：GROINSS-V II 研究结果"（Oonk MHM, J Clin Oncol. 2021 Aug 25;JCO2100006. doi: 10.1200/JCO.21.00006）
  • 前瞻性多中心 II 期单臂试验。1535 名患者。早期阴道癌（<4 厘米），影像学检查淋巴结阴性，前哨淋巴结评估。如果 SNB+，则辅助 RT 50/25。
  • 结果：SN 转移率为 21%。由于腹股沟复发率超过阈值，停止规则被激活。90% 的复发发生在 SN 转移 >2 毫米和/或 ECE+ 中。如果 SN 巨转移（>2 毫米），则修改方案，进行完成 IFL 切除术；如果 SN 微转移，则继续辅助 RT。
  • 结果：如果 SN 微转移，2 年隔离腹股沟复发率为 1.6%。如果 SN 巨转移，2 年隔离腹股沟复发率为：仅 RT 为 22%，IFL（SS）为 7%。
  • 毒性：与 IFL 相比，RT 后毒性较少。
  • 结论：腹股沟股部 RT 是 SN 微转移的安全替代方案；对 SN 巨转移无效。
• GROINSS-V (2000-2006)
  • 主要结果；2008 PMID 18281661 -- "前哨淋巴结切除术在早期阴道癌治疗中的安全性。"（Van der Zee AG, J Clin Oncol. 2008 Feb 20;26(6):884-9.）
    • 前瞻性。403 名患者的 623 个腹股沟。T1-2，<4 厘米，阴道鳞状细胞癌，临床上腹股沟股部淋巴结阴性。进行 SLN。如果 SLN- 通过超分期，则省略 LND。中位 F/U 为 3 年。
    • 结果：68% 的患者 SLN-。如果 SLN-，腹股沟失败率为 2.3%，3 年 OS 为 97%。
    • 毒性：淋巴水肿为 2% 对 25%，复发性丹毒为 0.4% 对 16%。
    • 结论：在早期阴道 CA 中，前哨淋巴结阴性患者的腹股沟复发率较低。
  • SLN 阳性；2010 PMID 20537946 -- "早期阴道癌中前哨淋巴结转移的大小与非前哨淋巴结受累和生存率的关系：来自 GROINSS-V 多中心观察性研究的结果"（Oonk MH, Lancet Oncol. 2010 Jul;11(7):646-52. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70104-2. Epub 2010 May 25.）
    • 33% 的患者前哨淋巴结阳性；85% 的患者进行完成腹股沟股部淋巴结切除术，10% 的患者接受 RT 或 5% 的患者不再进行治疗。
    • 结果：ITC 为 4%，微转移（<2 毫米）为 10%，巨转移（2-5 毫米）为 13%，巨转移（>5 毫米）为 48% 的患者出现了进一步的非前哨淋巴结转移。DSS 为：<2 毫米为 94%，>2 毫米为 69%（SS）。
    • 结论：非前哨淋巴结转移的风险随着前哨淋巴结转移大小的增加而增加。

• GOG 173（1999-2009） - III 期试验。
  • 459 名符合条件的患者。如果深度 ≥ 1 毫米，肿瘤局限于阴道，原发肿瘤 ≥ 2 厘米且 ≤ 6 厘米，以及腹股沟淋巴结经检查阴性，则符合条件；即 T1b 和 N0（但 <=6 厘米）。
  • 进行 SLNB，然后进行完成淋巴结切除术。如果肿瘤位于中线 2 厘米以内，则进行双侧 SLNB 和淋巴结切除术；否则，进行单侧。
  • 2012 PMID 22753905 -- "阴道鳞状细胞癌患者的淋巴管造影和前哨淋巴结活检：妇科肿瘤学组研究。"（Levenback CF, J Clin Oncol. 2012 Nov 1;30(31):3786-3791.）
    • 452 名患者接受淋巴管造影。进行了 772 次腹股沟切除术（320 次双侧，132 次单侧）。在 452 名患者中的 418 名中发现了 SLN。
    • 在 418 名患者中的 132 名（31.6%）中发现了 LN 转移。SLN 阳性率为 418 名中的 121 名；11 名 SLN 阴性但淋巴结切除术发现淋巴结阳性的患者。SLNB 敏感性为 91.7%。对于肿瘤 < 4 厘米的患者，假阴性率为 2%。
    • 结论："对于某些患有阴道鳞状细胞癌的女性来说，前哨淋巴结活检是腹股沟股部淋巴结切除术的合理替代方案。"可以建议肿瘤 < 4 厘米的女性，她们的腹股沟复发风险低于 3%，原因是 SLN 假阴性。

淋巴结切除术

• 渥太华；2007（1980-2004）PMID 17473950 -- "阴道鳞状细胞癌管理中最佳腹股沟股部淋巴结切除术的定义。"（Le T, Ann Surg Oncol. 2007 Jul;14(7):2128-32. Epub 2007 May 2.）
  • 回顾性。58 名阴道癌患者，根治性阴道切除术，双侧腹股沟/股部 LND。总共切除 LN 的第 20 百分位数为 10。RT 为 31%。
  • 结果：只有切除 LN 少于 10 个是进展时间的预测因素。
  • 结论：切除的 LN 总数是独立的预后因素，从双侧切除术中至少切除 10 个 LN 用于最佳评估。

• 梅奥；2003（1955-90） - PMID 12957253 -- "阴道鳞状细胞癌隐匿性腹股沟股部淋巴结转移的风险。"（Gonzalez Bosquet J, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Oct 1;57(2):419-24.）
  • 回顾性。226 名患者，临床上 N0。
  • 根据临床肿瘤大小的淋巴结转移：0 到 1 厘米 = 7.7%；1.1 到 2 厘米 = 23.9%；2.1 到 3 厘米 = 31%；3.1 到 5 厘米 = 36.4%。

• GOG 74（1983-89） - 浅表腹股沟淋巴结切除术
  • 121 名可评估的患者。肿瘤厚度 ≤ 5 毫米；无血管侵犯，临床上淋巴结阴性。
  • 1992 PMID 1553164 -- "接受单侧浅表腹股沟淋巴结切除术和改良根治性半阴道切除术的早期 I 期阴道癌：妇科肿瘤学组的前瞻性研究。"（Stehman FB, Obstet Gynecol. 1992 Apr;79(4):490-7.）
    • 19 次复发。阴道复发：10 名患者中的 8 名获救。腹股沟复发：7 名死于癌症的患者中有 5 名在腹股沟首次复发。
    • 结论："在手术腹股沟复发患者中，这种现象令人担忧，可能是由于保留股部淋巴结的决定造成的。"

• GOG 36（1977-84） - 淋巴结切除术后的手术病理学研究。
  • 588 名可评估的患者
  • 浅表肿瘤（<= 5 毫米）；1987 - PMID 3578430 — "浅表鳞状细胞阴道癌的腹股沟淋巴结阳性。妇科肿瘤学组研究。"（Sedlis A, Am J Obstet Gynecol. 1987 May;156(5):1159-64.）
    • 588 名患者中的 272 名（48.7%）的肿瘤为浅表肿瘤，定义为<= 5 毫米厚（注意：这与 IA 期和 IB 期使用的 1 毫米界限不同。这项研究测量了肿瘤的总厚度，而不是间质浸润的深度。）
    • 腹股沟 LN 转移的显著预测因素：肿瘤厚度、分级、毛细血管样间隙受累、阴蒂或会阴部位以及临床上可疑淋巴结。
    • 结论："淋巴结转移的风险最好通过同时评估所有风险因素来确定，而不是单一因素，例如肿瘤厚度。"
  • 所有患者；1993 - PMID 8314530 — "阴道鳞状细胞癌腹股沟淋巴结转移的预后因素（妇科肿瘤学组研究）。"（Homesley HD, Gynecol Oncol. 1993 Jun;49(3):279-83.）
    • 所有 588 名患者。腹股沟 LN 转移的预测因素（按重要性排序）：分级较高、可疑或固定/溃疡性淋巴结、毛细血管淋巴受累、年龄较大、肿瘤厚度较大。肿瘤大小和位置不是预测因素。
    • 毒性：慢性淋巴水肿为 27%，伤口破裂为 49%。

辅助放疗

• 放射治疗适应症：>1 个 LN+，LN 伴 ECE，边缘 < 8-10 毫米，由于合并症未进行淋巴结切除术，LVSI。
• 固定或溃疡性淋巴结的患者应按照不可切除疾病进行化疗/RT 治疗。

• GROINSS-V II（正在进行，2005 年开始） - 非随机观察性研究。对于 SLN+ 的患者，辅助 RT（或化疗-RT，由医生决定）。对于 SLN- 的患者，观察。

• SEER 数据；2006（1988-2001）PMID 16889821 -- "辅助放射治疗在单淋巴结阳性鳞状细胞阴道癌中的益处。"（Parthasarathy A, Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):1095-9. Epub 2006 Aug 4.）
  • 回顾性 SEER 数据。208 名单侧腹股沟 LN 阳性的患者。92% 的患者接受根治性阴道切除术伴单/双侧 LND。切除的 LN 中位数为 13。约 50% 的患者进行辅助 RT。
  • 结果：5 年 DSS：辅助 RT 为 77%，无 RT 为 61%（SS）。5 年 DSS 改善情况：切除 LN 少于 12 个，RT 为 77%，无 RT 为 55%（SS）；切除 LN 超过 12 个，RT 为 77%，无 RT 为 67%（NS）。
  • 结论：辅助 RT 可能改善接受较少范围 LND 的单侧 LN+ 患者的 DSS。

• GOG 88（1986-1990）-- GN-：RT 与双侧腹股沟切除术
  • 随机化。仅在 RT 组出现失败后才提前停止。52/300 名患者，根治性阴道切除术。T1-T3（如果 LVI+ 或深度 >5 毫米，则 T1 符合条件）。非可疑（临床 N0-N1）腹股沟淋巴结。组 1) 双侧腹股沟/股部 LND 与组 2) 双侧腹股沟放射治疗。RT 剂量为 50 Gy，规定至 3 厘米深度，CT 计划并非强制性。
  • 1992 PMID 1526880 — "阴道癌的腹股沟切除术与腹股沟放射治疗：妇科肿瘤学组研究。"（Stehman FB, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(2):389-96.）
  • 结果：腹股沟复发率：RT 为 18%，手术为 0%（SS），尽管 20% 的患者被发现淋巴结阳性，并接受了同侧腹股沟/盆腔 RT。OS：RT 为 63%，手术为 88%。所有复发均为野内复发。
    • 结论：完整腹股沟的放射治疗不如手术切除术。
    • 批评：腹股沟剂量规定为 3 厘米，这大大低估了淋巴结的剂量。约 50% 的患者 BMI >28。（参见 Koh 以下文章。）Koh 指出，5 名失败的患者中，所有患者的肿瘤剂量均 <47 Gy，其中 3 名患者的剂量低估了 30%。18% 的失败率与手术 LN+ 率（20%）相当，与历史 GOG 数据（24%）相当。

• GOG 37（1977-84）-- GN+：腹股沟/盆腔 RT 与盆腔 LND
  • 随机。为获得更好的疗效，RT组提前结束。 114例侵袭性阴道鳞状细胞癌患者，接受了根治性阴道切除术和双侧腹股沟淋巴结清扫术，并被发现患有阳性腹股沟淋巴结（单侧或双侧）。臂1）同侧盆腔淋巴结清扫术与臂2）双侧腹股沟/盆腔RT。RT AP/PA 45-50 Gy（中线）至双侧盆腔淋巴结和双侧腹股沟。上边界 L5/S1。不照射原发灶。使用FIGO临床分期（但需要病理学证实+ LN才能进入研究）。
  • **1986** PMID 3785783 — "放疗与盆腔淋巴结切除术治疗腹股沟淋巴结阳性的阴道癌。"(Homesley HD 等人. Obstet Gynecol. 1986 年 12 月；68(6)：733-40.)
    • 结果：RT组2年OS 68% vs LND组54%（SS）。局部腹股沟复发RT组5% vs 手术组24%（SS）。阴道复发率 9%（23% 复发）。大多数复发发生在两年内
    • 亚组分析：如果临床怀疑/淋巴结融合或 2+ LN 阳性，RT组的生存优势更大。临床正常淋巴结（N0-N1）2 年 OS 78% vs 怀疑性淋巴结（N2）52% vs 融合淋巴结（N3）33%。单个 LN+ 80% vs. 2-3 LN+ 66% vs. 4+ LN+ 27%（SS）。如果 2+ LN，RT 63% vs. 手术 37%（SS）；仅单个 LN+ 无差异。
    • 毒性：无显著差异
    • 结论：WLE/B 腹股沟淋巴结清扫术后，腹股沟和盆腔淋巴结的辅助性 RT 优于盆腔淋巴结清扫术
    • 评论：RT 的益处来自对先前切除的腹股沟的控制（24% -> 5% 的失败率）
  • **2009** PMID 19701032 -- "放疗与盆腔淋巴结切除术治疗淋巴结阳性阴道癌：一项随机对照试验。"(Kunos C，Obstet Gynecol. 2009 年 9 月；114(3)：537-46.) 中位生存者 F/U 6.1 年
    • 结果：6 年阴道复发RT 9% vs PLND 7%（回想一下没有阴道RT），腹股沟LN复发 5% vs 24%，盆腔LN复发 5% vs 2%，DM仅 12% vs 11%。6 年 RFS RT 59% vs PLND 48%（HR 0.4，SS）。CSS 71% vs 49%（HR 0.5，SS）。OS 51% vs 41%（HR 0.6，NS）。RT 仍然显着改善了 cN2-N3 疾病和 2+ 腹股沟 LN 的 OS
    • LN 疾病负担：如果 ≥ 20% 的同侧 LN+，RT 获益显着（HR 3.9）。如果 ≥ 20% 的 LN+，则更有可能出现对侧 LN+、复发和癌症特异性死亡。这些患者 6 年 OS RT 36% vs PLND 13%。35% 的患者为单个 LN+，因此缺乏估计益处的足够力量
    • 毒性：RT组慢性淋巴水肿 16% vs PLND 组 22%（NS）
    • 结论：RT 显着减少了局部复发和癌症相关死亡；辅助性 RT 的新适应症是 ≥ 20% 的同侧 LN+

放疗技术

原发灶

• **匹兹堡；2008** PMID 18455637 -- "局部晚期阴道癌术前强度调制放疗和化疗。"(Beriwal S，Gynecol Oncol. 2008 年 5 月；109(2)：291-5.)
  • 回顾性。18 例患者，局部晚期 II-IVA 期癌症。同时 5-FU/顺铂和 IMRT 45 Gy。治疗后 6-8 周进行手术。中位 F/U 1.8 年
  • 结果：cCR 72%，pCR 64%
  • 毒性：无 3 级及以上急性或迟发性毒性
  • 结论：耐受性良好，临床反应良好

• **明尼苏达州；1994**（1971-92） - PMID 8083101 — "阴道癌根治性阴道切除术加术后放疗：中央阻挡的治疗意义。 "Dusenbery KE 等人. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 年 7 月 30 日；29(5)：989-98.
  • 回顾性。26 例患者。76% 的复发发生在中央阻挡下方。建议根据患者情况调整阻挡。

腹股沟淋巴结

• **佛罗里达大学；2004** PMID 15528067 — "照射腹股沟淋巴结而不伤及腿部：腹股沟淋巴结照射技术的比较。 "Gilroy JS 等人. Med Dosim. 2004 年冬季；29(4)：258-64.
  • 倡导使用“光子透射”(AP/PA 类似的野，但使用 15 MV PA 和 6MV AP) 或“光子雷鸟”(使用较小的野来照射 PA，以避开股骨头；使用电子补片覆盖腹股沟，以弥补剂量)

• **台湾；1996** PMID 8641909，1996 — "腹股沟淋巴结转移的拓扑分布：对低盆腔肿瘤选择性腹股沟淋巴结照射治疗范围确定的意义。 "Wang CJ 等人. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 年 4 月 1 日；35(1)：133-6.
  • 在模拟片上绘制腹股沟转移。大体淋巴结位于：1) 外侧 - 股骨头外侧缘，2) 内侧 - 距身体中线 3 厘米，3) 上方 - 距股骨头上角 1 厘米，4) 下方 - 距坐骨结节底部 2.5 厘米。在设计放疗野时，应在此区域增加 1-2 厘米，以在淋巴结上留出足够的余量。

• **华盛顿大学；1993** PMID 8244831 — "股血管深度及其对腹股沟淋巴结放疗的影响。 "Koh WJ 等人. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 年 11 月 15 日；27(4)：969-74.
  • 使用 CT 测量了 50 例患者皮下股血管深度。范围为 2-18 厘米。平均值为 6.1 厘米。
  • 重要性：对 GOG 预防性腹股沟放疗研究结果有影响。

官方指南

指南页面的链接

评论

• PMID 8431907，1993 — "妇科肿瘤组关于阴道癌联合治疗技术的随机对照试验。 "Keys H 等人. Cancer. 1993 年 2 月 15 日；71(4 补充)：1691-6.